आय माण-प हेतु आवेदन-प

1. सॆवा का कार (िवक प टक करे) 1) ामीण 2) नगरीय

2. ाथ का नाम ……………………………………………………………………………………………

3. िपता/पित/संर क का नाम ………………………………………………………………………………

4. माता का नाम …………………………………………………………………………………………

5. वतमान पता (मकान न बर,मौह ला/पो ट, ाम मे एक पद अिनवाय है)

(क) मकान न बर …………………………… मोबाईल न बर …………………………………

(ख) मौह ला/पो ट ……………………………………………………………………………………………

(ग) जनपद ………………………………………… (घ) तहसील …………………………………………

(ड़) ाम का नाम ( हदी म) ……………………………………

6. थाई पता ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….

7. वसाय………………………………………………………………………………………………….

8.
प रवार का िववरण :-

. प रवार के सद य का नाम वसाय वसाय से आय (वा षक)

9. आय िनधारण हेतु आवेदक क ेिणयाँ (कम से कम एक ण

े ी का िववरण देना अिनवाय है)

9.1 अकु शल भूिमहीन मजदूर / खेितहर मजदूर से आय . …………………………………………………..

9.2 कु शल मजदूर/ कु शल खेितहर मजदूर से आय . …………………………………………………..

9.3 कृ िष भूिम का िववरण : ाम ………………… े फल(हेo) म……………….आय ………………..

9.4 पशन से आय . ………………………………………….

9.5 सेवायोजन से आय (वेतन पच / माण प संल करना अिनवाय है)…………………………………..

9.6 िनजी वसाय से आय . (दुकान का वा षक कराया मू य , ापार कर िवभाग म दािखल िववरणी क कु ल धनरािश एवं वा षक

आयकर िववरणी क रसीद संल करना अिनवाय है) ……………………………………………………

9.7 अ य ोत आय . ……………………………………….

10. प रवार क कु ल वा षक आय . ……………………………………….

11. माण प बनवाने का कारण ……………………………………………………………………………

* प रवार क आय का आगणन करने हेतु प रवार म पित-प ी,अवय क एवं अिववािहत वय क संताने तथा आि त माता िपता को
सि मिलत कया जायेगा इसम आि त का ता पय िजनक वयं क कोई आय न हो और जो प रवार के साथ रहते हो । आय का आगणन
करने के िलए प रवार क सम त आय को सं ान म िलया जायेगा । प रवार के मुिखया क आय एवं प रवार के अ य सद य क आय के
आधार पर आय माणप को िनगत कया जायेगा पर तु प रवार म कोई िवधवा अथवा प र यव ा मिहला होने क दशा म उसक आय म
स मिलत नह कया जायेगा |
* कु शल मजदुर : (लोहार ,बढ़ई , राजगीर ,िश पकार , फ रवाले ,खोमचे वाले ,पान क गुमटी वाले तथा अ य छोटे वसायी)
* िनजी वसाय : (डॉ टर ,वक ल ,आ कटे ट, चाटड एकॉउ टे ट , मा यम एव बड़े वसायी)

आव यक द तावेज –

1. आवेदक का फोटो
2. व मािणत घोषणा प
3. राशन काड क छाया ित अथवा िबजली का िबल
4. वेतन भोगी होने क दशा म वेतन पच