KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL Jalan Lapangan Banteng Barat Nomor 3~4 Jakarta Telepon 3811244, 3611642, 3811664, 2611658, 281179, 2812216 Faksimil : (021) 3503466 Websita - www kemenag.go.id PENGUMUMAN Nomor: P- 7986 /SJ/B.II2/IKP.00.2/11/2019 TENTANG PELAKSANAAN SELEKS! CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA TAHUN ANGGARAN 2019 Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 424 Tahun 2019 tentang Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Kementerian Agama Tahun Anggaran 2019, Kementerian Agama Republik Indonesia memberkan kesempatan kepada Warga Negara Indonesia yang memenuhi syarat untuk ‘mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) untuk mengisi lowongan formasi CPNS di lingkungan Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun Anggaran 2019. 1. PERSYARATAN PELAMAR A. Persyaratan Umum 1. Usia paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat melamar, 2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengacilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap Karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 3, Tidak pemah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; 4, Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politk atau terlibat politk praktis; ‘Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan Jabatan; ‘Sehat jasmani dan rohani sesual dengan persyaratan Jabatan yang dilamar; 8. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia Nee B. Persyaratan Khusus 1. Mematuhi seluruh ketentuan peraturan di Kementerian Agama; 2. Memiliki komitmen kebangsaan yang kuat dan paham keagamaan yang moderat; 3. Usia paling tinggi 40 (empat puluh) tahun pada saat melamar untuk formasi Dosen dengan kualifikasi pendidikan Strata Tiga (S-3/Doktor);4, Lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam atau Luar Negeri yang Perguruan Tinggi dan/atau Program Studinya terakreditasi pada Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi Negeri (BAN-PT) dan/atau Pusdiknakes/LAM-PTKes pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; 5. Pelamar formasi jabatan Penghulu wajib beragama Islam dan berjenis kelamin pria; 6. Pelamar formasi jabatan Penyuluh Agama wajib beragama sesuai dengan agama formasi Penyuluh Agama yang dipilin yang dapat dilihat pada kolo kualifkasi pendidikan; 7. Tidak memiliki ketergantungan atau terlibat terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang/sejenisnya; 8. Bagi Pelamar P1/TL mendaftar menggunakan NIK yang sama dengan pendaftaran pada Seleksi CPNS Tahun 2018; KRITERIA PELAMAR ‘A. Cumlaude adalah pelamar dengan kriteria lulusan dari Perguruan Tinggi Dalam atau Luar Negeri dengan predikat kelulusan “Dengan Pujian’/Cumlaude dan berasal dari Perguruan Tinggi terakreditasi A/'Unggul dan Program Studi terakreditasi A/Unggul pada saat kelulusan yang dibuktikan dengan tanggal kelulusan yang tertulis pada ijazah; B. Disabilitas adalah pelamar yang menyandang disabilitas/berkebutuhan khusus dengan kriteria mampu melaksanakan tugas jabatan formasi yang dilamar sesuai dengan tingkat disablitasnya yang dibuktikan dengan surat keterangan yang menyatakan jenis dan derajat kedisabilitasannya dari pihak yang berwenang; C. Putra/Putri Papua dan Papua Barat adalah pelamar dengan kriteria harus merupakan keturunan Papua/Papua Barat berdasarkan garis keturunan orang tua (bapak dan/atau ibu asli Papua/Papua Barat) yang dibuktikan dengan akte kelahiran dan/atau surat keterangan lahir yang bersangkutan dan diperkuat dengan surat keterangan dari kepala desalkepala suku; D. Diaspora adalah pelamar dengan krteria Warga Negara Indonesia yang menetap di luar Indonesia dan bekerja sebagal tenaga profesional di bidangnya yang bukan merupakan penerima bantuan dari pemerintah; E. Umum adalah pelamar yang tidak termasuk kriteria pelamar pada huruf A, B, C, dan D; F. PA/TL adalah peserta seleksi penerimaan CPNS Tahun 2018 dan memenuhi nila ambang batas/passing grade berdasarkan Peraturan Menteri PANRB Nomor 37 Tahun 2018 serta masuk dalam 3 (tiga) kali formasi jabatan yang ditamar untuk dapat mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) tahun 2018, namun dinyatakan tidak lulus sampai dengan tahap akhir.UNGGAH PERSYARATAN ADMINISTRAS! DAN TATA CARA PENDAFTARAN ‘A. Unggah Persyaratan Administrasi Pelamar mengunggah persyaratan administrasi dalam bentuk scan, yang meliputi: 1. Surat lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam yang ditujukan kepada Menteri Agama Republik Indonesia, diberi tanggal sesuai dengan tanggal mendaftar online dan ditandatangani di atas materai Rp.6.000,.-. (contoh terlampir); ‘Swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun SSCASN; Pasfoto terbaru ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah; Kartu Tanda Penduduk/Surat Keterangan Kependudukan yang masih beriaku; Kartu Keluarga (KK); ljazah dan transkrip nial terakhir asli sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, Bagi lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri atau Lembaga Pendidikan Luar Negeri, harus disertai dengan Surat Keputusan Penetapan dan Penyetaraan hasil penilaian jjazah lulusan Perguruan Tinggi Luar Negeri dari Kementerian Riset dan Dikti atau Kementerian Agama sesuai dengan kewenangannya. Khusus pelamar Dokter dan Perawat menggunakan ljazah Profesi disertai Surat Tanda Registrasi (STR) asli yang masin bertaku; 7. Bukti perguruan tinggi dan program studi terakreditasi dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-PT) pada saat kelulusan; 8, Surat pemyataan Bebas Narkoba ditandatangani di atas materai Rp.6.000,-. (contoh terlampir); 9. Surat peryataan siap ditempatkan di selurun wilayah NKRI ditandatangani di atas materai Rp.6,000,-. (contoh terlampi). 10. Bagi Pelamar dengan kriteria Cumlaude, bukti Perguruan Tinggi terakreditasi ‘AlUnggul dan dan Program Studi terakreditasi A/Unggul dalam Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi (BAN-P7) pada saat kelulusan; 11, Bagi Pelamar dengan kriteria Disabilitas, ditambah dengan surat keterangan dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah/Puskesmas yang menerangkan jenis dan derajat kedisabilitasannya; 12, Bagi Pelamar dengan kriteria Diaspora, ditambah dengan: a. Paspor indonesia yang masih bertaku; b. Surat rekomendasi sebagai tenaga profesional di bidangnya dari tempat yang pelamar bekerja minimal selama 2 (dua) tahun; ¢. Surat pernyataan bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiiasi pada atas Oo aaReN ideologi yang bertentangan dengan ideologi Pancasila ditandatangani ‘materai Rp.6.000,- (contch terlampir); d. Surat Pemyataan bahwa pelamar tidak sedang menempuh post doctoral yang dibiayai oleh Pemerintah ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- (contoh terlampir)13. Bagi Pelamar Putra/Putri Papua dan Papua Barat, ditambah dengan: a. KTP bapak/ibu kandung b. Akte Kelahiran dan/atau surat keterangan dari kepala desalkepala suku yang menerangkan pelamar memiliki garis Keturunan orang tua asli Papua/Papua Barat Persyaratan administrasi pada angka 7, 8, dan 9 serta angka 10/11/12/13 digabung menjadi satu fife lalu diunggah pada “Dokumen Pendukung Lainnya’’ Tata Cara Pendaftaran Pendaftaran dilakukan secara online mulai tanggal 15 s.d. 28 November 2019, dengan alur sebagai berikut 1, Pelamar membuat akun pada httos://sscasn.bkn.go.id dengan cara: a. Isi Nomor Induk Kependudukan (NIK) dan Nomor Kartu Keluarga (KK) atau Nomor Induk Kependudukan (NIK) kepala keluarga pada Kartu Keluarga (KK); b._ Isi biodata dan kolom lainnya; . Unggah pasfoto ukuran 4x6 dalam format JPG; 4. Cetak Kartu Informasi Akun. 2. Pelamar login ke https://sscasn.bkn.go.id dengan menggunakan NIK dan password yang telah didaftarkan; 3. Pelamar mengunggah swafoto dengan Kartu Identitas dan Kartu Informasi Akun untuk dapat melanjutkan ke tahap selanjutnya; Pelamar melengkapi data dir; 5. Pelamar memilih instansi Kementerian Agama dilanjutkan dengan memilih jenis formasi, jabatan sesuai kualifikasi pendidikan, dan lokasi formasi serta mengisi data lain yang harus dilengkapi; 6. Pelamar mengunggah persyaratan administrasi dalam bentuk scan sesuai dengan Persyaratan yang telah ditentukan. 7. Pastikan persyaratan administrasi yang diunggah dapat terbaca. Kesalahan dalam mengunggah persyaratan administrasi dapat mengakibatkan pelamar tidak lulus seleksi administrasi 8. Simpan data yang telah dicek pada “Form Resume” dan pastikan data tersebut telah terisi dengan lengkap dan benar; dan 9. Cetak Kartu Pendaftaran SSCASN 2019 untuk digunakan sebagai bukti telah menyelesaikan proses pendaftaran.IV. TAHAPAN DAN PELAKSANAAN SELEKSI A Tahapan Seleksi ‘Tahapan seleksi terdiri dari 3 (tiga) tahap dengan sistem gugur yang metiputi 1. Seleksi Administrasi; 2. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) menggunakan CAT, dengan bobot 40%; 3. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB), dengan bobot 60%, terditi dari: a. Praktik Kerja, dengan bobot 35%; b. Psikotes dengan, dengan bobot 30%; ©. Wawancara Komitmen Kebangsaan dan Moderasi Beragama, dengan bobot 35%. Pelaksanaan Seleksi 4, Lokasi Seleksi a. Seleksi Administrasi dilaksanakan di masing-masing Satuan Kerja; b. Seleksi Kompetensi Dasar (SKD), iinformasikan selanjutnya; ©. Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dilaksanakan di masing-masing Satuan Kerja, 2. Jadwal Seleksi No KEGIATAN JADWAL *} 1 | Pengumuman 11 November 2019 2 | Pendaftaran Online 15's.d. 29 November 2019 3 | Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 10 Desember 2019 4 | Masa Sanggah 11 8.d. 13 Desember 2019 5 | Pengumuman Hasil Sanggah 24 Desember 2019 6 | Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) Februari 2020 Pengumuman Hasil SKD dan Peserta Seleksi 7 Maret 2020 Kompetensi Bidang (SKB) Pelaksanaan SKB, terdiri dar a. Praktik Kerja . Maret 2020 b. Psikotes ¢. Wawancara 9 | Pengumuman Hasil Akhir Seleksi April 2020 10 | Pemberkasan Usul Penetapan NIP April 2020 *) Jadwal pelaksanaan dapat berubah sewaktu-waktu, dan akan diinformasikan ‘selanjutnya melalui laman resmi Kementerian Agama (https://kemenag.go.id).3, Pengumuman Hasil Seleksi a. Hasil Seleksi Administrasi diumumkan melalui httpsi/kemenaa.go.ld dan httos://sscasn.bkn.go id; b. Sebelum pengumuman Hasil Seleksi Administrasi, sebagaimana dalam Peraturan Menteri PANRB Nomor 23 Tahun 2019 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019, pelamar formasi disabilitas wajib hadir di masing-masing Satuan Kerja untuk memastikan kesesuaian formasi dengan jenis dan derajat kedisabilitasannya pada tanggal 2 s.d. 6 Desember 2019; c. Pelamar disabilitas yang tidak hadir dianggap mengundurkan diti dan dinyatakan gugur seleksi administrasi KETENTUAN LAIN ‘A. Pelamar harus membaca dengan cermat pengumuman, memenuhi semua persyaratan dan metakukan pendaftaran sesuai dengan tata cara yang termuat dalam pengumuman ini, Kelalaian dalam membaca pengumuman dan tata cara yang sudah diatur adalah tanggung jawab pelamar, B. Bagi seluruh pelamar agar selalu memantau perkembangan proses pelaksanaan seleksi CPNS melalui laman resmi https://kemenag.ao.id dan hitos://sscasn.bkn.go.id; C. Bagi seluruh pelamar yang lulus Seleksi Administrasi walib mengikuti Seleksi Kompetensi Dasar (SKD); D. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) mengikuti Seleksi Kompetensi Bidang (SKB) dan secara peringkat tidak melebihi 3 (tiga) kali alokasi yang dibutuhkan pada jabatan sesual dengan Peraturan Menteri PANRB Nomor 23 Tahun 2019 tentang Kriteria Penetapan Kebutuhan Pegawai Negeri Sipil dan Pelaksanaan Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019; E. Bagi pelamar yang tidak hadir, terlambat, tidak mengikuti tahapan seleksi atau tidak dapat menunjukkan kartu peserta ulian dan kartu identitas atau Kartu Keluarga dengan alasan apapun, pada waktu dan tempat yang ditetapkan, maka dinyatakan gugur, F. Bagi pelamar yang telah mendaftar dan dinyatakan lulus lalu mengundurkan diri, maka akan dibatalkan kelulusannya serta tidak dapat melamar pada periode Pelaksanaan Seleksi CPNS berikutnya; G. Apabila pelamar terbukti memberikan data yang tidak sesuai dengan fakta/ketentuan atau melakukan manipulasi data atau terbukti tidak memilki komitmen kebangsaan yang kuat dan paham keagamaan yang moderat, maka kelulusan yang bersangkutan dinyatakan batal dar/atau pelamar diberhentikan sebagai CPNS/PNS. H. Keputusan panitia bersifat MUTLAK dan tidak dapat diganggu gugat; |. Seluruh proses pelaksanaan seleksi CPNS Kementerian Agama tidak dipungut biaya apabun:J. Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi pelamar, Dihimbau kepada seluruh pelamar CPNS Kementerian Agama agar tidak mempercayal apabila ada orang/pihak tertentu (calo) yang menjanjikan dapat membantu kelulusan dalam sefiap tahapan seleksi dengan keharusan menyediakan sejumlah uang atau dalam bentuk apapun; K. Pelayanan dan penjelasan informasi terkait pelaksanaan seleksi CPNS dapat menghubungi Call Center Panitia pada hari Senin s.d. Jumat pukul 09.00 s.d. 16.00 WEB, melalui 4. Telepon (021) 3802800 (ext 231) 2. Laman resmi: https://kemenag.go.id 3. Instagram: @kemenag_ri/ @cpnskemenag2019 4, Twitter: @Kemenag_RILampiran 1 Pengumuman Nomor: P- 7986 /SJ/B.I2/KP.00.2/11/2019 Tanggal: 8 November 2019 ‘SATUAN KERJA PENEMPATAN 1 SEKRETARIAT JENDERAL 2 INSPEKTORAT JENDERAL 3. DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM 4 DIREKTORAT JENDERAL PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH 5 DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM 6 _DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KRISTEN 7 DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT KATOLIK 8 _DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT HINDU 9 DIREKTORAT JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT BUDDHA 10 BADAN PENELITIAN PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN 11 BADAN PENYELENGGARA JAMINAN PRODUK HALAL 12 KANWIL KEMENAG PROV. ACEH 13 KANWIL KEMENAG PROV. BALI 14 KANWIL KEMENAG PROV. BANGKA BELITUNG 15 KANWIL KEMENAG PROV. BANTEN 16 KANWIL KEMENAG PROV. BENGKULU 17 KANWIL KEMENAG PROV. DKI JAKARTA 18 KANWIL KEMENAG PROV. GORONTALO 19 KANWIL KEMENAG PROV. JAMBI 20 KANWIL KEMENAG PROV. JAWA BARAT 21 KANWIL KEMENAG PROV. JAWA TENGAH 22 KANWIL KEMENAG PROV. JAWA TIMUR 23 KANWIL KEMENAG PROV. DI YOGYAKARTA 24 KANWIL KEMENAG PROV. KALIMANTAN BARAT 25 KANWIL KEMENAG PROV. KALIMANTAN SELATAN 26 KANWIL KEMENAG PROV. KALIMANTAN TENGAH 27 KANWIL KEMENAG PROV. KALIMANTAN TIMUR 28 KANWIL KEMENAG PROV. KALIMANTAN UTARA 29 KANWIL KEMENAG PROV. KEPULAUAN RIAU 30 KANWIL KEMENAG PROV. LAMPUNG 31 KANWIL KEMENAG PROV. MALUKU 32 KANWIL KEMENAG PROV. MALUKU UTARA 33 KANWIL KEMENAG PROV. NUSA TENGGARA BARAT 34 KANWIL KEMENAG PROV. NUSA TENGGARA TIMUR 35 KANWIL KEMENAG PROV. PAPUA36 37 38 39 at 42 “a3 44 45 46 a7 49 50 51 82 53 54 55 56 57 58 59 60 6 62 63 64 65 68 67 68 69 70 n 72 73 14 KANWIL KEMENAG PROV. PAPUA BARAT KANWIL KEMENAG PROV. RIAU KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI BARAT KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI SELATAN KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI TENGAH KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI TENGGARA KANWIL KEMENAG PROV. SULAWESI UTARA, KANWIL KEMENAG PROV. SUMATERA BARAT KANWIL KEMENAG PROV. SUMATERA SELATAN KANWIL KEMENAG PROV. SUMATERA UTARA, UIN ALAUDDIN MAKASSAR UIN ANTASARI BANJARMASIN UIN AR RANIRY BANDA ACEH UIN IMAM BONJOL PADANG UIN MATARAM UIN MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG UIN RADEN FATAH PALEMBANG: UIN RADEN INTAN LAMPUNG UIN SULTAN MAULANA HASANUDDIN BANTEN UIN SULTAN SYARIF KASIM RIAU UIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI UIN SUMATERA UTARA UIN SUNAN AMPEL SURABAYA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA UIN WALISONGO SEMARANG IAIN AMBON IAIN BATUSANGKAR IAIN BENGKULU, IAIN BONE IAIN BUKITTINGGI IAIN CURUP IAIN FATAHUL MULUK PAPUA IAIN JEMBER IAIN KEDIRI IAIN KENDARI IAIN KERINCI IAIN KUDUS15 76 7 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 ot 92 93 95 98 97 98 99 100 101 102 103 104 4105 106 107 108 109 110 14 112 113 IAIN MADURA / STAIN PAMEKASAN IAIN MALIKUSSALEH LHOKSEUMAWE IAIN MANADO IAIN METRO IAIN PADANGSIDIMPUAN IAIN PALANGKARAYA IAIN PALOPO IAIN PALU. IAIN PAREPARE IAIN PEKALONGAN IAIN PONOROGO. IAIN PONTIANAK, IAIN PURWOKERTO IAIN SALATIGA, IAIN SAMARINDA IAIN SULTAN AMAI GORONTALO. IAIN SURAKARTA IAIN SYAIKH ABDURAHMAN SIDDIK BANGKA BELITUNG IAIN SYEKH NURJATI CIREBON IAIN TERNATE IAIN TULUNGAGUNG IAIN ZAWIYAH COT KALA LANGSA IAKN AMBON IAKN MANADO. IAKN TARUTUNG IHDN DENPASAR IAHN PALANGKA RAYA. STAIN BENGKALIS STAIN GAJAH PUTIH TAKENGON STAIN MAJENE STAIN MEULABOH STAIN MANDAILING NATAL STAIN SORONG STAIN SULTAN ABDURRAHMAN KEPRI STAKN KUPANG STAKN PALANGKA RAYA, STAKPN SENTANI STAKN TANA TORAJA STAKATN PONTIANAK114 115 116 117 118 119 120 124 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 STAHN GDE PUDJA MATARAM STAHN MPU KUTURAN SINGARAJA STABN RADEN WIJAYA WONOGIRI STABN SRIWIJAYA TANGERANG BANTEN BALAI DIKLAT KEAGAMAAN ACEH BALAI DIKLAT KEAGAMAAN BANDUNG BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SEMARANG. BALAI DIKLAT KEAGAMAAN SURABAYA, BALAI DIKLAT KEAGAMAAN DENPASAR, BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MAKASSAR BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PADANG BALAI DIKLAT KEAGAMAAN JAKARTA, BALAI DIKLAT KEAGAMAAN AMBON. BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MANADO BALAI DIKLAT KEAGAMAAN MEDAN BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PALEMBANG BALAI DIKLAT KEAGAMAAN PAPUA BALAI LITBANG AGAMA JAKARTA, BALAI LITBANG AGAMA MAKASSAR BALAI LITBANG AGAMA SEMARANG UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI ACEH UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI MEDAN, UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI PADANG UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI JAKARTA UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI SURABAYA UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJ! BALIKPAPAN UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI MAKASSAR UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI LOMBOK UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI BEKASI UNIT PELAKSANA TEKNIS ASRAMA HAJI BANJARMASIN 8 November 2019 Jenderal,Lampiran 2 Pengumuman Nomor: P- 7986 /SJ/B.II.2/KP.00.2/11/2018 Tanggal: 8 November 2019 JABATAN, KUALIFIKAS! PENDIDIKAN, DAN JUMLAH ALOKASI FORMASI No JABATAN KUALIFIKAS! PENDIDIKAN ALOKAS! FORMAS! LULUSAN TERBAIK DIA pisasiuitas | OMA, PUTRAL PUTRI PAPUA DAN, PAPUA BARAT umum JUMLAH GURU ‘AHL PERTAMA ‘GURU AGAMA ISLAM ‘AHL PERTAMA- GURU AGAMA KATOUK ‘ABLI PERTAMA (GURU AKUNTANS! ‘AKL PERTAMA = ‘GURU AL QURAN Haoirs: ALI PERTAMA- ‘GURU ANTROPOLOG! ‘AHL PERTAMA - ‘GURU AGIOAH AKHLAG S-1 (Strata 1) -1 PENDIDIKAN AGAMA (SLAM 5:1 KEPENDIDIKAN ISLAM $1 AQIDAH DAN FILSAFAT S-1 DIRASAT ISLAMIYAH, 5:1 PERBANDINGAN AGAMA, s s4 5:1 SEJARAH ISLAM S$: PENDIDIKANILMU AGAMAISLAM S11 TAFSIRHADIST S-1 LMU AL QUR'AN DAN TAFSIR: 'S-1 MANAIEMEN PENDIDIKAN ISLAM [Sut PENDIDIKAN BAHASA ARAB 4 PENDIDIKAN AGAMA KATOLIK 5-1 ILMU PASTORAL S44 TEOLOG! ‘S11 KATEKETIC ‘8-1 AGAMA KATOLIK ‘S11 FILSAFAT AGAMA KATOLIK 5:1 KATOUK +1 PENDIDIKAN AKUNTANSI 5-1 AKUNTANS| 5-1 AKUNTANS| ISLAM 5-1 AKUNTANS| SYARIAH 5-1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 5-1 PENDIDIKAN ILMU AGAMA ISLAM 8-4 TAFSIR HADITS, 51 ILMU AL-QURAAN DAN TAFSIR SS LMU HADITSY 5-1 DIRASAH ISLAMIYAH 1 TAFSIR ULUMUL QUR'AN Se] HADITS ULUMUL HADITS 'S-1 PENDIDIKAN ANTROPOLOG! S11 ANTROPOLOG! ‘8-1 ANTROPOLOG! BUDAYA S11 ANTROPOLOG! SOSIAL $11 ANTROP BUD- PAEDAGOGIK ‘Sut TADRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL. 'S-TILMU PENGETAHUAN SOSIAL ‘S+1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM ‘5-1 PENDIDIKAN ILMU AGAMA ISLAM ‘5-1 AQIDAH FILSAFAT 5-1 AQIOAH FILSAFAT ISLAM 5-1 AKHLAK TASAWUF 5-1 ILMU TASAWUF S11 TASAWUF DAN PSIKOTERAP! 1 DIRASAH ISLAMIYAH S11 PEREANDINGAN AGAMA 582 2 38 at 4.308 2r 67 st 1.891 105 2‘ALOKAS! FORMAS! PuTRA Sane ‘JUMLAH wo} vaBaTaN reunurnas 7210000" | suusay| esac | om | Se | one "Enea srora | "oan parva Banat $1 PENOIDHAN BARASA ARAB 3: betasn ane AWUIPERTAUA. | | 1 SASTRA ARAB ” n| 124 ae 'S-1 BAHASA DAN SASTRA ARAB 5:1 twuna auuienraun.— | s+ sanasa mannan Guru BArAGA Asie | S41 SxSTRANANDARIN eo 5:1 PENDIOMAN BAHASA MOONESI | aauiresraun | &) SxSrra noonesia 7 | cuau aa 5 aninsn nbovESI, 1 TaDnis BRAGA NONESA 51 PENDIDICAN RAHKSA RCORIS 5 Banca noses ‘ $1 BAHASA DAN sasTRA Ico aeuipenran- | §1 Penbwan Barnonan conus SAcTRA Noms 2 wo] StPaagina Nasa £1 penpioven xe rea NcoRs 51 TAbRs SAGA NGCNIS £1 BAHASAEPANG neuipenraun- | $1 BERS BATASA JEPANG suns £1 eacrra seranes |g : 5-1 BAHASA DAN SASTRA JEPANG ss pena Gdnvsarnsn” | 61 BAHASA JERMAN : |. Senn 51 PENOIOICAN BINGAN DAN onsnuna ${/Sivantcan Dan KoNSEUNG souipenraun. | S1 SMBINGAN BAN PENYULUNAN GURUBINBINGAN | $1 BSIKCLOG “ 7] 114 $1 BIMSINAN DAN KONSELING fonseune sit $1 SIMBINGAN DAN PENYULURAN isla $1 PaKoLociisia nouspenrana | $1 RENDDHW BLOG! Seas | STAC ‘8 we] 5 1 PENDIDKAN EKONOM £1 PenDDnAv acoNane! £1 PeNDDoNAV EXONOM KOPERASI 51 PENDIDICAN ADMINISTRA! PERKANTORAN SStrENDDKAN TATA AOMINSTRAS! pousrentana. | MASA oy “ Guavenonc | 1 KONO a «| 6 51 hsneeen $1 Beonona Koreas! £1 Exon SYARIAN £1 EKONOM PEAERNGUNAN £1 Sosa exonowt! 51 AKUNTANS! SYARIAA $1 PENDIOIKAN ELEKTRO A pERTAMAS | $4 EteerRo tus | 51 TERNIKELERTRO 54 HUKUM SLAM 5 TARBvan Gah KequRua neuiperraua. | &1 anon Sonam 51 SYAMIAG AAWALAL 2 al 6 Svacennvvan YanNo. JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ALOKAS! FORMAS! LULUSAN TERBAIK DISABILITAS oA ‘SPORA PUTRAD PUTRI PAPUA DAN, PAPUA BARAT mum UMA ‘AHL PERTAMA. (GURU FISIKA ‘AHL PERTAMA- ‘GURU GEOGRAFI ‘AMLI PERTAMA - ‘GURUIPA AHL PERTAMA. GURU IPS. ALI PERTAMA- (GURU KELAS ‘AHL PERTAMA- GURU KIM ‘AHL PERTAMA (GURU MATEMATIKA 4 PENDIDIKAN FISIKA, 4 FISICA 1 TEKNIK FISIKA 1 TADRIS FISIKA 1 GEOFISIKA 1 TEKNIK GEOFISIKA 1 TADRIS FISIKA 1 PENDIDIKAN GEOGRAF| s S s s s s & s S11 GEOGRAFI ‘S-1 PENDIDIKAN IPA Si MIPA ‘$1 PENDIDIKAN FISIKA ‘8-1 PENDIDIKAN BIOLOGI 'S-1 PENDIDIKAN KIMIA. '$-1 TADRIS BIOLOG! ‘5-1 TADRIS KIMIA, ‘5-1 TADRIS FISICA SH FISIKA $11 BIOLOGt ST KIMA Sips. ‘S11 PENDIDIKAN IPS. ‘$1 PENDIDIKAN SEJARAH ‘S11 PENDIDIKAN SOSIAL ‘5-1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI ‘5-1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI DAN SEIARAH ‘S-1 PENDIDIKAN GURU MADRASAH IBTIDAIYAR 'S-1 PENDIDIKAN GURU KELAS ‘5-1 PENDIDIKAN GURU KELAS ‘SEKOLAH DASAR ‘5-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR ‘5-1 PENDIDIKAN MATEMATIA +1 PENDIDIKAN IPS, ‘5-1 PENDIDIKAN IPA ‘S11 PENDIDIKAN PKN. ‘Sut TADRIS ILMU PENGETAHUAN SOSIAL 'S-1 TADRIS MATEMATICA S11 TADRIS PA ‘8-1 PENDIDIKAN KIMIA, 5-1 KIMIA SH TEKNIK KIM $1 TEKNIK REKAYASA KIMA S-4 TADRIS KIMIA ‘8-1 PENDIDIKAN MATEMATIKA 5-1 MATEMATIFA | 4 STATISTIKA ‘5-1 TADRIS MATEMATICA 2 a 19 13 37 16 35 42 42 4“ 78 63 65 55 196 108SABATAN KUALIFIKAS! PENDIDIKAN ‘ALOKAS! FORMAS! | Luwusan | TeRBAIK | DIA pisapiuitas | OM PUTRAY PUTRI PAPUA PAPUA BARAT umum ALI PERTAMA (GURU MUATAN LOKAL ‘AMLI PERTAMA~ ‘GURU PENJASORKES ‘AML PERTAMA ‘GURU PPKN ALI PERTAMA- GURU PRAKARYA DAN KEWIRAUSAHAAN ‘AHL PERTAMA- (GURU SEJARAH ‘AHL PERTAMA (GURU SENI BUDAYA ‘8-4 PENDIDIKAN BAHASA JAWA ‘Sut SASTRA JAWA 5-1 PENDIDICAN BAHASA SUNDA ‘5-1 SASTRA SUNDA ‘5:1 BAHASA SUNDA 5-1 S+1 PERTANIAN Sot PERKEGUNAN ‘8-1 PENDIDIKAN JASMANI OLAH RAGA DAN KESEHATAN, ‘5-1 PENDIDIKAN JASMANI KAN KEPELATIAN OLAH ‘$1 ILMU KEOLAHRAGAAN DAN 'S-1 PENDIDIKAN JASMANI DAN 'S-1 PENDIDIKAN OLAHRAGA OAN 'S-TILMU OLAHRAGA 'S-1 KEOLAHRAGAAN, ‘S-4 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN ‘5-1 PENDIDIKAN KEWARGANEGARAAN ‘5-1 LMU KEWARGANEGARAAN 941 SENIKRIVA 5-1 SENIRUPA 84 SENILUKIS 1 KEWIRAUSAHAAN 1 PENDIDIKAN KEWIRAUSAHAAN 5: PENDIDIKAN SENI BUDAYA DAN KETERAMPILAN, +1 PENDIDIKAN SENI So SEJARAH ISLAM 5-1 SEJARAH INDONESIA 5-1 SEJARAH PERADABAN ISLAM, 1 SEJARAH KESUDAYAAN ISLAM 5-1 SEJARAH DAN PERADABAN, 5-1 SEJARAH DAN KEBUDAYAAN 5-1 PENDIDIKAN SEJARAH 5:1 PENDIDIKAN SEJARAH DAN 8-1 PENDIDIKAN SEJARAH DAN ANTROPOLOG! 5-1 PENDIDIKAN SEN! 1 PENDIDIKAN SEN! RUPA 1 PENDIDIKAN SENI RUPA DAN S-1 PENDIDIKAN SENI TAR! 5:1 PENDIDIKAN SEN! DRAMA 1 PENDIDIKAN SEN! MUSIK PENDIDIKAN SEN! KAYU SENI RUPA MURNI SENI PERTUNJUKAN, 32 18 18 16 3 38 54No JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN. ‘ALOKAS! FORMAS! LULUSAN TERBAIK DIA pisasiuiTas | OM, PUTRAL PUTRI PAPUA DAN, PAPUA BARAT uum SUNLAH ‘AHL PERTAMA GURU SOSIOLOGI AHLI PERTAMA- GuRUTIK | DOSEN [ASISTEN AHL LeKTOR PENGHULU ‘AALI PERTAMA - PENGHULU JABATAN FUNGSIONAL ‘AHL PERTAMA ‘ANALIS ANGGARAN ‘AHL! PERTAMA ~ [ANALIS KEBLIAKAN, §-1 PENDIDIKAN SOSIOLOG! 5:1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI DAN ANTROPOLOG! 'S-1 SOSIOLOSL +1 SOSIOLOGI DAN ANTROPOLOGI 'S-1 ANTROPOLOG! ‘5:1 PENDIDIKAN SOSIOLOGI DAN, SEJARAK Se PENDIDIKAN IPS SPS ‘5-1 TADRIS PS ‘5-1 PENDIDIKAN TEKNIK INFORMATICA ‘5-1 PENDIDIKAN TEKNIK INFORMATIKA DAN KOMPUTER, 5-1 PENDIDIKAN KOMPUTER, 1 PENDIDIKAN KOMPUTER, MANAJEMEN’ 5+] PENDIDIKAN TEKNIK KOMPUTER 8: PENDIDIKAN TEKNIK KOMPUTER DANJARINGAN. S11 PENDIDIKAN INFORMATIKA 8:1 PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO ‘ARUS LEMAH 8:1 TEKNIK INFORMATICA SLMU KOMPUTER S:1 SISTEM INFORMAS! 5:1 SISTEM KOMPUTER, 8-2 (Magister), 8:3 (Doktor) 8-2 (Magister) $3 (Doktor) S41 (Strata 1) 8-1 SYARIAN, ‘8-1 AHWALUS SYAKHSIVAH ‘S11 HUKUM ISLAM Sat (Strata 1), $-2 (Magister) ‘8-1 AKUNTANSI SYARIAH 5-1 AKUNTANS! ‘5-1 MANAJEMEN KEUANGAN SYARIAH [5-1 MANAIEMEN KEUANGAN $+ LMU HUKUM So] MANAJEMEN SOM 5-1 ADMINISTRASI PUBLIK $41 SOSIAL POLITIC 4 ILMU PEMERINTAHAN 5-1 HUKUM SYARIA S41 USHULUDIN 3 29 227 2012 115 181 181 ™m 16 a 2434 2016 118 181 181 m2 16a a oe | | an en ow | Se wus’ | sermuras |, | FA | ono pa Paaaines em can oie oe a Sac | Aen | ER aries eo ee ae a A ay | SAME cay | Sen aioe APOTEKER ES. 4 4 ee | eum Betas, oe ee purer, | sruaeuensoy “APARATUR. 'S-1 MANAJEMEN 2 2 es eigen ero segeerm | SRS ‘S-1 DAKWAH 22 2 uae a BESS mere gure ee do, DOKTER GiGi ee 1 1No IABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN ‘ALOKAS! FORMAS! LULUSAN TERBAIK DISABILITAS DIA ‘SPORA PUTRAL PUTRE PAPUA DAN PAPUA BARAT umunt JUMLAH ‘AVL PERTAMA - PENELT ‘AVL PERTANA PENERIEMAH ‘AKI PERTAMA PENGELOLA, PENGADAAN BARANGIIASA ‘AKI PERTANA PERANCANG. PERATURAN PERUNDANG- UNDANGAN ‘AKLI PERTAMA PERAWAT AHLI PERTAMA PERENCANA ‘AKI PERTAMA PRANATA HUSUNGAN MASYARAKAT 5-2 BAHASA DAN SASTRA INDONESIA 5-2 BAHASA DAN SASTRA INGGRIS ‘5:2 TAFSIRHADIST 5:2 SEIARAH 5:2 ARKEOLOS! 2 MANAJEMEN PENDIDIKAN 5-2 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 5:2 KOMUNIKASI PENYIARAN ISLAM. $2 ANTROPOLOG! 5-2 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN, IsLaM 5-2 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 2 MANAJEMEN. &-2 SOSIOLOGI AGAMA 5:2 FILSAFAT ISLAM $2 FILOLOGL 5-2 SASTRA ARAB, 2 PENDIDIKAN ISLAM 5-2 AGAMAISLAM 5:2 ANTROPOLOG! AGAMA 5.2 SYARIAH 5:2 DAKWAH §2 SosioLoci 5.2 S08POL 5-1 TADRIS BAHASA INGGRIS 5:1 SASTRA ARAB, st +1 AKUNTANS! S21 TEKNIKSIPIL 1 HUKUM 1 HUKUM ISLAM 5-1 EKONOMI 51 EKONOMLISLAM S41 MANAJEMEN, + ILMU ADMINISTRAS! SS ILMU HUKUM. ‘5-1 ILMU PEMERINTAHAN, NERS ‘S-1 PERENCANAAN PEMBANGUNAN 'S:1 EKONOM! AKUNTANS! ‘Sot EKONOMI MANAJEMEN '$-1 EKONONMI PEMBANGUNAN. ‘$11 LMU EKONOM! DAN STUDI PEMBANGUNAN. ‘$1 ILMU ADMINISTRAS! ‘S11 ILMU SOSIAL DAN POLITIC ‘S11 ADMINISTRASI NEGARA, 5-1 LMU PEMERINTAHAN ‘S21 TEKNIK SIPIL 5-1 TEKNIK SIPIL DAN PERENCANAAN 5-1 HUBUNGAN MASYARAKAT 1 ILMU KOMUNIKASI 5:1 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN Istam 5:1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS 5:1 PENDIDIKAN BAHASA ARAB, 5-1 PENDIDIKAN BIMBINGAN OAN KONSELING 6 16 58 16 16 9 58No JABATAN KUALIFIKAS! PENDIDIKAN ALOKAS! FORMAS! LULUSAN TERBAIK DISABILITAS bia ‘SPORA PUTRA PUTRI PAPUA DAN PAPUA BARAT mum JuMLAH ‘AHLI PERTAMA- PRANATA KOMPUTER AHL PERTAMA- PUSTAKAIAN AHL PERTAMA- STATISTIS! ‘AHL PERTAMA \wiDvAIsWARA PENYULUH AGAMA Islam KRISTEN 4 SISTEM INFORMAS! | MANAJEMEN INFORMATICA 1 TEKNIK INFORMATIKA, 4 DESAIN GRAFIS 11 KOMPUTER PROGRAMMER 1 TEKNIK KOMPUTER JARINGAN 4 1 KEPUSTAKAAN. 4 PERPUSTAKAAN 1 & Ss & Ss s 1 LMU PERPUSTAKAAN Ss 8 841 STATISTIKA So] MATEMATICA So STATISTIK’ Sc] PENDIDIKAN MATEMATICA 6-2 ADMINISTRAS! PUBLIK 5:2 AKUNTANS| 2 ADMINISTRASI PUBLIK 5-2 AKUNTANS| 5-2 EKONOM! 5-2 MANAJEMEN 5-2 BAHASA DAN SASTRA INDONESIA 'S-2 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA ‘5.2 PENDIDIKAN BAHASA DAN ‘SASTRA INDONESIA 'S.2 PENGKAJIAN SEN! 'S:2 PENCIPTAAN SEN S-2.GEOGRAFL ‘8:2 PENDIDIKAN GEOGRAF! $2 SOSIOLOG! ‘8.2 PENDIDIKAN SOSIOLOGI DAN ANTROPOLOG! S:2 SEIARAH S:2 LMU SEIARAH S-2 OLAHRAGA $2 PENDIDIKAN OLAHRAGA ‘5.2 PENDIDIKAN OLAHRAGA CAN KESEHATAN 5:2 ILMU AGAMA ISLAM S-2 AGAMA ISLAM 5-2 PENDIDIKAN MATEMATIKA 2 PENDIDIKAN BAHASA INDONESIA 2 ADMINISTRAS| 5-2 KEAGAMAAN ISLAM 5-2 PENDIDIKAN ISLAM 5:2 EKONOM 5-2 PENDIDIKAN IPA, S41 (Strata 1) S-1 DAKWAH. '$-1 USHULUDDIN 'S-1 KOMUNIKASI DAN PENYIARAN isLaw ‘S-1 BIMBINGAN DAN KONSELING Islam 'S-T AGAMA ISLAM ‘S-1 KEPENDETAAN, ‘S11 PENDIDIKAN AGAMA KRISTEN S41 TEOLOGI 238 85 2 18 181 2 2 238 85 2 8 151 2 2‘ALOKAS! FORMAS! PUTRAT IABATAN KUALIFIKAS! PENDIDIKAN PUTRI UMA LULUSAN Dia | PAPUA WULUSAN | oysapitiTas | OA, | PARUA | unum PAPUA BARAT S-1 THEOLOGI ‘5-1 FILSAFAT AGAMA KATOLIK :1 PASTORAL KATEKETIC Karoulk 5-1 KATEKETIC 7 7 ‘5-1 AGAMA KATOLIK 5-4 PENDIDIKAN AGAMA KATOLIK S-1 PENERANGAN AGAMA HINOU HINDU 5-1 PENOIDIKAN AGAMA HINOU 1 FILSAFAT AGAMA HINDU 9 a 5-1 AGAMA HINDU ‘5-1 DHARMA DUTA 5-1 DHARMA ACARYA, on 5-1 AGAMA BUDHA 8 8 51 PENDIDIKAN AGAMA BUDDHA Dull (Diploma Il), PELAKSANA sree) 16 14] 593) 723, TOTAL ALOKAS! ronan 582 116 4| 14! 5099] sats ene 8 November 2019 jekretaris Jenderal, taku Ketua Panitia,CONTOH SURAT LAMARAN Kepada Yth. Menteri Agama Republik Indonesia Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat, tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat Nomor Telp./Handphone (yang dapat dihubungi) Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Agama Tahun 2019 dengan jenis ketenagaan Guru/Dosen/Penghulu/Penyuluh ‘AgamalJabatan lainnya, (nama jenis ketenagaan sesuai dengan formasi yang dilamar) ‘Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: Sesual dengan persyaratan administrasi pada Il *) Sesuai dengan persyaratan administrasi pada I; *) ‘Sesuai dengan persyaratan administrasi pada Il: “) ‘Sesuei dengan persyaratan administrasi pada il *) ‘Sesuai dengan persyaratan administrasi pada I! *) ‘Sesuai dengan persyaretan administrasi pada i! *) dst Neaeena Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenamya. Apabila di kemudian hari temnyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan ‘Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih. Materai Rp. 6.000, (Pelamar) ea 2019 *) Menyesuaikan masing ~ masing persyaratanCONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: Nema Tempat, tanggal lahir ‘Agama Kewarganegaraan Pendidikan Terakhir Alamat Nomor Telp./Handphone (yang dapat dinubungi) Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pemah dan tidak akan terlibat dalam Penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktf, dan Psikotropika Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata dikemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadiian sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. sornnnnneennnes 2018 (Petamar)CONTOH SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama ‘Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia mengabdi pada Satuan Kerja di Kementerian Agama dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar. 2019 Materai (Petamar)KOP SURAT RUMAH SAKIT PEMERINTAH / PUSKESMAS ‘SURAT KETERANGAN DISABILITAS NOMOR: sesso ‘Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Rumah Sakit / Puskesmas.... vuntuk keperluan persyaratan melamar Calon Pegawai Negeri Sipil Tahun 2019 dengan ini ‘menerangkan bahwa Nama ‘Tempat / Tol Lahir / Umur fe denis Ketamin : Lakilaki/ Perempuan *) Alamat ce a 5, Jenis / Ragam Disabiltas a. Fisik 1) Amputasi (Tangan J Kaki )* 2) LumpuhLayuh atau Kaku (Tangan / Kaki) * 3) Paraplegi (anggota tubuh bagian bawah yang meliputi kedua tungkai dan ‘organ panggul) 4) CelebralPalsy (CP) eo b. Sensorik 4) Netra (Buta Total / Low Vision )* 2) Rungu 3) Wicera c. Intelektual 1) Disabilitas Grahita 2) Down Syndrome d. Mental 1) Psikososial (Skizofrenia, Bipolar, Depresi, Anxietas, dan Gangguan Kepribadian) * 2) Disabiltas perkembangan ( Autis /Hiperaktif) * 5. Derajat Kecacatan 6. Diagnosa Penyebab Disabiltas Sejak Lahir / Kecelekaan dalam Pekerjaan / Kecelakaan Lalu Lintas / Penyakit / Akibat Stroke / Akibat Kustal Lain-tain = te7. Pengobatan yang Dibutuhkan atas Kecacatan yang Dialami 8 Alat Bantu yang digunakan 9 Penyakit lain yang Membutuhkan Perawatan Khusus (seperti epilepsy) 10. Activity Daily Living yang Bisa Ditakukan ‘Tempat, Tal / Bln / Tahun Dokter Pemeriksa, ‘Stempel NPL sip Keterangan Tidak Ada Ada... Tidak Ada Ada jose Berd Berjalan Makan dan Minum Mandi Mencuci *) Coret Yang Tidak Perlu/Sesuai dengan keadaan \ Pada kolom yang Sesuai dengan keadaan X Pada kolom yang Tidak Sesuai dengan keadaan ; Bisa ; Bisa ; Bisa ; Bisa Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak Bisa Tidak BisaCONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS DARI PERMASALAHAN HUKUM DAN TIDAK TERAFILIAS! PADA IDEOLOG! YANG BERTENTANGAN DENGAN IDEOLOG! PANCASILA SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bebas dari permasalahan hukum dan tidak terafiliasi pada ideologi yang bertentangan dengan ideologi pancasila. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. eiecetesearerensnee 2019. Materai Rp. 6.000, (Pelamar)CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENEMPUH POST DOCTORAL SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tempat dan tanggal lahir ‘Agama Alamat Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menempuh post doctoral yang dibiayai oleh pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 2019 (Pelamer)