LEMBAR CHECKLIST PEMBERIAN INFORMASI OBAT

PASIEN RAWAT JALAN

PERIODE : 2020

PUSKESMAS : WEDUNG I
BULAN : JANUARI 2020

INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
PENUN PETU

CARA PAKAI
NAMA OBAT
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR POLI DX

STABILITAS
JANG GAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 1 SRI ZAENAB 73 BP HT V V V V V V V V V INA
2 1 FAZA 9 bl KIA ISPA V V V V V V V V V INA
3 1 LAILA 5 KIA FEBRIS V V V V V V V V V INA
7 3 UMAM 1 KIA ISPA V V V V V V V V V BADRI
8 3 DILAN 1 KIA FEBRIS V V V V V V V V V BADRI
9 3 SUWARNO 75 BP MYALGIA V V V V V V V V V BADRI
10 4 NUR KHAYATI 45 BP DM V V V V V V V V V BADRI
11 4 FAKIH 36 BP ISPA V V V V V V V V V BADRI
12 4 JUMIKAH 40 BP VERTIGO V V V V V V V V V BADRI
13 5 SUAKENAH 38 BP alergi V V V V V V V V V BADRI
14 5 DEWI IRWINA 5 KIA ISPA V V V V V V V V V BADRI
15 5 KHUNAININ 55 BP CONJUNG V V V V V V V V V BADRI
16 6 A'LA 7 KIA ISPA V V V V V V V V V INA
17 6 SARTONO 50 BP dm V V V V V V V V V INA
18 6 FITRIATUN 50 BP HT V V V V V V V V V INA
19 7 ALEA 4 KIA CONJUNG V V V V V V V V V BADRI
20 7 KARTINI 50 GIGI ABSES V V V V V V V V V BADRI
21 7 RATMOYO 57 BP GASTRITIS V V V V V V V V V BADRI
22 8 IMROATUL 4 KIA ISPA v v v v v v V V V INA
23 8 HARNO 40 BP DM V V V V V V V V V INA
24 8 NUR ROHMAH 42 BP MYALGIA V V V V V V V V V INA
28 10 SOLIHATUN 60 BP DM v v v v v v V V V badri
29 10 SARIMAH 62 BP GASTRITIS v v v v v v V V V badri
30 10 ROHIS 26 GIGI ABSES v v v v v v V V V badri
31 11 INTAN 1 KIA ISPA V V V V V V V V V badri
32 11 NUR KHALIM 27 BP GASTRITIS V V V V V V V V V badri
33 11 MASRIBAH 53 GIGI ABSES V V V V V V V V V badri
34 12 SUMI 34 BP MYALGIA V V V V V V V V V badri
35 12 THORIQ 2 KIA ISPA V V V V V V V V V badri
36 12 SALMAN AL FARIS5 TH KIA FEBRIS V V V V V V V V V badri
37 13 KHARISA 3 KIA ISPA v v v v v v V V V badri
38 13 NAUFAL 9 BP FEBRIS v v v v v v V V V badri
39 13 YAHYA 2 KIA oma v v v v v v V V V badri
40 14 SUGIYARTI 57 BP MYALGIA V V V V V V V V V INA
41 14 IHWAN 55 BP ISPA V V V V V V V V V INA
42 14 MASUTI 51 BP HT V V V V V V V V V INA
43 15 MUYASAROH 58 BP sesak V V V V V V V V V badri
44 15 KASMANAH 59 BP ISPA V V V V V V V V V badri
45 15 HILAL 5 KIA DEMAM v v v v v v V V V badri
49 17 SUHARNO 50 BP MYALGIA v v v v v v V V V badri
50 17 NOVIA 1 KIA ISPA v v v v v v V V V badri
51 17 IRWAN 5 KIA uktilaria v v v v v v V V V badri
52 18 JANATUN 3 KIA ISPA v v v v v v V V V badri
53 18 DZURIYATUN 70 BP MYALGIA v v v v v v V V V badri
 INFORMASI YANG DIBERIKAN

KONTRA INDIKASI

EFEK SAMPING
PENYIMPANAN
PENUN PETU

CARA PAKAI
NAMA OBAT
NO TANGGAL NAMA PASIEN UMUR POLI DX

STABILITAS
JANG GAS

INTERAKSI

LAIN-LAIN
SEDIAAN

INDIKASI
DOSIS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
54 18 JUMIKAH 40 GIGI ABSES v v v v v v V V V badri
55 19 SUMINAH 60 BP DM v v v v v v V V V INA
56 19 AFIKA 2 KIA ISPA v v v v v v V V V INA
57 19 SHOFIYATI 30 BP ISPA v v v v v v V V V INA
58 20 AULIA 12 BP ISPA v v v v v v V V V INA
59 20 ADIBA 10 BP DERMATITIS v v v v v v V V V INA
60 20 ULIL ALBAB 2 KIA influenza v v v v v v V V V INA
61 21 DARNI 3 KIA ISPA v v v v v v V V V INA
62 21 ADI EKA 4 KIA CONJUNG v v v v v v V V V INA
63 21 FAIZAH 5 KIA VARICELA v v v v v v V V V INA
64 22 UMI KULSUM 9 GIGI CABUT v v v v v v V V V badri
65 22 ROHADI 65 BP DM v v v v v v V V V badri
66 22 SALMONAH 75 GIGI ABSES v v v v v v V V V badri
70 24 KUSMIYATI 30 TH BP GASTRITIS V V V V V V V V V INA
71 24 MUKHALIMAH 26 TH BP D. INF V V V V V V V V V INA
72 24 SAUDAH 41 TH GIGI ABSES V V V V V V V V V INA
73 25 ANDI MULYONO 45 TH BP szisofren V V V V V V V V V badri
74 25 RIZKI MAULANA 12 TH BP FEBRIS V V V V V V V V V badri
75 25 ALFI 5 KIA ISPA V V V V V V V V V badri
79 27 HADI BUSONO 40 TH BP DERMATITIS V V V V V V V V V INA
80 27 NUR KHOLIS 30 TH GIGI ABSES V V V V V V V V V INA
81 27 ABDILAH 2 KIA ISPA v v v v v v V V V INA
82 28 KHOIRUL UMAM 2 KIA miliaria V V V V V V v v v badri
83 28 NAYLA HUSNA 3 KIA ISPA V V V V V V v v v badri
84 28 MUSLIH 65 BP ispa V V V V V V v v v badri
88 29 RUKIMAH 45 TH BP OA V V V V V V v v v INA
89 29 MUSFIATUN 40 TH GIGI ABSES V V V V V V v v v INA
90 29 LAILA 3 TH KIA FA V V V V V V v v v INA
Wedung, 29 FEBRUARI 2020
MENGETAHUI
Plt. Kepala Puskesmas Wedung I Pengelola Obat Puskesmas Wedung I

dr. UripSuprihadi,M.Kes Sri Badriningsih

NIP. 19681010 200003 1 012 NIP.19770517 200212 2 007