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La forma micelial en medios de cultivo a 25 °C tiene el aspecto algodonoso blanco que con el tiempo se vuelve marrén, El microecosistema mas favorable para B. dermaritidis es un suclo arenoso, de pH fo cerca de ris w otros reservorios de agua dulce, En este biotopo el hongo se mantiene en un estado esporulado infectante, ya que sus esporas (conidios) pueden dsprenderse y quedar suspendidos en claire. Una humedad ambiental alta parece favorecer la liberacin de las esporas. B. dermattids se subdivide en dos serotipos (1 y 2) sobre la base dela presencia de un exoantigeno, denominado A y reconocido por una precipitina especifica. Las ‘cepas examinadas de los Estados Unidos, India, Israel y una de Arica contenfan este lantigeno A (serotipo 1), mientras 11 de 12 cepas africans eran de! tipo 2. Las cepas africanas son deficientes en antigeno A, pero contenfan otro denominado K (Kaufman etal, 1983), Distribuclon geografica. Se ha observado en el oriente del Canad, tos Estados Unidos, India, Israel, Sudéfrica, Tanzania, Tlinez, Uganda y el antiguo Zaire “Tambign se han presentado casos autdctonos en algunos paises de América Central y del Sur (Klein e al, 1986), En los Estados Unidos las reas endémicas se encuentran328 ss «lo largo de los ros Mississippi, Missouri y Ohio, y parte del estado de Nueva York. En Canad, alo largo del rio Saint Lawrence y areas cereanas a los Grandes Lagos, Presentacién en el hombre. Predominantemente esporddica, La mayor parte de los casos se han registrado en Jos Estados Unidos, con la prevalencia mas alta en la repidn de las cuencas de Ios ros Mississippi y Ohio. De 1885 a 1968 se produjeron 1.573 casos en ese pats (Menges, citado por Selby, 1975). Klein etal, (1986) resu- mieron la incidencia en diferentes estados endémicos de los Estados Unidos, de acuerdo con varios autores: Arkansas entre 1960 y 1965, de 0,1 a 0.7 casos anuales. ‘por 100.000 habitantes; Mississippi, Kentucky y Arkansas entre 1960 y 1967, 0.61. 44 y 0.43 casos anuales por 100.000 respectivamente; Wisconsin entre 1873 1982, 0,48 casos anuales por 100.000, Las areas hiperendémicas en estos estados tienen una incidencia de 4 casos anuales por 100,000. Estos datos no inclayen los ‘casos leves de la enfermedad que generalmente no reciben atencién médica, En Luisiana, Estados Unidos, se intents identificar todos fos casos que se presentan ‘en el estado y estudiar en detale un distrito (Washington Parish) considerado hiper- ‘endémico, La incidencia promedio anual para todo el estado en el periodo 1976-1985, fue de 0,23 por 100.000 habitantes, mientras que para el distrito Washington Parish fue ‘de.68 casos por 100,000. En 30 casos estudiados en ese dstrit, la edad de los enfer- ‘mos varid de 3 semanas 2 81 alos. Hubo 5 defunciones, una de ellas correspondi a tun caso probablemente infectado in utero (Lowry et al, 1989), En el Canad se registraron alrededor de 120 casos de blastomicosis hasta el aio 1979. La mayoria de los casos fueron de Quebec, seguido por Ontario y ls provin- cias maritimas. Mas recientemente se notiticaron de 38 casos en Ontario y un foco ‘huevo al norte y al este del Lago Superior, de donde procedian 20 de los pacientes (Bakerspigel ef u., 1986). La enfermedad se presenta también en forma de brotes. Klein etal. (1986) infor ‘maron de 7 de ellos con preponderancia en la parte norte de los estados del oeste ‘medio, en los Estados Unidos, El brote mayor afect6 a 48 personas en Wisconsin ‘que viajaron a una laguna de castores y visitaron también sus refugios y represas. Solo un brote se present en un drea urbana (cerea de Chicago), que en 9 meses afgct6 aS personas que vivian cerca de una carretera en construccién. Otro brote en tun pargje boseoso y pantanoso del estado de Virginia afects simulténeamente a + ‘cazadores de mapaches y a 4 de sus perros de caza (Armstrong er al., 1987). Es mis, frecuente en el sexo masculino y la tasa més alta de infeccién se encuentra en los vvarones mayores de 20 afios. La mayor parte de los easos se presentan en invierno, (Klein eral. 1986), Presentacién en los animales. Esporidica. La especie mas afectada es le canina y la mayor concentracisn de casos se observa en Arkansas, Estados Unidos. Se hizo lun estudio de los datos acumulados en 22 hospitales veterinarios universitarios con respecto a los Factores de riesgo para blastomicosis en perros. En el perfodo 1980 a 1990, se registraron 971 easos. La prevalencia de blastomicosi en perros fue de 205 ‘por 100.(KX) admisiones alos hospitals. La mayor incidencia de la enfermedad tuvo, lugar en ofofo, Las victims principales fueron perros de caza de 23 a34 kg. de peso y de 2 a4 alos de edad. Las decas endémicas fueron las mismnas que para cl hom- tne, Los perros de caza recorren generalmente grandes distancias y pueden entrar en freas endémicas con nichos ecol6gicas de! hongo (Rudmann et a, 1992). También se han descrito casos en gatos, en un caballo, un leén de mar cautivo (EumetopiasALASToMICOSIS 329 Jubata) un le6n africano (Panthera leo) de un zoolégico, un delfin y un hurén. Los. ‘gatos siguen en mimero a los perros, pero el rotal de estos animales afectados es reducido. En cf hospital universtario de Tennessee, $ de 5.477 gatos atendidos pre~ sentaron blastomicosis (Breider et al., 1988). La enfermedad en el hombre, El periodo de incubacién no se conoce bien pero se estima que es de 21 a 106 dias (mediana 43 dias) (Klein et a., 1986), La blasto- ‘micosis puede instalarse en forma insidiosa y silenciosa o aguda con sintomatologia, de una enfermedad febril,artralgias, mialgias, y dolor pleurtico: puede haber 10s no proxluctiva al principio y luego productiva con hemoptsis, dolor toricico y pérdida de peso. En una deseripeién de un sindrome de ificultad respiratoria aguda en 10, pacientes adultos, se observ fiebre, os, disnea e infiltracin pulmonar difusa en la ‘adiogtalfa de trax. Seis de los pacientes no tenfan ninguna enfermedad subyacente asociada a una alteracién de la iamunidad y dos no tenian ninguna exposicién reciente a reservorios ambientales de B. dermatitis. En el examen microse6pico de las secreciones traqueales se observaron levaduras brotantes. Cinco de los 10 ‘pacientes murieron, a pesar del tratamiento con anfotericina B. por via intravenosa, (Meyer er a., 1993), En la mayoria de los casos, sin embargo. a enfermedad es asin- tomitica al principio y se diagnostica en estado erGnico. La forma clinica principal ce la pulmonar. Es una enfermedad sistémica con una ample variedad de manifes- taciones pulmonares y extrapulmonares. La forma pulmonar tiene una sintomatolo- gra de neumonia crénica. Las lesiones son similares a las que provocan otras enfer- ‘medades granulomatosas (Chapman, 1991) Las formas extrapulmonates se atribuyen a diseminacién desde los pulmones. La ‘mds comin es la cutéinea, que se observa en la mayoria de los pacientes. En algunos de ellos no se presenta afeccién pulmonar simultinea. La enfermedad se manifiesta por lesiones verrugasas en las partes expuestas del cuerpo o por una Uleera costrosa iimegular de bordes elevados. El mismo paciente puede presentar ambos tipos de lesiones cutsineas (Chapman, 1991). Otras formas consisten en nédulos subeutineos y, sobre todo, lesiones de articulaciones, huesos largos, vértebras y costills. Las lesiones son asteolitieas y bien delimitadas con formacién de abscesos en los tej ddos blandes. Una buena parte de los pacientes pueden tener lesiones de prostata y epididimo (Chapman, 1991), De 15 pacientes com sida de 6 reas endémicas y 4 no endémicas, 7 padecieron de tuna blastomicosis pulmonar localizada y & de blastomicosis diseminads o extrapul- ‘monar, La localizacidn en el SNC fue frecuente (40% de los casos). Seis de los pacientes murieron en Jos primeros 21 dias después de su presentacién al centro ‘médico eon un cuadro de blastomicosis, das de ellos con una neumonia fulminante (Pappas eta, 1992). Los autores eoncluyen que la blastomicosis es una complica- cidn tardia y & menudo mortal que se presenta en pocos pacientes con sida EI medicament preferido es la anfotericina B por via intravenosa en Tos casos ddiseminados, pero en los pacientes con lesiones mas limitadas es preferible el keto- ceanazol, que no tiene los efectos secundarios del anterior. La enfermedad en los animales. La mayor incidencia se observa en perros de alrededor de 2 alls de edad, Los sintomas consisten en pérdida de pevo, tos erbnica, disnen, abscesos cutineos, fiebre. anorexia y, con cierta frecuencia, cepuera. Las lesiones se loalizan en pulmones, ganglios linféticos ojos piel y aparato osteoart- cular, De 47 casos elinicos descritos, 72% eran machos de tamafio grande, En 85%330 accosis de los casos hubo lesiones del aparato respiratorio (Legendte etal, 1981). El nimero {de casos en perros aumenta en os Estados Unidos: de enero de 1980 a julio de 1982, solo en Wisconsin se registraron 200 casos de blastomicosis canina. Se han encon- trado también casos al este del Mississippi (Archer et a, 1987). El tratamiento de eleccisin es ef mismo que para el hombre, es decir anfotericina B por via intravenosa Un alto porcentaje de perros enfermos es sometido a eutanasia debido al alto costo del tratamiento y al posible efecto secundario de nefrovoxicidad (Holt, 1980). Fuente de infeccién y modo de transmisién, El reservorio es ambiental. Las investigaciones epidemiol6gicas llevadas a cabo en los éltimos alos revelan que el microecosistema éptimo es un suelo arenoso, con un pH bajo a lo largo de los cur- sos de agua. y probablemente también alrededor de reservorios atificiales de agua (véase Etiologia). Al cambiar las condiciones ambientales, el agente aislado en una ‘easton muchas veces no puede volver a aislarse. Los hombres y los perros expues- tos son Tos que entran en contacto con los foeos de Areas endémicas (véase Distribucién geografies), por trabajo o recreacién, especialmente actividades de caza. La transmisién al hombre y a los animales se proxuce por via aerégena; los conidios del hongo son el elemento infectante. Papel de los animales en la epidemfologia. Ninguno. Es una enfermedad comin al hombre y a los animales. No se conocen casos de transmisin de un individuo a tro (hombre o animal inferior). iagnéstico, E] diagnéstico se basa en el examen microsedpico directo de esputo xy de material de lesiones: en el aislamiento del agente en medios de cultivo y en las Dreparaciones bistol6gicas, B, dermatirdis se desarrolla bien en el medio de ‘Subouraud u otto medio de cultive adecuado; sus earacteristicas son més distntivas en st forma de levadura brotante, de modo que es conveniente incubar el medio sembrado a 37 °C (a la temperatura ambiente se obtiene 1a forma miceliar del hhongo). A. dermartiis en su forma de levadura (en los tejidos 0 cultivos a 37 °C) se catacteriza por un solo bre, que esté adherido a la célula madre por una base de la que se desprende cuando aleanza un tamafo similar al de su progenitora. En cam- bio, Paracoccidioides brasiliensis, agente de la paracoccidioidosis (“blastomicosis sudamericana”), en la fase levaduriforme tiene mitipls brotes, Para confirmar la identidad del cultivo de B. dermatiidis se puede usar una sonda de ADN, disponi- ble en el comercio (Scalarone etal, 1992). Las pruebas seroldgicas en uso son las de fijacién del complemento ¢ inmunodi= fusion en gel: con esta ultima se abtiene los mejores resultados. La sensbilidad es ‘mucho mayor en 1a blastomicosis diseminada que en Ia localizada, Una prueba ELISA de captura de antigeno resulté més especifica que los inmunoensayos ez cos convencionales. De 8 sueros de enfermos en una etapa temprana de la enfer- ‘edad, 7 dieron resultados positives, mientras que 3 fueron positivos por inmuno- difusign y 3 por fijacién del complemento. No hubo reacciones cruzadlas con sueros ide pacientes de histoplasmosis o coceidioidomicosis (Lo y Notenboom, 1990). Se ddeben tomar en cuenta las reacciones eruzadas con Histoplasma y Coccidlioides. En J actualidad, la prueba intradérmica se considera sin valor diagnéstico. En los perros las pruebas seroldgicas no han dado resultados fidedignos, Control. No se dispone de medidas adecuadas.ALASTOMICOSIS 331 ibtiografia Ajello,L. Comparative ecology of respiratory mycotic disewse agents, Buct Rev 36-24, 1967 Archer, JR. DO, Trainer, RE Schell, Epidemiologic study of canine blastomycoss in Wisconsin, J Aim Ver Med Assoe 190:1292-1295, 1987. ‘Armstrong, CW. S.R. Jenkins. L. Kaufman, eal. Common source outbreak of blastomy. oss in hunters and their dogs. J Inject Dis 155:568-S70 1987 Bakerspiel, A. JS. 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