INTERVENCION EN CRISIS EN LAS SALAS DE URGENCIA DE HOSPITALES Sheri |. Leff-Simon Karl A. Slaikeu Karen Hansen Una ambulancia transporta a un hombre que le dispararon en una pelea dé one nfo a la sala de urgencias del hospital de la ciudad. En tanto que el equipo médico atiende su lesin, la esposa del paciente, su hijo y tes vecinos pasean nerviosamente en la sala de espera. ‘Una muchacha de 18 afios, violada, de exploracién esperando a que Ilegue el ‘en estado de choque esté en Ia sala médico. Dificilmente puede respon- der alas preguntas del oficial sobre el ataque. Sin embargo, parece que no ene familia, y pocos amigos, y estd temerosa de regresar sola a su departs mento vacio. ‘Un joven padre, cuyo hijo de cuatro cjdente automovilistico, estalla en célera, escapando por la que sufrié en un ac Sscalera, y maldiciendo a una enfermera, “ jLo maté! ico fud > min, visita la sala de urgencias para tratamiento imédico rapido, por ejemplo, para que se le in- yecte contra la alergia, o recibir presoripoién para un resfriado comin. Sin embargo, para muchos otros pacientes, su visita a ésta es un su- afios acaba de morir por las lesiones Por qué no hizo algo!” eso ligado muy de cerca a una gran crisis de 1a vida. ‘Las enfermedades o lesiones que traen 2 Ios ‘pacientes a las Salastde'urgencias, a menudo son ‘tides epentinas © espe ge casos de vida o muerte. La que 204 ‘aeompafia a una énifermedad'grave o fesi6n fi- sica, se relaciona con frecuencia a 1a amenaza anTUanaWan nnnwaanAn nm §ln vida y pérdida potencial, resultado en sat mientos de impotencia e incapacidad para ma- nejar la situacién, usando los mecanismos de resolucién de problemas acostumbrados. La ‘visita a 1a’ Sala der urgencias, por si misma, llega cuando el paciente y su familia sonilosiprimeros ecussisolensits isis. El choque, la c6lera, la his- teria y aun la violencia fisica no son sintomas raros de pacientes en crisis en Ia sala de urgen- cias. En virtud de su presencia en el principi Ia crisis, La capacidad de las salas de urgencias para tratar las concomitantes psicol6gicas de las ur- gencias fisicas varfa ampliamente. Por tradicion estas salas offecen tratamiento médico, de pro- teccién a la vida, con poca atencién —en tér- minos de espacio fisico, entrenamiento de per- sonal y politica administrativa— a los problemas Psicolégicos de los pacientes y familias. En este capitulo, revisaremos la bibliografia mds impor- tante sobre este tema, y después daremos algu- nas pautas basadas en el modelo de crisis des- critas en este volumen, para incluirlas en los servicios de crisis en las salas de urgencias de los hospitales. REVISION BIBLIOGRAFICA Desde 1960 hasta 1970, el uso total de las salas de urgencias se duplicé, en tanto que en el uso psiquidtrico se triplicé (Zonana, Henisz y Levi- ne, 1973). Este aumento de su empleo en los problemas psiquidtricos se atribuye en parte, a Ja implementacién del Community Mental Health Centers Act (Congreso de E.U.A., 1963), que desinstitucionalizé a muchos pa- cientes de los hospitales del estado (Bassuk y Gerson, 1979). para ches SENT con problemas de adaptacién, También se atribuye un aumento en el uso a la confianza general en el modelo médico convencional, el estigma social de la biisqueda de ayuda en los centros de salud men- Intervencién en crisis en las salas de urgencia de hospitales 205 tal (de aqui la preferencia por el “tratamiento médico”), la disponibilidad las 24 horas de las salas de urgencias, 0 los requerimientos del re- embolso del seguro (Bassuk y Gerson, 1979, Watson, 1978). Parad6jicamente, mientras que el uso de estas salas para urgencias psiquidtri- cas se eleva, muchas no estén preparadas pa- ra proporcionar los servicios esperados. A fin de mantener sus capacidades de “listas para servir”, muchas utilizan un sistema de selec- cin que clasifica a aquellos pacientes con trastornos no urgentes y los canaliza hacia otras facilidades comunitarias (Bassuk y Gerson, 1979). Ademés del uso de las salas para urgencias estrictamente psiquidtricas, muchos pacientes presentan combinaciones de quejas somaticas y psicol6gicas (McCarroll y Skudder, 1960; Pala- rea, 1965). Esta mezcla de quejas, con frecuen- oun usin Con lets inves aun Con tanta inves- tigacién que indica la relaci6n opuesta entre tratamiento y estrés, es en especial importante atender los factores fisicos y emocionales de una urgencia, lo que a menudo es una tarea di- ficil para el personal orientado a ofrecer s6lo tratamiento médico (Soreff, 1978). Algunos investigadores indicaron que las sa- Jas de urgencias para el personal médico residen- te, con frecuencia, estén mal equipadas para brindar cuidado psiquidtrico. A los residentes se les conoce por su aversién al trabajo en éstas, ya que responden con ansiedad, desempefto de- ficiente, y aun evitacién fobica (Amdur y Tu- der, 1975; Beahan, 1970; Blane, Muller y Cha- fetz, 1967; Knesper, Landau y Looney, 1978; Linn, 1971; Spitz, 1976). Tales reacciones con- ducen a diagnésticos sin seritido, bajo referen- cias de enfermedades psiquitricas (Jacobsen y Howell, 1978; Spitz, 1976; Summers, Rund y Levin, 1979), rechazando a los pacientes (Sa- tin, 1972; Soreff, 1978), y aun el fracaso para tratar los problemas fisicos, una vez que se cla- sificaron como psiquidtricos (Amdur y Tuder, 1975). Estos fracasos para proporcionar el cuida- do adecuado, se atribuyen fundamentalmente a dos factores: igtorania del personal sobre la sala de urgencias, y desorganizacién del hospi- tal GBassuk y Gerson, 1979; Jones, Jones y Meisner, 1978;.Knesper, Landau y Looney, 1978; Summers, Rund y Levin, 1979). Por206 Intervencién en crisis en las salas de urgencia de hospitales ejemplo, Spitz (1976), evalué una sala de urgen- cias en Cincinnati y encontré que los médicos que trabajaban ahf eran los més inexpertos del hospital, y se alternaban en el momento en que se acostumbraban a los rigores de la sala de ur- gencias. Los pacientes recibieron tratamiento por detlosipacientes: Para propdsitos . mi miento, las salas de urgencias siempre tendrén que rotar al personal, pero muchas autoridades abogan por cambiar las politicas del hospital de modo que tambiénHaya!personalipermanien- te. Este, puede entonces, acumularilajexperien- cia necesariavpara ayudanl entrenamiento del Mantener personal permanente ofrece otras ventajas importantes, como prover oportunida- des para desarrollar enlaces con otros servicios hospitalarios y fuentes de referencias comunita- rias (Ianzito, Fine, Sprague y Pestana, 1978; Spitz, 1976), y hacer un seguimiento de cada paciente es més factible, Este tltimo es necesa- rio para asegurar el bienestar de cada uno de ellos asi como retroalimentar al personal de ur- gencias sobre la adecuacién de sus servicios y referencias (Hoehn-Saric, 1977). Hankoff y cols. (1974), indican algunos factores que impi- den el desarrollo de los servicios psiquidtricos cn las salas de urgencias: 1. Por lo general, el personal esté orienta- do a tratar urgencias médicas diagnos- ticables; 2. debe trasladarse répido a los pacientes para tener espacio para otros; los servicios de urgencias no estan he- cchos para el seguimiento de los pacien- tes; 4, Ia evaluaci6n répida no permite que se registren sus historias; el uso excesivo de Ja sala para urgen- cias no médicas provoca sobrecupo, lo que conduce a numerosas referencias a servicios de salud mental; y 6. se contempla a los familiares como una carga de consumo de tiempo. urgencias muestra algunos programas dirigidos a superar estas barreras. (Capitulo 14) PATRONES INNOVADORES DE PERSONAL Muchos programas innovadores “amplios” gy salas de urgencias tienen diferentes patrones de.” personal que incluyen voluntarios, estudiantes y paraprofesionales, asf como enfermeras, trabaja. dores sociales, consultores, psicélogos, psiquia. tras, internos en psicologia, médicos, residentes y équipos multidisciplinarios. Aunque los pro. ‘gramas, personal y tipo de distribucién del gen Wigio pueden variar, el se queda en lo mismo: ee Tr cam aeeS : i Trabajadores sociales: Grumet y Tracht- ‘man (1976), describieron un programa utilizan. do a los trabajadores sociales psiquiétricos en tun centro de salud mental de Rochester, anexo a la sala de urgencias de un hospital general Los trabajadores sociales psiquidtricos (M.A. y tres afios de experiencia clinica en E.U.A.) eran Jos tinicos en el lugar del personal de salud mental en la sala, Ayudaron a los médicos con Ja evaluaci6n y disposicién de los pacientes psi quidtricos, cuando cerraba el centro de salud mental. Un psiquiatra apoyaba a los trabajado- res sociales, y éstos eran supervisados por un coordinador de trabajo social y un director de los servicios de urgencias psiquidtricas. Existen algunas ventajes en el uso de los trabajadores sociales: estén alertas a las complejidades fami- liares y sociales, familiarizados con los recursos comunitarios, no intimidan a los pacientes y pueden continuar con un paciente en tanto que los médicos necesariamente consiguen transferir el proximo caso. Mendel y Rapport (1969), sugieren otra ventaja de los trabajadores sociales, es decir que tienden a hospitalizar me- nos porque no estan tan ligados al modelo mé- dico y estan més conscientes de los recursos comunitarios. Grumet y Trachtman fueron cu dadosos en su reclutamiento de trabajadores buscando individuos cooperadores y flexibles basicamente, y por Io tanto capaces de dismi- nuir el conflicto con los médicos. Informan que después de un breve periodo de resistencia, los trabajadores sociales se convirtieron en valiosos miembros del personal y aun, ayudaron a cam- biar muchas actitudes originalmente indiferen- tes de los médicos hacia los drogadictos, alco- holicos, pacientes suicidas y psicéticos.wor? ORT ap 7 vs aa i a a = Groner (1978), describié la distribucién de Ips servicios clinicos de trabajo social en las sa- ia de urgencias de Los Angeles. Directamente Jos trabajadores sociales tratan crisis médicas y psicologicas, y pueden acudir a un consultor psiquidtrico cuando lo necesiten. Proporcionan servicios de seguimiento y hacen referencias a jnstituciones. Estos trabajadores sirven como un enlace importante a instituciones comunita- rias, y estén en una buena posicién para saber cudles de estos recursos tienen éxito al encon- trar las necesidades de los pacientes. También son capaces de tratar un amiplio rango de urgen- cias, como las reacciones de los miembros de la familia por la muerte de un ser querido; ansie~ dad concomitante a trastornos médicos meno- res; arreglos de cuidados médicos en casa y abuso.y descuido de nifios. Enfermeras: Pisarcik y cols. (1979), argu- mentaron que las enfermeras psiquistricas lle- nan mejor la necesidad para los servicios psico- logicos en la sala de urgencias, porque estin familiarizadas con el ambiente del hospital y Jes agrada trabajar en el cuidado de la salud. Pi- sarcik y cols., describieron el papel de las erifer- ‘meras que cubren una sala de urgencias las 24 horas en Boston y tienen cuatro funciones prin- cipales: valoracién, cuidado directo del pacien- te, coordinacién y colaboracién, y ensefianza y consulta. Whitehead (19782), también recomienda el uso de el departa- mento de urgeneias. Para establecer el servicio de urgencias eficaz en los departamentos de consulta externa, sugiere que se incluyan los servicios de intervencién en crisis que brindan ayuda en el hogar y comunidad a través de clinicas “‘méviles” en este departamento. Pro- pone que las enfermeras psiquistricas ofrezcan este servicio a toda hora, apoyadas por un psi- quiatra asesor “sobre llamada”. Whitehead descarté el entrenamiento en psiquiatrfa del personal regular de Ja sala de urgencias por su falta dé interés y la frecuencia con la que se ro- ta al personal. Equipos multidisciplinarios: Algunos inves- tigadores abogan por el empleo permanente de equipos “‘medicopsicosociales” en Ia sala de ur- gencias (Bartolucci y Drayer, 1973; Burgess y Johansen, 1976; Frazier y Moynihan, 1978; Spitz, 1976; Weissberg, 1979; Whitehead, 19786). Bartolucci y Drayer sugieren que la Intervencién en crisis en las salas de urgencia de hospitales 207 a -zajunespecialista. Son posibles una variedad de combinaciones. La véiitaja principal del enfo- que del equipo es que fomenta la ‘Ginterdisciplinaria (Weissberg), y facilita asf el cambio de informacién entre los miembros del personal, mejoria del tratamiento, referencias y la coordinacién de los servicios requeridos, como en casos de violacién (Frazier y Moyni- han). Consulta externa: Amdur y Tuder (1975), observaron que élipersonal detla'sala'de-urgen- cias reacciona con ansiedad ante los pacientes ‘psiquidtrieos porque no pueden clasificar con rapidez o prescribir el tratamiento. Los miem- bros del personal enfrentan entonces esta ansic~ dad negando la existencia de problemas emocio- nales. Por tanto, Amdur y Tuder sugieren que Jos asesores psiquidtricos deben cargar con las tareas de educacién y supervisién del perso- nal que ayuden a los miembros a reconocer y enfrentar sus respuestas a estos pacientes que provocan ansiedad. Soreff y Elkins (1977), describieron los ser- vicios de consulta de un centro de salud comu- nitario en un hospital general que utiliza para el caso dos psiquiatras y tres ayudantes. Puesto que el servicio es parte del centro de salud men- tal, trabaja muy de cerca con otras divisiones —cuidado del paciente externo e interno, psi- quiatrfa infantil, psicologfa, tratamiento diurno y psiquiatrfa comunitaria. Las divisiones se ret- nen cada semana para discutir las referencias. También estén conectados con muchos recursos comtunitarios adicionales. Para el servicio de urgencias, el asesor se retine con la familia, pa- ciente, médicos, enfermeras, etc., registrando informacién antecedente, enfermedades, histo- ria psicolégica y médica, estado mental, y luego proporciona un diagnéstico y recomendaciones. Los autores describen este programa como in- tegrado ‘al servicio de urgencias médicas del hospital, permitiendo ast proporcionar amplios servicios de urgencias a pacientes. Paraprofesionales: Algunos autores infor- ‘maron sobre el uso de estudiantes entrenados ¥ voluntarios comunitarios que proporcionan los servicios de intervencién en crisis bajo la super- vision de psiquiatras, trabajadores sociales 0 psicélogos clinicos (Getz y cols., 1977; Getz,208 Fujita y Allen, 1975; McCombie y cols., 1976; Robinson, Oldham y Sniderman, 1975; Schu- ker, 1978). Por ejemplo, Getz y cols., desa- rrollaron un programa que empleaba dos su- pervisores de tiempo compartido, y utilizaba estudiantes no graduados y graduados con es: pecialidades académicas en servicios humanos (trabajo social, enfermeria, psicologia educativa y clinica). Los estudiantes tomaron parte en los Seminarios semanales en los que se presentaron casos, se asignaron lecturas, y se discutieron conceptos tedricos. Los estudiantes desarrolla- ton sus habilidades en el tratamiento y obtuvie- ron el crédito universitario, en tanto que la co- munidad recibié servicios de crisis a bajo costo. E] programa se ubicd en una oficina anexe a la sala de urgencias, donde los trabajadores porporeionaron asesorfa las 24 horas en per- Sona y por teléfono a pacientes, asf como 2 sus familiares y amigos. El proceso de la distri- bucién del servicio incluye los siguientes pasos: 1, El médico que atendi6 al paciente lo clasifics y refiri6. El asesor entrevist6 al paciente. El asesor consulté con el supervisor para discutir el caso y esbozar un plan de tratamiento. 4, El plan se discutié con el médico. 5, Se present6 el plan de accién al pa- ciente, y se hizo un convenio para la entrevista de seguimiento. Getz y cols. descubrieron en una evalua cién del programa, que los pacientes de Ja sala de urgencias juzgaron a sus amigos, parientes y cényuges como los més ‘tiles durante la crisis, y los asesores como los siguientes. Al pare cer, estos asesores paraprofesionales tuvieron éxito en sus esfuerzos por movilizar los recur- sos propios del paciente. ‘Los autores mencionan muchas de las ven- tajas de este programa sobre los tradicionales de la sala de urgencias, una de las principales es que el médico tiene Ia oportunidad para clasificar y referir al paciente al ingresar, lo que Jo deja libre para otras urgencias. SERVICIOS ESPECIALES (Violacion? Un tema comtin en toda la literatu- ra sobre violacién, es que la intervencién en Intervencion en crisis en las salas de urgencia de hospitales (Capttuto y4) Frazier y Moynihan, 1978; Lefort, 1977; Me. Combie y cols., 1976; Schuker, 1978). El Ame. ican College of Obstetrics and Gynecolo, tiene el conocimiento de la necesidad del cy dado de urgencia para las victimas de violacign, hha publicado pautas para este Cuidadg (acoe, 1970). El desarrollo de servicios especiales para lag victimas de violacién no es fécil. Existe mucha (MeCombie y cols. jin embarzo, {a composicion multidisciplinaria del personal del hospital, hace a la sala de urgencias un buen sitio para el cuidado fisico y emocional amplip (Adelman, 1976; Frazier y Moynihan, 1978; McCombie y cols, 1976). Abarbanel (1976), desarrollé un programa modelo de tratamiento de la violacién en Santa Monica Mental Health Center, que ofrece tratamiento médico y educs cidn sensitiva para el personal médico, cuidado médico de seguimiento, servicios de apoyo para la victima y amigos, cuatro a seis meses de apo- yo continuo de un trabajador social, informa cién sobre derechos legales y opciones, y coor dinacin de interaccin. Burgess y Holmstrum establecieron, de igual manera, un servicio de intervenci6n en'@ti- i a = la sala de urgencias de un hospital de Boston. ‘Ademés de proporcionar tratamiento médico y asesoria a las victimas de violacién, la familia y amigos recibieron, segiin se necesitara servicios de asesorfa con llamadas de seguimiento he: chas durante los dos primeros dfas después de la violaci6n, y luego, si se necesitaba, seme nalmente. ‘Abuso de drogas: Aunque aparecen con’ abandona a los drogadi y referencias apropiadas (BO? zetti y Kane, 1978; Kinsella y Africano, 1977. Yowell y Brose, 1977). Ademés, los drogadic tos isioo: por ejest” plo, en un estudio de ocho meses, de 250 caso. Telacionados con drogas en la sala de urgenciss: Duncan. (1977), registré las reacciones del pe sonal clasificando desde el abuso verbal hast el lavado gistrico punitivo. Estas reacciones gativas fueron indicios de: 4 nT 7 nnnn?? a "2El personal con exceso de trabajo que se resiente al tratar con personas que se autoinfligen la lesién. La conviccién de que los drogadictos estin perdidos. 3, La creencia de que son dificiles, nada cooperadores y desagradecidos. Familia del paciente: Algunos autores in- formaron sobre el desarrollo de servicios para teneficiar a los usuarios indirectos de las salas de urgencias (Hankoff y cols., 1974; Sherman, 1977), ya que estos usuarios indirectos (fami- lia ¥ amigos), son los. mejor capacitados para ofrecer ayuda més adelante al paciente, y la in- ‘ervencién temprana podria prevenir el funcio- ramiento inadaptado futuro de la familia, Bloom y Lynch (1979), describen un programa an el que los estudiantes de trabajo social se reinen con las familias en la sala de espera de urgencias para proporcionar apoyo emocional, informacién sobre el acceso a los servicios, cla- sifcacion y referencias. Hankoff y cols., des- criben otro programa en el que las enfermeras administraron asesoria en crisis a las familias, rsultando en un aumento en el porcentaje de conclusién de las referencias para el paciente. Bunn y Clarke (1979), descubrieron que la asesorfa de apoyo breve a los familiares redujo de otra manera los niveles altos de ansiedad. Enfatizaron Ja importancia del manejo de la ansiedad en ellos a fin de enriquecer la recupe- aci6n futura del paciente. SEGUIMIENTO Conclusion de referencias: Aunque se puede éstablecer un sistema de referencias en una sala de urgencias, a menudo los pacientes fracasan al | eguirlas. Algunos estudios enlazaron las carac- teristicas de los pacientes como edad, sexo, cla- social, antecedentes étnicos y diagnéstico con el porcentaje de conclusin de referencias. (Ver Bassuk y Gerson, 1979, para revision). Por | iemplo, el porcentaje de conclusion mas bajo, se relaciona con frecuencia con pacientes de Sné:_| menos de 40 affos, varones, de nivel socioeconé- Intervencién en crisis en las salas de urgencia de hospitales 209 mico més bajo, negros, 0 diagnosticados como psicéticos, en tanto que el més alto se da en personas mayores de esta edad, mujeres, de cla- se trabajadora 0 diagnosticadas como” depresi- vas neur6ticamente, No obstante, algunos investigadores sugie- ren que-las técnicas de la referencia empleadas, pueden tener més efecto que las predisposi nes de los pacientes (Chafetz, 1968; Rogawski y Edmundson, 1971).-Més que desechar la no conchusién de las referencias como funcién de” las deficiencias de los pacientes, ésta puede con- templarse como reflexién de las deficiencias en el programa de tratamiento. Cuando el asesor actiia como enlace, contacta con Ia institucién de referencia 0 proporciona el transporte, el porcentaje de la conclusiOn de las referencias se eleva en forma notable sobre las meras reco- mendaciones al paciente de ir a la itstitucién (Bozzetti y Kane, 1978; Craig, Huffine y Brooks, 1974; Jellinek, 1978; Rogawski y Ed- mundson, 1971; Ungerleider,’ 1960). Spitz (1976), encontré que los intentos de referen- cia son inttiles sin el contacto cooperador en- tre las instituciones. El porcentaje de Ja conclu- sién también aumenta cuando no hay listas de espera y cuando la facilidad es accesible de in- mediato y familiar al paciente (Bassuk y Ger- son, 1979; Craig y cols., 1974). Para aumentar la eficacia de las referencias, Soreff (1978), re- comienda que el enlace de Ia sala de urgencias sea parte integral de'la red de tratamiento de salud mental comunitaria. Bassuk y Gerson sefialan que muchos pa- cientes de la sala de urgencias buscan alivio i mediato a través del contacto humano, en lugar del tratamiento de referencia a largo plazo. La- zare y cols. (1972, 1976) sugieren, por tanto, que és importante entender lo que desean los pacientes, y negociar un plan de tratamiento conveniente. Jellinek encontré que los porcen- tajes altos de conclusién de referencia, corres: pondieron a la comprensién del asesor de los objetivos individuales del paciente y negoci cién del plan de tratamiento, en tanto que qu: nes no concluyen, caracteristicamente fueron mis vagos al definir sus objetivos y enfermeda- des, Jellinek concluy6 que, para elevar el éxito de las referencias, los médicos deben ir més allé del diagnéstico a fin de aclarar los problemas de los pacientes, identificar las necesidades indi duales, comunicar estas necesidades percibidasif ' 210 Intervenci al paciente, y trabajar con él para desarrollar un plan de tratamiento. Reincidentes: Se han identificado. grupos de reincidentes en la sala de urgencias. Wilder, Plutchnik y Conte (1977), informan que esta gente observa el cuidado de urgencia como su “primer médico”. Bauer y Balter (1971), en- contraron que los reincidentes tienen un perfil de sintomas distinto, que incluye altos niveles de depresién, anorexia, pensamiento suicida y retardo psicomotor. Las mujeres que predomi- nan son las separadas, divorciadas 0 viudas, y con frecuencia se clasifican con personalidad mite con problemas crénicos de mucho tiem- po (Bassuk y Gerson). Ellos sugieren que estos reincidentes no se benefician de la evaluaci6n y referencia tradicional, por lo que buscan au- mentar la atenci6n en las necesidades especiales de estos pacientes. Retroalimentacién: Los sistemas de salas de urgencias tradicionales no incluyen los com- ponentes de retroalimentacién y, en consecuen- cia, los trabajadores de ésta no son capaces de juzger su propia eficiencia. Algunos autores su- gieren que los servicios de seguimiento pueden mejorar el cuidado de Jos pacientes al propor- cionar a los miembros del personal retroalimen- taci6n, Io que les permite controlar el progreso y cuidado de cada paciente. Burgess y Johan- sen (1976), sugieren que las responsabilidades del seguimiento ayudan a hacer asesores mas conscientes en el cuidado que proporcionan ‘Ademés, Spitz (1976), propone que un sambio en el énfasis de la mera disposicién al estableci- miento de propésitos para los pacientes y fami- lias ayudard a elevar Ja moral del personal, lo que debe beneficiar a los pacientes. LINEAMIENTOS DE LOS SERVICIOS DE RESCATE La bibliografia revisada indica de manera clara, que es posible ofrecer Jos servicios de crisis co- mo parte del progreso del trabajo de la sala de urgencias, aunque las pautas concretas sobre las consideraciones més importantes en designar estos sistemas de distribucién se omitan. Las si- guientes sugerencias provienen directamente de in en crisis en las salas de urgencia de hospitales (Capttuto 14 Ia teoria de la crisis y ol modelo de intervencigg presentado en este libro: 1, Puesto que la enfermedad fisica y lesigg con frecuencia son precipitantes de una crig, psicolégica (capitulo 4), las salas de urgencig deben equiparse para ofrecer intervencién crisis tanto a pacientes como a los miembros ig su familia més cercanos y amigos. 2. Ya que las visitas a las salas de urgencias curren tan pronto después de los sucesos pre. cipitantes en si mismos, el tratamiento a elegg es la primera ayuda psicolégica, como contrarig ala intervencién en crisis. 3. Los componentes de los tres sistemas principales —politica administrativa, . entrena miento de personal y espacio fisio— deben de, signarse de modo que puedan encontrarse los objetivos de la primera ayuda psicoldgica (pro. porcionar apoyo, reducir la mortalidad y enlace ‘a recursos de ayuda). POLITICA ADMINISTRATIVA Cada hospital debe decidir qué personal se com prometeré a ofrecer los aspectos de la primera ayuda psicol6gica. La literatura sobre salas de urgencias propone que el uso de los equipos multidisciplinarios, con trabajadores sociales y otros miembros del personal no médico, dispo- nibles para conversaciones con personas en cri sis durante 20 minutos a algunas horas de du. racién, es el enfoque de costo més efectivo puesto que libera al personal médico (residen- tes, enfermeras, etc.) de tratar los problemas médicos. Al mismo tiempo, puesto que Ia desor ganizacién en la conducta, pensamiento y afer to durante la crisis, probablemente se expresard a alguien que trabaje en Ja sala de urgencias, todo el personal deberd estar entrenado part ofrecer Ja primera ayuda psicolégica. Por ejem plo, en tanto que un residente o enfermera n0 podrfan consagrar la misma cantidad de tiemp0 a platicar con el paciente en crisis, que un traba jador social psiquistrico o capellan, aun deberda ‘conocer las técnicas para hacer el contacto ps colégico para dispersar las emociones intens y ser capaces de reconocer indicios de conducld suicida u homicida. (Ver capitulo 6). Una poll tica administrativa amplia también designard una parte del tiempo del personal de la sala dat t E & r : t i a rz aa Intervencién en crisis en las salas de urgencia de hospitales encias para conducir entrevistas de segui- friento que verfiquen si las referencias se com- pletaron y también investigar sobre la resolu- Fan de la crisis, La politica administrativa ‘dria involucrar, por ejemplo, la distribucion Fal tiempo del trabajador social al incluirlo tan- fo como “trabajador en la linea del frente”, co- mo en los servicios de seguimiento y de trabajo de enlace con otras instituciones. Desde el mo- mento en que el trabajo en las salas de urgencias tiene mucha demanda, Spitz recomienda cam- bios en el mismo de cinco a seis horas de dura- cin con 25 de deberes en la linea del frente a Ja semana, y el resto del tiempo dedicarlo al se- guimiento, verificacién de los pacientes admiti- dos, actividades educativas y visitas a centros comunitarios. Sin embargo, el tiempo del perso- ral estd distribuido; los diferentes papeles de la intervencién deben recibir autenticidad admi- ristrativa al registrar las descripciones de traba- jo del personal de las salas de ugencias. ENTRENAMIENTO DEL PERSONAL Muchos trabajadores de las salas de urgencias tendrén entrenamiento en intervencién en cri- sis como parte de su educacién universitaria (trabajo social, enfermerfa psiquidtrica), aunque otros necesitardn entrenamiento en servicio pa- ta aprender habilidades eficaces en crisis. Los programas cortos, tomados en cualquier lugar, desde unas pocas horas hasta un dia completo, pueden desarrollarse al extraer material de Ja Parte I de este libro y del modelo de Ja primera ayuda psicolégica en los capitulos 6 y 7. Tam- bign podrian grabarse secuencias completas del entrenamiento para Ia orientacién de todos los empleados nuevos. Todo el personal, desde re- ‘epcionistas hasta médicos, deberén famili arse con la forma en que una enfermedad fisi- ¢a o lesin pueden precipitar las crisis de la vida del tipo descrito en el capitulo 2. Con frecuen- ia deberdn entender la conducta erritica, ame- tazante y aun peligrosa que puede ser parte de 1s experiencia de crisis. También todos los e: Pleados deberén entrenarse para reconocer 0s de mortalidad y usar las técnicas de la pri- Tera ayuda psicoldgica para proporcionar apoyo, reducir la mortalidad y establecer los ‘enlaces para ayuda posterior. Los programas de ‘ntrenamiento también deben enfocarse a la 211 identificacién de las partes del modelo de la primera ayuda psicolégica, més importantes pa- ra cada grupo de empleados. Por ejemplo, no se podria esperar que las recepcionistas tomaran las medidas para estimar por completo la mor- talidad y reducirla, sino que den informacién de amenazas a las enfermeras y personal. Tam- bign entrenarse para usar la parte “contacto” del modelo de primera ayuda psicolégica (uso juicioso de exposiciones empéticas) que permi- ta a los pacientes hablar, como medio para dis- persar emociones en cualquier momento duran- te la visita a la sala de urgencias. ESPACIO FISICO La tercera variable de los sistemas que se debe manejar para permitir la provisién de los servi- cios en crisis es el espacio fisico, incluyendo los cuartos de espera, examen y entrevista. Las sa- las de espera deben estar cmodamente amue- bladas y lo suficientemente amplias para aco- modar ala familia y amigos que acompafien al paciente. Los privados para entrevistas deben estar disponibles para que los trabajadores sociales, capellanes, enfermeras psiquidtricas y otros puedan platicar con los pacientes y fami- liares lejos de la mirada del personal y de otros pacientes. COORDINACION CON OTROS SISTEMAS DE SERVICIOS DE RESCATE En la planeacién de los servicios en crisis para la sala de urgencias del hospital, deben identificar- se otros recursos en éste y en la comunidad, para que el sistema de urgencias pueda hacer el mejor uso de estos otros servicios; de modo que estos recursos puedan, en su momento utilizar los servicios de la sala de urgencias. En el hospi- tal mismo, las referencias al psiquiatra, oficina del capellin, clinica del estrés, asesoria sobre duelo, etc., deben ser un asunto serio como la referencia a rayos X, cardiologia 0 patologia. De igual forma, la sala de urgencias debe mante- ner contacto regular con los servicios comunita- rios fuera del hospital, como la linea telefnica en crisis, sacerdotes, policfa, centros de salud mental, servicios sociales y otros. Estos contac-212 Intervencién en erisis en las salas de urgencia de hospitales tos son un elemento necesario para el enlace Gon otros recursos, y el seguimiento —dos de los tres objetivos de la primera ayuda psicologica EVALUACION Las estrategias de evaluacién para los servicios en crisis en las salas de urgencias, continéan Girectamente del disefio de las consideraciones mencionadas. Primero, Ja disposicion de una sa- qa de urgencias para distribuir los servicios en crisis esta determinada, al evaluar si los sistemas de planta, politicos, del personal y fisicos, estan ono en el lugar que permita al personal admi- nistrar Ja primera ayuda psicol6gica a los pa cientes y familias. Esta es la primera via del pro- grama de evaluacion para los servicios en crisis Se las salas de urgencias. El siguiente nivel es ‘nedir el resultado al determinar el aleance de {que Tos tres objetivos de le primera ayuda ps Colégica se logran con la muestra(s) de pacien- tes y familias que visitan la sala de urgencias. A partir de la estructura de investigacion ofrecida en el capitulo 18, se puede reunir informacion dl final del contacto de la primera ayuda psico- fogiea Gusto antes de que el paciente se vaya) y después, durante el seguimiento telefonico, guando los miembros del personal verifiquen si las referencias se realizaron y si el paciente y la familia tienen éxito al enfrentar Ia crisis. La estructura de la terapia en crisis (capitulos 8 y 9) puede proporcionar una pauta para evaluar el alcance del progreso —valoraci6n del pacien, te para recobrar el equilibrio, integrar el suce so de crisis en la estructura de la vida y apare. ter listo para continuar con la empresa del Vivir, Al realizar el seguimiento telefOnico, ung parte del progreso del proceso de operacion de ves sala de urgencias, puede conducir @ ung ‘raluaci6n significativa a relativo bajo costo, E] seguimiento telefonico sirve para ayudar al pa. tiente en forma individual (refiriéndolo a ayuda Gdicional cuando se necesite), y permitir una evaluacion més amplia del programa de los Servicios de Ja sala de urgencias. El contacto Girecto en la linea del frente con los pacien. {es on crisis, es trabajo exhaustivo para el per Sonal del servicio social asignado a las salas de urgencias. Al utilizar una parte del tiempo del personal para el seguimiento telefonico, el hospital ofrece un descanso en Ja rutina del personal y también hace posible Ja evaluacién Gel programa ‘La bibliograffa mencionada avala el hecho de que el servicio en crisis puede integrarse al progreso de la operacion de una sala de urgen- vias Sin embargo, las restricciones de tiempo, fecursos del personal y espacio fisico, significan que se debe tener mucho cuidado para determi fat qué servicios deben proporcionarse ¥ ¢ quién. Esperamos que los Jineamientos que se proporcionaron ayudarén los organizadores administradores y entrenadores a decidir sobre la mejor distribucién de recursos para cada hoy pital. (Capitulo 14)