S2: BIJELE LEZIJE ORALNE SLUZNICE

1. RAZVOJNE BIJELE LEZIJE

 BIJELI SPUŽVASTI NEVUS (Cannonov nevus)
- rijetka bolest koja se nasljeđuje autosomno dominantno
- k. slika: meka, spužvasta lezija koja se može manifestirati pri rođenju, ali češće se javlja u
djetinjstvu. Tijekom djetinjstava može se povećavati, a potom se stabilizira u pubertetu.
Klinički sluznica je bjelkaste ili žućkaste boje. Najčešće se vidi bilateralno i to na bukalnoj
sluznici
- dg: na temelju PHD nalaza
- dif. dg.: leukoedem, leukoplakija, lichen planus, mehaničke ozljede, intraepitelijalna
benigna diskeratoza
- th: nije potrebna

2. REAKTIVNE BIJELE LEZIJE

 KEMIJSKE OZLJEDE
- ozljede koje najčešće nastaju kod nespretne uporabe kiselina I lužina
- k. slika: sluznica je crvena i bolna s površinskim erozijama prekrivenim bjelkasto/žučkastim
pseudomembranama
- npr. bijele lezije spaljene sluznice kod neaspiracije hipoklorita u tijeku stomatoloških
zahvata
- nepodesne navike pušenja i konzumiranja alkohola posebno žestokog
a) Ozljede kiselinama izazivaju koagulacijsku nekrozu tkiva pa zahvaćaju veće površine
oralne sluznice. Nakon ozljede sluznica na koju je djelovala kiselina bijele je
 opalescentne boje. Nekroza tkiva izaziva pojavu opsežne erozije; kod visokih
koncentracija dolazi do ulceracija
b) Ozljede lužinama oralne sluznice izazivaju kolikvacijsku (likvefakcijsku) nekrozu, pa su
lezije ograničene površine, ali se javljaju duboke ulceracije
- Th: Ozljede lužinama najbolje je neutralizirati blagim organskim kiselinama, ili dugotrajnim
ispiranjem vodom. Ozljede kiselinama treba ispirati blagim lužnatim sredstvima ili vodom.

3. INFEKTIVNE BIJELE LEZIJE

 AKUTNA PSEUDOMEMBRANOZNA KANDIDIJAZA (SOOR)
- gljivična infekcija karakteristična za osobe starije životne dobi, novorođenčad i
imunodeficijentne
- razvoju bolesti pogoduje način hranjenja, naseljavanje ubikvintarnog saprofita kandide prije
ostalih mikrorganizama na oralnu sluznicu, što omogućuje stvaranje kolonija gljiva
- k. slika: bijeli mrljasti plakovi na upalno promijenjenoj podlozi koji se mogu sastrugati.
Pseudomembrane se sastoje od deskvamiranih epitelnih stanica, gljiva, fibrina, upalnih
stanica i ostataka hrane. Skidanjem pseudomembrana dolazi do površinskog petehijalnog
krvarenja. Bolest prate subjektivni simptomi pečenja i žarenja.
- dg: postavlja se na temelju kliničke slike uz dopunu mikrobiološkog i eksfoliativno -
citološkog nalaza. Mikrobiološki bris potrebno je nasaditi na Saborou agar te nakon 72h
očitati broj kolonija.
- dif. dg: bakterijski pseudomembranozni stomatitis i alergijski stomatitis
- Th: Lokalna primjena antimikotika (nistatin, mikonazol, klotrimazol) i antiseptika . Kod
kroničnih imunosupresivnih stanja provodi se sustavna terapija flukonazolom,
ketokonazolom, klotrimazolom ili amfotericinom B. Od lokalne terapije najčešće se
 propisuje mikonazol (Rojazol, Daktarin) osim u slučajevima kad je osoba na
antikoagulantnoj terapiji kada je potrebno dati nystatin zbog interferiranja lijekova.

4. AUTOIMUNOSNE BIJELE LEZIJE

 ORALNI LICHEN
- kronična mukokutana autoimuna bolest koja se učestalo pojavljuje na sluznici usne šupljine
- rasprostranjen po svim kontinentima i među svim rasama
- prevalencija: 0,1 – 2,2%
- epidemiologija: srednja i starija životna dob; češće žene
- etiologija: nepoznata; ali se navode genetski i psihogeni čimbenici, crijevne i kronične
bolesti, infekcije, lijekovi, dentalni materijali, povećane jetrene probe i slično
- Grispanov sy. = hipertenzija, dijabetes melitus i OL
- histopatološka obilježja: hiperkeratoza, odebljanje stratuma granulosuma, akantoza,
intercelularni edem, epitelni produžetci („zupci pile“), vakuolarna degeneracija bazalnog
sloja epitela i vrpčasti subepitelni upalni infiltrat u lamini proprii, koloidna tjelešca i Civatte
tjelešca
- dg: anamneza (hipertenzija, bolesti jetre, dijabetes…), klinički pregled, PHD i laboratorijska
dijagnostika (KKS, jetrene probe)
- dif.dg.: lupus eritematodus, kandidijaza, leukoplakija, eritroplakija, geografski jezik,
pemphigus, pemfigoid
- th:
a) opća terapija = AB i kortikosteroidi (kontraindicirano kod dijabetesa), takrolimus
(imunosupresiv, za erozivni LP), etretinat i dapson (retinoidi; dermatolog; kod
rezistentnih slučajeva + psorijaza)
b) lokalna terapija = antiseptici, AB, kortikosteroidi, keratinolitici, retinoidi
- klasifikacija OL prema Andreasenu:
 LICHEN PLANUS
c) Retikularni oblik
- bijela, bilateralna lezija, neznatno uzdignutih rubova sastavljena od sitnih
papula = hiperkeratotična zona epitela = Wickamove strije/pruge
- najčešći je oblik OL koji se uglavnom nalazi na sluznici obraza, vestibuluma i
jezika, ali se može pojaviti i na drugim dijelovima oralne sluznice
- najrjeđe maligno alterira
d) Papularni oblik
- velike, bijele, uzdignute papule veličine 0,5 do 1mm koje se pojavljuju na
upalno promijenjenoj sluznici (eritematoznoj)
- dg: PHD
e) Plakozni oblik
- kontinuitet karakterističnih naslaga nalik leukoplakiji
- najčešće na dorzumu jezika i gingivi
f) Anularni oblik
- nastaje spajanjem papula ili proširivanjem retikularne strukture kojoj je središte
lezije lagano atrofično
- nastaje na jezično (gubitak papila) i obraznoj sluznici
g) Atrofični oblik
- glatka, crvena lezija, slabo ograničenih rubova s perifernim papulama ili crtama
= atrofija/crvena lezija, za razliku od ostalih oblika planusa koje su bijele,
hiperkeratotične lezije
- najčešće zahvaća dorzum jezika i gingivu – pečenje i gubitak okusa
- za ovaj oblik lichena karakteristično je da i nakon smirivanja akutne faze bolesti
nema regeneracije papila jezika već je on i dalje atrofičan

 LICHEN BULOSUS
- rijedak oblik
- pojava bula na sluznici koje brzo egzulceriraju (1 do 2 dana) i nastaju erozije koje mogu
biti male ili opsežne s papulama ili crtama na rubovima
- moguća je maligna alteracija

 LICHEN EROSIVUS
- pucanjem bula nastaju erozije koje su vrlo bolne
- prema WHO ubraja se u prekanceroze zbog hiperkeratotičnog ruba – 0,3 do 3,3%
 5. PREKANCEROZNE BIJELE LEZIJE
 LEUKOPLAKIJA
- bijela mrlja/plak čiji se klinički ili histopatološki znakovi ne mogu pripisati niti jednoj drugoj
bolesti
- maligna alteracija u 4 do 6% slučajeva
- etiologija: duhan, alkohol, kandidijaza, elektrogalvanske iritacije, ultraljubičasto zračenje,
HSV, HPV, lokalne iritacija
 više od 80% bolesnika s leukoplakijom su pušaći, a prestanak pušenja često dovodi do
djelomičnog ili potpunog nestanka lezije; alkohol i duhan djeluju sinergistički
- epidemiologija: češće u muškaraca, a s godinama se pojavnost povećava (iznad 50)
- k. slika: u 70% slučajeva prisutna je na obrazu, vermilionu, donjoj usnici i gingivi, a lezije
jezika i podjezičnog prostora u 90% slučajeva pokazuju displaziju/karcinom. Često izaziva
bol i nelagodu. Podjela s obzirom na kliničke oblike:
 homogena leukoplakija (leukoplakija simplex)
- dobro ograničena, blago odignuta bijela mrlja/plak, naborane/ispucane površine;
palpatorno slična koži ili suhoj zemlji
 nodularna (mrljasta) leukoplakija
- granularni ili nehomogeni tip
- mješovita, crveno bijela lezija = bijeli čvorići/mrlje na atrofičnoj/eritematoznoj podlozi;
najčešće maligno alterira (60-70%)
 verukozna (veruciformna) leukoplakija
- jako keratinizirane lezije s egzofitičnim rastom, a najčešće se vide kod osoba između 60
i 80 godina
  proliferativna verukozna leukoplakija (PVL)
- opsežan papilarni ili verukoidni oblik plaka koji sporo zahvaća više mjesta u UŠ i
nezaustavljivo prelazi i planocelularni karcinom; povezanost s HPV-om
- PHD: hiperkeratoza uz kroničnu upalu + zadebljanje spinoznog sloja (akantoza) ili bez toga.
Stanice povećane i s hiperkromatskim jezgrama, polimorfizam stanica i prerana
keratinizacija, nenormalna mitotička aktivnost i gubitak polarnosti (kao kod displazije)
- dg: k. pregled + PHD
-> lokalizacija i izgled lezije, poznati etiološki čimbenici i iritacije, klinički tijek
- dif. dg.: leukoedem, benigna epitelijalna diskeratoza, bijeli spužvasti nevus, kandidijaza …
- th: ako uklonimo iritans i lezija spontano zacijeli daljnja th nije potrebna. Tvrdokorne lezije
uklanjaju se kirurški. (kliničko iskustvo: jezik i meko nepce najčešće maligno alterira)
- prognoza: mogući recidivi ako ekscizija nije bila dovoljno široka ili nije uklonjen iritans

6. MALIGNE BIJELE LEZIJE

 PLANOCELULARNI KARCINOM
- maligna lokalno invazivna novotvorina pločastog epitela
- etiologija: nepoznata; predisponirajući čimbenici – duhan, alkohol, izloženost suncu, ciroza
jetre, prehrambeni nedostatci, kronične ozljede zubima, loša OH, virusne infekcije
- epidemiologija: najčešći; čini gotovo 90% svih malignih tumora usne šupljine. 2x češći u
muškaraca, obično stariji od 40 godina
- k. slika: raznolika = rani karcinom može izgledati kao asimptomatska eritematozna ili bijela
promjena, ili oboje, sličiti na eroziju, mali vrijed ili egzofitičnu tvorbu. U podmakloj fazi
može izgledati kao duboki vrijed s nepravilnom vegetirajućom površinom, uzdignutim
rubovima i čvrstom bazom; kao velika egzofitična tvorba s ili bez vrijedova; te kao
infiltrirano otvrdnuće UŠ. Kroničnost i postojanje induracije važan su znak svih stadija
bolesti.
  najčešća lokalizacija je jezik (rubovi i ventralna površina), slijedi dno UŠ, gingiva,
alveolarna sluznica, obraz te nepce. Donja usna je često sijelo ekstra oralnih
tumora.
- dg: anamneza, klinički pregled, PHD
- dif. dg: traumatske promjene, aftozni vrijedovi, TBC vrijed, primarni i sekundarni sifilis,
eozinofilni vrijed, Wegenerova granulomatoza, smrtonosni granulom središnje crte,
limfom, tumori malih žlijezda slinovnica, nekrotizirajuća sijalometaplazija
- th: kirurgija, radioth i kemoth
- prognoza: dg se često postavlja kasno; procjenjuje se da 50% bolesnika s tumorima UŠ u
vrijeme dijagnoze ima lokalne ili udaljene metastaze.