B.

BENTUK, FORMAT DAN ISI FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK

FUNGSI
KOP SURAT
FORMULIR
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK FUNGSI
Nomor :……………
Lampiran : 1 Berkas
Kepada
Yth. Bupati Mojokerto
Cq. Kepala Dinas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di ……………………………..

Yang bertanda tangan di bawah

iniPemohon / Pemilik :
a. Nama (orang / badan) …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
b. Alamat (KTP/Akte **) …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Desa/Kelurahan
/ Kecamatan …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Kab./Kode Pos …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Nomor telepon / HP …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
E-mail …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
… …… … …….
Dengan ini kami mengajukan permohonan penerbitan SLF untuk :

Bangunan Gedung :
a. Bangunan : …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… … … …… …
…….
b. Fungsi Bangunan : …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… … … …… …
…….
c. Jumlah Lantai : …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… … … …… …
…….
d. Tinggi Bangunan : …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… … … …… …
…….
e. Luas Bangunan : …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… … … …… …
…….
f. Lokasi Bangunan : …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… … … …… …
…….
: Desa/Kelurahan ……………………........................................
Kecamatan……………………. Kabupaten …………………….
g. Nomor dan Tanggal IMB : Nomor : …………………………Tanggal ………………………

Bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy IMB dan lampirannya
3. Dokumen Kelengkapan Teknis Bangunan Gedung
4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen
5. Surat Pernyataan Komitmen Memenuhi Dokumen
6. Rekomendasi Penilaian Teknis Kelayakan Bangunan Gedung

Demikian permohonan ini diajukan untuk dapat diproses sebagaimana ketentuan yang berlaku.

………….., .............................

Pemohon,

(Nama terang)
 KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

untuk
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK
FUNGSI
Nomor :……………
Lampiran : 1 Berkas

Kepada
Yth. Bupati Mojokerto
Cq. Kepala Dinas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di Mojokerto

Yang bertanda tangan di bawah

iniPemohon / Pemilik :
a. Nama (orang / badan) …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
b. Alamat (KTP/Akte **) …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Desa/Kelurahan
/ Kecamatan …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Kab./Kode Pos …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Nomor telepon / HP …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
E-mail …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
… …… … …….
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang terlampir di dalam permohonan pengajuan
sertifikasi layak fungsi ini adalah benar,
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk menjadikan periksa adanya

………….., .............................

Pemohon,

Materai Rp. 6000

(Nama terang)
 KOP SURAT

SURAT KOMITMEN MEMENUHI DOKUMEN

untuk
PERMOHONAN SERTIFIKAT LAIK
FUNGSI
Nomor :……………
Lampiran : 1 Berkas
Kepada
Yth. Bupati Mojokerto
Cq. Kepala Dinas Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di Mojokerto

Yang bertanda tangan di bawah

iniPemohon / Pemilik :
a. Nama (orang / badan) …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
b. Alamat (KTP/Akte **) …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Desa/Kelurahan
/ Kecamatan …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Kab./Kode Pos …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
Nomor telepon / HP …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
E-mail …… … … …… … …… … … …… … … …… … …… …
… …… … …….
Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia memenuhi semua procedure dan memberikan
komitmen untuk memenuhi semua dokumen yang dibutuhkan dan persyaratan permohonan
sertifikasi layak fungsi bangunan Gedung pada bangunan kami.
Demikian Pernyataan ini kami buat untuk menjadikan periksa adanya

………….., .............................

Pemohon,

Materai Rp. 6000

(Nama terang)