DIREKTORAT JENDERAL KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 4JL.HR. RASUNA SAID BLOK X.5 KAV, NO. 4-9 JAKARTA 12950 LAMPIRAN It PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR T1S/PMK 052012 TENTANG PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAINAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP Lembar Ke Kode Nomor SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) Pejabat Pembuat Komitmen 2 | Nama/ NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas 3. | a. Pangkat dan Golongan a b, Jabatan/instansi b. ¢. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c 4 | Maksud Perjalanan Dinas 5 | Alat angkutan yang dipergunakan 6 | a. Tempat Berangkat a. b. Tempat Tujuan b. 7 | a. Lamanya Perjalanan Dinas a b, Tanggal berangkat b. c, Tanggal harus kembaliltiva di tempat baru’) c. 8 | Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan 1 2. 3. 4 5 9 | Pembebanan Anggaran a. Instansi a b. Akun b 10 | Keterangan lain-ain *Y Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di: Pada Tanggal Pejabat Pembuat Komitmen (. NIP|. Berangkat dari : (tempat kedudukan) Ke Pada Tanggal Kepala il. Tea di Berangkat dari Ke Pada Tanggal eee Kepala Kepata (. ( a Nip. Nip. Wi, Ta di : Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala Kepala ( ( vsseneee ) Ni. Nip. IV. Tbe di Berangkat dari Ke Soller Pada Tanggal Kepala Kepala e ( - Nie Nib. V. Tiba di Berangkat dari Ke Pada Tanggal Pada Tanggal Kepala Kepala ( : ) Ni NIB, Vi. Tiba di TTelah diperksa dengan keterangan bahwa perjalanan lersebut (Tempat Kedudukan) alas perintahnya dan semata-mata untuk Kepentingan jabatan Pada Tanggal dalam waktu yang sesingkat-singkatnya. Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen = Nib. hig Vit, Catatanlaindain = Vill. PERHATIAN PPK yang diterbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkattiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.