ENTREVISTA DE ANAMNESE: CRIANCA 1. DADOS Nome: tdade: (anos) Data de nascimento:_/_ / Dados familiares: Sexo:(_)M_(_)F Escolaridade: Escola: Nome da mae: idade: Local de trabalho: Pai dade: Local de trabalho: inmaos? (_) sim (_) nao. Nome: Nome: Nome: Estado civil: Profissa0: Escolaridade: Estado civil: Profissso: Escolaridade: Idade: Ocupacéo: Idade: Ocupacso: Ida Ocupacéo: Genograma (recomendavel - com trés geracbes): MOTIVO Queixa principal: Evolugéo da queixa (breve hist6ria clinica): Efeitos da queixa sobre o funcionamento presente: Como a crianga se sente em relacdo & queixa? Il. HISTORIA PREVIA 2) Gravidez b) Parto Planejada? (_) sim (_) ndo Desejada?(_) sim (_) ndo Pré-natal? (_) sim (_) ndo Condigbes de satide da mi Doensas hospitalizagbes: Uso de medicacso? Especificar: Exposicio a substdncias quimicas ou raio X? Dificuldades em se alimentar ou falta de alimentos? ‘Abortos?(_) sim (_) ndo_Quantos?___Causa: ()Normal_(_) Cesariana Apgar:() () Reagio dos pais a0 ver o bebe: ©) Desenvolvimento da crianga ‘Amamentago: Engatinhar/caminhar:d) Momento atual Controle estincteriano: Linguagem: Entrada na escola: Relagbes sociais: Hospitalizagbes /cirurgias: Perdas /separacdes/distanciamentos (Estranha ficar longe dos responsaveis? Como se adapta a ambientes diferentes?) Independencia (0 que faz sozinho(a)? No que precisa de ajudi Como é 0 sono? Com quem dorme? Impacto com 0 nascimento de iimaos: Descreva um dia de rotina/fim de semana da crianga: Histéria escolar Entrada na escola: Dificuldades: Repeténcia (Quantas vezes? Em qual série/ano’ Relacbes interpessoais na escola Histéria clinica Doengas que jd teve ou tem: Fez ou faz uso de medicamento? (Qual? Dosagem e forma de administracao? Desde quando? Se parou, por qué2) Fez ov faz tratamento psiqustrico, neurolégico, foncaudiolégico, genético ou outro? (Desde quando? Se parou, por qué?) Fez ou faz tratamento psicol6ico? (Quando iniciou? Por que? Se foi Como é a relacdo da crianga com os pais? Relacionamento com itmaos, colegas, amigos, extensdo e familia: Como a crianga lida com frustragées, imposicao de regras, normas e limites em casa? ‘Ambiente doméstico Comoé a casa? Onde ele(a) dorme? Tem seu préprio quarto? Onde ele(a) gosta de estar? Com quem? Ele(@) realiza tarefas em casa? (Arrumar o quarto, ajudar na limpeza e organizasao, etc). Para o entrevistador 1. Outras informagbes relevantes. 2. Relate suas impressées sobre a entrevista e 0 envolvimento do informante fa avaliacéo.