‘eCSaQ Ee Formulario de Solicitud de Asociacién Fondo de Empleados FECSA Fondo de Empleados FECSA Nit. 811.007.533-8 FECHA DE DILIGENCIAMIENTO. HOJA DE VIDAASOCIADOS (Nombres y Apellidos: Cédula: OC) (Género: ud FL] ) Tarjeta de Identidad: = (_) No. Documento: } Cédula de Extranjeria: ‘Camé Diplomatico: — C_) Pasaporte: Dm (Fecha de Nacimiento: ) (Lugar de Nacimiento: ) Direcci6n: (Barrio: ) (Estrato: ) (Teléfono: ) (Ciudad: (Cetuter: ) (E-mail: ) (Estado Civil: ) [Profesian: Grado de Estudios: (Personas a Cargo: ) (Pose Vehiculo Propio: |) (Pose propiedad Raiz: ) ( Salario Mensual: |) [Actives $: ) (Egresos Mensuales: |) (Pasivos $: ) (Otros ingresos: ) (_Concepto otros Ingresos: [Administra Recursos Publicos: } Tiene Reconocimiento Publico: SI_)_ NO. (Tiene Reconocimiento Publico: SIC) NOC) Entidad Bancaria: (TTiene grado de poder: SI NO ) Tipo de Cuenta: (Numero de Cuenta: (Fecha de ingreso a Corona: DATOS DEL CONYUGUE Nombre y Apellido (Cedula » (Celular: ) Profesién: (Fecha de Nacimiento: (Empresa donde Labora: |) [Teléfono de la empresa: ) (Cargo: ) FR.20 Hoja de Vide Asociados Version2 Fecha: 15 de dclembre 20142 @recsa ge AN Asotin Ba Declare expresamante que: 4 Los recursos que paseo pro nde 2 Tanto mi actividad, mi profesion u ofcio os Tela y a eerzo dentro Gel marco logaly 16s recursos que poses ho provenen de ‘actividades ilctas de as conterspladas on el Codigo Penal Colombiana. 3 Lainformacion que he sumin stado en anoja devia del asociado os verazy vertficableyme oblgo acuaizarla anualmerte. 4. Los recursos que se deriven de ser asociado al Fondo de Empleacos FECSA no se destinardn ala “inanciacion del terorismo, ‘rupastorrorsiag oactvidadesterror'stas yo lavado do actives. AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: De acuerdo con la Ley Esttular “Tiular de los dats, para que és para que seantratados con arreglo alos siguientes eteras: Lafinaldad deltratamiento sor la queso dina en cada caso concrete, respetando on todo momento cones prnciios bésicos que. marealaLey. |Laposbilidad de ejercitarlos derechos de acceso, correccién,supresiénrevacacin o reclame porinftaccién sobremisdatos, conun ‘sero ingido a FONDO DE EMPLEADOS FECSA ala cireccion de cor nico arodriguezc@carana.com.co, incicands en lasunt elderecne que desea ejecta, omediantecomeo ordnaioremitigo a Cra 6080 sur73La estrella (An). Lapottica de tratamiento ala que se encuerizan sujetos ls datos personales se pod consular 0 accader Corto electro y pagina Web. PERSONAS A CARGO Nombre Sexo Parentesco 1 J Tt JC HEREDEROS LEGITIMOS Nombre | Documento de dentiad__Parentesco Poreentaje if dC ye JC dC Jf ‘Sdopthos fo ascondenteslospedosadoparosloshermanos lejos osos, sl conjuge supra listo ctmbano de blest fa VERIFICACION DE INFORMACION Fecha de verificacin: DIA{ _} MES |. ANOL—). HORA ) Nombre y cargo de quien verifica: Firma: Observaciones: Firma: Huella