Gobernacion del H MinSalud Ministerio ce Salud y Secretaria Salud Proteccién Social Dt tet TWIRISTERIO DE SALUD Y PROTECCION SOCIAL RIESGOS LABORALES SOLICITUD DELICENCIAS PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y SALUD EN ELTRABAJO- PERSONAS NATURALES AESOLUCION 4502 DEL 28 DE DICIEMRE DE 2012 ani es uno, FeoAn DATOS GENERALES soctut: Primeraver [J] amplacién [J Renoweain [] ee wenitexén cE} ce) te. Direciin chad : opto Teltfone Fo eat laboraactaimente si [] no] Nombre dea Empresa Direeciin Ciudad Dpto Teléfono Fo Fax Correo Electénico . ESPACIO PARA VERIFICAR ‘cumple No cumple - ce CCawra 20 No $8-36 - PBX 8701980‘Gobernacion del Huila MinSalud Ministerio de Salud y Proteccién Social Secretaria Salud Departamental ely 1 MEDICO (A) ESPECIAUSTA EN SEGURIDAD Y SALUDEN ELTRABAUO (OSU EQUIVALENTE 2. PSICOLOGO (A) ESPECIAUISTAEN SEGURIDAD Y SALUD ENELTRABAOO SU EQUIVALENT, 2. INGENIERO(A) EN TODAS LAS DISCIPUINAS ESPECIALISTA EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO O SUEQUIVALENTE 4, OTROS PROFESIONALES COM ESPECIALIZACION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAIO'O ‘ALGUNAS DE SUS AREAS. ‘5. PROFESIONAL EN SEGURIDAD Y SALUD EW EL TRABAJO O SU EQUWVALENTE 6. TECNOLOGOS EN SEGURIDAD Y SALUDEN EL TRABAO BEE eG el 1 TECNICOS PROFESIONALES (8 UN AREA DE SEGURIDAD V SALUD EN EL TRABAIO “TIPO DE SERVICIOS APRESTAR seRvicios: [AREAS DE CAMPO DE ACCION EW QUE ESTA CAPACITADO PARA OSTENER LALICENCIA | MEDICINA SEGURIDAD Y SALUD EN FL TRABAJO O SU EQUIVALENTE Oo 2 INVESTIGACION EN AREAS TEENICAS Carrera 20 No.58-35 - PAX 8701980‘Gobernacion del Huila * (—winSataa ¥ Meise es oad Secretaria Salud Dopartamental sd 3 nwvsniAGON DELACGDINTEDETHABA, DE ACUERDO CONSUCOMPETENEDSEGUN— [] FORNACION ACADEWICA | EDUCKCION -CAPACITACICN (| 5. DISEO, ADMINISTRACIONY EJECUCION DEL SISTEMA OE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUDENEL TRABWO. oO 6. MN WoUSTRAL el SLM ENEYEcUNDAD NOLSTHAL a 10, APOYO EN ACTIVIDADES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL, CUANDO LO ACREDITE EN SU FORMACION [__] 11, ACOMPARAMIENTO EN LAS INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAIO (| [CARACTERISTICAS BASICAS DEL SERVICIO: ‘omros cuates ‘Carrera 20 No.58-36 - PBX 8701980