‫ﺷﻤﺎره‪......................

:‬‬
‫ﻓﺮم اﻟﻒ‬
‫ﺗﺎرﻳﺦ‪....................... :‬‬

‫ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﺎﻳﻴﺪ ﻣﻌﺪل وﻳﮋه داوﻃﻠﺒﺎن ﭘﺬﻳﺮش در دوره ﻫﺎي ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ارﺷﺪ ﺳﺎل ‪1397‬‬

‫داﻧﺸﮕﺎه ﺗﺮﺑﻴﺖ ﻣﺪرس از ﻃﺮﻳﻖ آﻳﻴﻦ ﻧﺎﻣﻪ ﭘﺬﻳﺮش ﺑﺪون آزﻣﻮن اﺳﺘﻌﺪادﻫﺎي درﺧﺸﺎن )ﺑﺮﮔﺰﻳﺪﮔﺎن ﻋﻠﻤﻲ(‬

‫)وِﻳﮋه داوﻃﻠﺒﺎن ﮔﺮوه اﻟﻒ اﻃﻼﻋﻴﻪ ﭘﺬﻳﺮش(‬

‫از‪ :‬داﻧﺸﮕﺎه‪ /‬ﻣﻮﺳﺴﻪ آﻣﻮزش ﻋﺎﻟﻲ دوﻟﺘﻲ )ﻣﺮﻛﺰ اﺳﺘﺎن‪........................................................ : (.................................... :‬‬
‫ﺑﻪ‪ :‬ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ ﻫﻤﻜﺎري ﻫﺎي آﻣﻮزﺷﻲ و آزﻣﻮن داﻧﺸﮕﺎه ﺗﺮﺑﻴﺖ ﻣﺪرس‬

‫ﮔﻮاﻫﻲ ﻣﻲ ﺷﻮد‪:‬‬

‫آﻗﺎي‪/‬ﺧﺎﻧﻢ ‪ .................................................‬ﻓﺮزﻧﺪ ‪ ...............................‬ﺑﻪ ﺷﻤﺎره ﺷﻨﺎﺳﻨﺎﻣﻪ ‪ .........................‬و ﺷﻤﺎره ﻣﻠﻲ ‪..........................‬‬

‫
‬ ‫داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﻪ‬

‫رﺷﺘﻪ ‪ ................................................‬ﮔﺮاﻳﺶ ‪ .......................‬ورودي ﻧﻴﻤﺴﺎل اول
دوم
‬
‫داﻧﺸﺠﻮي ﻧﻴﻤﺴﺎل آﺧﺮ
‬

‫ﺳﺎل ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ ‪ ................‬دوره روزاﻧﻪ ﻣﻘﻄﻊ ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ﭘﻴﻮﺳﺘﻪ داﻧﺸﻜﺪه ‪ ......................................‬اﻳﻦ داﻧﺸﮕﺎه‪ /‬ﻣﻮﺳﺴﻪ ﻋﺎﻟﻲ ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ‬

‫
‬ ‫داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﻪ روز ‪ ......‬ﻣﺎه ‪ ........‬ﺳﺎل‪..........‬‬

‫ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ و ﻣﻴﺎﻧﮕﻴﻦ )ﻣﻌﺪل( ﻛﻞ اﻳﻦ‬ ‫و ﺗﺎرﻳﺦ ﻓﺮاﻏﺖ از ﺗﺤﺼﻴﻞ اﻳﻦ‬

‫
‬ ‫داﻧﺸﺠﻮ ﺣﺪاﻛﺜﺮ ﺗﺎ ‪1397/6/31‬‬

‫
‬ ‫داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﻪ ﺷﺪه اﺳﺖ‬ ‫داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﻪ ‪.....................‬‬

‫ﻣﻲ ﺑﺎﺷﺪ و در ﻣﺪت …‪ …....‬ﻧﻴﻤﺴﺎل ﺗﺤﺼﻴﻠﻲ‬

‫
‬ ‫داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﻪ ﺧﻮاﻫﺪ ﺷﺪ‬ ‫داﻧﺸﺠﻮ ) ﺗﺎ ﭘﺎﻳﺎن ﻧﻴﻤﺴﺎل ﻫﻔﺘﻢ ( ‪..........‬‬
‫‪.....................‬‬

‫اﻳﻦ ﮔﻮاﻫﻲ ﺑﻨﺎ ﺑﻪ درﺧﻮاﺳﺖ داوﻃﻠﺐ‪ ,‬ﺻﺮﻓﺎ” ﺑﻪ ﻣﻨﻈﻮر ﺑﺮرﺳﻲ ﭘﺬﻳﺮش وي از ﻃﺮﻳﻖ آﻳﻴﻦ ﻧﺎﻣﻪ ﭘﺬﻳﺮش ﺑـﺪون آزﻣـﻮن اﺳـﺘﻌﺪادﻫﺎي درﺧﺸـﺎن در دورهﻫـﺎي‬
‫ﻛﺎرﺷﻨﺎﺳﻲ ارﺷﺪ ﺳﺎل ‪ 1397‬داﻧﺸﮕﺎه ﺗﺮﺑﻴﺖ ﻣﺪرس ﺻﺎدر ﺷﺪه و ﻫﻴﭻﮔﻮﻧﻪ ارزش دﻳﮕﺮي ﻧﺪارد و ﻏﻴﺮﻗﺎﺑﻞ ﺗﺮﺟﻤﻪ اﺳﺖ‪.‬‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺖ اﻣﻮر آﻣﻮزﺷﻲ و ﺗﺤﺼﻴﻼت ﺗﻜﻤﻴﻠﻲ داﻧﺸﮕﺎه‬

‫ﻧﺎم و ﻧﺎم ﺧﺎﻧﻮادﮔﻲ‪ ،‬اﻣﻀﺎ و ﻣﻬﺮ‬

‫ﺗﻮﺟﻪ‪:‬‬
‫*داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن و داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﮕﺎن ﺳﺎﻳﺮ داﻧﺸﮕﺎه ﻫﺎي دوﻟﺘﻲ‪ ،‬دوره ﻫﺎي ﻧﻮﺑﺖ دوم )ﺷﺒﺎﻧﻪ(‪ ،‬ﻧﻴﻤﻪ ﺣﻀﻮري‪ ،‬ﻳﺎدﮔﻴﺮي اﻟﻜﺘﺮوﻧﻴﻜﻲ و ﭘﺮدﻳﺲ داﻧﺸﮕﺎﻫﻲ ﻛﻠﻴﻪ داﻧﺸﮕﺎه ﻫﺎي دوﻟﺘﻲ‬
‫و ﻫﻤﭽﻨﻴﻦ ﻛﻠﻴﻪ داﻧﺸﺠﻮﻳﺎن و داﻧﺶ آﻣﻮﺧﺘﮕﺎن داﻧﺸﮕﺎه ﻫﺎي آزاد اﺳﻼﻣﻲ‪ ،‬ﻋﻠﻤﻲ ﻛﺎرﺑﺮدي‪ ،‬ﭘﻴﺎم ﻧﻮر‪ ،‬آﻣﻮزﺷﻜﺪه ﻫﺎي ﻓﻨﻲ و ﺣﺮﻓﻪ اي‪ ،‬ﻣﺮاﻛﺰ ﺗﺮﺑﻴﺖ دﺑﻴﺮ و ﺗﺮﺑﻴﺖ ﻣﻌﻠﻢ و‬
‫ﺳﺎﻳﺮ ﻣﻮﺳﺴﺎت و داﻧﺸﮕﺎه ﻫﺎي ﻏﻴﺮدوﻟﺘﻲ و ﻏﻴﺮاﻧﺘﻔﺎﻋﻲ ﻣﺠﺎز ﺑﻪ ﺛﺒﺖ ﻧﺎم ﻧﻤﻲ ﺑﺎﺷﻨﺪ و در ﺻﻮرت اراﺋﻪ ﮔﻮاﻫﻲ ﺑﺮاي آﻧﺎن‪ ،‬ﻣﻮرد ﺑﺮرﺳﻲ ﻗﺮار ﻧﺨﻮاﻫﺪ ﮔﺮﻓﺖ‪.‬‬
‫*ﺑﺎﻳﺴﺘﻲ ﻓﺮم ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺪﻳﺮ اﻣﻮر آﻣﻮزﺷﻲ داﻧﺸﮕﺎه ﻣﺤﻞ ﺗﺤﺼﻴﻞ ﺗﺎﻳﻴﺪ و ﻣﻤﻬﻮر ﺑﻪ ﻣﻬﺮ داﻧﺸﮕﺎه ﺷﻮد‪ .‬اﻣﻀﺎء و ﺗﺎﻳﻴﺪ ﻓﺮم ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺪﻳﺮ اﻣﻮر آﻣﻮزﺷﻲ داﻧﺸﻜﺪه ﻣﺤﻞ ﺗﺤﺼﻴﻞ‬
‫ﻗﺎﺑﻞ ﻗﺒﻮل ﻧﻴﺴﺖ‪ ،‬ﻣﮕﺮ اﻳﻨﻜﻪ اﺧﺘﻴﺎر ﺻﺪور ﮔﻮاﻫﻲ ﺗﻮﺳﻂ ﻣﺮاﺟﻊ ﻓﻮق ﺑﻪ داﻧﺸﻜﺪه واﮔﺬار ﺷﺪه ﺑﺎﺷﺪ ﻛﻪ در اﻳﻦ ﺻﻮرت ﺑﺎﻳﺴﺘﻲ ﻣﺮاﺗﺐ در ﻓﺮم ﺗﻮﺳﻂ داﻧﺸﻜﺪه ﺗﻮﺿﻴﺢ داده‬
‫ﺷﺪه و اﻣﻀﺎء ﺷﻮد‪.‬‬
‫*درج ﺷﻤﺎره و ﺗﺎرﻳﺦ ﺑﺮ روي ﻓﺮم اﻟﺰاﻣﻲ اﺳﺖ‪.‬‬