नमुना – C

(के वळ अल्प उत्पन्न गटातील अर्िदाराांकरीता : नमूना फॉमि )

(रु.२००/- मुद्ाांक शुल्क पेपरवर नोटरींकरून)

(Non - Judicial Stamp Paper)

प्रर्तज्ञापत्र
मी/आम्ही अर्जदार श्री./श्रीमती. ________________ वय _______ वर्षे,
अर्ज क्र. ______________ सिडको गृहसिमाजण योर्िा २०१८ व २०१९ मधील यशस्वी अर्जदार अिूि मला योर्िा
िंकेताक क्र. ____________________ व इमारत क्र. _______________ िदसिका क्र. _____________ चे
इरादापत्र समळालेले आहे.
माझे/ आमचे महाराष्ट्रात िलग १५ वर्षज वास्तव्य आहे. तिेच मी ____________ येथे िोकरी करीत आहे/
माझा स्वतःचा __________ व्यविाय आहे. आसथजक वर्षज २०१७ – १८ कररता माझे िवज मागाांिी समळूि वासर्षजक
कौटुंसबक उत्पन्ि रु. ३,००,००१/- ते रु. ६,००,०००/- दरम्याि आहे. मी प्रसतज्ञापत्र सलहूि देते/ देतो की,
मी अिे र्ाहीर करतो/करते की, मी िध्या राहत अिलेले घर हे माझ्या स्वत:च्या मालकीचे
ििूि/भाडयाचे/एकत्र कुटुबं ाचे आहे. मी पुढे अिे र्ाहीर करतो/करते की , माझे अथवा माझ्या पत्िीच्या/पतीच्या िावे
िवी मबुं ईत कुठे ही घर िाही. तिेच मी अथवा माझी पत्िी/पती कोणत्याही िवी मबुं इतील िहकारी गृहसिमाजण िस्ं थेचे
िभािद िाही.
मी अिे र्ाहीर करतो/करते की, मी िवजिाधारण /अििु सू चत र्ाती/ अििु सू चत र्माती/भटक्या र्माती
/सवमक्त
ु र्माती /राज्य शाििाचे कमजचारी / िवी मबुं ई क्षे त्रातील पत्रकार/ अधं सकंवा शारररीक द्दष्टया सवकलागं
व्यक्ती/प्रकल्पग्रस्त/ मार्ी िैसिक/ िरु क्षादलातील कमजचारी/ माथाडी कामगार/ धासमजक अल्पिख्ं याक/ सिडको कमजचारी या
प्रवगाजतील आहे. (यापैकी योग्य ती िमूद करावे)
मी/आम्ही पुढे अिेही सलहूि देतो की, वर िमूद के लेली मासहती ही खरी व बरोबर आहे.
मी/आम्ही पुढे अिे कथि करतो की, वर सदलेली मासहती भसवष्ट्यात र्र चुकीची आढळल्याि होणाऱ्या
कारवाईि मी/आम्ही त्याि र्बाबदार राहू व सिडको महामंडळाि कोणत्याही प्रकारची तोशीि लागू देणार िाही.
मी/आम्ही पुढे अिे िमूद करते/करतो की, र्र उपरोक्त िमूद मासहती खोटी सकंवा चुकीची आढळल्याि
वाटप के लेले घर रद्द करण्याि माझी / आमची कोणत्याही प्रकारची हरकत राहणार िाही.
अर्जदाराची िही/अंगठा
सदिाक
ं :
िोटरी याचं ी िही / सशक्का
सठकाण :

(हे प्रसतज्ञापत्र यशस्वी लाभार्थयाांिी इरादापत्रामध्ये िमदू के लेल्या कागदपत्रािं ोबत अर्ाजच्या छाििी प्रक्रीयेवेळी िादर
करणे र्रुरी आहे.)