ANEXA nr. 1 Catre, CASA JUDETEANA DE PENSII Subsemnatul/a domiciliat in localitatea tara strada : Tee bu: st ap posesor act de identitate CNP Or zi__tuna an zi__luna an solicit un bilet de tratament in perioada: ipl ‘ntr-una din stafiunile: 4 2 3. prude: DV/Dna. CNP “in calitate de: DU/Dna. CNP ‘in calitate de: DVDna. CNP ‘hn calitate de: Solicit eliberarea unui bilet de tratament : Doar gratuit; a Gratuit, in limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contributii; co Cu suportarea unei contributii. Solicit ca rezultatul solicitdrii si-mi fie comunicat: o Prin Fax. a Prin SMS__o Telefonic Ja numérul: oPrin mail la adresa: 1 Prin posta la adresa de domiciliu 12 Prin posta la adresa de mai Tocalitatea = a = strada : are bl: sr ap. judeful (sector): Am (uat la cunostinta cf primese réspuns numai in cazul 3p care soticitarea mea este solutionatd favorabil si cd am obligatia sa md prezint fa casa teritoriala de pensii la data $i cu actele comunicate. Depun prezenta avand calitatea de: Qensionar de invaliditate, in conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, intocmit de c&tre medicul expert al asigurérilor sociale, Dosar nr.. Oensionar, cu pensie acordata de cre casa teritoriala de pensit, Dosar nr. Opensionar cu pensie acordata de catre casa teritorial de pensii, Dosar nr. asigurat al sistemului public de pensif; Qlasigurat al sistemului public de pensti: Opersoane care beneficiaza de prevederile Legii nr. 346/2002 republicata, cu modificarile si completarile ulterioare; CO beneficiar al Decretului-tege nr.116/1990, Dosar nr. Oeneficiar al Legit nr.189/2000, Dosar nr. ; Oveteran de rézboi, Dosar nr. Obeneficiar al Legii nr. 49/1999, Dosar nr. ati Opersoana cu handicap;Qasigurat care isi desfasoara activitatea in locurile de munc& in conditii speciale din activitapile de cercetare, explorare, exploatare sau prelucrare a materitior prime nucleare, zonele | sill de expunere la radiafi. Opersoana care insofeste pensionarul de invaliditate grad | sau insotitor al persoanet cu handicap grav si indeplineste conditile art. 122 alin. 2 al Legit 263/2010 cu modificarile $1 completirile ulterioare; Ocopil minor - beneficiar de pensie de urmag , Dosar nr. 5 Oparinte al copilului minor beneficiar de pensie de urmas, tutore cdruia |-a fost incredingat ‘sau dat in plasament copilul beneficiar de pensie de urmas si indeplinesc conditiile art. 122 alin. 2 al Legii nr. 263/2010, cu modificarile si completarile ultertoare; Dersonat didactic $i didactic auxiliar din invayamant; Opersonalul aflat in raport de serviciu sau raport de munca cu CNPP, casa teritoriala de pensii ‘sau Institutul National de Expertiza Medical si Recuperare a Capacitatii de Munca. Declar ca sunt si persoand cu pensie acordaté din alte sisteme neintegrate sistemului public de pensii avand Dosar nr. : Oisunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal si se fac tn concordant& cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 679/2016 al Parlamentulut European si al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind Ubera circulatie a acestor date (Regulamentul general privind protectia datelor), inclusiv in ceea ce priveste publicarea listei cererilor aprobate. > _ Biletele de tratament balnear se acorda individual. In cursul unut an catendaristic, unet persoane { ‘se poate elibera un singur bilet de tratament balnear. In situatia neridicérit biletulut de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie, solicitantul mat poate obfine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectiva sau, dupé caz, la cerere, pentru o alta serie. > " Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se soliité bilete de tratament balnear este dati de ordinea descrescatoare a punctajelor aferente fiecSrel cereri. > Punctajul aferent fiecirel cerer! este obtinut prin insumarea punctajetor acordate pentru flecare citeriu fn parte raportat la numSrul de criterl previzut pentru categoria respectiva. > acd, in urma calculérii punctajului, ma multe cereri au acelasi punctaj, ele se ordoneazi descrescétor Gup punctajul primit conform numérulul de bilete de care @ beneficiat in ulti 2 ant. Dac, dupa aceasté etapé mai multe cerert au acelas! punctaj pentru criteriul 1, atune! ele se ‘ordoneazi crescator dups venit. Dacd s! dup parcurgerea acestor dou etape se identific& cerert cus acelasi punctaj final, atunct persoanele se ordoneazi dup& numérul cererll, avand prioritate cererea ‘cu numBrul cel mat mic. > Incazul cererilor depuse de sot # softe care doresc si meargS impreuns la tratament balnear, unctajul luat in calcul in vederea lerarhtzSrit se stabileste ca medie a punctajelor individuale, > In cazul cererilor depuse de parinti s1 coptt beneficiari de pensle de urmas care doresc s& mearga impreund la tratament balnear, punctajul (vat in calcul in vederea lerarhizlril se stablleste ca media puncajeor individual. > azul cererlor depuse de dou’ persoane care merg impreund la tretament balnear, ‘punctajul luat in calcul in vederea ferarhizaril se stabileste ca medie a punctajelor individuale, > In cazul cererli depuse de insofitorul pensionaruiut de invaliditate gradul | sau insopttorul Persoanei cu handicap grav care insofeste o persoand aflaté in aceast& situafle, punctajul tat tn ‘calcul in vederea terarhizérit cererif este egal cu punctajul acordat pensionarului de invatiditate sradul sau persoanet cu handicap grav. > Repartifia biletelor de tratament balnear in ordinea de terarhizare a cererilor, se Intocmeste pe baza opfiunilor Facute de solicitant s1 in ordinea mentionati pe cerere. > R&spunderea privind modul de completare $1 corectitudines datelor din cerere revine in totalitate solicitantulul. ATENTIE Declararea fn prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dupé sine raspunderea materiald, in sensul c& diferenta intre contributia datorata $1 contributia achitatl se va recupera de la beneficiar, conform legit. Data: a | ‘Semnatura,