‘Decenio de ia lgueldad de Oportunidades pars Mujeres y Hombres” “Afi de ia Luena Contra la Corrupcion y ta impunidad™ ‘Anexo N°5 Modelo de carta de presentacion de informacion financiera Lima, de de 20 Sefiores Agencia de Promocién de la Inversion Privada- PROINVERSION Presente- Proponente : Ref. Iniviativa Privada ...... denominada Por medio de la presente cumplimos con presentar nuestra Carta de Presentacién de Informacién Financiera, | CAPEX DEL PROYECTO CAPEX DEL PROYECTO USS[ 1 (sin IGV) Il PASIVO NETO Y PATRIMONIO NETO DEL PROPONENTE PASIVO NETO uss | r PATRIMONIONETO —-USS[ : * El monto total que se coloque en esta Tabla correspondera al de la(s) persona(s) juridica(s) que acredita(n) capacidad financiera segtin el Cuadro 3 del Anexo N° 03, ademas, debera ser el mismo que aparezca en la Tabla A, Paging 38 de 62 ‘hv Enrique Canaval Warayra 8150, Pao 10, San io, Lime. Te: [Sin] 2004200 ‘wns aroinversiongeb.pei ‘Agencia de Promocion Cena “Decenio dela Iqualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" "Afi de la Lucha Contra la Corrupein y la impunidad” A. Pasivo Neto y Patrimonio Neto: Accionista, Vinculadao | Nota | US$ Pasivo Total] US$ Efectivo | US$ Patrimonio integrante 1 (Nota 2) (Nota 2) Neto (Nota 2) TOTAL (Lievar este total ala Seocién uss W Nota 1: Marque una “X" sila informacién corresponde a una persona juridica o Empresa Vineulada y complete adicionalmente la Seccién C. Nota 2: En caso que la informacién sea en moneda diferente a USS; se utilizard la Tabla B. B. En su caso, conversién de cifras expresadas en moneda distinta al Délar. ‘Aecionista, integrante 0 Persona Juridica o Empresa Vinculada Pasivo Total | Citra (Moneda | Tipo de Original) | Cambio | ifta (USS) Efective Patrimonio Neto Nota: El tipo de cambio a utilizar sera tipo de cambio promedio de venta publicado por la Superintendencia de Banca y Seguros a la fecha de cierre del ejercicio econémico en que se encuentra referida la informacién de los estados financiers presentados (ajuntar hoja impresa que evidencie el tipo de cambio utilizado) C. Explicacién de la relacién entre el proponente, el accionista o Integrante del proponente y su respectiva empresa Vinculada. En caso de que la cifra de un accionista o Integrante corresponda a otra persona, debe explicarse a continuacién la relacién que causa que la emoresa sea Empresa Vinculada del proponente, accionista 0 Integrante del proponente: Pagina 39 de 62 “av Enrique Canaval Moreyra Ne 150, Pao 10, San lara, Uma Te i) 200-1200 wre proinvesion gob pe0) ieee poet ieuee a ee Oe His eel D. Incluir Carta de Empresa Sin otro particular, Atentamente, Nombre y firma del Representante Legal del proponente Pina 40 de 62 Th Enrique Canaval Mareyra N® 150, Piso 30, San|siro, Lima, Yes (S45) 2004200 we oroinversion gob pe