Jurnal Anestesiologi Indonesia

LAPORAN KASUS
Mobilisasi Pasien Lanjut Usia dengan Peripheral Nerve Block pada Operasi
Cemented Bipolar Hemiarthroplasty Akibat Fraktur Collum Femur: Sebuah
Laporan Kasus

Mobilization on Elderly Patients with Peripheral Nerve Block in Cemented Bipolar

Hemiarthroplasty caused by Femoral Neck Fractures: A Case Report

Tommy NugrohoTanumihardja*, Dian Daniella*

*RumahSakit Atma Jaya
*Korespondensi/Correspondence: tommynt104@gmail.com

Abstract
Background: Complications of hip fracture is often associated with mobilization,
where early postoperative mobilization results in lower risk of complications. About
50% of hip fracture is femoral neck fracture. The purpose of this case report is to
enhance the knowledge of Indonesian doctors about mobilization in elderly patients
with femoral neck fracture. It is important to minimize the pain and use anesthetic
technique that supports early mobilization. It is important to consider psychological
problems of the patient, such as fear of falling postoperative which is the main
obstacle in this case for patients to walk independently and we still in need to
determine the best time to start mobilization postoperative for patients.
Case: A male aged 73 years came with complaints of pain in the left thigh ( Numeric
Pain Rating Scale ( NPRS ) 5 ) after a fall four days earlier on the stairs as high as ±
50 cm . Patients sat fall and since then the patient can not stand up. Before fall , the
patient can walk independently , taking care of himself and stay with her daughter
Summary : Early mobilization in elderly patients with femoral neck fractures
associated with a reduced risk of complications and mortality. Important for a
physician to control the pain and the use of anesthetic technique that supports the
mobilization of patients postoperative . The psychological problems of the patient,
such as fear of falling postoperative and still needs to be determined postoperative
mobilization time is best for the patient
Keywords : femoral neck fracture, elderly, mobilization, peripheral nerve block,
hemiarthroplasty

Abstrak
Pendahuluan : Komplikasi dari fraktur tulang panggul seringkali berhubungan
dengan mobilisasi, dimana semakin cepat mobilisasi postoperatif pasien, maka
semakin rendah risiko komplikasi yang dialami pasien.Sekitar 50% fraktur tulang
panggul adalah fraktur collum femur. Tujuan pembuatan laporan kasus ini adalah
untuk meningkatkan pengetahuan mengenai mobilisasi pada pasien lansia dengan
fraktur collum femur.Penting untuk mengontrol rasa nyeri dan menggunakan teknik

Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016

80
Terakreditasi DIKTI dengan masa berlaku 3 Juli 2014 - 2 Juli 2019 Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
Dasar SK Menteri Pendidikan dan Kebudayaan RI Nomor 212/P/2014
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

anestesi yang mendukung mobilisasi dini pasien postoperatif.Perlu diperhatikan pula

masalah psikologis dari pasien, seperti ketakutan untuk jatuh postoperatif yang
menjadi penghambat utama dalam kasus ini bagi pasien untuk berjalan independen
dan masih perlu ditentukan waktu mobilisasi postoperatif yang terbaik bagi pasien.
Kasus: Pasien laki-laki berumur 73 tahun datang dengan keluhan nyeri pada paha
kiri (Numeric Pain Rating Scale (NPRS) 5) setelah terjatuh empat hari sebelumnya
dari anak tangga setinggi ± 50 cm. Pasien terjatuh terduduk dan semenjak itu pasien
tidak dapat berdiri.Sebelum terjatuh, pasien dapat berjalan mandiri, merawat dirinya
sendiri dan tinggal bersama dengan anak perempuannya.
Ringkasan: Mobilisasi dini pada pasien lansia dengan fraktur collum femur
dihubungkan dengan penurunan risiko komplikasi dan mortalitas.Penting bagi
seorang dokter untuk mengontrol rasa nyeri dan menggunakan teknik anestesi yang
mendukung mobilisasi pasien postoperatif.Perlu diperhatikan pula masalah psikologis
dari pasien, seperti ketakutan untuk jatuh postoperatif dan masih perlu ditentukan
waktu mobilisasi postoperatif yang terbaik bagi pasien
Kata kunci: fraktur collum femur, lansia, mobilisasi, peripheral nerve block,
hemiarthroplasty

PENDAHULUAN menyebabkan osteoporosis maupun

Pada tahun 2013, jumlah
penduduk lanjut usia (lansia) di dunia
mencapai 841 juta dan diperkirakan
akan menjadi lebih dari 2 milyar pada
tahun 2050. Sekitar dua pertiga dari
penduduk lansia dunia berada pada
negara berkembang, bahkan
diperkirakan akan menjadi delapan
persepuluh pada tahun 2050.1 Jumlah
lansia di Indonesia pada tahun 2012
adalah sebesar 18.582.905 penduduk
dan semakin meningkat dari tahun ke
tahun. Proporsi lansia di Indonesia
adalah sebesar 7,59% dan akan menjadi
11,34% pada tahun 2020.2
Fraktur tulang panggul seringkali
terjadi pada lansia, baik akibat
kekurangan vitamin D sehingga
akibat trauma.3,4 Dengan semakin
meningkatnya populasi lansia, maka
insiden tulang panggul akan meningkat
pula. Insiden fraktur tulang panggul di
dunia diperkirakan akan meningkat dari
1,66 juta pada tahun 1990 menjadi 6,26
juta pada tahun 2050.5 Di Indonesia,
insiden fraktur tulang panggul adalah
sebesar 7.023 per 100.000 penduduk
dan lebih banyak terjadi pada
perempuan daripada laki-laki.6
Permasalahan dengan fraktur pada
tulang panggul terutama pada lansia
dengan banyak komorbid adalah 20%
lansia mengalami komplikasi setelah
operasi dan hanyasepertiga pasien yang
dalam kembali beraktivitas seperti
normal. Keadaan ini terus menerus
berlangsung, tanpa adanya perbaikan

Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016 81

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
yang berarti selama 20 tahun terakhir.7,8
Komplikasi dari fraktur tulang
panggul seringkali berhubungan dengan
mobilisasi, dimana semakin cepat
mobilisasi postoperatif pasien, maka
semakin rendah risiko komplikasi yang
dialami pasien,9 seperti Deep V ein
Thrombosis (DVT), emboli paru,
atelektasis, pneumonia dan retensi
urin.10 Pada laporan kasus ini dibahas
mengenai beberapa hal yang dapat
mempengaruhi mobilisasi dari ilmu
anestesi dan usaha dari dokter anestesi
untuk menurunkan lama imobilisasi
pasien. Sekitar 50% fraktur tulang
panggul adalah fraktur collum femur,11
maka pada kasus ini dibahas mengenai
pasien lansia dengan fraktur collum
femur.
Tujuan pembuatan laporan kasus
ini adalah untuk meningkatkan
pengetahuan para dokter dan dokter
anestesi Indonesia mengenai mobilisasi
pada pasien lansia dengan fraktur
collum femur sebagai usaha untuk
menurunkan komplikasi dan
memberikan pelayanan terbaik kepada
pasien.
KASUS
Pasien laki-laki berumur 73 tahun
datang dengan keluhan nyeri pada paha
kiri (Numeric Pain Rating Scale
(NPRS) 5) setelah terjatuh empat hari
sebelumnya dari anak tangga setinggi ±
50 cm. Pasien jatuh terduduk dan
semenjak itu pasien tidak dapat berdiri.
Sebelum terjatuh, pasien dapat berjalan
mandiri, merawat dirinya sendiri dan
tinggal bersama dengan anak
perempuannya.
82
Dari anamnesa preoperatif, tidak
ada riwayat asma, diabetes mellitus,
konsumsi antikoagulan, alergi obat atau
makanan. Pasien memiliki riwayat
hipertensi tak terkontrol dengan obat.
Pemeriksaan fisik secara umum
didapatkan keadaan umum tampak sakit
sedang, kesadaran compos mentis,
Glasgow Coma Scale (GCS) 15. Tanda-
tanda vital pasien, yaitu tekanan darah
150/80 mmHg, laju nadi 90 kali
permenit, laju napas 22 kali permenit
(Sa O2 = 97%) dan suhu 37,3°C. Tinggi
badan 165 cm, berat badan 65 kg,
indeks massa tubuh (IMT): 23,9 kg/m2
(overweight). Bentuk wajah simetris
dengan thyromental distance 3,5 cm
mallampati III, mobilisasi kepala baik,
jantung dan paru normal, pemeriksaan
hati dan ginjal normal dengan bising
usus 5 kali permenit, tidak ada defisit
neurologis. Punggung tidak ditemukan
kelainan vertebra. Pada ekstremitas
didapat akral hangat, capillary refill
time (CRT)< 2 detik, tidak ada edema,
refleks fisiologis normal, kekuatan
motorik 5/5/5/x (sulit dinilai karena
nyeri) dan range of motion (ROM)
terbatas pada kaki kiri karena nyeri.
Pemeriksaan radiografi femur kiri
didapatkan hasil bahwa terdapat fraktur
collum femur sinistra dengan
contractionum dan rotasi femoral shaft
sinistra dan bone cyst pada caput femur
sinistra.
Pemeriksaan penunjang lainnya
seperti rontgen toraks posteroanterior,
elektrokardiogram, faal hemostasis,
elektrolit, fungsi hati, fungsi ginjal dan
gula darah sewaktu menunjukkan hasil
normal. Hasil laboratorium darah rutin,
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
menunjukkan bahwa pasien anemia dan
leukositosis.
Saat di unit gawat darurat (UGD),
pasien dipasang spalk dan elastic
verban pada kaki kiri dan diberikan 30
mg Ketorolac intravena (IV) untuk
mengatasi rasa sakit.
Dari data tersebut, pasien
diklasifikasikan sebagai status fisik
American Society of Anaesthesiologists
(ASA) 2 dengan hipertensi grade I.
Pasien selanjutnya mendapatkan
penjelasan dan menandatangani
persetujuan mengenai prosedur anestesi
dan bedah yang akan dikerjakan.
Direncanakan akan dilakukan
cemented left bipolar hemiarthroplasty
dengan teknik anestesi peripheral nerve
block (PNB) keesokan harinya.
Pasien dirawat satu hari sebelum
dioperasi dan mendapatkan Amlodipine
1x5 mg PO, Ceftriaxone 3x1 gram IV,
Omeprazole 2x40 mg IV, Ketorolac
3x30 mg IV dan Alprazolam 1 mg IV
malam. Pasien mendapatkan cairan
1000 ml/24 jam Asering IV. Pasien
dipuasakan 8 jam sebelum operasi.
Intraoperatif
Persiapan pembiusan umum dan
obat emergensi dipersiapkan sebelum
prosedur anestesi dimulai anestesi PNB
dilakukan dengan bantuan
Ultrasonography (USG) dan nerve
stimulator. Pada pasien dilakukan left
plexus lumbar block dengan 15 cc
bupivacaine 0,5% + 0,1 mg epinephrine
+100 mg lidocaine dengan pemasangan
kateter dan left sciatic nerve block
dengan 300 mg lidocaine + 5 cc
bupivacaine 0,5%. Setelah anestesi
berjalan, maka operasi dimulai.
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
Pasien menjalani operasi
cemented left bipolar hemiarthroplasty.
Selama operasi, pasien mendapatkan
Midazolam 4 mg, Ketamine 10 mg dan
Petidine 25 mg dikarenakan pasien
gelisah. Operasi berlangsung selama 1
jam 44 menit. Selama operasi, pasien
tidak membutuhkan obat vasopressor
maupun inotropik maupun bantuan
ventilasi. Tekanan darah terendah
pasien adalah 123/59 mmHg setelah
pemberian cement namun tekanan
darah naik kembali. Saat menutup luka,
pasien diberikan bolus 10 cc
Bupivacaine 0,35% dan dilanjutkan
continuous pump 100 cc Bupivacaine
0,15% dengan kecepatan 4 cc/jam
untuk analgesia pasca operasi.
Setelah luka ditutup, pasien dapat
menggerakkan ujung kakinya namun
masih terasa berat saat akan menekuk
lututnya. Pasien menyangkal adanya
rasa nyeri, mual maupun sakit kepala.
Saat di PACU, pasien diposisikan
setengah duduk dengan tanda-tanda
vital stabil.
Postoperatif
Observasi terhadap keadaan
pasien terutama mobilisasi pasca
operasi dilakukan selama pasien
dirawat. Postoperatif hari I, pasien
mampu duduk di ranjang dengan
bantuan. Mobilisasi pasien dinilai
dengan meggunakan cumulated
ambulation score (CAS). Pasien belum
dapat turun naik ranjang; duduk lalu
bangun dan duduk kembali di kursi;
serta berjalan. Skor CAS pada
postoperatif hari I adalah 0. Dilakukan
foto kontrol pada pasien dan posisi
hemiparthroplasty hip baik. Pasien
83
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
merasakan nyeri dengan NPRS 1-2.
Pasien direncanakan akan dikonsulkan
ke dokter spesialis rehabilitasi medik
keesokan harinya.
Pada postoperatif hari II dan III,
pasien menjalani fisioterapi atas saran
dari dokter rehabilitasi medik. Dengan
bantuan fisioterapis, pasien mampu
turun naik ranjang, duduk lalu bangun
dan duduk kembali di kursi, serta
berjalan. Skor CAS pada postoperatif
hari II dan III masing-masing adalah 3.
Total skor CAS untuk 3 hari adalah 6.
Pasien belum berani untuk berjalan
tanpa bantuan.
Analgesia via continuous pump
dihentikan setelah obat habis (24 jam
postoperatif) dan pasien diberikan
paracetamol 1 gram oral, ketorolac
3x30 mg IV dan tramadol drip 3x100
mg IV. Selama perawatan, nyeri pasien
terkontrol dengan NPRS 1-2.
Pada postoperatif hari IV, pasien
diperbolehkan pulang. Selama
perawatan, tidak terdapat gangguan
respirasi maupun hemodinamik.
PEMBAHASAN
Pasien dengan fraktur collum
femur dapat dioperasi maupun tidak
dioperasi. Pilihan tidak dioperasi
umumnya dilakukan pada pasien yang
memilih untuk imobil. Pada pasien
lansia yang memilih untuk tetap dapat
mobil dalam kehidupan sehari-hari,
umumnya memilih untuk dioperasi.
Operasi yang dilakukan pada
pasien lansia dengan fraktur collum
femur adalah reduksi dan fiksasi,
bipolar hemiarhtroplasty (dengan
maupun tanpa cement) dan Total Hip
84
Arthroplasty (THA) (dengan maupun
tanpa cement).12 Pada pasien ini
dilakukan operasi Cemented Bipolar
Hemiarthroplasty dengan tujuan untuk
menurunkan risiko re-operasi untuk
revisi dibandingkan dengan reduksi dan
fiksasi, menurunkan risiko erosi
asetabulum pada pasien dengan harapan
hidup lebih dari lima tahun dengan
penggunaan bipolar12 dan menguatkan
letak prosthesis ke tulang pasien
dengan penggunaan cement.13
Perubahan letak dari prosthesis
dapat menyebabkan rasa sakit,
memperlambat mobilisasi pasien dan
membutuhkan operasi revisi.13
Pemilihan teknik operasi diserahkan
sepenuhnya kepada pasien dan dokter
ortopedi.
Pasien lansia dengan fraktur
tulang panggul memiliki risiko lima
hingga delapan kali lebih tinggi untuk
meninggal dalam tiga bulan pertama
setelah fraktur. Pasien lansia dengan
fraktur collum femur memiliki risiko
lebih besar untuk mengalami
komplikasi postoperatif yang dapat
berujung kepada kematian.14
Komplikasi postoperatif sering
dihubungkan dengan mobilisasi.
Menurut Siu et al, semakin lama
imobilisasi, semakin tinggi pula risiko
mortalitasnya.9 Mobilisasi dini dapat
menurunkan insiden dari berbagai
komplikasi sambil tetap menjaga
kekuatan otot yang sangat membantu
dalam mobilisasi.15 Selain itu,
mobilisasi dini juga ternyata
meningkatkan tingkat kepuasan pasien
dan menurunkan kemungkinan pasien
membutuhkan rehabilitasi di rumah
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
sakit yang dapat meningkatkan risiko
infeksi nosokomial dan meningkatkan
biaya.10 Maka dari itu, penting bagi
pasien lansia untuk dapat berjalan
independen setelah keluar dari rumah
sakit untuk memastikan bahwa mereka
dapat kembali ke gaya hidup awal.16
Wellman et al menyatakan bahwa
mobilisasi pada hari operasi
dihubungkan dengan penurunan lama
rawat inap dan keadaan pasien yang
lebih baik.10 Pengukuran mobilisasi
pada pasien ini menggunakan CAS.
Skor ini merupakan skor yang terbukti
valid untuk mengukur mobilisasi pasien
dengan fraktur tulang panggul,
termasuk pada mereka dengan
gangguan kognitif.
Skor ini menggambarkan
independensi pasien terhadap tiga
aktivitas, yaitu naik turun ranjang,
duduk-berdiri-duduk di kursi dan
berjalan, dimana setiap kegiatan dinilai
dengan angka 0-2 (0= tidak dapat
meskipun dengan bantuan manusia
maupun perintah, 1= dapat dengan
bantuan manusia dan/atau perintah dan
2= dapat melakukan, tanpa bantuan
manusia atau perintah, diperbolehkan
menggunakan alat bantu jalan),
sehingga menghasilkan skor CAS per
hari mulai dari nol hingga enam. CAS
memiliki kekurangan yaitu setelah
tercapainya tingkat maksimal (CAS
=6), maka tidak dapat lagi dipantau
perkembangan pasien.16
Ada beberapa hal yang dapat
mempengaruhi mobilisasi pasien
dengan fraktur tulang panggul, yaitu:
Faktor jenis kelamin dimana laki-laki
lebih rendah kemungkinannya untuk
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
dapat mobilisasi secara independen
empat bulan setelah fraktur. Namun,
dalam waktu enam bulan setelah
fraktur, tidak ada perbedaan dalam
Acitvity Daily Living (ADL) dan
kemampuan berjalan antara laki-laki
dan perempuan.15
Dari faktor usia, semakin tinggi
usia maka semakin rendah kemampuan
pasien fraktur untuk bergerak secara
independen pada postoperatif hari III
ketika dievaluasi dengen CAS. Pasien
dengan usia di atas 75 tahun memiliki
kemungkinan lebih rendah untuk
berjalan independen enam bulan setelah
fraktur. Selain itu, usia yang lebih tua,
juga meningkatkan risiko untuk jatuh.15
Faktor status fisik ASA
mempengaruhi mobilitas dan ADL
dalam enam bulan setelah fraktur.
Pasien dengan status fisik ASA 3 dan 4,
dibandingkan dengan 1 dan 2 memiliki
risiko mortalitas yang lebih tinggi
dalam empat bulan setelah fraktur dan
ketidakmampuan untuk dapat kembali
seperti semula di rumah satu tahun
setelah fraktur.15
Faktor prefracture functional
level, semakin dependen pasien
sebelum fraktur, maka semakin rendah
kemungkinan pasien untuk dapat
berjalan independen pada hari
postoperatif III, berdasarkan skor
CAS.15
Tipe fraktur, pasien dengan
fraktur intertrokanter dan/atau
subtrokanter dihubungkan dengan
gangguan dalam kemampuan untuk
berjalan independen setelah keluar dari
rumah sakit. Hal ini disebabkan karena
terdapat blood loss yang lebih besar,
85
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
edema yang lebih besar pada tungkai
yang patah dan rasa nyeri yang lebih
hebat dibandingkan dengan fraktur
collum femur.15
Jangka waktu dari fraktur hingga
pasien dioperasi. Menurut A merican
Academy of Orthopaedic Surgeons
(AAOS) tahun 2014, jangka waktu dari
fraktur hingga pasien dioperasi yang
diperbolehkan adalah 48 jam.17.
Simunovic et al, melakukan penelitian
observasional dan didapatkan bahwa
operasi dalam waktu 48 jam pada
pasien dengan fraktur collum femur
akan menurunkan risiko nonunion,
durasi rawat, durasi rasa sakit,
komplikasi dan mortalitas, serta
meningkatkan kemampuan mobilisasi
pasien serta meningkatkan
kemungkinan pasien dapat kembali
independen dalam hidupnya. Alasan
paling umum terjadinya keterlambatan
dalam operasi adalah tidak adanya
ruang operasi dan doker bedah serta
stabilisasi keadaan preoperatif pasien.18
Rasa nyeri, baik preoperatif
maupun postoperatif akan sangat
mempengaruhi ADL terutama pada
pasien lansia dengan fraktur tulang
panggul. Perlu digunakan multimodal
analgesia untuk menurunkan rasa nyeri
pada pasien, sehingga memperbaiki
mobilisasi pasien serta menurunkan
efek samping dari masing-masing
obat.15
Kejadian jatuh dan ketakutan
untuk jatuh setelah fraktur tulang
panggul juga mempengaruhi mobiilsasi
pasien. Jatuh setelah fraktur tulang
panggul terjadi pada 20-53% pasien
lansia dalam empat hingga enam bulan
86
postoperatif. Pasien yang menggunakan
alat bantu dalam berjalan maupun
riwayat jatuh berisiko tiga hingga
sembilan kali lebih tinggi untuk jatuh
dalam enam bulan. Ketakutan akan
jatuh dapat menghambat rahabilitasi
dimana pasien menolak untuk bergerak
tanpa adanya bantuan dari orang lain
dan akan menyebabkan aktivitas yang
sangat terbatas ketika dipulangkan ke
rumah.15
Teknik anestesi yang dapat
digunakan untuk operasi arthroplasty
adalah anestesi umum, anestesi
neuraksial dan PNB. Peripheral Nerve
Block umumnya digunakan sebagai
tambahan terhadap anestesi umum
maupun anestesi neuraksial, namun
pada kasus ini teknik anestesi PNB
digunakan sebagai teknik anestesi
utama. Teknik anestesi PNB dipilih
sebagai salah satu usaha dari dokter
anestesi untuk menjaga stabilitas dari
hemodinamik terutama hipotensi dan
meningkatkan mobiliasi postoperatif.19
Teknik ini dapat dilakukan dengan
Ultrasond Guided Regional Anesthesia
(UGRA), Peripheral Nerve Stimulator
(PNS) dan digabung seperti pada kasus
ini. Orebaugh et al menyetakan bahwa
menggunakan UGRA dan dilanjutkan
dengan PNS untuk konfirmasi kembali
sangat menurunkan risiko terjadinya
LocalAnesthetic Systemic Toxicity
(LAST).20
Kelebihan dari PNB adalah
kualitas analgesia setara dengan
epidural dengan efek samping lebih
ringan dan superior dari opioid,21
menurunkan risiko instabilitas
hemodinamik dan retensi urin, dan
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
mempertahankan kekuatan kaki
kontralateral sehingga dapat membantu
rehabiltasi postoperatif. Kekurangan
dari PNB adalah kerusakan dari saraf,
post block paresthesia, LAST dan
hematoma retroperitoneal.19 Pada
pasien ini perlu diberikan midazolam 4
mg, ketamine 10 mg dan petidine 25
mg dikarenakan pasien gelisah. Ini
merupakan kekurangan dari PNB,
dimana suara mesin saat operasi dan
guncangan dapat membuat pasien
merasa gelisah dan terganggu.
Pada pasien dilakukan continuous
lumbar plexus blockade. Beberapa
studi menyebutkan bahwa lumbar
plexus blockade menyebabkan
kelemahan otot quadriceps
berkepanjangan sehingga meningkatkan
risiko jatuh postoperatif, bahkan
continuous lumbar plexus blockade
akan meningkatkan risiko jatuh empat
kali lipat dibandingkan dengan non-
continuous blockade. Namun perlu
diperhatikan bahwa risiko tertinggi
seseorang terjatuh adalah 48 jam
pertama setelah PNB, namun sebagian
besar pasien jatuh pada hari kedua
postoperatif dan seterusnya. Hal ini
menandakan bahwa ada faktor risiko
lain yang menyebabkan hal tersebut,
yaitu delirium, efek samping obat,
berjalan tanpa pengawasan, penurunan
kekuatan otot dan riwayat jatuh
preoperatif. Ini menunjukkan bahwa
pelarangan menggunakan continuous
lumbar plexus blockade masih
kontroversial dan memerlukan
penelitian lebih lanjut. Adapun
kelebihan dari menggunakan
continuous PNB adalah manajemen
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
nyeri yang adekuat baik intraoperatif
maupun postoperatif, mobilisasi pasien
yang lebih baik dan lama rawat inap
yang lebih singkat.21
Pada kasus ini, ada beberapa
faktor yang mendukung dan
menghambat mobilisasi pasien (tabel
1). Pasien berjenis kelamin laki-laki,
memiliki jangka waktu dari fraktur
hingga pasien dioperasi sebanyak
empat hari dan ketakutan akan jatuh
setelah fraktur dimana kedua hal
tersebut dinilai menghambat mobilisasi
pasien. Namun, usia pasien 73 tahun,
status fisik ASA 2, independensi
prefraktur, fraktur collum femur, rasa
nyeri yang terkontrol dan penggunaan
teknik anestesi PNB seharunya dapat
meningkatkan mobilisasi pasien. Skor
CAS pada pasien postoperatif hari I
adalah 0, postoperatif hari II = 3,
postoperatif hari III = 3 dan
postoperatif hari IV = 3. Total skor
CAS untuk 3 hari postoperatif adalah 6.
Pasien yang memiliki akumulasi skor
CAS lebih dari 9 selama tiga hari
postoperatif umumnya memiliki
kemungkinan lebih tinggi untuk
dipulangkan pada hari rawat ke-14,
dipulangkan lansung ke rumahnya,
tidak mengalami komplikasi selama
perawatan serta memiliki mortalitas
dalam 30 hari yang rendah.22
Ada beberapa faktor yang dapat
dikontrol oleh para dokter anestesi
terhadap pasien ini, seperti rasa nyeri
dan teknik anestesi dan pasien telah
mendapatkan yang terbaik untuk
meningkatkan mobilisasinya, namun
pasien merasa takut akan terjatuh saat
postoperatif sehingga hal tersebut
87
 Jurnal Anestesiologi Indonesia
sangat menghambat mobilisasi pasien,
sehingga menghasilkan skor CAS yang
rendah. Maka dari itu, pasien lansia
dengan fraktur tulang panggul perlu
perhatian khusus dalam hal psikologis,
seperti meyakinkan pasien bahwa
pasien dapat berjalan independen. Hal
tersebut dapat dilakukan oleh tenaga
kesehatan, baik dokter maupun
perawat.
Skor CAS yang rendah juga
diakibatkan karena mobilisasi pasien,
baru dilakukan pada postoperatif hari
II. Menurut guideline National Institute
for Health and Care Excellence (NICE)
untuk fraktur tulang panggul tahun
2014, mobilisasi dilakukan satu hari
setelah operasi.23 Guerra et al
menyatakan bahwa mobilisasi dapat
dilakukan dalam 24 jam postoperatif
dengan duduk di ranjang dan berjalan
dalam 48 jam postoperatif.24 Keehan et
al membuat sebuah laporan kasus dari
tiga kasus pasien lansia dengan fraktur
collum femur yang menggunakan
enhanced recovery protocol. Protokol
ini dapat menurunkan lama rawat inap
dan memperbaiki kondisi pasien
termasuk mobilisasi. Pada protokol ini
disebutkan untuk melakukan mobilisasi
sejak dua jam sejak pasien kembali ke
bangsal secara bertahap yang dimulai
dari olahraga di atas ranjang (menekuk
lutut dan menekuk panggul), duduk
pada pinggir ranjang, berdiri dengan
bantuan, dan berjalan hingga ujung
ranjang. Semua pasien dapat
25
menjalankan protokol ini. Perbedaan
ini menunjukkan bahwa masih
dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk
menentukan waktu mobilisasi
88
postoperatif yang terbaik bagi pasien.
RINGKASAN
Mobilisasi dini pada pasien lansia
dengan fraktur collum femur
dihubungkan dengan penurunan risiko
komplikasi dan mortalitas. Ada
beberapa faktor yang dapat
mempengaruhi mobilisasi pasien lansia
dengan fraktur collum femur dan
terutama faktor dalam bidang anestesi
adalah rasa nyeri dan teknik anestesi
yang digunakan. Penting bagi seorang
dokter untuk mengontrol rasa nyeri dan
menggunakan teknik anestesi yang
mendukung mobilisasi pasien
postoperatif. Perlu diperhatikan pula
masalah psikologis dari pasien, seperti
ketakutan untuk jatuh postoperatif yang
menjadi penghambat utama dalam
kasus ini bagi pasien untuk berjalan
independen dan masih perlu ditentukan
waktu mobilisasi postoperatif yang
terbaik bagi pasien.
KETERBATASAN
Tidak dilakukan pengukuran
kekuatan otot pada pasien selama
perawatan di rumah sakit meskipun
kekuatan otot juga mempengaruhi
mobilisasi pasien. Pemilihan teknik
operasi yang dilakukan pada pasien
diserahkan sepenuhnya kepada
pertimbangan dari dokter ortopedi
sehingga tidak ada intervensi oleh
dokter anestesi dalam hal tersebut,
padahal teknik operasi yang dilakukan
memegang peranan cukup penting
dalam mobilisasi pasien.
Laporan kasus ini dibuat secara
observasional dimana tidak ada campur
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

Tabel 1. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi pada Pasien

Faktor-Faktor Pengaruh Faktor terhadap Mobilisasi

Kategori Pasien Meningkatkan Mobi- Menurunkan Mobilisasi
lisasi
Jenis kelamin Laki-laki √
Usia 73 tahun √
Status fisik 2 √
ASA*
Prefracture Independen √
functional level
Tipe fraktur Fraktur collum √
femur
Jangka waktu 4 hari √
dari fraktur
hingga pasien
dioperasi
Rasa nyeri NPRS 1-2 sela- √
ma perawatan
Jatuh dan Pasien takut un- √
ketakutan untuk tuk jatuh setelah
jatuh setelah fraktur panggul
fraktur panggul
Teknik anestesi PNB** √

Gambar 2. Grafik Tanda Vital Selama

Gambar 1. Proses Pelaksanaan Peripheral Operasi
Nerve Block

Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016 89

 Jurnal Anestesiologi Indonesia

tangan dari dokter anestesi, selain

daripada bidang ilmunya, dalam
mempengaruhi mobilisasi pasien,
seperti tidak diberikan intruksi untuk
berjalan selain dari dokter ortopedi
maupun dari dokter rehabilitasi medik.

DAFTAR PUSTAKA

1. United Nations. World Population

Ageing 2013. United Nations; 2013.
2. Indonesian Ministry of Health. Condi-
tion and Analysis of Elderly [Internet].
Indonesian Ministry of Helath; 2014
[cited 2016 May 14]. Available from:
http://www.depkes.go.id/resources/
download/pusdatin/infodatin/infodatin-
lansia.pdf
3. Luger TJ, Kammerlander C, Gosch M,
Luger MF, Kammerlander-Knauer U,
Roth T, et al. Neuroaxial versus gen-
eral anaesthesia in geriatric patients for
hip fracture surgery: does it matter?
Osteoporos Int. 2010 Dec;21(S4):555–
72.
4. Bryson DJ, Nichols JS, Ford AJ, Wil-
liams SC. The Incidence of Vitamin D
Deficiency Amongst Patients with A
Femoral Neck Fracture: Are current
bone protection guidelines sufficient?
Acta Orthop Belg. 2013;79:470–3.
5. Dhanwal D, Dennison E, Harvey N,
Cooper C. Epidemiology of hip frac-
ture: Worldwide geographic variation.
Indian J Orthop. 2011;45(1):15.
6. Indonesian Ministry of Health. Fact

90 Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016

 Jurnal Anestesiologi Indonesia
and Condition of Osteoporosis in Indo-
nesia [Internet]. Indonesian Ministry of
Helath; 2015. Available from: http://
www.depkes.go.id/resources/
download/pusdatin/infodatin/infodatin-
osteoporosis.pdf
7. Maxwell L, White S. Anaesthetic
Management of Patients With Hip
Fractures. Br J Anaesth. 2013;13
(5):179–83.
8. Patel KV, Brennan KL, Brennan ML,
Jupiter DC, Shar A, Davis ML. Asso-
ciation of a Modified Frailty Index
With Mortality After Femoral Neck
Fracture in Patients Aged 60 Years and
Older. Clin Orthop Relat Res. 2014
Mar;472(3):1010–7.
9. Siu AL, Penrod JD, Boockvar KS, Ko-
val K, Strauss E, Morrison RS. Early
Ambulation After Hip Fracture: Ef-
fects on Function and Mortality. Arch
Intern Med. 2006 Apr 10;166(7):766.
10. Wellman SS, Murphy AC, Gulcynski
D, Murphy SB. Implementation of an
accelerated mobilization protocol fol-
lowing primary total hip arthroplasty:
impact on length of stay and disposi-
tion. Curr Rev Musculoskelet Med.
2011 Sep;4(3):84–90.
11. Murphy DK, Randell T, Brennan KL,
Probe RA, Brennan ML. Treatment
and Displacement Affect the Reopera-
tion Rate for Femoral Neck Fracture.
Clin Orthop Relat Res. 2013 Aug;471
(8):2691–702.
12. Marya S, Thukral R, Singh C. Pro-
stethic Replacement in Femoral Neck
Fracture in Elderly: Results and Re-
view of the Literature. Indian J Orthop.
2008;42(1):61–7.
13. Taylor F, Wright M, Zhu M. Hemiar-
throplasty of the Hip with and without
Cement: A Randomized Clinical Trial.
J Bone Ad Jt Surg. 2012;94:577–83.
14. Berggren M, Stenvall M, Englund U,
Olofsson B, Gustafson Y. Co-
morbidities, Complications and Causes
Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016
of Death Among People with Femoral
Neck Fracture- A Three-Year Follow-
up Study. BMC Geriatr. 16:120.
15. Kristensen MT. Factor Affecting Fun-
cional Prognosis of Patients with Hip
Fracture. Eur J Phys Rehabil Med.
2011;47:257–64.
16. Kristensen MT, Jakobsen TL, Nielsen
JW, Jorgensen LM, Nienhuis R-J,
Jonsson LR. Cumulated Ambulation
Score to Evaluate Mobility is Feasible
in Geriatric patients and in Patients
with Hip Fracture. Dan Med J. 2012
Jul;59(7):1–5.
17. American Acadey of Orhtopaedics
Surgeons. Management of Hip Frac-
tures in the Elderly: Evidence-Based
Clinical Practice Guideline. 2014.
18. Simunovic N, Devereaux P, Bhandari
M. Surgery for Hip Fractures: Does
Surgical Delay ffect Outcomes? Indian
J Orthop. 2011;45(1):27–32.
19. Nakar PN, Roy PM, Pant V, Das J.
Anesthesia for Joint Replacement Sur-
gery: Issues with Coexisting Diseases.
J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2011
Sep;27(3):315–22.
20. Orebaugh SL, Kentor ML, Williams
BA. Adverse Outcomes Associated
with Nerve Stimulator-Guided and
Ultrasound-Guided Peripheral Nerve
Blocks by Supervised Trainees: Up-
date of a Single-Site Database. Reg
Anesth Pain Med. 2012;37(6):577–82.
21. Johnson RL, Kopp S, Hebl J, Erwin P,
Mantilla C. Falls and Major Orthopae-
dic Surgery with Peripheral Nerve
Blockade: A Systematic Review and
Meta-Analysis. Br J Anaesth. 2013
Feb 24;1–11.
22. Kristensen MT, Curtis DJ. Cumulated
Ambulation Score (CAS), English ver-
sion, manual and score-sheet
[Internet]. Research Gate; 2015. Avail-
able from:
www.researchgate.net/
publica-
91
 Jurnal Anestesiologi Indonesia

tion/270888051_Cumulated_Ambulati Orthop Surg Rehabil. 2014 Jun 1;5

on_Score_CAS_English_version_man (2):37–42.
ual_and_score-sheet
23. National Institute for Health and Care
Excellence. NICE Guidelines: The
Management of Hip Fracture in Adults
[Internet]. 2014. Available from: http://
www.ipts.org.il/_Uploads/
dbsAttachedFiles/HIPFrac.pdf
24. Guerra ML, Singh PJ, Taylor NF. Ear-
ly mobilization of patients who have
had a hip or knee joint replacement
reduces length of stay in hospital: a
systematic review. Clin Rehabil. 2015
Sep 1;29(9):844–54.
25. Keehan R, Rees D, Kendrick E, Brad-
shaw C, Flavell E, Deglurkar M. En-
hanced Recovery for Fractured Neck
of Femur: A Report of 3 Cases. Geriatr

92 Volume VIII, Nomor 2, Tahun 2016