COLEGIUL MEDICILOR VETERINARI os BIROUL EXECUTIV Splaiul Independentei 105, sector 5, Cod 050097, BUCURESTI Telefon / Fax 319.45.04; 319.45.05 —www.cmvro.ro E-mail: office@cmvro.ro Operator de date cu caracter personal nr. 21554/2011 19Q 59 - Legii nr. 160 din 30 iulie 1998 pentru organizarea $i exercitarea profesiunil de medic veterinar, republicata cu modificarile si completarile ulterioare, - Regulamentului de Organizare si Functionare al Colegiului Medicilor Veterinar, art. 17 lth) sin), Consiliu! National al Colegiului Medicilor Veterinari adopta: HOTARAREA NR. 34/01.12.2012 privind aprobarea modelului de consimtémént pentru acceptarea procedurilor medicale/operatorii $i a modelului de cerere/solicitare/acceptare a eutanasiei Art. 1. Se aprobé modelul de consimtamant pentru acceptarea procedurilor medicale/operatorii prevazut in Anexa nr.1 care face parte din prezenta hotdrare. Art. 2, Se aproba modelul de cerere/solicitare/acceptare a eutanasiei prevazut in Anexa nr, 2 care face parte din prezenta hotérare. Art. 3. (1) Prezenta hotarare va intra in vigoare Incepand cu data de 01.01.2013 (2) Dupa data intrarii in vigoare a prezentei hotrari, utiizarea celor doua formulare este obligatorie pentru toate unitatile medicale veterinare de asistenta Art. 4, Prezenta Hotarare a fost adoptaté de catre Consiliul National al Colegiului Medicilor Veterinari cu unanimitate de voturi, azi 01.12.2012. Presedintele Colegiului Medicilor Veterinari Conf. Univ. Dr. Viorel ANDRONIE, Anexa nr | CONSIMTAMANT PENTRU ACCEPTAREA PROCEDURILOR MEDICALE/OPERATORII-MODEL ‘Subsemnatul persoana fizica /S.C. domiciliavadresa in in calitate de proprietar/reprezentant legal, legitimat cu BVC.I*. seria__1 cliberat de Ja data de CNP _____ in calitate de: Reprezentant legal al pacientului in vast de ani, rasa... soy SEK cod identificare i ---» tel. mobil/fix consimt sa se efectueze procedura medicalé/chirurgicala : Anestezia: Descrierea intervenfiei medicale/ operatorii: Natura gi scopul, beneficiile gi riscurile efectuarii/neefectuirii acestei proceduri medicale, precum ¢i a celorlalte operafiuni terapeutice, mi-au fost explicate pe larg si pe {nfelesul meu de caitre Dr. Mi s-au prezentat riscurile asociate precum si riscurile imprevizibile (inclusiv riscul oricat de mic de deces) consecinjele pe care le presupune procedura medicalA, cét si riscurile pe care le impun investigatiile speciale ce fac parte din procedura medical pe care urmeazii si o suporte pacientul pe care il reprezint Declar ca sunt constient de aceste riscuri si le accept, intrucat scopul procedurii medicale este spre binele pacientului pe care il reprezint. Ca urmare, injeleg necesitatea acestei proceduri medicale pe care dorese so efectuez gi recunos¢ ca nu mi s¢ poate da o garantie sau asigurare in ceea ce priveste rezultatul final. fin cazul in care in timpul interventiei_medicale/terapeutice/chirurgicale apar situafii si condifii neprevaizute, care impun proceduri suplimentare fata de cele descrise mai sus ca find acceptate de citre mine (inclusiv transfuzia), accept ca medicul si acfioneze in consecinfa. Declar ca sunt de acord ca medicul si ia orice decizie in timpul procedurii medicale spre binele pacientului. {n scopul realizarii procedurii medicale/operatorii, consimt de asemenea la administrareaanesteziei ce mi-a fost indicati (generalé/alt tip) Riscurile actului anestezic mi-au fost explicate si le-am inteles cu ocazia consultului efectuat. in consecinfa si in condifiile precizate, imi dau liber si in cunostinfé de cauzi, consimféiméntul la procedura medicala/interventia operaforie/tratamentul prezentat. Declar cit am primit toate indicafiile cu privire la ingrijirile postoperatorii pe care trebuie sit le aplic la domiciliu si imi asum eventualele complicatit cauzate de nerespectarea cu strictefe a indicatiilor primite. Certific ct am citit, am infeles si accept pe deplin cele de mai sus si cit urmare le semnez. Orice procedurd medical care implica anestezie generala de orice tip necesita respectarea unui post alimentar cu 12 ore inainte de interventie. Declar pe propria rispundere ci —pacientul nu a consumat rani solidi dela. ora, data _. Declar pe propria rispundere c& la momentul semnérii acestui act, nu am consumat alcool, substante halucinogene ete. si sunt pe deplin lucid si informat. Se recomanda efectuarea urmatoarelor investigafii inainte de efectuarea procedurii medicale: Declar c& sunt [i/nu sunt [de acord cu efectuarea analizelor biochimice, sunt Ci/nu sunt [ide acord cu efectuarea analizelor hematologice, sunt (i/nu sunt Lide acord cu efeetuarea investigatiilor ecografice, sunt L/mu sunt (ide acord eu efectuarea investigatiilor radiologice, RMN, CT cu sau fara substanta de contrast, sunt [/nu sunt de acord cu efectuarea investigatiilor cardiologice, nt O/nu sunt (ide acord cu efectuarea biochimiei si sedimentului urinar, sunt S/au sunt (de acord cu efectuarea ionogramei sangyine si gazelor sanguine, recomandate de catre medicul veterinar, necesare procedurii medicale/operator procedurii medicale/operatiei si/sau decesul animalului sau eventualele —complicafii imi asum toate riscurile ce deriva din acest refuz: nereu; postoperatorii. Bxecutty i Consiutal 3) National, 3 TyEfectuarea investigafiilor acceptate de proprietar nu garanteazi reusita manoperclor medicale, ele doar reduc pe efit posibil eventualele complicatii. in urma traumatismelor violente la nivel muscular, prin devitalizarea fesuturilor se poate instala un fenomen de distrucfie celulard avand ca rezultat necroza fesutului afectat si adiacent. Insuficienfa renal acut poate surveni in caz de afectare grav a musculaturii precum gi Sindromul Bywaters ce survine ca urmare a leziunilor intinse ale muschilor scheletici, provocate prin fenomene de compresie, zdrobire sau amputare. El este consecinta liberi in circulafia sangvind a mioglobinei. Prezenté in cantitate mare in singe, aceasta devine rapid toxic si blocheaz tubulii renali, ceea ce provoaci o insuficientA renala acuta, jin cazul interventiilor chirurgicale ce implied piotoraxul, peritonita, piometrul, abcesele prostatice, abcesele hepatice si renale, orhiepididimita, pligile si tumorile suprainfectate poate si apari postoperator Sindromul de Raspuns Inflamator Sistemic (SIRS). — care reprezint& totalitatea reactiilor de apdrare a organismului fai de 0 agresiune septict. Este 0 patologie grav (mortalitate 50% in condifii terapeutice optime), astfel incét tatamentul, simptomatic si etiologic, trebuie intreprins cat mai devreme fiird si se garanteze salvarea vietii animalului. Declar c& am primit instructiuni privind ingrijirile postoperatorii de Ia domiciliu, precum si programul de revenire la viziti dupa procedura medicala/operatorie. si consimt si achit contravaloarea tratamentelor, analizelor si intervenfiilor medico- Prin prezenta imi dau acordul in yederea inceperii tratamentului/procedurii/operati chirurgicale care mi-au fost explicate si intelese de catre Dr. sees din Cabinetul Medical Veterinar . Mi-au fost prezentate i am Iuat la cunostinfi asupra costurilor estimative cuprinse intre suma de :... .-.. $i suma de .. Certific ci am citit, am infeles si accept pe deplin cele de mai sus si ca urmare semnez Semnatura reprezentantului legal /Proprietar Subsemnatul.. vweenconfirm ci prezentul formular de consimfimént a fost completat in prezenta mea si semnat de proprictar firk ca asupra sa si se fi exercitat 0 constrangere Semnatura martorului *Se anexeazA copie de pe actul de identitate (Sp xeculiv alConsiiilul 2) (Bq National S skeet Ser sncrcnansore scootAnexa nr.2 CERERE/SOLICITARE/ACCEPTARE A EUTANASIEL Subsemnatul persoandi fizied/S.C domiciliat/adresa in calitate de proprictar/reprezentant al actului de identitate BICI*, Proprietar al cdinelui/pisicii/alta specie/_ rasa varsta___sex Diagnosticat cu boala incurabili conform Hotérarii Consiliului National nr. 24/0312.201 Declarat caine periculos sau agresiv** conform O.U.G. nr. 55/2002 privind regimul de definere al cdinilor periculosi sau agresivi. Alte cauze/situafii prevazute de legislafia in vigoare: Solicit si sunt de acord cu eutanasierea animalului mai sus-mentionat. Eutanasia se va efectua conform “Ghidului pentru eutanasia animalelor” aprobat prin Hotaraérea Consiliul Nafional al Colegiului Medicilor Veterinari nr. 19/2011. Aceastd proceduri se face la cererea mea. La momentul cererii nu sunt sub influenfa biuturilor alcoolice sau a substantelor halucinogene si sunt proprictar cu drepturi depline asupra animalului. Data: Nume, prenume proprietar: ‘Semnitura: Medic veterinar: ‘Semnatura: *Se anexeazi copie de pe actul de identitate ** Se anexeazi copia actului doveditor