CU BINA SEROJA ‘Badan Hukum PAD: 257/BHPADIXIS/1.820:3/%/2012 FORMULIR PERMOHONAN PINJAMAN re: ct soos seid a0 ous o500 ot fox eo actos mali: cubineserja@yahoo cad nfogtcubinaseroi.rg ‘Websit: waen cubinasarjacorg PAT) enscar ee I iderties—:[D]em? []50 omer kar eras ‘Alamat tinggal Seat ini No: RT kw Kelurahan—_Kecamaton Propinsi = ate iz Kode Pos ee] Status Rumah: [] ie sencni [_] wit Keluarga[/_]sewayKontrak Asrama/ Mess _ Lama tinggal = tha NaTéepontimas: [TTL Oo rer eal T Status Perkawinan J eetum menikah_[]enikah [] cerai_ Nama Pasangan 2 Jad AnggotaKopdit ina Seroj eek - [1 JL 1] remhmengiati pRoPENTA | Tidak DAA Simpananseatini Rp. : Mohon Pijaman Sebesar Rp, a Tuvan Pinjaman: = feet Produktif[ _] Konsumtt Jangka Waltu Pinjaman : ___bulan ‘Waktu Pengembalian pnjaman [)mingguan[] sulanen carabayer: [Junot [] entervia Bank caraPencaion: ["]setalns [_]Benabop___ ak Pekerjaansaatin = ae ay Lama Boers ‘Alamat & No. Telp.Pekerjzan Penghasian utama Per bulen Ras __ Fenghaslan suari/ ist: Rp. Penghaslan lain = Rp.__ Sumer Penghasilan Jumiah tanggungan orang _Usia tanggungan yang mash sekolah i Simpanan dilambaga loin: []Bank [Asani []Sahan{ | Ase tain Pijaman/Huteng tempat in: [] Bank [ ]kartukreat []oremiasuans []perrangan [7] Lainya Bersecia mengikuti Asuransi Kecelakaan “Payung Perindunganku: [| Ya | |Tidak BarangJeminan |_| Tanah & Rumah tinggal [_ftanah [| obit[_]Motor{ _]Lainnya ae Jaminan atasnama Anda: [~ |ya__]Tidak Taksian NileiJaminan Rp. IdentitasJaminan Nama Pemiik ae 2 Nomor Jaminan {LokasiJaminan Keluarga / kerabat yang dapat dhubungi aa a Nama: Hubungan Wo.Telepon: [J] We 1 Saya menjamin kebenaran dan ketepatan semua data & informasl diatas sepanjang sepengetahuan saya, ike ada ditemukan ketidaktepatan secara otomatis akan menjadi penolakan bagi permohonan in. Saya telah mengaetahui dan bersedia memenuhi syarat dan Ketentuan pinjaman yang berlaku di Kopdt Bina Seroja, Jakarta, sda Mengetahui / Menyetujui, ‘Yang Memohon Pinjaman, ‘Suami/istri/Ketua Kelompok a (——_________) Nama Jelas Nama JelasDIIS! OLEH BAGIAN KREDIT fe rae ee : No. PP: Menyetujui / Menolak Pinjaman Atasnama: ogg: Sejumlah Rp. ( ) Angsuran per bulan? Rp Tangka waktu pengerbalan ie TanggalPencain: [| J-L11-L1 Pencairan melalui : [ |Tunai{ | via bank No. Rek:_______ Cabang Dan syarat-syarat lainnya sesuai dengan yang telah sepakati bersaa, seperti yang tercantum dalam surat perjanjian pinjaman yang ditanda tangani oleh anggota yang bersangkutan, Catatan Disetujui : 1), Bagian Kredit : —_ 2). Manager z a Catatan bila ditolak : DIPUTUSKAN OLEH,