NO.

PERMOHONAN J20204426
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

NEGERI DIPOHON : KEDAH JENIS SEKOLAH DIPOHON : SK

PPD YANG DIPOHON : PPD LANGKAWI NEGERI DIPOHON 2 : PULAU PINANG
SETUJU ADAKAH PASANGAN ANDA
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH
BERSETUJU UNTUK BERTUKAR KE
ANDA DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG : : SETUJU
NEGERI YANG DIMOHON OLEH
DIPOHON
ANDA?
SESI KELULUSAN : SEMUA SESI 2020

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan

A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN KOMPLEKS SULTAN ABU BAKAR
POSKOD : 81560 BANDAR : GELANG PATAH NEGERI : JOHOR
LOKASI
KOD SEKOLAH : JBA1086 GRED SEKOLAH : A : LUAR BANDAR
SEKOLAH
SESI SEKOLAH : PAGI SAHAJA KOD PPD/PPG/PPDK : PPD JOHOR BAHRU
NO. TELEFON SEKOLAH : 075130016 NO. FAX SEKOLAH : 075130014
JENIS SEKOLAH : SK

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON

NAMA : NOR HASLIZAWATI BINTI MOHD ISHAK
NO. KAD PENGENALAN LAMA : BARU : 851009025606
NO. FAIL DIRI JPN : A37797 JANTINA : PEREMPUAN
BANGSA : MELAYU AGAMA : ISLAM
UMUR : 35 TAHUN STATUS PERKAHWINAN : BERKAHWIN
NEGERI KELAHIRAN : KEDAH

Muka surat 1
 NO. PERMOHONAN J20204426
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON

AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA : IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA
PENGKHUSUSAN DIP : TIADA PENGKHUSUSAN ISL : TIADA
PENGKHUSUSAN ISM : MATEMATIK / PENGAJIAN MATEMATIK PENGKHUSUSAN PHD :
IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS : DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)
KATEGORI GURU : GURU AKADEMIK BIASA
OPSYEN 1 : MATEMATIK / PENGAJIAN MATEMATIK
OPSYEN 2 : BAHASA INGGERIS
CONVERSION : BIDANG GURU CEMERLANG :
OPSYEN DOMINAN : MATEMATIK BIDANG GURU T6 :

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS :
TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH : 04/01/2010
LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
: 125 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG : 04/01/2010
LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
: 125 BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020
TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 01/01/2012
LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG : 98 BULAN
TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 01/01/2012
LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG : 98 BULAN
TARAF PERKHIDMATAN : TETAP DAN BERPENCEN
GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK) : DG44
TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG TARIKH
: TARIKH AKHIR :
SEDANG DIIKUTI MULA :
TUGAS DI SEKOLAH : 1. GPN -GURU KETUA PANITIA
2. -
3. -
JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH : GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

BERSETUJU UNTUK MEMOHON TUNTUTAN PERTUKARAN? : YA

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN : 1. MATEMATIK

Muka surat 2
 NO. PERMOHONAN J20204426
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH

Tarikh
Bil. Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang Subjek Diajar Tingkatan / Tahun Tempoh
Dari Hingga
SEKOLAH KEBANGSAAN KOMPLEKS SULTAN ABU BAKAR
SK KOMPLEKS SULTAN ABU BAKAR
1 MATEMATIK 1-3 01/01/2012 01/06/2020 101 BULAN

81560 Johor
SK LKPT PALONG TIMUR 2
BATU ANAM
2 SEGAMAT MATEMATIK 5 04/01/2010 30/11/2011 23 BULAN

85100 Johor

Muka surat 3
 NO. PERMOHONAN J20204426
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI

NAMA SUAMI / ISTERI : MOHAMMAD FADHLI BIN SUKERY
NO. KP PASANGAN : 840419035715
TARIKH PERKAHWINAN : 25/01/2012
PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
: BEKERJA SENDIRI
SUAMI / ISTERI
SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI : BEKERJA SENDIRI
ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI : A-1-2 KUARTES KAKITANGN AWAM

81560 JOHOR
NO. TELEFON : 011-37136778
TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
:
DI NEGERI YANG DIPOHON
LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
: BULAN
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 08/06/2020

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
:

NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI :

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI TARIKH MULA : TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR

SEBAB MEMOHON TUKAR : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA
LAMPIRAN :
- MENINGKATKAN MOTIVASI DAN POTENSI DIRI DI SEKOLAH LAIN - TELAH MENGAJAR SELAMA 10 TAHUN DI NEGERI
JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan) :
JOHOR - MEMPUNYAI MASALAH KELUARGA

Muka surat 4
 NO. PERMOHONAN J20204426
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.

NO 1814 LORONG 39
ALAMAT RUMAH DI NEGERI TAMAN RIA
:
YANG DIPOHON 08000 SUNGAI PETANI
Kedah
NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI : 013-4383764

Muka surat 5
 NO. PERMOHONAN J20204426
PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 08/06/2020

Nama : NOR HASLIZAWATI BINTI MOHD ISHAK

No. K/P : 851009025606
Sekolah Asal : SEKOLAH KEBANGSAAN KOMPLEKS SULTAN ABU BAKAR
Alasan : TEMPOH PERKHIDMATAN : LEBIH 4 TAHUN DI NEGERI/PPD/SEKOLAH SEMASA

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :

1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon Tandatangan Pengesah

_________________________ _________________________
Nama : Nama :
Tarikh: Tarikh:

Muka surat 6