‘, — 1 Kepada HONOR 4 (Satu) Berkas Yth. BUPATI BOGOR Pena” «| uate tin Opeaon Up. Kerala Dinas Penanaman Modal Klinik Pratama/Utama *) dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Rawat Jalan / Inap *) Kabupaten Bogor CIBINONG Yang bertanda tangan di bawah int: Nama Alamat Hersicceren Jabatan # Pemilik Klinik atas nama Perorangan/Badan Usaha‘) setaaracth Mensaiukan .permohonsn untuk memperolch tzin Operasional Klinik Pratama/Utama Rawat Nama ‘Kitnik Alamat Kabupaten Bogor Dokter Umum/Spesiail Nama Nomor iP. Pelaksana Pel Nama Nomor Sip Sebagei bahan pertimbangan, kami lampirkan data sebagei berikut ‘11 ufat Kuasa dan fotokop! KTP penerima kuasa, apabila pengurusan pertzinah ciasakan kepada orang tain diatas ‘materai Rp.6000,- dengan stempel/cap perusahnany Fotokopi KT? Pemohan; Fotokopt izin Mendirikan Klinik; Fotokopi Akta Pendirian Badan Usaha; Profil Kini; Surat Keterangan dari UPT Puskesmas Kecamatan setempat; Fotokopi Dokuinen Lingiuingan Hidup; Standar Operasional Prosedur (SOP) Pelayanan ktintk; Sotenpeterengen Membina Posyandu dan/atau Unit Kesehatan Sekolah dart pemiikciketahui Kepala Puskésmas Setempat atau UPF wilayah kerja setempatr 70, Data, dokter penanggung jawab merangkap sebagel pelaksaina pelayanan ke-4 a Photo copy surat izn praktik (SIP) dokter df lokasi calon Klink Data ot ermyataan kesariggupan sbg penanggung jawab dan merangkep sebagai pelalsana Pelayananke-t 11. Data dokter sebagai pelaksana pelayanan ke- 2 2. Photo copy surat izin praktik (SIP) dokter di fokasi caton klintk b. Surat pernyataan kesanggupan sebagai pelaksena pelayanan ke-2 122 Data apoteker (bila melayant kefarmasian): fi 3. Surat izin praktikapoteker (SIPA) b. Surat pernyataan kesanggupan apoteker sebagai pengelota chat 13, Data tenaga kesehatan tain: : : 2.” Tenaga keperawatan/tenaga kesehatan lain, melampirKan: + Photo copy surat tanda registras! (STR) 2 Photo copy surat izin kerja (SIK) b. Tenaga non kesehatan Tenaga Gizi: * Photo Copy surat Tanda Registrasi (STR) ~__ Photo Copy Surat lain Kerja (SIK) @. TenagaAnalisKesehatam > Photo Copy Surat Tanda Registrasi (STR) ~ Photo Copy Surat lzn Kerja (SK) Ket. a-D: tintukrawat jalan ad untuk rawat inap *) Coret yang teak peru14, Rekomendasi Dinas Kesétiatan Kabupaten Bogor. © UntukcKtinsk Utama yang menjadi penanggung jawab adalah Dokter Spesialis “* Untuk Kiintk Pratama yang menjadi penanggung jawab adalah Dokter Umum Pemidan Surat Fermohonan in! kami sarnpatkan, mohon kiranya dapat diterbitkan menjadi Surat lain, atas perhatiannya kami ueapkan terima kasih, . Hormat Kami, Pemohon Materal Rp. 6000, ddan Stempel PerusahaanPERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA PELAYANAN | KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT INAP/JALAN*) Yang bertanda tangan dibawahini:. | , Nama Nomor SIP Alamat pengen inf menyatakan bahwa saya sanggup menjadi Penanggung Jawab Medik dan Pelaksana Pelayanan ke-1 selama masa izin beriaku pads « Nama’ Alamat Klinik 1. Dimulai ‘sejak Klinik tersebut Operasional dan akan‘ mematuhi ketentuan Perundang-undangan yang beriaku di bidang kesehatan; 2. Dengan ini saya menyakan tidak sedang dalam pendidikan spesialis, apabila akan menempuh Pendidikan spesialis maka saya sebagai Penangguang jawab medik bersedia untuk diganti. Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sepertunya. Bogor, ......, Yang membuat pernyataan r Matera Rp. 6000,- ‘an Stempel PerusahaanPERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PENANGGUNG JAWAB MEDIK DAN PELAKSANA PELAYANAN II KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT INAP/JALAN*) Yang bertanda tangan di bawah int: Nama Nomor SIP Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya sanggup, menjadi Penanggung Jawab Medik dan Pelaksana Pelayanan ke-2 selama masa izinberlaku pada: Nama Alamat Kuinik 1. Dimulai sejak Kuinik tersebut Operasional dan ‘akan mematuhi_ketentuan Perundang-undangan yang berlaku i bidang kesehatan; 2." Dengan ini saya menyakan tidak sediang dalam pendicikan spesialis, apabila akan menempuh pendidikan spesialis maka saya sebagai Penangguang jawab medik bersedia untuk diganti. Demikian, Surat Pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya. Bogor, ... a Yang membuat pernyataan Materal Rp. 6000, ddan Stempel Perusshaanssseene(KOP KLINIK) KLIN Alamat’..:. SURAT KETERANGAN. Yang bertanda tangan dibawahini : ., Nama q Jabatan Nama Klinik Alamat Ktinilc ‘Menerangkan bahwa kami ikut membina : A. Posyandu: 1.” Nama Posyandu Alamat 2. Nama Posyandu Alamat B.UKS: Nama Sekolah Bia Alamat Pemikian, Surat Keterangan ini kami buat sebagai salah satu syarat perizinan Klinik, Mengetahui, BOgOF seeeseesssssessseeecone Kepala UPT / UPF Puskesmias** Pemilik Ktinik/ Pimpinan Badan Hukum*) NIP, 1) Coret yang tidak pert ?) sesuol wileyah korjo lengsung dt baweh UPT atau URECONTOH : Surat Keterangan dari UPT PUSKESMAS KECAMATAN SETEMPAT. URAT KETERANGAN JUPT/ soe NAMA NIP Pangkat/Gol. Jabatan + KEPALA UPT: PUSKESMAS .... Dengan inf menerangkan bahwa : Nama Pemilik f Nama Klinik Alama t Klinik ‘1 Coret yang tidak pertCONTOH PROFIL KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN: PROFIL KLINIK PRATAMA/UTAMA*) RAWAT JALAN PEMILIK + (PERORANGAN ATAU BADAN USAHA) ALAMAT PEMILIK NO. TELPON PEMILIK NAMA KLINIK, ALAMAT KLINIK Kabupaten Bogor ") Coret yang tidak perluPROFIL KLINIK KLINIK “.... Kepemilikan, nama dan kedudukah (alamat) .. (perorangan atau badan usaha) Pemilik - pee Alamat pemilik ct No. Telpon pemilik: ©: Loses Nama ktinik Alamat klinik 3 JL/kp.. Désa/Keloesetreeee Kecamatan... Kabupaten Bogor Struktur organisasi = Pemilik kliniic = - Penanggung jawab medik -- Pelaksana pelayanan medik | + Pelaksana pelayanan medik Il - “Tata usaha (bagian administrasi, bagian kedangan) -_ Tenaga apoteker (khusus untuk klinik utama rawat jalan bila melaksanakan pelayanan farmasf) Catatan : struktur organisasi ter: tba CONTOH PEMILIK KLINIK : ‘Arman, SE PENANGGUNG JAWAB pee Taras Dr. Ahmad, Sp. Dr. Ahmad, Sp. ELAKSANA PELAKSANA BAGIAN BAGTAI ‘MEDIKI MEDIK IE : ADMINISTRAS} JKeuaNGAN Dr. Ahmad, Sp. Dr. Mariana Budiman Sofi APOTEKER Siska, Apt. PEMILIKC. Daftar Ketenagaan Nama Klinik Alamat NO. JENIS TENAGA PENDIDIKAN KET. 1 Dokter Spesialis*)/Dokter Penanggung Jawab/Pelaksana Pelayanan ke1 Dokter Pelaksana Pelayanan' ke2 Tata‘Usaha : 42 Urusan Umum 2. Urusan Keuangan Apoteker (Bila melayani Kefarmasian) kets *) untuk ktintk ueama rawat jalan Pemohon/Pemilik ,D. Daftar Sarana Medis Nama Klinik Alamat NO JENIS ALAT SATUAN JUMLAH KET. Bogor, Spesiatis")/ Pemohon/Pemitik Penanggung Jawab Medic Ket: *) untuk ktinik ucama raat JatanE. Daftar Obat-Obatan Nama Klinik Alamat No JENIS OBAT NAMA OBAT JUMLAH KET, 1. | ANALGETIK 2. ANTIBIOTIK 3. ANTIPIRETIK a. DsT.. CATATAN : Daftar cl atas'dikembangkan sesual kenyataan yang sudah dimitiki Bogor, . Apoteker Pengelola Obat Pemohon/PemilikF. Daftar Sarana Meubl Nama Klinik Alamat no | RUANGAN NAMA BARANG JUMLAH KET, Ruang Tunggu ‘Kursi Tunggu Ruang Administrasi Meja Tulis Kursi Rak buku Lemari Ruang Farmasi (Bila melayani kefarmasian) Rak Obat Meja Racik Lemari Es Lemari Narkotik/Pskotropika Meja + Kursi Peralatan Kefarmasian Westafel dan Rak Pengering Ruang Periksa Meja Periksa Kursi Lemari Aiat Meja intrumen Lemari Es Wastafel. Lain-lain Kartu Status Pasien Poster-poster Kesehatan Tempat Sampah Medis.& Non Medis Pemohon/PeritikHy Keterangan Bangunan 4. Ruangan A Ukuran ruangan ~ Ruang Tunggu + RuangAdm./Daftar -. Ruang Pemeriksaan + RuangObat ~) Ruang TindaKan Status bangunan -) Miliksendiri / sewa * Copy surat kepemilikan atau sewa menyewa (terlampir) *)coret yang tidak perlu Keterangan papan nama / plang klinik : »» Nama badan usaha +) Nama kithik, = Hart & jam buka + Alamat klintk (bila pemilik badan usaha) + Nomorizin 1 (Sesuai’surat izin) + Ukuran plang :1mx1,5m + Huruf :cetak, warna huruf hitam, dasar putih, Daftar Pelayanan Dan Rencana Tarif CONTOH: No. Jenis pelayanan Keterangan © Konsultasi dokter Tindakan : = Hecting = Perawatan luka = Aff. Jahitan Dit Lain-lain Bogor, . Pemohon/Pemiliki.Denah Ruangan sgbr, denah ruangan Denah / Rute Menuju Lokasi ‘gbr, peta tokastCONTOH PLANG KLINIK 1,5 M2 KLINIK PRATAMA/UTAMA *) RAWAT JALAN “SEHAT MEDIKA” Izin Nomor': HARI BUKA: Senin's.d Sabtu JAM BUKA :.08.00 — 20.00 Jl, Raya Bogor No. 1 Kelurahan Cibinong Kee. Cibinong Kabupaten Bogor Telp. (021) 000000 Fax. (021)000000Contoh Lembar BAP (Berita Acara Pemeriksaan) Survey Izin Mendirikan Klinik HE PEI \TAN IZIN ME! No PERSYARATAN, ‘ADA | _TIDAK ADA 1_[Prasarana a,_Instalasi sanitasi b._Instalasilstrik ¢. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran d._ Sistem gas medis. e. Sistem tata udara f._ Sistem pencahayaan q._Instalasi listrik Peralatan ‘a. Alat medis standar b. Obat = obatan, ‘c._Kursi tunggu d. Jadwal jaga dokter e. Meja alat instrument f._Meja periksa ‘g._Tempat tidur periksa h. Tempat tidur rawat inap (untuk Klinik Mendirkan Pratama /Utama rawat inap) i,_Tempat cuci tangan [Lemar alat k._Lemarl es (bila ada vaksin) |. Poster-poster_kesehatan m., Perlengkapan administrasi: > Kartu status pasien (rekam madi) > Buku register pasien, buku sensus harian penyakit, buku ‘egister obat, buku visum ke posyandu dan uks > Form laporan berkala (Ib 1) > koordinasi dengan puskesmas setempat ~Diselenggarakan pada bangunan yang permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja lain, -Persyaratan Minimal Bangunan: ‘A. Ruang pendaftaran dan ruang tunggu B._Ruang konsultasi dokter / ruang periksa C__Ruang administrasi 1D. Ruang tindakan E. Kamar mandi/we F. Ruang/pojok asi G. Ruang Obat dan Bahan habis pakai (untuk Klinik yang melaksanakan pelayanan farmasi) [Khusus untuk klinik Pratama/Utama Rawat Jalan] ‘Tambahan Khusus untuk Klinik Pratama/Utama Rawat Inap: ‘A. Ruang rawat inap Gumlah tempat tidur paling sedikit 5 (lima) buah dan paling banyak 10 (sepuluh) buah) 'B._Ruang farmasi C_Ruang laboratorium D. Ruang dapur E, AmbulansContoh Lembar BAP (Berita Acara Pemeriksaan) Survey Izin rasional Klinik Daftar Tilik Pemeriksaan Klinik ar 7 idal Persyaratan Memenuhi No Uraian Minimal | Kenyataan | “Sorat Menon T |Bangunan Permanen terdiri dari: - Ruang Tunggu = Ruang Pendaftaran / administrasi ~ Ruang Periksa (Ruang konsultasi Dokter) = Ruang Obat & Ruang Kerja Apoteker = Ruang Tindakan =_Ruang istirahat dokter/petugas TI | Fasilitas Sanitasi = Jamban/Kamar mandi ~ Tempat Penampungan Air Limbah + Sarana Air Bersih ‘Tempat Sampah dim Ruangan ‘Tempat Pembuangan Sampah Akhir ‘Tempat Pembuangan Jarum Suntik ~ Penerangan = Ventilasi Ii | Sarana Medis : ~ Alat -Alat = _Obat-obatan 1V | Sarana Non Medis > Kursi Tunggu = Meja Tulis dan kursi ~ Meja alat instrumen - Meja Periksa ~ Tempat tidur periksa - Tempat Tidur Tindakan + Tempat cuci tangan ~ Lemari Obat = Lemari Alat Pemadan Kebakaran V. | Perlengkapan administrasi = ~ Kartu Status Pasien ~ Buku Register Pasien = Buku Register Obat VI | Ketenagaan: - Dokter Penanggung Jawab - Apoteker = Tenaga lainnya Halchal va perlu diperhatikan : + Cap/stempel Klinik harus ada. Papan nama Kink harus sesuai aturan, Penataan dan penyekatan ruangan harus diatur dengan baik diberi sekat yg permanen buken dengan kain ‘gorden. Tiap ruangan diber’pintu, bukan kain gorden. ‘APAR (Alat Pemadam Kebakaran) 3 kg harus ditera & terpasang dl dinding, ‘Menyediakan tempat sampah model tertutup & dlinjak, 2 buah di ruang periksa, 3 buah di ruarg tindakan. Surat perjanjian (MoU) limbah medis harus ada, Handle safety harus dipasang di kamar mandi pasien, Ruang periksa pasien dan ruang tindakan harus tersedla sarana cuci tangan (wastafel) yang dilengkapi sabun cul tangan dan dispenser tssu (tsu guiung yg tertempel permanen di dinding) ‘+ Bila tersedia kulkas untuk menyimpan vaksin/obat-obatan maka pada disemua bagian pada dinding pintu kulkas teh hame dleimnan hatnl Lara tartitin here nanuih air mantah rine mamnactatoniene cvs aeetoce tet