No.

Kuesioner Nama Umur Hari/Tanggal

Penanggung jawab

44 Mutiana Maudina Selfia 16 th 27 Januari 2019

45 Nabila Nur Aini 16 th 27 Januari 2019

Elisabeth Natalia BN

46 Nanda Silfia 17 th 27 Januari 2019

 Frekuensi Makanan
Waktu Makan Nama Makanan Hari Minggu
>1x 1x 1x 2-3x

Pagi (03.00) Nasi 3x

Telur dadar 2x
3x
3x
Tahu goreng
3x
3x
Selingan Tidak ada
Siang Puasa
Selingan Tidak ada
Malam (07.00) Nasi 3x
Tahu goreng
3x
3x
Ikan goreng
3x
3x
2x
TOTAL ASUPAN

Pagi (06.00) sayur kupat 3x

1x
2x

3x
3x
2x
2x
1x

3x
selingan (09.45) sari roti 2x
3x
2x
siang (12.00) seblak mie 2x
1x
2x
2x
3x
3x
3x
 3x
2x
selingan gorengan

3x
malam (18.00) nasi 3x
ayam goreng 2x
3x
3x
3x
3x

2x
TOTAL ASUPAN

pagi (06.00) bubur ayam 3x

2x
3x
3x
3x

1x
1x
selingan (10.00) cimol 1x
1x
4x
3x
2x
1x
3x
3x
siang (12.00) nasi 3x
tempe goreng
tahu goreng
4x
4x
selingan (17.00) bakso ikan
2x
1x
2x
1x
malam (19.30) sari roti 1x
5x

TOTAL ASUPAN
kuensi Makanan Bahan Makanan
Minggu Bulan Tidak pernah Banyaknya
Jenis
4-6x 1-3x URT Gram

beras 3/4 gelas 100

telur ayam negeri 1 butir 60
minyak goreng 1/2 sdm 5
garam 1/2 sdt 0
3x tahu 1 potong sedang 55
minyak goreng 1/2 sdm 5
garam 1/2 sdt 0

beras 3/4 gelas 100

3x tahu 1 potong sedang 55
minyak goreng 1/2 sdm 5
garam 1/2 sdt 0
ikan ikan segar 50
minyak goreng 1/2 sdm 5
garam 1/2 sdt 0
cabe merah 1 sdm 10
TOTAL ASUPAN

beras 1 gelas 125

tahu 1 bj besar 110
telur ayam negeri 1 butir ( x 5) 300 (60x5)
2x kacang kemiri 1 ons 28.35
bawang putih 1 siung 0
cabe merah 1 sdm 10
lada 1 sdm 13.75
ketumbar 2 sdm 27.5
tomat 1 buah plum 120.4
3x gula merah 1 sdt, bongkahan 4.53
2x daun salam 1 lembar 0
2x sereh 1 batang 0
2x santan kelapa 1 mangkok 240
garam 1/2 sdt 0
tepung terigu 1 mangkok 110
air 1 gelas 200
keju 1 mangkuk, parut 100
kerupuk orange 6 buah 100
mie 1 porsi 60
telur ayam negeri 1 butir 60
sawi hijau 1 mangkok 100
minyak goreng 1/2 sdm 5
bawang merah 1 buah kecil 24
bawang putih 3 siung 18
 garam 1/2 sdt 0
cabe merah 1 sdm 10
4x tahu goreng 1 buah 30
4x tempe goreng 1 buah 30
2x tepung terigu 5 sdm 50
garam 1/2 sdt 0
nasi 3/4 gelas 100
ayam 1 ptg sdg 55
minyak goreng 1/2 sdm 5
garam 1/2 sdt 0
bawang merah 1 buah kecil 24
bawang putih 3 siung 18
1x lada 1 sdm 13.75
kunyit 1 sdm 10
TOTAL ASUPAN

beras 2 gls 400

ayam 1 ptg sdg 55
garam 1/2 sdt 0
bawang merah 1 buah kecil 24
bawang putih 3 siung 18
5x lada 1 sdm 13.75
6x kunyit 1 sdm 10
kaldu ayam 1 gls 216
kerupuk orange 6 buah 100
aci/tapioka 1 porsi 100
tepung terigu 5 sdm 50
gula pasir 1 sdt 5
garam 1/2 sdt 0
merica 1 sdm 13.75
kaldu bubuk 1 gls 54
bawang putih 3 siung 18
minyak goreng 1/2 sdm 5
nasi 3/4 gelas 100
4x tempe 1 ptg sdg 25
5x tahu 1 potong sedang 55
minyak goreng 1/2 sdm 5
garam 1/2 sdt 0
1x ikan tenggiri fillet 1 porsi 120
telur ayam negeri 1 butir 60
kaldu ayam 1 gls 216
gula pasir 1 sdt 5
tapioka 1 porsi 100
tepung terigu 1 mangkok 110
air 1 gelas 200
6x keju 1 mangkuk, parut 100
TOTAL ASUPAN
 Zat Gizi
Rata-rata frekuensi per hari Rata-rat intake gr/hr Karbohidrat
Gram

3 300 40
0.28 16.8 0
3 15 0
3 0 0
0.1 5.5 3.5
3 15 0
3 0 0

3 300 40
0.1 5.5 3.5
3 15 0
3 0 0
0
3 15 0
3 0 0
0.28 2.8 5.66
92.66

3 375 50
1 110 7
0.28 84 0
0.06 2 13
3 0 0
3 30 5.66
0.28 3.85 4.15
0.28 7.7 5.6
1 120.4 2.43
0.1 0.453 2.92
0.28 0 0
0.28 0 0
0.28 67.2 13.3
3 0 0
0.28 30.8 95.39
3 600 0
0.28 28 1.45
0.28 28 71.3
1 60 40.02
0.28 16.8 0
2 200 3.6
3 15 0
3 72 7
3 54 2
 3 0 0
0.28 2.8 5.66
0.57 17.1 3.15
0.57 17.1 1.79
0.06 3 40
3 0 0
3 300 40
0.28 15.4 0
3 15 0
3 0 0
3 72 7
3 54 2
0.03 0.4125 4.15
0.28 2.8 4.42
432.99

3 1200 40
0.28 15.4 0
3 0 0
3 72 7
3 54 2
0.71 9.762 4.15
0.85 8.5 4.42
1 126 1.51
1 100 71.3
0.14 14 22
0.14 7 40
4 20 4.2
3 0 0
0.28 3.85 4.15
1 54 0.37
3 54 2
3 15 0
3 300 40
0.57 14.25 3.5
0.71 39.05 3.5
4 20 0
4 0 0
0.03 3.6 0
2 120 0
0.14 30.24 1.51
2 10 4.2
0.14 14 22
0.14 15.4 95.39
5 1000 0
0.85 85 1.45
374.65
 Zat Gizi
Lemak Protein Kalori
Gram Gram Kal

0 4 175
6 10 95
5 0 45
0 0 0
1.5 2.5 37.5
5 0 45
0 0 0

0 4 175
1.5 2.5 37.5
5 0 45
0 0 0
6 10 95
5 0 45
0 0 0
1.73 1.2 32
36.73 34.2 827

0 5 218.75
3 5 75
30 50 475
71 9 71
0 0 4
1.73 1.2 32
0.21 0.7 16
1.8 1.2 30
0.12 0.55 11
0 0 11
0 0 0
0 0 0
57.22 5.5 552
0 0 0
1.22 12.91 455
0 0 0
37.45 28.14 455
21.1 0.1 476
3.3 7.22 219
6 10 95
0.5 2.1 22
5 0 45
0 0 29
0 0 13
 0 0 0
1.73 1.2 32
6.05 5.16 81
2.28 2 34
0 4 175
0 0 0
0 4 175
13 7 150
5 0 45
0 0 0
0 0 29
0 0 13
0.21 0.7 16
0.67 0.53 24
268.59 163.21 4078.75

0 4 175
13 7 150
0 0 0
0 0 29
0 0 13
0.21 0.7 16
0.67 0.53 24
0.29 0.95 12
21.1 0.1 476
3.9 2 129
0 4 175
0 0 16
0 0 0
0.21 0.7 16
0.07 0.23 3
0 0 13
5 0 45
0 4 175
1.5 2.5 37.5
1.5 2.5 37.5
5 0 45
0 0 0
3,95 25.86 145
6 10 95
0.29 0.95 12
0 0 16
3.9 2 129
1.22 12.91 455
0 0 0
37.45 28.14 455
101.31 109.07 2894