Imaresante | (ta AZUL © NEGRA ora MPRENTA LEGIBLE) Inscripcién a la carrera UBA,FADU._ DIRECCION DE ALUMNOS, ARQ © ae DIN © ® ® © A Seen S| ors | furor) fT) 7) wesw eet: ann Lt Ato: Cuatrimestre: 110/201 ‘Aoeligols: Nombre: ae Fecha denacimento:_/__/__ Lugar de nacimiento: CABA [i / Provincia 2) Localidad (si marco Provincial Pais Sexo: Ferenine —0)/ Mascuino (112 /Estado Civik Sotero [1] / Gasado[ (n/Divorciage Lia / Vado] Domicito: Cale = Ne Piso: Opto CP: Ciudad o Locaaac — Panic Tel oe nea Collar N= Compa Ena Estudios Secundarios: Nombre del esablecimeno Ato de eorese: Colegio: UAT Wn / Pobica ea / Prvada]Ia)/ Exterior t) / Otras Universidades C's) / Ovos te ‘Titulo: Sachiller 0) / Perito Mercantil] (2) / Técnico industrial] (3) / Otros [] (4) Ingrese FADU: Directo del CBC (111) / Sin CBC] (2) / Pase interno FADUL]@) 7 Pase externo UBALJ\s) ase externo otra Universidad Nacional (1s) / Pase extemo otra! niversidad Extranjera (6) Simuttaneac FADUT) 1) / Simultaneidad UBA(} 8) / Via diplomatica] (@) / Res. 660 graces (10) Declaracién jurada aprobacion CBC: atenetén: os sums qu falseen sus alos acadoricos presente se as svcrdaoes oe as reepecinas acUtaoes, Sean excudos come aLurioe de UBA por falta gravieima ata sca universes Ge caiteacone: cue slur be altos en ls ccs degra de a aca 0 cararas gue se Payon nso on aque sabe 2 (case 0 cecaraccra aca, svan consowradas nla ys valor siuno, logo o tetory Go para dene (es C'S. NAO 8) Ciaige Matera Aprobada Calficacion Fecha de Aprobacion 9 pe Numero” Letras: ‘ed / rim / aa ~ = _ a! = a _ ene, a e . sd. = ase ls. Ive ratio qv a newptaclin de la presente ued eva al cumplmanto de a condicone ces ‘ve Estado Unverstario, Declare bajo ramemte aber aproede las atoas qv se Setar mie | ‘ara, soars ra noon de or igvarie error dea Res (CS) 265/04 6 axdman de eal | ‘Colgitor ve lear on ls Drecion de Sahay Aastra Sct a eetudaiee con 2 os maeras | srotadas come minima (sepince cums Sel CBC). 7 ante def fnazacin del segundo ato | | carer vespeciva Ecomprebante se debe preva on ia Orccin de Aloe dela Facade Yotodetatinno | sel plano menecnac, Azmeme, lomo conocimarto Que condaionoblgalra panes de vacuash | | rth de Mepatls By Tetanew on ean,Facuted ‘Se vero fotocopla oe THe Seeundari cu a layatiacién gal por ie Oveccn Toe y Panes UBA REID [ eressorans ara | Irwin (ea aio tacha) | | tntrvino (mao an) ‘ompadronamanto BEFINETIVO Intrving (ma ello fecha) Sole para passe y simutaneldader ‘Se atoraé empadronamlent oni Carrera. de: Tooce meres Sead nipedant ota DAE W Intcving (rma silo techs) Observaciones: