RN SEGUN SU EDAD GESTACIONAL Y SU PESO. TABLA DE CRECIMIENTO Los métodos prenatales como la fecha tiltima de menstruacién (FUM) y la ecografia rea- lizada en el ter trimestre son los mas exactos para determinar la EG, sin embargo, mu- chas veces no se cuenta con estas informaciones y se recurren los test de examen fisico y/o neurolégico al nacer 0 en las primeras 24 hs de vida.‘ VALORACION Y CLASIFICACION DE LOS RN Clasificacién por peso y edad gestacional Indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son inversamente proporcionales al peso y EG. 2Cémo relacionar el peso al nacer para la edad gestacional? Lo ideal es que cada pais o region utilice curvas de crecimiento realizados con neonatos nacidos en dicho pais. Como el Paraguay no dispone atin, se sugiere el uso de las Curvas de la OMS en todos los neonatos de termino (37 0 mas semanas de EG) y las Curvas de Crecimiento de Fenton, en los neonatos < 37 semanas. Las curvas de Fenton son uti- lizadas regionalmente y sirven para clasificar al nacer tanto al RN de termino, postermi- no y prematuros, como posterior al alta en los prematuros extremos (edad gestacional corregida) al tener buena correlacién al continuar en el seguimiento con la Curva por indicadores (peso para la edad) de la la OMS. Curvas de Crecimiento de Fenton Se encuentran percentiladas segtin edad gestacional y sexo, y abarcan desde la sema- na 22 hasta la semana 50 postconcepcional. Estas curvas de peso, longitud corporal y perimetro cefélico se presentan graficadas en una misma hoja y son las adecuadas para la evaluacién antropométrica del crecimiento al nacer, durante la internacién y en los controles postalta realizados a los prematuros en los consultorios de seguimiento, hasta las 50 semanas de EG corregida. PASOS a seguir para CLASIFICAR a los RN segtin su PESO al NACER 1. Calcular la EG en semanas (por FUM, por ecografias y por examen fisico). 2. Pesar totalmente desnudo al RN. 3. Utilizar el grafico de PESO para la EG para clasificar al RN. - Ubicar en el eje del costado izquierdo el peso del RN en gramos. = Ubicar en el eje inferior la EG del RN en semanas. = Unirambos puntos en la curva de peso. = Registrar el percenttil del Peso/EG. 4, Utilizar el grafico de LONGITUD CORPORAL y PERIMETRO CEFALICO para evaluar to- dos los aspectos antropométricos del RN. Registrar el percentil de ambos datos. Existen diferentes clasificaciones para los RN utilizando el PESO y EG 1- Dependiendo dela EG + Pretérmino: RN con EG entre 24 y 36 semanas completas de gestacién. Es decir, me- nos de 37 semanas independiente del peso al nacer.- Prematuro leve (tardio): 34 - 36 semanas - Prematuro moderado: 30 - 33 semanas - Prematuro extremo: 26 - 29 semanas = Prematuro muy extremo: 22 - 25 semanas + Término: RN con EG entre 37 y 41 semanas completas de gestacién, independiente del peso al nacer. + Postérmino: RN con EG de 42.0 mas semanas de gestacién, independiente del peso al nacer. 2- Dependiendo de la RELACION ENTRE EL PESO AL NACER Y LA EG (Curva 1 y 2) + Pequefio para su edad gestacional (PEG), cuando el peso se ubica por debajo dela curva inferior al percentilo 10. + Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando el peso se ubica entre las dos curvas correspondientes al percentilo 10 y al 90. + Grande para su edad gestacional (GEG), cuando el peso se ubica por encima de la linea superior al percentilo 90. 3- Dependiendo de su PESO AL NACER + Bajo peso al nacer (BPN), los de peso al nacer entre 1.500 y 2.499 gr, independiente asuEG,osea < 2.500 gr. + Muy bajo peso al nacer (MBPN), los de peso al nacer entre 1.000 y 1.499 gr, inde- pendiente de su EG, 0 sea < 1.500 gr. + Extremado bajo peso al nacer (EBPN), os de peso al nacer entre 500 y 999 gr, inde- pendiente de su EG, 0 sea < 1.000 gr.EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO Una adecuada exploracién fisica del recién nacido es fundamental, ya que esta evalua- cién puede revelar mas alteraciones que cualquier otro examen durante el resto de la vida del ser humano. Para realizar un buen examen fisico el neonato debe estar tran- quilo, en ambiente térmico adecuado, con luz natural e indirecta y el examinador debe actuar con paciencia, delicadeza y tranquilidad. ‘» REQUISITOS PARA UN BUEN EXAMEN FISICO (EF) = Lavado correcto de manos por parte del examinador con agua y jabén. = Realizar el EF con las manos tibias. - Limpiar el estetoscopio con alcohol - Realizar el EF en un ambiente térmico adecuado (26-28 °C), con luz natural, sin co- rrientes de aire es fundamental para realizar el EF. - EIRN deberd estar completamente desnudo (limitando el tiempo de permanencia en esta condicién para evitar hipotermia) = Examinar al RN entre alimentacién y alimentacién para evitar la somnolencia post- prandial y a iritabilidad previa al alimento. - Parte del EF se puede realizar estando el RN en brazos de la madre. ~ Iniciar con la auscultacién cardiaca y pulmonar. Dejar registrada la fecha del EF y las horas o dias de vida del RN. En el primer mes de vida un RN sano debe ser evaluado con EF completo entre 5.46 veces, como sigue:ALNACER Es el efectuado por la persona encargada de la recepcién neonatal, en la primera hora de vida. El propésito de este examen es doble: Asegurar que no existen signos de inestabilidad cardiopulmonar impor- tantes que requieran intervencién inmediata, controles frecuentes y/o realizacién de estudios. Identificar anomalias congénitas de consideracidn. EN LAS PRIMERAS 12 HORAS DE VIDA Tiene como finalidad comprobar la adaptacién cardiorrespiratoria y neurolégica inmediata del RN, asi como controlar la termorregulacién, la lactancia y el relacionamiento padres-RN. El examen puede limitarse a la observacién del RN y controles de los signos vitales. AL CUMPLIR 24 HORAS DE VIDA Y AL ALTA Se realiza nuevamente el control del peso, constancia de los habitos fisiolégicos y un examen fisico y neurolégico ordenado y completo. Idealmente debe ser realizado en presencia de los padres, para evacuar todas las dudas de éstos y al mismo tiempo observar la interaccién con el RN. Informara los padres sobre signos de alarma. Dejar el registro en la libreta del nifto del MSP y BS, el peso al alta y detalles de interés en el examen fisico y neuroldgico, asi como también los registros de las vacunas administradas (BCG y Hepatitis B) y de la realizacion del Test del piecito. DESPUES DE LAS 48 HORAS DEL ALTA, EN EL PRIMER CONTROL POST ALTA (PRIMERA SEMANA DE VIDA) Tiene como objetivo indagar sobre los habitos fisiolégicos, el peso, la alimentacién y el vinculo madre/RN, asi como detectar signos de alarma que requieran de una intervencién inmediata como ser signos de infeccién o ictericia. EI RNT recupera su peso de nacimiento entre el 5*y el 8° dia de vida. ENTRE LA 2da SEMANA Y EL MES DE VIDA Aparte de realizar un EF minucioso, se deberd evaluar el desarrollo y se aprovechara para seguir dando pautas de puericultura (EDUCANDO A LOS PADRES).Se sugiere realizar un EF ordenado y minucioso en sentido céfalo caudal ~ Palpar fontanelas anterior y posterior (el momento del cierre de las mismas es alrede- dor de los 18 meses la anterior y de los 3 meses la posterior). = Identificar suturas, cabalgamientos, tumor serosanguineo o cefalohematoma. ~ Verificar con un oftalmoscopio la presencia del reflejo rojo (descartar opacidad de los medios transparentes). = Observar la fascie, describir la presencia de rasgos patolégicos, presencia de malfor- maciones vasculares. ~ Observar pabellones auriculares: forma, tamaiio e implantacién. - Verificar integridad del paladar, la presencia de quistes o dientes en la arcada denta- ria y macroglosia. = Verificar la presencia de micro y/o retrognati - Verificar regién cervical (forma, simetria, presencia de tumoraciones). ~ Descartar la presencia de fracturas de clavicula. ~ Ver integridad de miembros superiores. Descartar polidactiia, sindacti = Realizar reflejo de Moro, dejar constancia si el mismo esta alterado. ~ Realizar la auscultacién cardiaca y de los ruidos respiratorios. ~ Verificar la FCy FR ~ Palpar el abdomen. Buscar masas abdominales. - Realizar maniobra de Ortolani (descartar luxacion congénita de caderas). ~ Observar genitales; las nifias pueden presentar flujo vaginal blanquecina que es normal; los nifios pueden tener una fimosis fisiolégica. Palpar testiculo. Verificar ubi- cacién del meato urinario y del orificio anal = Verintegridad de miembros inferiores. - Girar al paciente y evaluar todo el raquis; observar y palpar. Consignar anomalias en la pigmentacién, presencia de fosita pilonidal o implantacién de pelo (descartar disrafias).. ~ Girar al paciente y evaluar todo el raquis; ver y palpar. Consignar anomalias en la pig mentacién, presencia de fosita pilonidal o implantacion de pelo (descartar disrafias).RESUMEN DE HALLAZGOS NORMALES Y ANORMALES DEL EXAMEN FISICO Torax cilindrico y simétrico. En prematuros y RNBP puede verse re- traccién de costillas. La respiracién es _predominante- Taquipnea (FR > 60 x min), retraccién estemal, apnea, quejido espiratorio, Toraxy mente abdominal 0 diafragmatica, aleteo nasal, cabeceo, trae alto y/o Respiracién itregularfespiacién periédica), por lo bajo, balanceo _t6raco-abdominal, quelaFRhabriaquecontaren Trinuto auscultacién asimeétrica 0 con ruidos FR e/40-60 x min intestinales. Ala asucultacin hay estertores pulmo- nares en la primeras hs de vida. Taquicardia sinusal persistente, bra- FC 100-160xmin. icardia persistente, alteraciones del Crean ritmo, hipo o hipertensién, soplo car- ao Variabilidad en el reposo y con el llanto, —diaco, cianosis central 0 palidez, car- ddiomegalia, mala perfusion pesiférca Todos presets Vlora resencay CO pos ismimidos ausertes (emo- Pulsos mp rales y/o axilares) y retrasados (radial). eriféricos Tomar PA en los 4 miembros, escasa es diferencia entre miembros superiores Diferencla mayor 2 10 mmHg entre PA (MS) y miembros inferiores (MI. Ce Ruidos vblec bien diforenct snrensh 4 1 yR2 aucibles bien diferenciados. _> intensidad o refuerzo del R2 cardiacos Soplos SistOlico (<24 hs de vida) Sistdlico (>24 hs), dastélico. Metabolis- Temperatura corporal entre Me eee Hipo o hipertermia, oe Babeo continuo, vémites © dlarrea, ee distension abdominal ‘Ausencia de miccin (224 hs) y de de- Excrecién —_Heces oscuras (meconio) tee Cae Cece Chorro de orina débil conducta Aleta, responde,reacciona,se alarmao Hiperactivo, agitado, letérgico, con estornuda, convulsiones.EXAMEN DE PIEL Y ANEXOS ASPECTO. eres ey Rosada, con una descamacién su- perficial discreta en los RNT, en los Prematuros es gelatinosa, delgada y rosada, con ligero edema de manos y pies, se visualizan vasos sanguineos. En los post términos se ve una piel —_Palidez, rubicundez, clanosis cen- mas gruesa, arrugada,descamadaya tral (que incluye lengua y la mucosa mn veces esté impregnada de meconio _de la boca), color grisiceo, ictericia yecaracteris— amarillo- verdoso, las ufias son mas en las primeras 24 horas de vida o Coloracién, SS ae largas. tinte ictérico_con_impregnacién Moteado en especial el perifrico y amo plantar después de las 24 transitorio. Unto sebaceo. Acrocianosis puede ser normal 0 ddebersealenffiamiento. dermis DescaMaciOn superficial, milium Excoriaciones, descamaciones en Epidermis nasal. laminas. Penacho lumbosacro, defectos del ay Pa cuero cabelludo, Patron Patrén—_Aslequin, mateado (por fo). Moteado persstente. Maculas Mancha mongbica Manchas café con leche (> 5 man- chas) Angiomas grandes y dérmicos, ne~ Pastulas, __Eritema téxico, angiomas planos en ; ? a vesiculaso —_cuero cabelludo y cara (picotazos de “TOSS Gtasa subcutanea, esclerede: ee as rma, petequias, equimosis, hemato- igt ‘mas, lesiones ampollares, puistulas. Las mamas deben ser palpadas, su conformacién y el tamafio de la camo cléndula ayudan a determinarla EG. Pueden estar tumefactas, secrecién lictea,Craneo Rostro Ojos Orejas Cuello Cabalgamientos, moldearnientos se- gun la presentacién, protuberancia ‘occipital asimetrias de/en la forma del ccneo e incluso de la cara (asinclts- mo}, bolsa serosanguinea (coleccién sanguinolenta subcuténea, producto del roce en el canal del parto), todos los cuales desaparecen en el lapso de Una a dos semanas, Las fontanelas son palpables, jaante- rior de 1 a 4 cm. y la posterior mas equefia, a veces ya esté cerrada al nhacimiento. Simetria al llanto. Edema de parpados, hemorragia ‘conjuntival, parpadeo con la luz, re~ accién pupilar a la luz, estrabismos ‘ocasionales. ‘Almes de vida fijan la vista en los ob- jetos. Presencia de reflejo rojo. Respiracién eminentemente nasal. Meato auditivo permeable, presen- ia del reflejo cécleo-palpebral (el RN parpadea ante una palmada fuerte lejos del rostro). Es corto, para explorarlo hay que ex- tenderlo retrayendo la cabeza hacia auras. Cefalohematoma, _craneotabes, fontanelas amplias, abombadas 0 tensas, craneosinostosis (ciere pre- coz de las fontanelas), Asimetrias faciales esponténeas 0 con elllanto, oclusién palpebral ast meétrica o incompleta. Hipertelorismo, aniridia, engrosa- iento corneal, desviaciones per- anentes © fijas, reflejo rojo ausen- te (opacidades de cérnea). Secrecion ocular ararillenta. Lagrimeo persistente. Atresia de coanas, asimetrias por fractura del tabique nasal Implantacién baja, mamelén o fis- tulas preauriculares. Deformidades primarias 0 por pos- turas intrauterinas, abultamientos (bocio, quiste tirogloso).Pardlisis de plexo braquial. Se debe palpar a nivel de las cla- viculas, las deformidades, crepita- ci6n, el dolor a la palpacién, o el reflejo de Moro asimétrico, pueden deberse a una fractura,ABDOMEN Pera) NORMAL i Forma Pared muscular ‘Ombligo Higado Rifiones Gilindrico o globuloso. ‘A veces los musculos rectos anteriores se-ven separados por encima del ombli- go (diastasis de los rectos anteriores) y dejan resaltar la linea media, lo cual es normal, Amnistico cuténeo. Eventualmente puede sangrar en pe- ‘quefia cantidad, Borde liso hasta 2 cm del reborde costal derecho. No palpable o punta palpable. Lobulados o polo inferior palpable. Excavado (hernia diafragmatical, dis- tendido. Ausente. Con exudado, eriterna y edema (onfa- fits), granulomas, hemia o menos de 3 vasos en el cordén, exteriorizacién de visceras abdominales, pérdida de crina por ombligo (persistencia del uraco}, desprendimiento después de los 10 dias de vida Gospechar hipott- roidismo congénito, 0 trastorios de la serie blanca). Hernia umblical Sangrado abundante. ‘Aumentado de tamafo. ‘Aumentado de tamafo. En herradura, aumentados de tamatio. Pea NORMAL rice ‘Ano nacidas nacidos Permeable. Flujo vaginal transparente © secrecién sanguinolenta después de las primeras 243 48 horas, producto del traspaso hor- monala parti de la made. Los labios mayores cubren alos menores enlas RNT en las prematuras los labios menores sobresalen ante los mayores, Puede haber colgajos de la mucosa Va- ginal. Edema, fsuras en labios, protuberanclas del himen. Los testiculos del RNT se palpan en las bolsas escrotales en el canal inguinal «ens prematuros los testiculos pueden irdescendiendo lentamente, Desembocadura del meato urinario al final del glande, fimosis, edema de a6- rnadas, hidrocele. Imperforado, con fistula o anterior. Cittoris aumentado de tamario, enca- uchado, hidrometrocolpos. Hay que separar los labios, descartar la presencia de quistes de la pared vagl- nna, Sinequia de labios y otras anoma- lias. Escroto bifid, criptorquidia, hernia in- ‘uinal, micropene, hipo o epispadia. El pene menor de 2,5 cm de longitud es anormal en el BNT (micropene).Be ese ed sees ahaa ek Cactk a ASPECTO Postura Manos Columna Vertebral rac Pree Estado Posturay tono NORMAL En flexién simétrica, posicién cémoda Presencla de 5 dedos en cada mano. Dorsifiexién 903 flexién plantar 90°, in- version o eversion de tobillo 45°. Curvatura tibial, Movilizacién sin resistencia. Explorarla en direccién cefalocaudal Toda la linea 1/2, desde la base del cré- neo, ru Asimétricas, en extension, hipo 0 hi- pertonia, opistétono. Pulgar incluido, pufios cerrados per ‘manentemente, dedos cortos, peque- ‘hos, curvados, polidactilia, sindactilia Rango de movimientos limitados o fijos. Bandas de constriccién, amputacio- nes. Sub luxacién de caderas, rigidez per sistente, resistencia a los movimiento pasivos. Tumoraciones, depresiones, desvia- Clones, f6veas 0 actimulos de pelo en. algtin seqmento podria significar una espina bifida oculta, Paes Vigilia: Suefo: activo, indeterminado, tranquil. Determinan la madurez del RN y ayuda a clasificarlo segtin la EG. En los RNT, los ‘miembros estén en flexion. En los pre- ‘maturos el tono esté disminuido y los ‘miembros adoptan una posicién me- nos flexionada (P90 Curva Longitud/EG P90 Ubicar en las curvas correspondiente, ayuda a detectar anormalidades en forma precoz (macrocefalia, Curva PC/ EG >P9Q),> EXAMEN DEL SISTEMA NERVIOSO Observar al RN para evaluar movimientos anormales (por ejemplo: convulsiones) 0 in tabilidad excesiva. Evaluar los siguientes parametros: Tono muscular EI RN de término normal en reposo, se encuentra con sus extremidades flexionadas {algo hiperténicas) y con los purios cerrados (sin incluir el pulgar). Descartar: EI RN se encuentra flacido y con tendencia a la caida de la cabeza hacia atras. ~ Hipertonia: Se observa un aumento de la resistencia al extender los brazos y las piernas. Reflejos Los siguientes reflejos son normales en los RN. Reflejo de biisqueda: golpear suavemente con un ded el labio y el angulo de la mela. Respuesta: el RN se volverd en esa direccién y abrira su boca. Reflejo glabelar (reflejo de parpadeo): golpear suavemente e/ las cejas. Respuesta: habré un parpadeo de los ojos. Reflejo de prensién: cuando el examinador coloca un dedo en la palma de la mano del RN. Respuesta: el RN cierra la mano y toma el dedo del examinador. Reflejo tonico cervical: mover la cabeza del RN hacia la derecha o la izquierda. Respuesta: flexién del miembro ipsilateral y extension de los miembros contralaterales.Movimientos del cuerpo Evaluar los movimientos espontaneos de los miembros, tronco, cara y cuello. Un tem- blor fino es habitualmente normal. Los movimientos clénicos no son normales y pueden observarse en las convulsiones. Nervios periféricos Pardllisis de Erb-Duchenne: implica dafio de los pares C5 y C6. El hombro esta rotado. con el antebrazo en posicién supina y el codo extendido (posicién de “brazo de cama- rero"). La funcién de prensién de la mano esté conservada. Este trastorno puede estar asociado con pardlisis diafragmatica. Paralisis de Klumpke: involucra los pares C7, C8 y D1. La mano esta flaccida con poco 0 ningtin control muscular. Pueden aparecer ptosis y miosis ipsilaterales si estén compro- metidas las fibras simpaticas de la raiz de la D1 Reflejo de Moro: Se coloca al RN boca arriba sobre una superficie acolchada. Sin levan- tar las piernas, suspender o elevar al RN sujetandole el tronco con una mano y con la otra la cabeza, a continuacién dejar caer ambas manos unos 10 cm, de manera a que el RN caiga nuevamente sobre ambas manos del examinador. Respuesta: abduccion y extensién simétrica de los miembros superiores con apertu- ra de las manos (primera fase), seguido por aduccién y flexién de los mismos (segun- da fase), el reflejo finaliza con el llanto o una mueca de ansiedad. - Se obtiene facilmente y en forma completa, desde las 34 sem de EG. - Esta AUSENTE en el RN deprimido por medicamentos, por hipoxia o por infeccién. - EsINCOMPLETO en el RN con elongacién del plexo braquial, fractura de cla ohemiparesia. - Esta EXALTADO en la encefalopatia bilirrubinica, kernicterus 0 en la hipocalcemia ula Reflejo de succién: es débil a las 28 semanas. Es fuerte y con sincronia con la deglucién y la respiracién desde las 34 semanas. Reflejo de la marcha primaria (o marcha automatica): Se coloca al RN sobre la superficie de la mesa de exploracién en posicién de pie y se hace avanzar ligeramente el hombro. Respuesta: el RN da pasos con dorsiflexidn de los pies apoyandose sobre los talones (RNT) o las puntas (RNpT). Se obtiene desde las 34 sem. Nervios craneanos Registrar la presencia de nistagmus manifesto, la reacci6n de las pupilas y la habilidad del RN para seguir el movimiento de objetos con sus ojos.‘ SIGNOS GENERALES DE TRASTORNOS NEUROLOGICOS = Signos de aumento de la presién intracraneana (fontanela anterior abombada y/o tensa, dilatacion de las venas del cuero cabelludo) - Hipotonia, hipertonia. - Inritabilidad continua (hiperexcitabilidad). ~ Reflejos de succién y de deglucién débiles o ausentes. ~ Respiraciones irregulares y superficiales. - Apnea. - Apatia, ~ Mirada fija ~ Actividad convulsiva (succién 0 movimientos masticatorios de la lengua, parpadeo, rotacién de los ojos, hipo). ~ Reflejos ausentes, disminuidos, exagerados o asimétricos. .» MANIOBRAS DEL EXAMEN FISICO Maniobra de Ortolani: tiene como objetivo captar el momento en el que la cabeza del fémur penetra en la cavidad acetabular. Se deben colocar los dedos medios de am- bas manos sobre la parte posterior de la cadera, tocando los trocanteres mayores y los pulgares sobre los trocanteres menores. Se debe realizar presin con los dedos medios hacia delante y si la cabeza del fémur estaba luxada, se siente un “clic” que indica que ésta volvié a la cavidad acetabular. Maniobra de Barlow: es hacer lo contrario, con las piernas abducidas se presiona con los pulgares hacia atras y si se escucha el ‘cic’, ésto se corresponde con la salida de la cabeza del fémur del acetabulo, 0 sea el momento en que ésta se luxa. En los partos en pelviana y dentro de las primeras 24 horas, puede darse un falso positivo, por lo cual se debe repetir posteriormente a maniobra. Examen de las fontanelas: es importante ademas de medirlas, determinar la presin de las mismas a la palpacién. Este debe realizarse con el nifio tranquilo ya que las ma- niobras de Valsalva (provocadas por el llanto 0 esfuerzo) pueden darla impresién de una presion mas alta que la real. Ante la duda también se puede colocar al nifio en pos! semisentada, lo cual disminuira la tensién si ésta es normal. Reflejo Rojo del ojo: El examen del reflejo rojo se efecttia manteniendo el oftalmos- copio directo cerca del ojo del examinador al mismo tiempo que con el dedo indice se ajusta la potencia del disco de lentes del oftalmoscopio a0" dioptrias. La prueba debe llevarse a cabo en un cuarto a oscuras y la luz del oftalmoscopio debe enfocar ambos ojos del nino simultaneamente, a una distancia aproximada de 30 - 45 cm. Para consi- derarse normal, el reflejo debe observarse en ambos ojos en forma simétrica. Cualquier oscurecimiento del color de fondo 0 asimetria entre ambos ojos debe ser valorado por un oftalmélogo.