Nama Petugas Kesehatan Koordinator Desa :

Alasan Ditunda Sasaran Pengobatan Minum Obat Reaksi Pengobatan

No 1 2 3 4 5 6 7 2-5 6 - 14 14-65 Jumlah 2-5 6 - 14 14-65 Jumlah
1 2 3 4 5 6 7
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 2 0 2 8 10 22 26 30 38 0 2 8 10 22 26 30 38 0 0 0 0 0 0 0
2 0 1 0 2 0 0 0 1 0 0 1 1 0 3 6 5 13 6 35 29 54 40 6 5 13 6 35 23 54 34 1 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 5 0 1 1 5 20 13 21 19 0 1 1 5 20 13 21 19 0 0 0 0 0 0 0
4 3 3 0 2 0 0 3 2 0 0 1 2 1 9 9 4 10 16 37 32 56 52 9 4 10 16 37 32 56 52 0 0 0 0 0 0 0
5 4 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 1 3 1 3 0 2 4 15 12 20 16 3 0 2 4 15 12 20 16 0 0 0 0 0 0 0
6 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 8 4 4 7 5 21 18 32 27 4 4 7 5 21 17 32 26 0 0 0 0 0 0 0
7 0 1 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 1 1 2 0 7 2 24 18 33 20 2 0 7 2 24 18 33 20 0 0 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 2 4 5 20 17 27 24 3 2 4 5 20 17 27 24 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 3 2 2 2 3 5 4 18 18 25 25 2 3 5 4 18 18 25 25 0 0 0 0 0 0 0
10 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 2 6 4 10 24 20 30 36 2 6 4 10 24 20 30 36 1 0 0 0 0 0 0
11 2 3 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 3 9 5 7 32 31 40 47 3 8 5 7 31 25 39 40 0 0 1 0 0 0 0
12 2 1 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 5 6 0 4 7 3 30 22 37 29 0 4 7 3 30 22 37 29 0 0 0 0 0 0 0
13 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 0 1 5 3 10 10 34 30 49 43 5 3 10 10 34 30 49 43 0 0 1 0 0 0 0
14 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 3 5 10 34 33 43 46 4 3 5 10 34 33 43 46 0 0 0 0 0 0 0
15 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 5 1 3 5 25 25 33 31 5 1 3 5 25 25 33 31 0 0 0 0 0 0 0
16 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 4 7 7 8 10 4 31 32 48 44 7 8 10 4 31 32 48 44 0 0 0 0 0 0 0
17 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 3 2 4 2 10 7 31 26 45 35 4 2 10 7 31 26 45 35 0 0 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 9 3 0 8 10 33 32 44 42 3 0 8 10 33 32 44 42 0 0 0 0 0 0 0
19 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4 12 3 9 12 33 35 54 50 12 3 9 12 33 34 54 49 0 0 0 0 0 0 0
20 2 2 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 3 14 2 2 5 6 19 3 26 11 2 2 5 6 19 3 26 11 0 0 0 0 0 0 0
21 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 6 3 2 5 4 21 10 29 16 3 2 5 4 21 10 29 16 0 0 0 0 0 0 0
22 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 3 4 5 18 16 23 24 1 3 4 5 18 16 23 24 0 0 0 0 0 0 0
23 1 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 4 7 14 2 3 7 4 15 11 24 18 2 3 7 4 15 11 24 18 0 0 0 0 0 0 0
24 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 2 1 4 0 8 3 14 16 26 19 4 0 8 3 14 16 26 19 0 0 0 0 0 0 0
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 3 8 0 5 5 27 24 40 29 8 0 5 5 27 24 40 29 0 0 0 0 0 0 0
26 4 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 4 9 3 5 8 6 25 28 36 39 3 5 8 6 25 28 36 39 0 0 0 0 0 0 0
27 3 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 3 3 2 3 3 14 13 35 30 52 2 3 3 14 13 35 18 52 0 0 0 0 0 0 0
28 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 11 5 8 6 9 7 23 26 40 39 8 6 8 7 23 18 39 31 0 0 0 0 0 0 0
29 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 10 4 10 37 29 45 49 4 10 4 10 37 29 45 49 0 0 0 0 0 0 0
30 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 5 0 0 5 2 18 13 23 15 0 0 5 2 18 13 23 15 0 0 0 0 0 0 0
36 41 0 12 0 0 13 9 0 0 16 44 72 126 111 94 191 201 749 680 1051 975 111 93 190 201 748 658 1049 952 2 0 2 0 0 0 0
atan

8 9 10

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 0 0
 Laporan Petugas Di Desa
Hasil Penapisan Sasaran POPM Filariasis

1. Pengobatan tanggal 11 Oktober 2016 Tahun : 2016

2. Nama Desa ………………………………………………………….. Suato Tatakan
3. Jumlah KK : KK
4. Jumlah penduduk total
Yang terbagi dalam kelompok umur :
< 2 Tahun : LK 34 Pr 40 Orang
2 - 5 Tahun : LK 120 Pr 125 Orang
6 - 14 Tahun : LK 233 Pr 408 Orang
14 - 65 tahun : LK 835 Pr 789 Orang
> 65 tahun : LK 33 Pr 46 Orang
Jumlah LK 1255 Pr 1408 Orang
5. Jumlah orang yang ditunda minum obatnya
Alasannya :
a. Anak usia < 2 tahun : LK 36 Pr 41 Orang
b. Ibu hamil : LK Pr 12 Orang
c. Balita gizi buruk (marasmus kwasiorkor) : LK 0 Pr 0 Orang
d. Orang sedang sakit berat : LK 13 Pr 9 Orang
e. Penderita kronis filariasis dgn serangan akut : LK 0 Pr 0 Orang
f. Usia Lanjut (> 65 tahun) : LK 16 Pr 44 Orang
g. Lain-lain / Epilepsi : LK 72 Pr 126 Orang
Jumlah LK 137 Pr 232 Orang
6. Jumlah penduduk yang harus minum obat (penduduk sasaran)
2 - 5 Tahun : LK 111 Pr 94 Orang
6 - 14 Tahun : LK 191 Pr 201 Orang
14 - 65 tahun : LK 749 Pr 658 Orang
Jumlah LK 1051 Pr 953 Orang

Mengetahui, Yang membuat laporan

Kepala Desa Suato Tatakan Petugas Puskesmas

( ) ( )
 Laporan Petugas Di Desa
Hasil Pengawasan Reaksi Pengobatan POPM Filariasis

1. Pengobatan tanggal 11 Oktober 2016 Tahun : 2016

2. Nama Desa ………………………………………………………….. Suato Tatakan
3. Jumlah KK : 0 KK
4. Jumlah penduduk total
< 2 Tahun : LK 34 Pr 40 Orang
2 - 5 Tahun : LK 120 Pr 125 Orang
6 - 14 Tahun : LK 233 Pr 408 Orang
14 - 65 tahun : LK 835 Pr 789 Orang
> 65 tahun : LK 33 Pr 46 Orang
Jumlah LK 1255 Pr 1408 Orang
5. Jumlah penduduk yang harus minum obat (penduduk sasaran)
2 - 5 Tahun : LK 111 Pr 94 Orang
6 - 14 Tahun : LK 191 Pr 201 Orang
14 - 65 tahun : LK 749 Pr 658 Orang
Jumlah LK 1051 Pr 953 Orang
6. Jumlah penduduk yang minum obat :
2 - 5 Tahun : LK 111 LK 93 Orang
6 - 14 Tahun : LK 190 LK 201 Orang
14 - 65 tahun : LK 748 LK 658 Orang
Jumlah LK 1049 LK 952 Orang
7. Jumlah penduduk yang tidak minum obat
karena alasan :
a. Sedang bepergian : LK 2 LK 1 Orang
b. Menolak tanpa alasan : LK LK Orang
Jumlah LK 2 LK 1 Orang
8. Jumlah penduduk dengan reaksi pengob :
1. Mual = 2
2. Muntah = 0
3. Pusing = 2
4. Demam = 0
5. Sakit Kepala = 0
6. Sakit Otot & Tulang = 0
7. Diare /Berak Berak = 0
8. Mengantuk = 2
9. Eritema & Urtikaria = 0
10. Lemas = 0
11. Keluar cacing =
12. Lain lain =

Mengetahui, Yang membuat laporan

Kepala Desa Suato Tatakan Petugas Puskesmas

( ) ( )
 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN POPM FILARIASIS TAHUN 2016
Kabupaten : TAPIN
Puskesmas :
Tahun : 2016
Pelaksanaan POPM Filariasis : Bulan Nopember 2016.
Jumlah Jumlah Jumlah
Obat Obat yang Obat yang Obat yang
diterima digunakan tersisa
ALB
DEC

Pddk
Jumlah Penduduk Minum Obat Pddk
Jumlah Jumlah minum
Jumlah KK minum
No Desa Kelurahan Penduduk Penduduk 2-5 TH 6-14 Th >15 Th Semua Umur obat dari
Binaan obat dari
Total Sasaran total LK PR total LK PR total LK PR total LK PR jumlah
jumlah
pendudu
1 Tambarangan
2 Sawang
3 Harapan Masa
4 Timbaan
5 Cempaka
6 Lawahan
7 Rumintin
8 Soato Tatakan 2,663 2,026 205 111 94 391 190 201 1,406 748 658 2,002 1,049 953 0.75 0.99
9 Tatakan
10 Tandui
11 Hatiwin
Jumlah 0 2,663 2,026 205 111 94 391 190 201 1,406 748 658 2,002 1,049 953

........................................, .............. Oktober 2016

Kepala Puskesmas........................................ Pengelola Program Filariasis

( ) ( )