PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS BOJONGLARANG PUSKESMAS BOJONGLARANG
Jl. Pasar Bojonglarang Desa Bojonglarang Kec. Cijati Kab. Cianjur 43284 Jl. Pasar Bojonglarang Desa Bojonglarang Kec. Cijati Kab. Cianjur 43284
e-mail : pkm.bojonglarang@gmail.com e-mail : pkm.bojonglarang@gmail.com

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

No. Rujukan : / / 2020 No. Rujukan : / / 2020

Kepada Yth. Kepada Yth.

TS. Dr. Poli ……………………….... TS. Dr. Poli ………………………....
Di RS. ……………………………… Di RS. ………………………………

Dengan hormat, Dengan hormat,

Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/pemeriksaan penunjang diagnostik : Mohon pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut/pemeriksaan penunjang diagnostik :
Nama : ……………………………………………………………………. Nama : …………………………………………………………………….
Umur : ……………………………………………………………………. Umur : …………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………. Alamat : …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
Anamnase : ……………………………………………………………………. Anamnase : …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
Pemeriksaan Fisik : ……………………………………………………………………. Pemeriksaan Fisik : …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
Diagnosa : ……………………………………………………………………. Diagnosa : …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
Obat dan tindakan yang telah diberikan : Obat dan tindakan yang telah diberikan :
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………. : …………………………………………………………………….

………., ……………………….. 2020 ………., ……………………….. 2020

Salam Sejawat Salam Sejawat