Department: Revenue

APPLICATION FOR INCOME CERTIFICATE

(আয়ৰ প্রমান পত্রৰ বাবব আববদন)
(Marked Fields are mandatory)
(*চিহ্নযু ক্ত তথ্যববাৰ বাধ্যতামূ লক)

Applicant’s Details (আবেদনকাৰীৰ বেৱৰণ)

*Applicant’s Name (আববদনকাৰীৰ নাম) ………………………………………..
*Mobile Number (মবাইল নম্বৰ ) ………………………………………..
*Applicant's Gender (চলিংগ) ………………………………………..
*Relationship (সম্পকক ) Son of Daughter of Wife of Husband of
*Relative's Name (সম্পকীয়ৰ নাম) ………………………………………..
* Source of Income (উপাৰ্কনৰ উৎস) ………………………………………..
*Occupation (বৃ চি) ………………………………………..
*Total Income (মু ঠ উপাৰ্কন) ………………………………………..

Permanent Address (স্হায়ী ঠিকনা)

Address Line1 (ঠিকনাৰ প্রথ্ম শাৰী) ………………………….
Address Line2) (ঠিকনাৰ চিতীয় শাৰী) ………………………….
*State (ৰাৰ্য) ………………………….
*District (চৰ্লা) ………………………….
*Sub-Division (মহকুমা) …………………………..
*Circle Office (ৰাৰ্হ িক্র) ………………………….
*Mouza ..........................................
*Village/Town (গাও/ঁ টাউন) …………………………..
*Police Station (থ্ানা) …………………………..
*Post Office (ডাকঘৰ) …………………………..
*Pin Code (চপন নিং) ………………………….. (e.g 78xxxx)

Supporting Documents (সংলগ্ন নবি)

1. *Address Proof (ঠিকনাৰ প্রমান পত্র)
2. *Identity Proof (পচৰিয় পত্র)
3. *Land Certificate(ভূচম সম্পকীয় প্রমান পত্র)
4. Salary Slip (দৰমহাৰ পত্র)
5. Any Other Document (অনয চযকবনা নচথ্)
Signature of the applicant
(আববদনকাৰীৰ িাক্ষৰ)

……………~………………