ఫారం-IV

[8(1) న్నయమాన్ని చూడండి]

నామినేషను ప్త్
ర ం
భాగం-I

________________________________________ *మండల ప్
ర జా ప్రిషత్ / జిల్ల
ా ప్ర జా ప్రిషత్
లోన్న ______________________________________ ప్ర
ర దేశిక న్నయోజక వర
గ ం సభ్యయన్న ప్దవికి ఎన్నిక.

________________________________________ మండల ప్
ర జా ప్రిషత్ / జిల్ల
ా ప్ర జా ప్రిషత్
లోన్న __________________________________ ప్ర
ర దేశిక న్నయోజక వర
గ సభ్యయన్నకి ఎన్నిక కోసం
ు నాిను.
అభ్యరిిగా నేను నామినేటు చేసు

అభ్యరిి పేర్ధ : ________________________________________

త్ండి
ర /త్లి ు పేర్ధ
ా /భ్ర : ________________________________________

అభ్యరిి త్ప్రల్ల చిర్ధనామా : ________________________________________

________________________________________

________________________________________

అత్న్న / ఆమ యొకక పేర్ధ _______________________________________ మండల ప్

ర జా

ప్రిషత్ లోన్న __________________________ గా

ర మ ప్ంచాయతీ ఓట్ర
ా జాబితా __________________

విభాగపు సంఖ్యలోన్న ____________________ వర్ధస సంఖ్యలో నమోదు కాబడినది.

నా పేర్ధ _______________________________________________ మండల ప్

ర జా ప్రిషత్ /

జిల్ల
ా ప్ర జా ప్రిషత్ లోన్న _____________________________________ ప్ర
ర దేశిక న్నయోజకవర
గ ం కి
ర ందకు

వచేు ______________________________ గా
ర మ ప్ంచాయతీ ఓట్ర
ా జాబితా _________________

విభాగపు సంఖ్యలోన్న __________________ వర్ధస సంఖ్యలో నమోదు కాబడినది.

తేదీ : ________________ ప్
ర తిప్రదకున్న సంత్కం.

ు ంచన్న దాన్నన్న కొట

*వరి ట వేయండి.
 భాగం-II
[అభ్యరిి యొకక ప్
ర కట్న]
నేను, అనగా ఇందలి భాగం-I లో తెలుప్బడినట
ట అభ్యరిిన్న, ఈ నామినేషనుకు అంగ్రకారము

తెలుపుతూ, ఇందుమూలముగా ప్
ర కట్న చేయునది ఏమనగా :-

ఎ) ు చేసుకునాిను.
నేను ______________ సంవత్సరముల వయసుస పూరి

బి) (i) _________________________________________ ప్రరీట ననుి ఈ ఎన్నికలలో అభ్యరిుగా

న్నలబెట ు ంపు పందిన జాతీయ ప్రరీట / రాష

ట నందున, సదర్ధ ప్రరీట గురి ు కలిగిన
ట ర ప్రరీట / రిజర్ధీ గుర్ధ

రిజిస ు ంచన్నదాన్నన్న కొట

ట ర్ కాబడిన రాజకీయ ప్రరీట (వరి ట వేయండి) అయనందున, సదర్ధ ప్రరీటకి

ు ను నాకు కేటాయంచగలర్ధ.
కేటాయంచిన గుర్ధ

(లేదా)

ు లేన్న రిజిస
(ii) రిజర్ధీ గుర్ధ ట ర్ కాబడిన రాజకీయ ప్రరీట అయన ____________________________

ప్రరీట ఈ ఎన్నికలలో ననుి అభ్యరిుగా న్నలబెట

ట నది / నేను సీత్ంత్
ర అభ్యరిిగా ఈ ఎన్నికలలో పోటీ

ు ంచన్న వాటన్న కొట

చేయుచునాిను (వరి ట వేయండి). ప్ర
ర ధానయతా క
ర మంలో నేను ఎంపిక చేసుకుని

ు లు ఈ కి
గుర్ధ ర ంద పేర్కకనబడినవి.

(i) ______________________ (ii) ____________________ (iii) _____________________

సి) నా పేర్ధ, నా త్ండి

ర / త్లి ు పేర్ధను తెలుగులో సపష
ా / భ్ర ట ముగా తెలియచేశాను.

డి) నాకు తెలిసినంత్ వరకు మరియు నేను విశీసించినంత్ మేరకు, మండల ప్

ర జా ప్రిషత్ / జిల్ల
ా ప్ర జా

ు చేయడాన్నకి ననుి ఎంపిక చేసుకునేందుకు అర్ధ

ప్రిషత్ లో స్వటును భ్రీ ు డనన్నయూ, మరియు నేను

అనర్ధ ు నాిను.
ు డిన్న కానన్నయూ తెలియజేసు

ఇ) రాష
ట ర ఎన్నికల సంఘం వార్ధ న్నరేిశించిన ఎన్నికల ప్ ు నా న్నయమావళిన్న నేను చదివానన్నయు /
ర వర

నాకు చదివి విన్నపించబడినదన్నయు మరియు దాన్నకి నేను కటు

ట బడి ఉంటానన్నయు ప్
ర కట్న

చేయుచునాిను.

అభ్యరిి సంత్కం
 భాగం-III

[షెడ్యయలు
్ కులం / షెడ్యయలు
్ తెగ / వెనుకబడిన త్రగతికి చెందిన అభ్యరిి విషయంలో చేయు ప్
ర కట్న)

నేను ఆంధ
ర ప్
ర దేశ్ రాష
ట రంలోన్న _________________________________________ ప్ర
ర ంతాన్నకి

చెందిన _________________________________ షెడ్యయలు

్ కులము / షెడ్యయలు
్ తెగ / వెనుకబడిన

త్రగతులకు చెందినవాడనన్న, మరియు నా కులము / తెగ ఈ ప్ర

ర ంత్ములో షెడ్యయలు
్ కులము / షెడ్యయలు
్

ు ంప్బడినదన్న, ఇందుమూలంగా ప్
తెగ / వెనుకబడిన త్రగతిగా గురి ర కటంచుచునాిను.

తేదీ: ________________ అభ్యరిు సంత్కం

_____________________________________________ పేర్ధ గల అభ్యరిి ై పన పేర్కకని

ప్ ు పేర్ధ)
ర కట్నను నా సమక్షములో ________________________________________ (అధికారి పూరి

ు గత్ంగా తెలుసునన్న / ___________________________________

చేశాడన్నయు, ఆ అభ్యరిు నాకు వయకి

ప్ర ు మేరకు
ర ంతాన్నకి చెందిన _______________________________________ గారి దాీరా నా సంత్ృపి

ు ంప్బడినాడన్న, ఇందుమూలముగా ధృవీకరిసు

గురి ు నాిను.

గెజటడ్ అధికారి యొకక సంత్కం లేదా

త్హస్వల్ల
ి ర్ధ సా
ి యకి త్కుకవ కాన్న రెవెన్యయ
శాఖ్కు చెందిన అధికారి సంత్కము

తేదీ: __________________ ు హోదా _______________________

పూరి
(కారాయలయ ముద
ర )
 భాగం-IV
ు చేయవలసినది]
[రిట్రిింగు అధికారిచే భ్రీ

నామినేషను ప్త్
ర ం వర్ధస సంఖ్య : ____________

ఈ నామినేషను ప్త్
ర ం నాకు _____________________ తేదీన _________________ గంట్లకు
నా కారాయలయము నందు *అభ్యరిిచే / అభ్యరిి ప్
ర తిప్రదకున్నచే అందజేయడమ
ై నది.

తేదీ: రిట్రిింగు అధికారి సంత్కం

భాగం-V
[నామినేషన్ ప్త్
ర మును అంగ్రకరించడం లేదా తిరసకరించడంలో రిట్రిింగు అధికారి న్నర
ణ యం]
2006, ఆంధ
ర ప్
ర దేశ్ ప్ంచాయతీ రాజ్ (ఎన్నికల న్నరీహణ) న్నయమాలలోన్న 12వ న్నయమం ప్
ర కారంగా, ఈ
నామినేషన్ ప్తా
ర న్ని నేను సీయముగా ప్రిశీలించి, ఈ కి
ర ంది న్నర
ణ యం తీసుకునాిను.

అంగ్రకరించడమ
ై నది / తిరసకరించడమ
ై నది.

తేదీ: _________________ రిట్రిింగు అధికారి సంత్కం

ై న ఛేదనము)-------------------------
ు రించుట్కు అనువె
------------------------------(కతి
భాగం-VI
[నామినేషన్ ప్త్
ర ం రశీదు మరియు ప్రిశీలన కోసం నోటీసు]
[నామినేషన్ ప్త్ ు కి ఇవాీలి]
ర మును సమరిపంచే వయకి

నామినేషన్ ప్త్
ర పు వర్ధస సంఖ్య : ______________

____________________________________ *మండల ప్
ర జా ప్రిషత్ / జిల్ల
ా ప్ర జా ప్రిషత్ లోన్న
_________________________________ ప్ర
ర దేశిక న్నయోజకవర
గ సభ్యయడి ప్దవికి జర్ధగబోవు ఎన్నిక
కొరకు, అభ్యరిు అయన _________________________________________________ వారి నామినేషను
ప్తా
ర న్ని సదర్ధ *అభ్యరిు / అభ్యరిు యొకక ప్
ర తిప్రదకుడు _______________ తేదీన ____________
గంట్లకు నాకు అందజేశార్ధ.

అన్ని నామినేషన్ ప్తా

ర లను ______________________________________________ (స
ి లము)
వద
ి _____________ (గంట్లకు) _________________ (తేదీన) ప్రిశీలనకు చేప్ట్
ట డమవుతుంది.

తేదీ:________________ రిట్రిింగు అధికారి సంత్కం

ు ంచన్న దాన్నన్న కొట

*వరి ట వేయండి.