ARTICULOS ORIGINALES SINDROME DE ASHERMAN. FACTORES ASOCIADOS. DIAGNOSTICO Y MANEVO, PROFAMILIA MEDELLIN. 1983-1989 O.A. Medina T. * PALABRAS CLAVES: Sindrome de Asherman, Histeroscopia, Adherencias, Diagndstico, Tratamiento RESUMEN El sindrome de Adherencias Intrauterinas (Sindro- me de Asherman) es una entidad que no ha sido estudiada en nuestro medio y por lo tanto no existen protocolos para diagnéstico y manejo ante un paciente con factores de riesgo para desarrollar la enfermedad. Se realiz6 un estudio descriptivo retrospectivo para evaluar incidencia, factores de riesgo, hallazgos histeroscépicos, tratamientos y resulta dos en pacientes con sindrome de Asherman en PROFAMILIA Medellin desde enero de 1983 hasta abril de 1989. Se presentaron 68 casos, pero sdlo fue posible recolectar datos en 55 pacientes. Los dos principales motivos de consulta o de remisién fueron amenorrea e infertilidad, presen- téndose en el 92% de las pacientes. * Dr. Oscar Alfredo Medina T. Residente de Ginecoobstetricia Facultad de Medicina Instituto de Ciencias de la Salud CES Medellin - Colombia El principal factor de riesgo encontrado fue el traumatismo intrauterino, de origen obstétrico o ginecolégico encontrandose en el 81.8% de los casos. histeroscopia, encontréndose en la mayoria de ellas (67.27) adherencias corporales, siguiendo en importancia adherencias combinadas, atrepsia total y adherencias {stmicas. Para el tratamiento se utilizaron procedimientos histerosc6picos, insercién de dispositivo intraute- rino y terapia hormonal en la gran mayoria de las pacientes. En el 64.8% de las pacientes se docu- menté reaparicién de la menstruacién y en el 43% de las pacientes que deseaban embarazo se logré este objetivo. Al comparar la respuesta al trata- miento se vio que hubo una respuesta mds favora- ble cuando se realizé ruptura con instrumento romo de las adherencias e insercién del dispositi- vo intrauterino, siendo esta diferencia estadistica- mente significativa. Once pacientes lograron 16 embarazos de los cuales 7 fueron a término, 5 presentaron ruptura prematura de membranas y parto prematuro y 4 abortos del primer trimestre. Los factores de riesgo encontrados, los resultados y dificultades en el tratamiento, nos obligan a replantear tanto la indicacién como la técnica para realizar curetajes ya sean ginecolégicos u obstétricos. Revista CES Medicina: Vol.5 No, 2- 1991 105‘SouMMARY KEY WORDS Asherman's syndrome, Hysterescepy, Adhesions, Diagnosis, Treatment, The intrauterine Adhesions Syndrome (Asherman's: Syndrome) hae net been studied in our medium. The. raters, we have ne laeal protocols for ite diagnosis and managomont in high riek pationts. ‘A descriptive and retrospective study was Carried outin PROFAMILIA MEDELLIN, between juanary 1963 and april 1909, in order te evaluate the ineidenes, righ factors; hysteroscopic findinge, tealment and their ouleome in pationta with Ashorman’s syndromo. Tharo wore a total of 68 Cages, but only 55 were included in the ‘study. Amonorrea and infertility ware the two most common Causes for consultation or remission in 927 of tha Patignts. Intrauterine traumatiom, due te obstetric or gynacelagic ‘eaugos, wae found to be the greatas risk soon in 81.8% of all cases. Histerosoopy was performed in all patisnts. Gerperal adhesions were found in moot pationte (07.970). Other findings. in ardor af importanco, wore: combinad adhesions. total airesia and istmic adhesions. The treatment done in most patients included hysteros- cgpis manipulation, BIY Ingertion and hormonal thera- py. Sivty-tourS. af the patients reaccumod monctrual cycles, and among the group wishing to become preg- ant, forty-three did 9, There were a total of 18 pregnancies among 14 pationte. Of thoeo, 7 wore camied to term, 5 were Complicated by premature rupture of membranes and premature labor, and there were feur firet trimester abgrtions. We should seriously reconsider bath tha abatatris and ginocologie indications for intrauterine curetage in view Of {ts association with Adherman's syndreme and the difficulties encountered in achieving 4 6uédsatul traat- ment. INTRODUCCION ‘Se define el Sindrome de Asherman (adherencias intrauterinas) como la obliteracién parcial a completa de la cavidad uterina por adherencia de sus paredes, evande trasternee menelruales, voualmonte amene- oa 6 hipamanarrsa, intortilidad y aborte habitual. Doserits por primora vo2 par Hoinrich Fritech on 1804 (1), on una pacionta a quien 80 te realiz6 un curetaje 24 dias postpario. Se le dio importancia en 1948 cuando sherman publico su primer trabajo (2) describlendo su sintomatologia y cuadre radickigice, Pesteriermen Netter en 1088 deeoribid un cuadro similar secundario: 1 lubsrculesia aademetrial ol cual ne roepandié al tratamionto (3), (Su incidencia es dificil de determinar. EI rango entre un autor y otra 63 muy amplig, cuands oe relagienan ‘guretaje peslparts y adherencias intrauterinas (AIU) (4-5). Ciebu (@) eencluys que of 4% da las mujeran infortiloe tionon AIL y Jonoe (7) quo eo procenta an ol 1.7% de las pacientes con amenorrea secundaria. Los paises Suramericanos reportan incidencias impor- tantes de Sindrome de Asherman, aunque el mayor niimero de los case 20 encuentra on lerael, Grecia, Franaia y Dinamarea (8,9,10,11,12.13) En Golombia no existe ningun trabajo publicado sobre la gntidad, ni se han estableside proteeeles slaroe de manejo, de ahi que los casos diagnesticades son manojados on forma diferente, diticultandose la ava- luacion de las respuestas y por ende la elaboracion de un protocols unilicade, Entre nasatrss tampaas ovieton cifras contiablos acor- ca de la incidencia de esta patologia, a pesar de la alta trecuencia dt aboria sépica que av aaedia pystva mente al problema, por lo cual, se hace necesario ‘sonacor iniciaimonto la inoidancia dol sindromo en ‘Glagnosticos con histeroscopia, en una institusion que ‘99 ¢ Uniee gentro de referencia para este procedimien- te endseeépies an In ciudad do Modollin. como una Manera de acercamos a la verdadera irecuencia det problema en nuesire medic, Le anterior, asociads al estudio de lee facteras sence. rmitantes, ol tratamiente y Ia roopuosta al micmo daran flomentos para iniclar la laboracion de un protocolo uniticade de maneja, METODOLOGIA Se roaliz6 un ostudio doscriptivo retrospective en Pro familia Medellin, entre el 10. de enero de 1983 y el 10. de abril de 1989. Se revisaron un total de 47 historias de pacientes a quiones se les realiz6 histeroscopia en dicho periodo de tiempo, de las cuales, 68 presentaron Adherencias intrauterinas (Sindrome de Asherman) como diagnés- eee 106 Revista CES Medicina: Vol. § No. 2- 1991lico de trabajo. Todos fueron evaluades epn un Histe roceopio STORZ 28186 HAMOU | {La informacion ¢0 recogi6 an un formutario da racoleo. clon de datos para cada historia y se proceso por @! programa MIGROSTAT de analisis eotadistiogs en un sompulador IBM, En 56 pasiontes co laged abtonar infarmacisn sufigion. to para cor ovaluadas, do acuordo con lor objativos, ‘razados en el protocoio inicial. Fueron excluidas 13 pacientes, RESULTADOS ¥ DISCUSION Desde Enero de 1983 hasta Abril de 1969 se evaluaron ‘en Profamilia Medellin 647 pacientes por Histerece- pia, de las cuales 68 tenian Adhorencias Intrautorinas ara un 12.43% do proporoisn do provalancia do Sin- drome de Asherman en ¢! total de histeroscopla. Se logré obtener Informacion sulistente para ser evalua dae on 55 paziontes (80%) que so canatituyaren an la Poblacion da estudio. Se realizeron 108 histeroscopiae para un promedio de 1,5 historoecapiae por pacionte. La edad promodio tuo de 29.03 anos con una desviacion standar (D.S) de 6.24, La gravides promedi ye 2.84 hijos eon una. do9.99. La paridad pramadia fue do 1.98 aon una DS. de 1.36. Al avaluar al mative par al sual aa realizé la histarss. Copia. encontramos lo siguiente: (Grafica 1) QRAFICA 4 MOTIVO HISTEROSGOPIA * SINDROME ASHERMAN PROFAMILIA 1909-1902 ore ~ Por amenorrea consulld ol 07.27% {97 pacientes Por infertilidad consults ol 88.48% (44 pacientes} Por metrorragia conoylté ol 9.64% (8 pacientes) ~ Otras des pavignies per diopesitive intrauterine por ids y Un hallaags histersealpingsgrdfies que 86 habia ordenado previa recanalizacion. Elpromedio on semanas de amenorroa fue de 69.9 con un valor maximo de 600 y un valor minimo de 12 semanas, Para este promedie se excluyd | ‘una pacientes: Gon AMEASHOA primar. ‘Al analizar los antecedentes traumaticos a ta cavidad uterina, 26 encontes que, al 40.09% (97 pacientes) sole habia realizado curetaje postaborto, de los cuales 5 fugron abories provecades, 5 abortos eopontancos, + entormadadas trafebiaatiaa (mala) y 9 par abarts frus. wo. Al 909% 60 le habia realizado curotaje postpate (14 acientes), de fas cuales 6 cursaron Sin infeccion y 5 sen endemetriiie puerperal, 2 pacientes (3.64%) tanian como antacedente trauma: lige.una osdren previa. A 3 paciantas (5.45%) se le habla realizado curetale previo per cyadre de: Hemerragin tering anormal y otra acionto (1.894) un curotajo biopcia por infortilidad, Una paciente (1.884) tenia como Unico anlecedente la insercion de un dispositive intrauterino. Cams date aurisns ns daacrite an laa ravisionss ann. ‘Sulladas Se encontrd, que 10 pacientes (16.16%), no lenian evidencia de trauma previo ala cavidad ulerina, ‘eniando como unico, antececanie,| ‘amenorrea posipil: dora, intento lallido de biopoia endomeliial, dlagnéotico laparoscopico de enfermedad intlamatoria pelvica cromaloscopla fallida, amenorrea primaria, hallazgo histarosalpingogratica pre racanalizacion tubarica, 0 ningun antecedente, Be estas 18 pacientes, a4 velos reall70 studios buscando una eftermadad grarulos matosa tpo Tuberculosis, pero en ninguna ee demos: 0. (Tabla 1), TABLA 1 FAOTORES BE RIEGAS SINDROME BE ASHERMAN PROFAMIL(A T9KS » 1869 PORBENTAIE (1), PASTOR BE RIESAS Curetaje Postaborte ‘Guretaje Fostparo Cosaroa Otros ‘in trauma uterino Rovieta CES Medicina: 107El principal hallazgo hislorescdpice on las paciontes fus la adnaroncia eorparal (67.27%) (Vor Gratioa 2) GRAFIGA z HALLAZGOS HIGTEROSCOPICO SIND. ASHERMAN PROFAMILIA $999 - 1090 ‘or, CoMNAD AS me Estos hallazgos corresponden a to reportado en ta Wteratura, (14), La hietoroecopia tuo utilizada como metodo diagnosti= CO en todas las pacientes y como método terapéutic ‘en la mayorla de elles. Los procedimientos realizados tueron los siguientes: = Ruplura con inelrumente rome: 05 AE% Corte total ¢ parcial: 109% ~ Dilatacion y curetaje: 14.00% + Ningun tratamiento operatorio: 10.03% Golamente on una pacionte 26 realizé historatemia para liberar las adherencias. (Grafica 3). GRAFICA 3 PROCEBIMIENTS TERAPEUTICD - SIND. ASHERMAN PROFAMILIA 1983 » 1969 Durante al prosedimiants eo prosantaren © partora. clonoe, manojadae on forma conservadora. El pregedimicnty histereacdpive ov cempletd en inoer- gién de un dispositive Intrauterine en ef 68.10% (92 pacientes) La mayoria do lac paciantas, ademas de los proce: dimientos dascntos, recibieron diferentes esquemas de hormonsterapia asl: Ayeragan 1,05mg. par 20 dias, mas Asatats de Modraxiprogestorona 10 mg. dia ol 16.36% (9 pae lentes). ~ Ayerogen 2.5mg. dia por 20 dias, mhs Acetate de Modroxipregostarena 10mg. dia por 10 diag, 1.279% (4 pacientes). - Olre esquema diferente de eatrégencs y Progesté gence ol 24.5504 (10 pacientes) » Ninguna terapeutica hormonal, 41.81% (23 pacien- twa), Para ovaluar loe rocuttados do los aifarontos tratamian- 10 realizados, se debe hacer un control histeroscopico $4 gomenes deepute. Ennusclrns peclentes ee ly hasor un nusve prasodimiante on al 41.829. do inc mismas, de @stas I 34.7% mostraron normalidad, otro 84.77 continuaban igual, y lae restanies preventaban Hheforta ‘Durante et lempo de estudio se documento reaparicién de la menstruacién en ol 64.8% {24 pacientes) y de éeta8, 01 41% eantinuaran can hipomonorroa. FI pro- ‘medio en semanas para recuperar la menstruacion, luego de realizade ol tratamiento, fue de 8.4 semanas. Uno de los objetivos del tratamiento, ademas de recu Petar la mengtruacién, fue legrar, © reouperar la forth dad. Da nusetras pasiontas, ol 47.27%, (28 paciontoc) eseaban embarazo. Hasta el momento del estudio, 97% continuaban infértilos (18 pacientes) y ol 48M (14 pasiantes) lograran 16 ombarn2oe. Los ombarazoc erminaron ast = Alérmine 48% (? pacientes) - Ruptura promatura do mombranas y parto premae ‘luro: 31.2% Todos entre las 22 y 26 semanas de las ‘cuales s6lo sobrevivid uno de los niios, quedando, con secuelas neurolégicas y visuales. - Abortos: 25% todos del primer trimestre. Recuperada la fertilidad en pacientes con Sindrome de Asherman, se han asociado, en un porcentaje impor- 408 Revista CES Medicina: Vol. § - No. 2- 1991tanto, algunas complicacianos durante ol parto (15) En nuestro estudio Se presentaron 2 casos de acretis« mo placentario, manejados en forma conservadora, y un caso de placenta previa parcial. El Sindrome de Adherencias intrauterinas continia siendo una entidad no muy frecuente, pero debe te- erse en mente en pacientes con amenorrea y/o infer- tilidad, que han sido sometidas a algin traumatismo a la cavidad uterina (6-7-14) y ain en pacientes sin este antecedente. En nuestro estudio, el 92% consultaban por amenorrea y/o infertlidad, y el 81.8% habia sido sometido a algin procedimiento intrauterino, de los cuales, el 88% era de origen obstétrico. Como dato curioso, 10 pacientes (18.18%), no tenia ‘evidencia de trauma previo, habiéndose realizado es- tudios para T.B.C. en 4 de ellos, sin llegar a un diag- éstico etiolégico claro. (Tabla 1). Queda el interrogan- te de la posible etiologia en este importante niimero de pacientes, Los hallazgos en Ia histeroscopia coinciden con lo encontrado en la literatura mundial (14). El 67.27% teniart adherencias corporales. De éstas, mas del50% estaban en amenorrea, y las restantes continuaban menstruando. El por qué de esta diferencia en dos ‘grupos comparables, con compromiso parcial del en- dometrio, no se sabe, aunque se cree que hay un ‘mecanismo neurovisceral (2) que media en este pro- eso. Al revisar la literatura en cuanto a las modalidades terapéuticas, los procedimientos histeroscépicos conti- ntuan siendo de eleccién en el tratamiento del sindrome de Asherman, mostrando los mejores resultados (16,17). En nuestro estudio, de 24 pacientes en quie- nes se documenté reaparicién de la menstruacién, a 19 eles realizé ruptura con instrumento romo y a2, corte total de las adherencias. Ademds el 35% del primer grupo mostré normalidad en la histeroscopia control. Eldispositivo intrauterino ha alcanzado un lugar impor- tante en la prevencién de nuevas adherencias post- tratamiento y se ha correlacionado con resultados favorables en cuanto a recuperacién de menstruacion y fertiidad (18,19). Se encontré una diferencia es- tadisticamente significativa al comparar las pacientes con y sin dispositive intrauterino, alcanzandose mayor nimero de embarazos (72%), (X’=3.8 y P=0.2) y mayor reaparici6n de la menstruacién (75%) (X*=6.5 y P=0.08) en el primer grupo (Tablas 4,5). Sinembargo el control histeroscépico no muestra beneficios con el uso de dispositive, comparadas con el segundo grupo. TABLA 2 QISPODITIVE INTRAUTERING ¥ FERTILIOAD ‘SINDROME DE ASHERMAN - PROFAMILIA 1969-1909 FERTILIDAD piu INFERTILIDAD EMBARAZO TOTAL si 6 a 14 NO 9 3 12 15 " TABLA 3 DISPOSITIVO INTRAUTERINO Y REAPARICION DE LA MENSTRUACION - SINDROME DE ASHERMAN PROFAMILIA 1983 - 1989 MENSTRUACION pu st NO TOTAL si 18 7 25 No 6 6 12 TOTAL 24 13 37 Eltratamiento hormonal ha sido ampliamente utilizado (14,18) con el objeto de proliferar el endometrio luego de liberar las adherencias. Se han utilizado diferentes ‘esquemas con estrégenos solos y en combinacién con progestagenos. En el estudio, utilizando astrégenos y Progestagenos en diferentes dosis, se logré mayor ecuperacién de la menstruacién, pero al comparar los diferentes esquemas, y a la vez el grupo en el cual no se dio terapia hormonal, no hubo ninguna diferencia, Por los anteriores hallazgos se puede deducir que influyeron mas los dos tipos de tratamiento realizados (procedimiento histeroscépico y dispositive intraute- Fino), que la misma terapia hormonal Segiin una amplia revision que incluye mas de cuaren- tatrabajos (14), la fertlidad se ha recuperado en el 50% de las pacientes tratadas con diferentes esquemas terapéuticos. Nosotros encontramos que el 43% de las pacientes (11 pacientes) lograron 16 embarazos. De 6stas, 7 fueron embarazos a término (43.7%), porcen- taje un poco por debaio a los reportados en la literatura (4,14). El 31.2% present ruptura prematura de membranas y parto prematuro (5 pacientes), porcent. taje que es alto comparado con los reportes (9%) (18). 125% fueron abortos esponténeos, dato muy similara lo reportado por otros autores. (18). Revista CES Medicina: Vol.5-No.2-1991 109Gomo complicaciones durante el panto se presentaron dos acretismos placentarios (167%), un poco por en- cima do le repertade en la literatura, (15), CONCLUSIONES: El Sindreme de Asherman 9s una entidad paratenoren cuenta onla consulta ginocelogiea ya que ‘8U prosoneia no oe tan rara on nuostre modi, Lahisteroscopia continia siendo el matodo de eleccion para el dlagndstico y manejo de las adherencias in- trautorinas, Este, cemplementade en lavilligacken del dispositive intrauterine, conelituyen la terapéulica de oloseién para rocuporar ia monetruacion y aumontar ot porcentaje de fertilidad. Los factores dé riesgo encontrados, la tasa de embara- 99 y Iv reoultades de dotes, nes gbligan a replantear tanto lae indicaciones come la téeniea para roalizar curotajoe ya saan ginocolagicos u obstatricos AGRADECIMIENTOS Al: Br, Carles Enrique Naranjo Gineco-Obstetra - €.E.5, Dr, José Marla Maya Jole de Investigaciones - 0.6.8, De. Julidn Osaris Asoser an Invastigasianss - C.E.S. Dr. German Ochoa M. Gineco-Onstatra uete del Fosigrado de Gineco-Onstetricia - GES. Personal de archivo de Protamitia Medellin, Elles con ou valiova golaberacién hicieron posible la ‘culminacién de asta invastigacisn. BIBLIOGRAFIA 4. Platecy H. Bly Pall Vor Vellgern Bahr dor Qabarrmdihah- onach Ausiratzung, Zena Gynache! 19; 1297, 1904, 2. Ashman, JG.. Amenorthead Traumatica (Atretica): J. Obstet Qynaoeal Dr Eevp. 65:99. 1040, 8. ollnr, A: Muneast Ph Lambert A; Les Byemphiena BnditAeelass Tuworyulvene, Gynevel Ovotat #4 19) 199%; 4. Bergman, F. 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