27 I LFORMULARIO PARA DATOS BIOGRAFICOS ‘Adaptado del AEI Fecha: Nombre: 4. Fecha de nacimiento: Edad: Sexo: M__ 2:Direccion: 3, Teléfonas donde se le pueda localzaro dejar recado: 4, .Quién lo refrié al Centro Costarricense de Terapia Racional Emotiva Conductual? “Usted __Médico __Psicélogo o Psiquiatra_Maestro_ Amigo _Familiar = to (explique) 5, Estado Civil: “Soltero __Casado 0 juntado ___ Casado 0 juntado por segunda o mas veces __Separado __“Divorciado sin volverse a casar ojuntar__Viudo E_Numero de afios de casado o juntado con pareja actual 7. Edad de hijos __ Edad de hijas 8 Escolaridad 9. Ocupacién actual Tiempo completo _% tiempo 10. Ocupacién de su pareja, —__ Tiempo completo tiempo 11. Nombre del padre Edad___ Ocupacion. ‘Si murié: causa de muerte, gCuadntos afios tenia usted en este momento?, 12, Describa, brevemente, como era su padre 6 la persona que lo crié cuando usted era nifo y la actitud hacia usted en el pasado y presente, 73._Nombre de la _madre, Edad. Ocupacion, Si murié: causa de muerte zCuantos afios tenia usted en este momento?_ 414, Describa, brevemente, cémo era su madre oa persona que Io crié cuando usted era nfo y la actitud hacia usted en el pasado y presente 16, Si sus padres estan separados/divorciados 4Cuantos afios tenia usted en ese momento? 16, Edad de hermanos vivos, Edad de hermanas vivas. 17. Yo soy el hijo # de una familia de hijos 18. Si hubo algun problema con alguno de sus hermanos (as), describala brevemente 79. (Es usted adopiado? __ Si__No 20, Ha estado alguna vez en psicoterapia individual, de pareja o de grupo_Si _No Ponga las fechas aproximadassi_recuerda 21, gAlguna vez ha estado hospitalizado por problemas psicologicos? __ Si__ No 22. cEsta usted en tratamiento en otro lugar? _Si__No 23." gHa tomado medicacién para sus problemas emocionales? «Si. __—-No especifique las tomaactualmente __ Si__No28 24. Familiares_cercanos__ con _serlas.__perturbaciones _emocionales _(especifique) 25. Familiares cercanos que hayan sido hospitalizados por serlas perturbaciones emocionales o Intentos de suicidio (especifique) 26. Haga una lista de sus principales enfermedades, discapacidades, limitaciones fisicas I. Cuestionario de situacién actual 27. Por favor, especifique los problemas principales, quejas o sintomas actuales, por los cuales usted busca tratamiento, en este momento, 28. {Cuando iniciaron estos problemas? 29. Por favor, describa lo que estaba pasando en su vida en ese momento. 30. En qué condiciones empeora su problema? 31. 2En qué condiciones mejora su problema? 32. Describa, brevemente, lo que usted hace en un dia normal entre semana, comenzando con el momento en que se despierta en la mafiana y terminando con el momento en que se va a acostar por ia noche. 33. Siaplica, por favor, desoriba alguna diferencia o cambio en su rutina entre semana, desde que ‘empezaron sus dificltades actuales. 34. Brevemente, describa lo que hace durante los fines de semana o en sus dias libres. 36. Si aplica, por favor, describa alguna diferencia o cambio én su rulina de finds semana, desde que empezaron sus dificultades actuales. 36. Si aplica 2Cémo se ha visto afectada su vida social y olras aclividades de interés, desde que ‘empezaron sus dificultades actuales? -29 37. {Cuantos amigos cercanos tiene? (personas en las que confia, 0 que lama por teiéiono) “____¢Cada cuanto habla con ellos? {Cada Gianto los ve? = ‘38. Si aplica ZCémo han afectado sus problemas en su vida laboral? Describa cualquier dificultad para » llevar a cabo sus responsabilidades 0 para resolver sus problemas en el trabajo: 30, [Gb Se han visto afeclados sus Tamllares por Sus problemas acualas(poslva nagalvamonte)? lil, Cuestionario de situaciones usuales antes del problema actual 40. Haga una lista en pocas palabras de sintomas y problemas pasados o experiencias traumaticas: 47, Haga una lista de sus principales virtudes y habilidades 442. Haga una lista de sus principales defectos 43. Haga una lista de sus principales dificultades sociales. 44, Haga una lista de sus principales problemas amorosos y sexuales: 45. Haga una lista de sus principales problemas én los estudios o trabajo IV, Expectativas terapéuticas 46. Haga una lista de sus principales metas de vida 47, Haga una lista de los aspectos suyos que le gustaria cambiar 48. Idealmente, zqué le gustaria recibir de su terapeuta? 49, Cualquier informacién adicional que usted crea util que su terapeuta lo sepa