Capitulo Bioética de la atencién nutricional LN luis Alfredo Truano Rawos LN Yunuen PRunepa PADI LN Yeymee Lissbeth Rusio GonzAutz E este canfruto se pretende mos- tuar el importante papel de la ética en el cjercicio profesional del nutriélogo con el fin de dar a conocer las estrategias que pue- den ser titles en la cotidianidad de la aten- cidn al paciente. Se comienza por definir el concepto de bioética y una de sus subdivisiones lama- da ética clinica, que es de interés particular pata el nuttidlogo clinico, si como los prin- cipios de la bioética y la responsabilidad del petsonal de salud antes estos, basindose en que en publicaciones recientes la nutricién es vista como un derecho humano. Por tan- to, se hace necesario mencionar, que el nu- tridlogo como parte de un equipo multidis- ciplinario de salud, esté involucrado dentro del marco de la biog Se plantean las disposiciones generales del cédigo de ética del nuteidlogo y el deber de poner todos sus conocimientos cientifi- 0s y recursos téenicos en el desempeio de su profesién, asi como tener en cuenta la autonomia, derechos y deberes del paciente en todo momento. Dado que existe un gran dilema en siel soporte nutricional es visto como un dere- cho © como un tratamiento, se incluyen los aspectos éticosa considerar en la enfermedad terminal, ya que consticuye una situacién en Ja que estin implicadas decisions muy com- plejasy por tanto, impregnadas de un marca do competente ético, asi como la necesidad de prescribiro retirar el soporte nutticio, Se enfatiza tambi conocimiento de los principios éticos para Ja toma de decisiones que proporcionen be- neficios reales para el paciente. Se abordan. también las estrategias 0 cortientes que se podrian tomar como lineas de actién, de- la relevancia del m1jando siempre a criterio del profesional de Ia salud el cratamiento ororgado a cada caso. Poniendo de manifesto que el deber del nu- sidlogo es proporcionar informacion veraz yy clara refiiéndose a beneficios, contraindi- caciones y efectos secundarios de productos alimentatios que se comercialicen Estos deberes siempre subjetivos, ya que la ética no tiene un deber legal si no moral, por tanto depende o se basa en los valores y principios morales de cada indivi- duo ejerciendo su profesion. Introduccién La practica profesional de la nutriologia ta- ta sobre la alimentacién y el beneficio que se obtiene a través de los nutrientes. Como profesion se distingue en que sus miembros dlsciplinarios tienen la capacidad y habili dad para evaluar el estado nutricio de una persona y de una comunidad y, a través de esta evaluacién, pueden intervenir desde Ih orientacién alimentaria, la preseripcién dietética, la educacién en salud, en la pre vencién, control y curacién de los distin- (os estadios en el desarrollo humano, en el hombre sano, en el paciente enfermo, en la poblacién vulnerable y en la seguridad ali mentaria Como parte de la solicitud internacio: nal para contar con los lineamientos inter- nacionales en materia de ética en y sobre organismos biolégicos, seres humanos, asi como la Carta Internacional de los Dere- chos Humanos, a través de su Conferencia General No. 33, el 19 de octubre de 2005, se estableci6 Ia Declaracién Universal en Bioética y Derechos Humanos (UNESCO). Los estindares internacionales actuales que permiten incluir a los nutridlogos den- «to del marco bioético internacional como parte de la comunidad cientifica y que ade iis se aplican a las actividades de los nu- Uwidlogos estin normados a través de: Investigaciones cientificas (para inves: tigacién en nuttiologia) (CIOMS, 2002) Bioética clinica (para actividades/servi- cios individuales de nutridlogos)establecido en el Cédigo Internacional de Erica Médica de la Asociacién Médica Mundial de 2006. Erica de educacién (para actividades apropiadas) Cédigo de la Etica Educativa abordado en el Cédigo Deontolégico de los Profesionales de la Educacin. Erica ecolégiea (para planifcacién co- munitaria y desarrollo sustentable) Cédigo de Exica Ambiental de la Procuraduria Fe- deral de Proteccién al Ambiente de 2006. Bl Cédigo de Erica del Nutridlogo del Colegio Mexicano de Nutridlogos tiene como finalidad sensibilizar a los agremia- dos en su ejercicio profesional y vigilar se desenvuelvan en un ambito de honestidad, legitimidad y moralidad, en beneficio de la sociedad. Vigila el cumplimiento de los sistemas normativos, legal y étio, estableci dos por la ley reglamentaria del articalo 5° constitucional y relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal EI manifiesto de las disposiciones ge nerales del cédigo orientaré la conducta del nnutridlogo en sus telaciones con la ciudada- nia, las instituciones, sus socios, pacientes, superiores, subordinados, sus colegas y con- sigo mismo, el cual sera aplicable en cual- quier actividad profesional El nutridlogo debe conducitse con valo- resy en estricta observancia alas normas lege les éticas desu profesién. Deberd responder individualmence por sus actos que, con moti- vv del ejercicio profesional, daien o perjudi- quen a terceros oal pattimonio cultural Respecto al deber con el paciente esta- blece que el nuttidlogo deberd limitarse a mantener una relacién profesional con sus pacientes, siendo honesto, leal y conducién- dose con verdad ante su paciente comuni- cindole sobre los riesgos cuando exista. Asi, cobrar sus honorarios en razén de la proporcionalidad, importancia, tiempo y TEM seccisn 2 Bivsticagrado de especializacién reconsiderando el monto de sus honorarios de acuerdo con th limitacién econémica de su paciente 0 bien renunciar a este cobro si los trabajos que realizé no fueron elaborados en concor- dancia con lo requerido o haya incurrido en negligencia, incumplimiento o error profe- sional, realizando los ajustes necesarios sin cobro adicional por un servicio ineficiente (ley reglamentaria del articulo 5® consticu cional Con respecto a los derechos del pa ciente, en México se reconoce, a partir dela promulgacién en 1917 de la Constitucién Politica de los Estados Unidos Mexicanos, Ja cual en su capitulo 1° constituye las ga rantias individuales y especificamente en el articulo 4° el derecho a la salud. Después, sucede la publicacién del cédigo de Nirem- berg en la década de los afos de 1950, en esta se establecen los derechos de los enfer- mos, con un sentido juridico Los 10 preceptos que concentran tanto las aspiraciones del personal de salud como de los enfermos y de la sociedad en general (Asamblea Médica Mundial, 1990), (Con. 2000) estin sustentados en valores universalmente reco: igreso Nacional de Colombia, nocidos como derechos a! - Lavida . La proteecién de la salud. . La autonomia. - La informacién. - La verdad, - La confidencialidad. La libertad. - La intimidad. - Un trato digno. Sveeneousena ). La mejor atencién médica, La conducta del nutridlogo se rige tan- to por sus valores personales como por sus principios éticos fundamentales del ejerci- cio de su disciplina, Ahora bien, existen dos atcos éticos generales en la préctica clinica El interés por la autonomia del pacien- te subordina a su beneficio, Las acciones se definen como correctas si conducen al bien- estar del enfermo, Se trata a una ética orien- tada a los resultados, en que la autonomia tiene una importancia marginal y el pater nalismo sélo es erréneo cuando se aleanzan los beneficios deseados por el paciente Por otro lado, el punto de referencia es el respeto al paciente y al ejercicio de su au- tonomia. Esto significa que debe solicitarse su consentimiento para cualquier maniobra que se vaya a efectuar y evitarse toda coer- cidn, incluso el paternalismo. Para que un paciente tome una deci sién vilida, suele consideratse como requ sito indispensable que actée con autonomia y competencia La discusién sobre Ia auronomia y el consentimiento informado ha contribuido signifcativamente a inerementar el émbito de las devisiones de los pacientes y que se ranifiesta muy claramente en el caso de las enfermedades terminales Existen diferentes formas de decisiones que tiene implicancia en el grado de salud y de bienestar de cualquier ser humano. Es ne- cesario que el nuttidlogo, basindose en co- nocimientos, ética y eriterio, come decisiones conrectas para sus pacientes, siempre hacien- do de su conocimiento el beneficio parcial 0 total que debe esperar del tratamiento La nutri n como un derecho Proporcionar una suficiente y adecuada nu- tricién es un derecho bésico para los pacien- tes enfermos. La declaracién de Cancin por el dete: cho humano de los enfermos a recibir una terapia nutticional oportuna y éptima en cualquier lugar donde se encuentren ha sido emitida por los Presidentes de las Socieds des y Asociaciones de Nutricién Clinica y Terapia Nutticional de América Latina y Capitulo 9 Bioética de la etenci6n nutricionel1 Caribe, en el marco del XI Congreso de FELANPE/XV Congreso de AMAEE, en la ciudad de Canctin Quintana Roo, México, el dia 20 de mayo de 2008 La Asociacién Americana de Natticién Parenteral y Enteral (ASPEN) y la Sociedad Europea de Nutricién Clinica y Metabo- lismo (ESPEN), reunidos en la ciudad de Canciin, Quintana Roo, México con moti- vo del XI Congreso Latinoamericano del 18 al 21 de mayo de 2008, ha garantizado su compromiso pata que todo enfermo sea va- lorado nutricionalmente al ingreso a los ser- Vicios de salud de primero, segundo y tercer nivel de atencién de! sector piblico, privado o de asistencia social del mundo y en espe- cial de Latinoamérica y reciba una atencién nutricional oportuna, completa, suficiente y de calidad, proporcionada por profesionales de la salud capacitados, que prevengs el ries- go de la desnutricién hospitalaria y reduzca el ntimero y la severidad de las complicacio- nes relacionadas con el proceso de la enfer- medad que llevé al paciente a hospitalizarse, ademés de mejorar su calidad de vida, su sobrevida y reducit los costos relacionados con la atencién de la enfermedad en estos hospitales. Asi también a los enfermos por exceso ylo desbalance en su alimentacién 0 por alteraciones en su metabolismo cursan con sobrepeso y obesidad. Es derecho humano de los enfermos a recibir una terapia nutricional oportuna y Sptima en cualquier lugar donde se en- cuentren uniendo esfuterzos se presentaré un frente comiin y coordinado que permita que cualquier paciente ingresado en el hospital tenga acceso a un derecho fundamental de Ia persona humana como lo es la nutricién oportuna, completa, suficiente y de calidad durante su internamiento y sobre todo a la prevencién de la desnut Por tanto, la atencidn nutticional no es tuna opcién, es una necesidad impostergable para todo paciente. El soporte nutricional es obligatorio para todo paciente malnutrido 0 ‘én hospitalaria, en riesgo. Todo paciente hospitalizado debe set evaluado dentro de las primeras 24 a 48 horas, con un método de tamizaje validado, y-de acuerdo con su resultado debers ser de- rivado para evaluacién nutricional formal. Los pacientes hospitalizados tienen de- recho a recibir una atencién nutricional de calidad, con personal calificado en el tema y procurando costo efectividad. Una atencién nutticional de calidad incluye la seguridad, oportunidad, efciencia, eficaca, efectividad, equidad y sin modificar los valores bioéticos. Ejercicio profesional del nutridlogo en cumplimiento de los principios bioéticos De todas las posibles metodologias que se pueden utilizar para analizar los problemas éticos de las decisiones clinicas es quiza la “principal”, la mas conocida y utilizada a nivel internacional. Para esta metodologia los problemas morales pueden entenderse como conflictos entre los deberes que ema- nan de cuatro principios bisicos, que en teo- ria deberfan de ser respetados siempre por igual. Estos principios fueron alumbrados, primero, por el informe Belmont en 1978 € inmediatamente después por el famoso tex to de Beauchamp y Childress, Principles of Biomedical Exhies, io de no maleficencia Debes evitar el dafio a los pacientes, evitan- do realizar actos clinicos contraindicados, ral indicados 0 técnicamente mal hechos. Este principio obliga alos profesionales de la nutricién a Inicio de la nutricién artificial. En ps mer lugar este principio obliga a los médi- cos a establecer criterios cientificos técnicos adecuadas acerca del momento adecuado en que est indicada la nucticién artificial. ETI seccién 2 Bivensde beneficencia Debes procurar maximizar el bien de tu paciente, ayudandole a que en la actuacién clinica se realice en lo posible sus valores y preferencias. de autonomia La palabra autonomia se deriva de las pa- labras griegas autos “yo” y nomos “tegla” El principio de respeto a la autonoméa del paciente es la base del consentimiento in- formado. Se debe partir de la presuncién de que los pacientes son capaces de gobernar su propia vida, lo que te obliga a respetar sus decisiones respecto a lo que debe hacerse con su cuerpo sano o enfermo. El respeto a este principio obliga a los profesionales de la nutricién a lo siguiente: proporcionar al paciente capaz una infor- macién en cantidad adecuada a sus necesi- dades respecto a las siguientes cuestiones 1. El diagnéstico y pronéstico de su en- fermedad. 2. Los diferentes procedimientos 0 moda- lidades de hidratacién 0 nutticién que estan indicados en su caso. 3. Los beneficios y riesgos de cada uno de ellos 4, Las alternativas que Gene, incluyendo la posibilidad de rechazo de la terapia, con las consecuencias que se deriven de ello Principio de justicia Debes procurar reparti equitativamente los beneficios y las cargas, asegurando un uso eficiente y equitativo de los recursos. Este principio obliga alos profesionales de la nutticidn a lo siguiente: 1. Bvitar la discriminacién en el acceso a ho recurso sanitario por motivos so- ciales 2. Una ver que ha sido instaurado porque se considere indicado, garantizar un uso eficiente del recurso, evitando el despilfarro en su utilizacién, 3. Evitarla prolongacién inadecuada de la terapia una ver que se ha considerado como fitil, pues su mantenimiento en tales casos implica un uso ineficiente de recursos que podrian ser destinados a otros sos El principio de beneficencia Determinar que si hacerle un bien al pa- ciente sélo es posible, en principio, a partir de lo que el propio paciente entiende por tal cosa, Eso quiere decir que la forma més ade- cuada de dar contenido a este principio es articularlo con el principio de autonomia, Pero en cualquier caso existe siempre una posicién de partida del deber profesional de beneficencia que se realiza en lo siguiente: 1. Ponderar, de entre todas las alternati- vas de tratamiento existente, cudl es en su opinién la més recomendable pata el paciente a a fuz tanto de su estado nutricional como de sus valores. 2. Recomendar al paciente 0 a su repre- sentante, si el paciente es incapaz, esa copeién cerapéutica estimada como la mejor, presentindole los argumentos que justifiquen su eleccibn 3. Oftecer al paciente todo el apoyo eée- nico y emocional de que se disponga pata aumentar su bienestat y facilitale la toma de dediciones El principio bioética més elemental y sobre el que se basan los enumerados ante- riormente ¢s el “respeto a la dignidad de la persona’. Copitvlo 9 Bi dela atoncién nutricionalAspectos éticos del soporte nutricional en el paciente terminal La enfermedad terminal constituye una si- cuacién en la que estén implicadas decisiones uy complejasy, por tanto, impregnadas de tun marcado componente ético. El paciente cerminal es aquel en el que la muerte se va a producir en un periodo de tiempo de aproxi- smadamente de seis meses. Ourasinstitueiones como el Hasting’s Center de Bioétiea consi- dera este periodo extensive hasta un afo. La Sociedad Espatiola de Cuidados Paliativos define como enfermo terminal dl que tiene un pronéstico de vida inferior a seis meses y en el que concusren ademés otros factores 1. Existencia de una enfermedad avanza- dda, progresiva e incurable 2. Falta razonable de respuesta al trata- rmiento especifco, ‘3. Aparicién de sintomas intensos, mélti- ples, multifactoriales y cambiances 4, Gran impacto emocional en el pacien- Ce, la familia e incluso en el equipo te- rapéutico, muy relacionados, ya sea 0 ro de forma explicita, con la presencia dela muerte Quizd, los dilemas mis importantes que se plancean en el dia a dia con este tipo de enfermos surgen cuando aparece cual- quiera de estas dos situaciones: 1, Cuando se trata el tema de la sedacién ante cl sufrimiento fisico 0 incluso pst- ‘quico. 2, Cuando se plantea el tema de la nutri- cin y de la hidratacién ante un enfer- ‘mo que es incapaz de alimentarse No es raro que en la asistencia diaria a los pacientes se plantean varias cuestiones de dificil respuesta, como: {Se debe administrar nutticidn artificial a un paciente en situaci6n. terminal, ;se debe nutri arvificialmente a tun paciente en estado vegetativo?, zpuede un pacienterechazar un determinado tratamien- (o?, ;qué poder tienen los representantes de los pacientes con capacidades especiales de rechazat un tatamienta?,;se debe adminis- trar un tratamiento cuando se considera que cs.un tatamiento indul, cla nutrcién esté 0 no considerada un tratamiento? Se entiende por nuticién arcfcial ls administracién de nutrientes por via enteral (gastrointestinal) 0 parenteral (intravenosa) adeterminados pacientes, con lafinalidad de mantener o restaurar el estado de nutricién y contribuir a mejorar la evolucién clinica, ‘Tiadicionalmente la medicina esté basa da en a curacién de las enfermedades y en la prolongacidn de la vida. Sin embargo, los médicos no estin siempre obligados a hacer todo lo posible para prolongar la vida del pa ciente. Existen situaciones en las que es licito abstenerse de aplicar terapias desproporc nadas y no habituales, que tinicamente sit- ven pata prolongar abusivamente el proceso irreversible del morir. Ayudar a morir es una de sus funciones bisicas, no es la muerte el gran fracaso de la medicina, sino que se pro- duzca rodeada de angustia y sufrimiento, En los momentos en los que no se puede prolon- gar la vida y la muerte sea inevitable, el wa tamiento esta enfacado en aliviar el dolor y paliar el suftimiento. Nacen asi, los cuidados paliativos como las medidas que ayudan a liberar el suftimiento y mejorar tanto la eali- dad de vida de los pacientes con enfermedad avanzada como la angustia de sus familiares. 1a OMS define cuidado paliativo como la medida activa de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curative y que se instaura con el objetivo de conseguir la mejor calidad de vida posible, controlando los sintomas fisicos, psiquicos y las necesida- des espirituales de los pacientes, La acepta- cidn de una medida como euidado paliativo depende de la carga que conlleve, del pronés- tivo y dela probabilidad de mejorar. ETI seccién 2 BiccticaAnte la pregunta: gla nutricién es un tratamiento médico 0 un cuidado bi hay que tener en cuenta dos tipos distintos de visiones. Por un lado, la visidn intelee- tual y por otro la visi6n cultural, Desde el punto de vista intelectual, la mayoria de las leyes de los diversos paises consideran que Ja nutricién artificial es un tratamiento mé- dico, Desde ef punto de vista cultural, no debemos olvidar que la comida y la bebi da tienen un significado que sobrepasa las nevesidades fisioligicas, y contribuyen a consolidar nuestra sociedad, dar de comer y beber es una accidn humana significativa de respeto ala vida y de cuidado a nuestros se imejantes. En el caso de que la nutticién ar tifcial fuera considerada como un cuidado bisico, estarfa obligada su administracién para salvaguardar Ja dignidad humana; su no administracién implicaria un abandono. El soporte nutricional artificial debe formar parte de los euidados paliativos in- tegrales siempre que su objetivo sea conse guir o mantener el estado de bienestar del paciente; en otros supuestos, su aplicacién podri ser mis 0 menos discutible, depen- diendo del estado del enfermo y de sus pre- ferencias, de tal modo que el soporte nuti ional podria considerarse una modalidad de tratamiento agresiva o desproporcionada en determinados casos, constituyendo in- cluso una forma de obstinacién 0 ensafa into terapéutico, totalmente inaceprable desde el punto de vista ético. Al igual el so- porte nutricional consticuye una modalidad de tratamiento aceptada desde el punto de vista médico, moral y legal en la totalidad de pacientes con alguna esperanza, aunque sea minima, de supervivencia, Pero también ha cuestionado problemas de tipo ético e inclu so legal. Son candidatos a soporte nutticio- nal los pacientes: 1. Que no puedan usar la via oral 2. Que no quieran usar la via oral. 3. Que no deban usar la via oral 4, Que no comerin, 5. No cubran sus requerimientos energé sicos por la va oral El principio de proporcionalidad dice que un uatamiento médico es éticamente obligatorio en la medida en que proporcio- ne mas beneficios que cargas al enfermo. Aqui cabe determinar cuando la nutricién puede ser una medida desproporcionada y, por tanto, susceptible de retirada 0 de no De ante mano, la American College of Physicians afirma en su manual de ética, la administracién artificial de la nutricién y los liquidos es un cratamiento para prolon- gar la vida. Como tal, esté sujeto a los mis- ‘mos principios para la toma de decisiones como otros tratamientos. No existe acuerdo undnime entre los di ferentes individuos, ni siquiera entre expertos en bioética, sobre sila hidratacién y la nut cidn artificial son medidas terapéutcas 0 for- ‘man parte del concepto de cuidado paliativo La nutticién artificial debe ser apropiada en el tiempo adecuado y bien monitoreada Aqui, los principios bioéticos antes citados, ddeben estar siempre presents ante la decision de iniciar oretirar una nuttici6n artificial La indicacién de la nutricién artificial se basa en la aplicacién de los principios de no maleficencia y de beneficencia que obli- gan alos médicos a establecer y seguir cri terios cientificos de su uso adecuado y del principio de justicia que obliga a evitar la discriminacién, La decisi6n de iniciar nutri- cin artificial dependerd de las condiciones clinicas, del pronéstico y de los objerivos establecidos para cada paciente individual, eseficaz, siempre que se emplee en las situa- ciones elinicas adecuadas y con el suficiente Copitvlo 9 Bi ica de la atencién nuticionalconocimiento de la misma, Puede verse faci licada si se responde a la pregunta: ;Cuéndo tas cargas del soporte nutricional sobrepasan los beneficios que recibe el paciente? Lo que se persigue en todo momento es el bien del paciente, pero respetando lo que el paciente entienda como tal. El pro- fesional debe poner sobre la mesa que sus obligaciones éticas profesionales le obligan a plantear la suspensidn de dicha terapia cuando deje de estar indicado por ser fii Por tanto, en una evaluacién ética de de terminados actos médicos deben tenerse en cuenta: la decisién del paciente, la fuilidad de los tratamientos y ls secuelas morales de las decisiones, no solo para el paciente, sino también para su familia y el personal sanita- rio que lo atiende. Se considera que un tratamiento ¢s fil cuando su aplicacién al paciente sélo sirve para alargar su tiempo de vida biolégi- ca sin mejorar ni su recuperacién funcional ni su calidad de vida, En tales situaciones los médieos no tienen ninguna obligacién ética ni de iniciar ni de mantener dichos tratamientos. Cuando se mantiene indefin damente un tratamiento fitil, sin justificar adecuadamente una excepeién que lo justi- fique, se incurre en la denominada “obsti- nacién terapéutiea”, que es lo contrario de ba ética clinica Cuando haya alguna duda sobre los eneficios a obtener con un determinado tratamiento se debe aplicat, pero siendo ca paces de retirarlo en caso de futilidad. Existe acuerdo general entre los expertos en bioéti ca en no mantener un tratamiento si este se considera ft De hecho, la iglesia catdlica y los judios ortodoxos estin a favor de proveer nutricién ¢ hidratacién artificial a todo paciente que lo requiera, siempre que los beneficios sean mayores que los riesgos Si finalmente se ha decidido instaurar un sistema de nutricién artificial, pueden aparecer dos nuevas causas conflicto étic: 1. Alconsiderar la posibilidad de retirarlo cuando se ha mostrado ineficaz, cuan- do produce mis perjuicios que benef cios y cuando la enfermedad progress de forma inevitable hacia la muerte a pesar de su aplicacién Cuando se hace necesario wtilizar dis positivos de restriccibn fisica 0 sedacién farmacol6gica para evitar la autodesin- cubacidn, situacién que se da con relat va frecuencia en caso de deterioro cog- nitivo importante (demencia 0 delitio), en donde, obviamente, no puede apli- carse el principio ético de autonomia. Con respecto al primer supuesto, con: viene aclarar que, desde el punto de vista fético, iene el mismo valor no iniciar un tra tamiento que interrumpirlo cuando ya no se considera necesario o dil, Pero, aunque moralmente pueda ser lo que retirar una técnica de soporte vital, en la prictica diaria es mucho més dificil oprar por la segunda opcién, y més si la muerte sigue a la interrupeién del tratamiento, lo que podria establecer una relacién causa efecto con todas las implicaciones ética, religiosas e incluso legales que ello podria acarreat, por lo que requeriri, Ia mayoria de las veces, de una teflexién prudente por parte del equipo multidisciplinar, valorando muy bien la relacién entre perjucios y be neficios que supone el seguir aplicindola y legando a un consenso con el enfermo y sus familiares que deben estar en todo momen- to correctamente informados de la situaci6n para que puedan participar en la toma de decisiones. Por ningin concepto es obligatorio continuar con las medidas terapéuticas que ro consiguen ninguno de los objetivos de la medicina: 1. Curar enfermedades 2. Aliviar sintomas 3. Mejorar el estado funcional. ETM seccisn 2 sicsticaSe podrin retirar estas medidas si: 1. Hay una pérdida irreversible de las fun- ciones cognitivas. 2. El tratamiento no logra otto objetivo is que sostener la vida orgénica 3. El paciente no expres6 con antelacién que prefiriera ser mantenido en vida orginica Es recomendable seguir las siguientes 1. Antes de que un médico interrumpa tun tratamiento, los familiares del pa- ciente y el equipo multidisciplinar de- been coincidir que la calidad de vida del enfermo no llega a un minimo y que la enfermedad es irreversible 2. Aunque muchos estudiosos de la ético afirman que no hay diferencia funda- mental entre empezar o interrumpir tratamientos como anteriormente se menciono, es frecuente que los clinicos lo sientan de otra manera si la muerte sigue a la interrupcidn del tratamiento que salvaguarda la vida, el médico habi- tualmente establece una relacidn causa efecto y es posible que la familia legue a la misma conclusién, por lo que tien: den a sentirse culpables aumentando el malestar ¢ incluso el miedo por las po- sibles actuaciones ético-legales deriva- das de su actuaci6n, Hay que entender que los enfermos en estas circunstan- cias no fallecerdn por la tetirada del so- porte nutricional, sino que es la propia enfermedad de base la causance de su fallecimiento de forma irremediable: l enfermo no se muere porque no come, sino que no come porque se esté mu- riendo. Diversos estudios aportan que cl periodo de tiempo de vida después de la retirada de la nutticién-hidata cidn artificial suele variar entre los 3 y 14 dias. En el caso de los pacientes ter minales o en situacién agénica las mo- dernas investigaciones ponen cada ver as de manifiesto que estos pacientes no experimentan ni hambre ni sed y por tanto, no tienen sensacién de sufti- por este motivo, Con respecto a los demas pacientes cabe decir que estas sensaciones son transitorias y que existe posibilidad de paliar sus sintomas. La Council on Ethical and Judicial Affairs de la Asociacién Americana de Medicina es tablece: “Incluso sila muerte no es inminen- te pero hay inconsciencia permanente mas alli de toda duda y salvaguardas adecuadas para confirmar la precisiOn del diagnéstico, no va en contra de la ética interrumpir todos Jos tatamientos que prolonguen la vida". Recientemente, un panel de consenso de la American College of Physicians y la Ame rican Society of Interior Medicina rechazé la creencia de que la renuncia de la nucricién artificial en el final de la vida es ilegal La Corte Suprema de los EU, reiters que la nutricién artificial son eratamientos médicos y como tal puede ser juridicamen- te suspendida o retirada bajo circunstancias éticas y médicas apropiadas. Cuando ocurre el segundo supuesto, en Ia situacién de enfermedad terminal, debe quedar claro que las desventajas del soporte nutricional artificial superan a los beneficios y més si tenemos en cuenta que la restric- cidn fisica, o mas claramente “atar al enfer- mo", viola los fundamentos basicos de los cuidados humanitatios y la dignidad de la persona. Estas medidas s6lo deberian utili zarse cuando la alimentacién sea imprescin- dlible para el sostén de la vida durante una enfermedad aguda y reversible Consentimiento informado La comunicacién abierta, es decir, reconoci- miento de la autonomfa del enfermo, enten- Copitvle 9 Bi ica de la atencién nuticionalddida como capacidad de autogobierno para tomar sus propias decisiones y para actuar con conocimiento de causa y sin coaccién, Si el enfermo es una persona adulta y res- ponsable la relacién que debe establecer con su médico tiene que ser una relacién hori- zontal, entre iguales, en la cual el médico aporta la informacidn, y el paciente, merced esa informacién, tiene el derecho a aceptar o rechazar as propuestas de su médico, 0 a clogir otra alternativa terapéutica, A este ipo de relacién se denomina consentimien- to informado, que es la articulacién entre la autonomia y la beneficencia, ‘Toda persona tiene derecho a que el profesional sanitario le proporcione infor- macién suficiente para que sea capaz. de decidir sobre los procedimientos que afee- ten.a su estado de salud. El consentimiento informado es tanto més importante cuan- tos mayores sean los riesgos del tratamiento propuesto o de la téenica de exploracién ala que se someta y cuantas més posiilidades existan de fracaso, Las preferencias del paciente pueden ser expresadas de tres formas 1. En pleno uso de sus facultades, el pa- ciente, bien informado y libremente, cexpresa sus deseos al médico, 2. EL paciente es incompetente pero cl médico tiene instrueciones anticipa- das, que podrin ser verbales 0 escritas, bien sefialadas por un representante legal del enfermo, Counce oF Paysictans. AMERICAN (1998). Ethics Manual. Annals of Internal Medicine. 128:576-594. Asam@isa Mipica Monprat. (1990). De- claracién de Lisboa; Derechos del Pacien- te. Bol of Sanit Panam p.108, 642. 3. Bl sujeto es incomperente, en este eas0 sun familias, amigo o tutor quien ex- presa lo que sabe acerca de los deseos y valores del enfermo, En ausencia de familiares, amigos o tutores, el equipo rmultidisciplinar deberd tomar la deci- sién que considere més adecuada sobre Ia base de los intereses del paciente. El pacience y/o sus familiares suclen aceptar lo que el personal sanitario, fan- damentalmente el médico sugiere, por lo que los valores y las creencias de los miem- bros del equipo asistencial también tienen mucho que ver con la decisién final que se Los elementos del consentimiento informado incluyen Ia informacién (por cjemplo, la enfermedad, la. intervencién propuesta, y los riesgos y la los beneficios y las alternativas a la intervencidn propuesta incluyendo no hacer nada), la comprension dela informacién, capacidad de decisién y acuerdo voluntario para la intervencién. Dado que no existe consenso sobre la calidad de vida que merece ser vivida y por «50 la regla de oro de la moral debe basar- se en la no-malefi ia y expresarse en su forma negativa: “No hagas a los demas lo que no quietes que te hagan’. Las decisiones apropiadas sobre la utilizacién de cualquier forma de soporte vital, requieren una pru- dente reffexién por parce del equipo multi- disciplinar y del comié de bioética AsHWAL, Ss CRANFORD, S, (1995). "Me~ dical aspects of the persistent vegetative state, The Multi-Society Task Force on PVS", The New England Journal of Medi- ‘ine, 330:1499-1508. HT seccin 2Azutay TaPteRo, A, (2001). “Los principios bioéticos: ;se aplican en la situacién de ‘enfermedad terminal”, Anales de Medici- na Interna. 18:650-654, Azu1ay, A. (2000), “Dilemas bioéticos en la situacién de enfermedad terminal y en el proceso dela muerte”, Med Pal, 7:145-56. Azuiay, As Horteiano, E, (2003). “Els0- pporte nutricional en la situacién de enfer- medad cerminal. 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