Heterogeneidade das Células do Sangue. Grgtios Hematopoéticos e Linfopoéticos Rodrigo Tocantins Calado + Roberto Passetto Falco INTRODUGAO (© sangue periférico é constituido por trés diferentes linhagens celulares: glébulos vermelhos, eritrécitos ou hhemécias; glébulos brancos ou leucécitos; ¢ plaquetas ou ttombécitos. De fato, em circulagio, apenas os leucécitos sio células compleras (com citoplasma ¢ niicleo), pois as plaquetas sio feagmentos citoplasmiticos de eélulas da me- ula 6ss0a (megacatidcitos) ¢ os etitrdcitos perdem 0 nii- ‘leo antes de entrar em circulagio, O exame hematolégico ‘eaavaliagio do esfregago do sangue pesiférico (humana ou automatizada) permite as anilises quantitativa e qualitati va dessas linhagens, respectivamente. Neste capitulo serio resumnidas a origem, a funcio, a morfologia e a quantidade dessas eélulas no sangue GLOBULOS VERMELHOS Embora em humanos as hemicias sejam eéhulas ano- cleadas, constituidas apenas por membrana plasmitica ¢ itoplasina, clas sio bastante complexas. Oxiginam-se na medula dssea pela proliferagio e maturagio dos eritroblas tos, fendmeno chamado eritzopoese. A eritropoese leva & produgio de hemicias de modo a mantet constante a mas- sa esitrocititia do organismo, indicando que © processo é finamente segulado, sendo a eritropoetina © principal e ‘ais bem conhecido fator de erescimento envolvide. eri tropoese encontra-se mais bem descrita no Capitulo 3, As hemécias presentes no sangue periférico tomam a sua forma final anucleada apés o eritroblasto ortocroma- tico na medula ssea softer o fendmeno de enucleagio. A hemécia originada deste fenémeno ainda contém grande ‘quantidade de RNA em seu citoplasma, preservando a ea pacidade de sintese proteica e 6 chamada de reticuldcito, ‘que sai da medula éssea e é Hberado para a corrente sangul nea, Geralmente, é uma eélula maior que a hemicia medusa €0 seu volume é de cerca de 20% maior que o da hemeia Apresenta também uma basofilia difusa no citoplasma, que distingue em coloragaes de Romanowsky ou um precipi- tado quando corado com corantes supravitais (Figura 1.1) No sangue perifético, 0 reticulécito pode ainda ser seques- A * ‘de sangue per locitoraconhect 4 polo precpitado quande eared earn corante supravialfazul fe eres, « 600), xado pelo baco e li permanecer por um ou dois dias, até ser definitivamente devolvido i circulacio, Uma vez que © reticuldcito amadurece completamente e perde o seu con- teiido de RNA, tansforma-se em uma hemécia madura incapaz de sintetizar hemoglobina, cuja vida em circulacio Ede aproximadamente 120 dias. A Figura 1.2 representa es- {quematicamente as diversas fases de maturagio da hemécia, As fungdes primordiais dos glébulos vermelhos séo as de transportar oxigénio dos pulmées aos tecidos, manten- do a perfusio tissular adequada, ¢ transportar CO, dos te cidos aos pulmses. A hemoglobina, que constitui 95% das proteinas das hemscias, éa responsivel por essas fungies BFU-E ¥ CFU-E ¥ Proeritroblasto ¥ Eritroblasto basofilo v Efitroblasto policromatofilo ¥ Eritroblasto ortocromatico ¥ Reticulécito y Hemacia No adulto, « hemoglobina encontrada mas hemicias € dominantemente « hemoglobina A (HbA), constiuida de duas cadeias ot © duas cadeias 8. Também s2o detectadas em quantidades minimas a hemoglobina fetal (HBE, 0.1.) eahemoglobina A, (HbA, a, 8) [As hemécias tém a forma homogénea de corpasculos: circulaces, bicéneavos e de tamanho relativamente wnifor- ime, com diimetto médio de 8 jum, Na andlise microsedy ca de esfregagos do sangue, apenas as faces achatadas sio as sio vistas como células coxresponden observadas ¢, portanto, as hem: circulates com coloragio central mais tén teas regides bicéncavas (Figuta 1.3). As hemicias constituem a maior populagio de eélulas do sangue. © seu nimero vatia, em homens, de 45 2 63 mi Indes por HL, e de 3,9 a 5,6 milhies por WL em mulheres (Labela 1.1). Outros parimetsos de avaliaeao do conteddo de glébulos vermelhos sio a dosagem de hemoglobina hematéctito, este ilimo correspondendo & pozcentagem do volume do sangue ocupado pelas hemacias, Outros indices sio utlizados para determinar 0 tamanho © o contetido de hemoglobina das hemacias, como hemoglobina corpuscular média e volume corpuscular médio, discusidos no Capitulo 8, ~¢ Figura 1.2 Aapresentagio esquemética dos varios estagios de roid Figura 1.2 fsfregago de sengue perferice oom hemésias nor rate (x 600) > Valores de glébulos vermelhos indices hematimétricos, segundo o sexo. oe Home E {ldbulos vermethos (x 107s) 45-65 39-58 Hemoalobine (ial 140-175 123-153, Hematéero (4) 42-50 36-45 Volume corpuscular médio ft) 30-99 Hemoglobina corpuscular média (pg) 275-332 ‘Concentragéo da hemoglabina corpuscular mea (gl 334-455 TERE Tratado de HematologiaGLOBULOS BRANCOS (0s glébulos brancos formam o grupo mais heterogénco de células do sangue, tanto do ponto de vista morfologico quanto fisiolégico. Embora os leucécitos desempenhem papel de defesa do organism, cada subtipe leucociti detém fungdes bastante especificas e distintas entre s, que, ‘em conjunto, estruturam o sistema inunolégico. Os leu cécitos so agrupados em duas categorias diferentes: os leacécitos mononucleares e os polimorfonucleates. Os pri- _meitos inchiem os linfécitos, plasmécitas ¢ 0 m ‘caja catncteristica peculiar é a de possuir un niicleo dnico «¢ uniforme. Os iltimos, também chamados de granuléci- 10s, pela presenga de granulacio citoplasmitica, incluem os neutr6filos, eosinéfilos ¢ baséfilos € possuer um niicleo multiforme e segmentado, Apesar de todos os levedcitos se originarem de um precarsor hematopoético comum a imedula dssea, of precursores intermediirios sio distintos ¢ sto influenciados por diferentes fatores de crescimento. No caso dos linfécitos ‘T, por exemplo, eles apresentam a pecullatidade de completaro seu processo de maturacio 0 limo. Os valores normais do mimeto de leueécitos e seus subtipos enconteados no sangue em diferentes idades estio relacionados na Tabela [.2. F importante observar que, em recém-nascidos ¢ eriancas, existe entre os leucécitos um predominio de células mononucleares, principalmente de linfécitos em relagio aos granulécitos; com a idade essa relacio se inverte, e em adultos existe predominio de poli morfonueleares, principalmente de neutrdfilos Tobola 1.2 > Valores normais do nlimero de eélulas no sangue: variacio com a idade, Total de leuvseites 6.000 - 17.500 4500 — 12.500 ‘4.000 11.000 Neutraflos bastonetes (07.000 0- 1.000, 0-700 Neutraflos segmentados 71.000 = 8.500 1.800 7.000 1.800 -7,000 Eosinatlos 50-700 0-600 0-480 Bes6filos 0-200 0-700 0-200 incites “4.000 10.500 1.500 6.500 1.000 = 4.800 Monécitos 50-1.100 0-800 0-800 Plaquetas 180,000 - 400.000 > Linfécitos 10 chamadas de linfécitos elulas do sangue com dife- entes anges, mas que compartlham caracersticas mozfo- léicas semelbantes desestas pela primeia vez em 1774. Nas coloragées de Romanowsky sio clulas de tamanho pequeno (G2 15 jum), regulars e arzedondads, relacio nucleocito- plasmiticsclevada com o nileo ocupando cerca de 90% da a da céul,citoplasma eseaso e bas6filo, nieleo regula € csférco, de tonalidade anul-arroxeada e com cromatina sem rnucléolo evidente (Figura 14), Sio também frequentes for ‘mas maiores (até 20 jm), com etoplasma mais abundance e nam certo nimero deles observamvse granulages escassas aazarofila, de 5 a 15 por cdl; tal subsipo é ehamado de grande linbcio granular (LGL = Lary Granular Lymph) € agrupa os linfcitos NK (Nara Kili) e um subarupo de linfdcitos T maduros, os T-LGI. (Figura 1.5). A estimalacio ‘04 ativacio dos lnfécitos leva a ateragbes fsioldgicas culminam também por alter @ sua morfologia, assuming ‘uma forma mais imarura (infoblasto) ou mesmo linfoplas- mocitoide (Figura 1.6). O eitoplasma torna-se mais bundan- Capitulo 1» Heterogeneidade das Células do Sangue, Orgaos Hematoposticos e Linfoposticos EMT te e basifilo, ¢ © miicleo passa a apresentar nueléolo mais cevidente, com cromatina mais frouxa Figura ta Linfécto om estregago do sangue perforce (x 600).Figura 16 Linficko atvado x 600, Do ponto de vista fisioligico, os linficitos inchuem pelo _menos trés diferentes subpopulagses celulaes: 08 linfcitos T, linfécitos B e linfécitos NK. Os linfécitos T corsespon- dem de 65 a 80% dos linfécitos cieeulantes e originam-se de um precursor na medula dsses que posteriormente migra para o timo (dai oT da nomenclatura), onde a maturagio dessas células se completa. Eles sio subdivididos em lin- focitos TS ou citotéxicos (IB por expressarem o antigeno CDS na membrana) e 4 ou auniliaes (I por expressarem © antigen CD4), Estes thimos so, por sua vez subdividi- dos em T aunilar | (Uhl = T /efper?) © T auniliar 2 (Th2 T helper 2), por secretarem diferentes citocinas em resposta estimulagio por II-2 (interlencina 2) ¢ IFN-y (y-interferon) ou TI-4, respectivamente. Hii, também, as céhulas T regula- doras, que além do ancigeno CD4, também expressam CD25 ¢ FoxP3, que migram para sitios de inflamagio e respectivos linfonodos drenantes. Por outro lado, os linfécitos B corres- pondem a um valor encte 5 ¢ 15% dos linfécitos cieculantes © otiginam-se de um precursor na medula dssea onde, em -mamiferos, se dé 0 processo de maturagao. A sua caracteis- TEBE Tratado de Homatologia tice Fundamental éa de possuir moléeulas de imunoglobulina inseridas na membrana plasmitica que sio produzidas en- dogenamente ¢ funcionam como receptores para antigens ‘especificos. Apesar da diferenga funcional, no se distinguern 403 linfécitos Tem coloragies haituais Por ‘lkimo, os lin- fécitos NK sio a minosia de céluls linfodes em citeulagion ‘ originam-se, como as demas, de um precursor linfoide na -medula sea. O seu processo de manuracio ainda é pouco conhecio. Quanto sua fisologa, dstingue-se das demais, por destruir edulas-alvo sem a partcipacio da moléeula do ‘complexo de histocompatbilidade principal (MHC = Major Hisoonpasbikty Conples, agindo. sobre células tamorais ¢ células infectadas por virus. Sua morfologa € diversa da de linfécitos Te B por earacteristcas jé deseritasanteriormente «que as distinguem como grandes linfécitos granulares (Fi ura 15) 5 linfécitos T e B, apés completarem sua mararagio ‘em 6rgios linfoides primirios (imo © medula Sse, res- pectivamente), vio pars a corrente sanguinea, mas ainda so eélulas virgens, ou sj, ainda nao sofreram estmulagio antigénice. Logo a seguir, clas migeam para Srgioslinfoides secundarios, como linfonodos ¢ baco, estabelecendo-se em sitios especificos onde se di a estimulacio antigénica. O fenémeno migratério do sangue para os drgios linfoides secundérios é chamado de ecotaxia. Adcmais, os linféci- tos vigens podem usar 0 sangue ou canaislinfiticos para trafegar entre diferentes tecidos linfoides secundirios, fe- ndineno conhecide como recitculagio, Por outzo lado, 08 linfécitos ativados por atigenos, ou linfocitos de meméria, secizcuam para atigie sitios expecificos exteanodais — onde ‘6 antigeno € encontrado =, também chamados de teeidos linfoides tereiiios. Desta forma, os lnfeitos I’ de memé. sia tendem a se acumular em areas associadas a epitlios, ‘como o intestine, éevore sespitatiae rides inflamatsias ‘na pele e sind ‘A vida médlia de um linfcito em cxculagio é bastante va ada, mas eles podem ser divididos em dois grupos quanto a0 seu tempo de vida: os de eusta dusagio (menos de duas semanas) ¢ 08 de longa dusagio (mais de dass semanas) > Plasmécitos Os plasmécitos sie originados dos linfécitos B mada- ros ¢ normalmente cireulam no sangue em pequenas quan- tidades (0 a 0,25%), sendo encontrados primordialmente 1a medula 6ssea, nos linfonodos ¢ no baso, responsiveis pela sintese de imunoglobulinas. Eneretanto, sob estimala- ‘fo antigénica aumentam em nimero tanto no sangue peri- férico quanto em linfonodos. Morfologicamente, os plasmécitos sio facilmente dis- tinguiveis dos linfécitos. Sao eéluls esférieas ou ovoides, com tamanho variando entre 5 ¢ 30 jim. O eitoplasma é abundante, bas6filo, normalmente avul-eseuro, de cariter granular. xiste uma regio cicoplasmstia perinuclear cla- 12 onde se encontra 0 complexo de Golgi. relagio mu- cleocizoplasmatica é baixa, o nica € redondo om oval, de cromatina bastante densa, em roda de earroga (Figura 17)dah On °S a17 Plasmésito x 600), > Monécitos (Os mondcitos, mackifagos © seus precussores otigi rnam-se na medula éssea a pattt de precursozes vincula os & diferencigio em fagéctos mononucleates,sendo 08 ‘mais imataros chamados monoblastos,¢ os de diferencia- io intermediiria, promondcitos, encontrados somente na rmedula dssea em condigdes normais. Apés entrarem em. cxculagio, os monécitos tim meia-vide curta de 8,4 ho- 12, logo migrando para diferentes tecidos, onde recebem 1 nome de maceéfigos tissues de morfologia e fisiolo- gia semelhantes as dos monécitos. Nos diferentes tecidos, parcipam da fagocitose de eélulas mortas, senescentes, corpos estranhos, regulasio da fangio de outras céllas, processamento e apresentacio de antigenos, cages infla atria e destruigio de mictobios e céllas tumoras. Quanto a sua morfologia, so eélulas de tamanko entre 12. 15 jum de diameto, variando bastante em forma, mas istinguiveis dos outros leuseitos do sangue. O citoplasma € abandante, de coloracao cinza ou azulclaro acinzentada, com fina granslagéo. Este granulacio com aspecto de fina pocira dé ao citoplasma uma aparéncia de vidro fosco. 1. comum encontsat vactolos etoplasmaicos nessas eélulas A teligio nucleocitoplasmaitica€ baisa eo nticleo € grande, ‘al ou indentad, posicionado no centto da clula e © mo colo nfo €visfvel em coloragdes usuais. A ctomatina € de- licada, predominanterentefrouxa, com estritos fiamentos ligando pequenas reas de cromatina mais densa (Figura 1.) > Neutréfilos (Os granuldcitos neutréfilos ou simplesmente neutré filos, sio assim chamados pela sua tonalidade neutra nas coloragdes de Romanowsky, enquanto que os eosinéfilos possuet grande avidez pela eosina e os basdifilos sio facil mente identificados pelos grandes geimulos de cor eseura no citoplasma. Os neutréfilos possuem quatro tipos dife rentes de grinulos em seu citoplasma: grinulos azuséfilos ‘ou primarios, grinulos especificos ou secundirios, grinulos terciitios ou de gelatinase, e vesiculas secretoras. Capitulo 1+ Heterogeneidade das Células do Sangue. Orgies Hematoposticos eLinfoposticos EIT Figura 18 Wondcto1x 600) Os neutzifilos oxiginam-se na medula dssea, sendo 0 seu precursor mais imaturo vinculado a linhagem mieloide chamado de mieloblasto, O micloblasto, que representa cerca de 1 a 2% das células da medula dssea, € caracte- rizado como uma célula indiferenciada de micleo gran- de, diferencia-se em promielécitos (2 a 4% das células da medula 6ssea), € 2 seguir em mieldcitos, que representam de 8 2 16% das células da medula dssea. O metamieléci- to (10 2.25% das céhulas da medula) ¢ o bastonete (102 15%) sao formas intermediarias de maturagio nao proli- ferstiva, culminando na diferenciagio em forma maduta polimorfonuclear do neutr6filo segmentado (6 a 12% na medula dssea), eatnetetizado pelo aiicleo multilobulado ¢ citoplasma contendo grinulos e glicogénio, Tanto os gri- nulos azur6filos quanto a granulagio especifica persistem nos estigios de maturagio mais tardios. A Figura 1.9 re- presenta de maneira esquemitica os estigios de matura cio do neutrifil. ¥ rmaturagae mieloide,(Os neuts6filos tém papel erucial na defesa do organis- smo, fagocitando e digerindo micro-organismos, Pata isso, eles primeiro tm de reveber a informacio da existéncia de inflamacio e entio migear para o seu sitio, Isto se dé pela presenga de fatores quimiotiticos que orientam os neutsé- filos na corrente sanguinea © nos tecidos, e também pela presenga de receptores para tas fatores quimiotiticos na membrana do neutrdfilo, Uma ver no local da infeegio, neutréfilo pode tanto fagocitar © micro-organismo ou libe- sar para o meio extracelularo contetdo de seus grinulos ri- cos em enzimas antimicrobianas ¢ superoxidos de oxigénio, (Os estigios de maturacio entre mieloblasto e metamic- lécito apresentam-se predominantemente na medula 633ea € nfo sio encontsados normalmente no sangue periférico, exceto em situages patologicas. Os neutrifilos bastonetes sio encontrados em pequena quantidade no sangue peri- férico, em condigies normais, ¢ diferenciam-se das for- ‘mas mais imaturas por maior condensacio da eromatina modificacio da morfologia nuclear que assume a forma de uma salsicha ou de um bastio, de tal sorte que 0 seu diimetro é praticamente uniforme em toda a sua extensio (Figura 1.10). 110 Noutrétie bastonsto x 600) © ncutrifilo segmentado apresenta-se como uma c& lula de nieleo multilobulado (2 24 Isbulos) de ezomatina prpirea escura e densa, exjos ldbulos sio interligados por tum ténue flamento de eromatina muitas vezes invisvel na microscopia convencional. O citoplasma € abundante, fa- camente 16se0, contendo fina granulacio especifica que, is -vexes, di a aparéncia de vido fosco ao citoplasma. A gra- nulasio azur6fila perce sua coloragio escura neste estigio de maturagio (Figura 1.11) Enquanto 0 processo de maturagio mieloide — desde iiloblasto até acutzSfilo segmentado ~ dura em torno de 14 dias, o neutrilo tem vida-médlia em eireulagio bastante curta, de 7,6 horas, Os neutrbfilos do sangue sio separados cm dois grupos: of neutréfilos circulantes ¢ os neutrilos TEEN Tratado de Hematologia Oo 090 ‘marginados. O sitio onde se localizam estes Gltimos parece ser a0 longo da parede da mictociteulagio, principalmente vvenulas pés-capilares. Esses dois grupos estio em constan- te equilibrio entre sie parecem conter aproximadamente © mesmo niimero de eélulas, Entretanto, alguns fatores como 16 exercicio fsico ot a kberacio de adrenalina fazem com ‘que 68 neutréfilos marginados eizculem, mas o nimero to: tal de neuceéfilos no sangue permanece constante. ‘Uma ver no sangue, os neutréfilos migram para diferen- tes tecidos lesados ou infectados por um processo denomi- ‘nado quimiotaxia. Este fenémeno é bastante complexo ¢ ‘eavolve a patticipacio de uma série de proteinas de ligacio, ‘como 0 C5a do complemento, leucotrieno B4, fator ativa- dor plaquetitio, que permitem a aderéncia do neutréfilo 20 endotélio ¢ atsavessiclo (veja © Capitulo 4), O local de destraicZo final dos neutrofilos nio é bem conhecido, mas io encontrados na saliva, no ttato gastrointestinal e tam. 1bém podem ser removidos da citculacio pelo figado, pelos pulmées e pelo bago. > Eosinéfilos (Os cosindfilos originam-se na medula dssea e tém a ea racteristea peculiar de apresentar no citoplasma grinulos ‘com alta afinidade pela cosina, um corante Acido utilizado nas coloracies de Romanowsky. Estio presentes predo- ‘minantemente no sangue periférico ¢ tém fungio impor- tante na mediagao de processos inflamatérios associados & alergia, & defesa contra parasitas metazoétios helminticos, ‘em certos distirbios cutineos alérgicos e neoplisicos. Na -medula dssea, seus precursores também passam por esta gios de manusagio semelhantes aos dos eutrifilos, ¢ 0 promiclécitos e metamielécitos eosinéfilos sio facilmente Aistinguiveis no esfregaco de medula 6ssea Morfologicamente, apresentam diimetro de aproxima- damente 8 jim, citoplasma abundante, rico em grinulos cosinofilcos (em torno de vinte por célula)¢ nicleo de exo- ‘matina densa bilobulado (Figura 1.12}. Além dos grinulos: @ Figuataz fosiio(x 600. cosinoflicos, que sio ligados 4 membrana ¢ ticos em pro- teinas catidnicas bisicas também possuem dois outros tipos sgranulazes: 0s grinalos primatos ¢ os grinulos pequenos. > Baséfilos Os baséifilos também se originam © amadurecem na medula 6:3¢a ¢, apds 08 iltimos passos de difeeenciagio, sio colocados na corrente sanguinea. Sio caracterizados pela presenga de grinulos citoplasméticos que se tingem ‘com corantes bésicos nas coloragdes usais em cor purpirea cescuta. Produzem diversos mediadores inflamatérios, sen 0 urn dos prineipais dles a histamina,além de possuicem. eceptores de Ig na membrana plasmitica, [Além dos grinulos baséfilos que ditinguem este subs po cehilas, morfologicamente caracteriza‘e como wma eélua selativamente grande, com diametzo entre 10 € 15 ji, cto plasma abundante rs, sico em grinulos bas6filos. Também possuem estrururas citoplasmatcaselétron-densas chamadas Ge corpos lipidicos, cos em dco araedénico. O ncleo mul ‘lobulado apresenta cromatina densa (Figuea 113). Semelhantes aos basdfilos, sio encontradas nos diferen- tes tecidos eélulas um pouco maiores denominadas mast6- citos, Os mastécitos no citculam na corrente sanguinea € provavelmente amadutecem a partic de precursores locais. Apesar de se assemelharem em muito aos bassflos pela metacromasia, acidez citoplasmética e grinulos contendo heparina e histamina, também contém enzimas hidrolitcas, como a serotonina, que nio estio presentes nos bassfilos PLAQUETAS Embora pequenas, as plaquetas si0 as eélulas do san- ue, responsivels por elaborados processos bioguimieas cavolvidos aa hemostasia, tombose e coagulagio do san- uc. So formadas na medula dssea a partir da fragmenta. cio do citoplasma do seu precursor, o megacatiseito, uma célulagigante e multilobulada presente na medula Do ponto de vista da morfologia, as plaguetss sio fiagmentos citoplasmaticos anucleados de tamanho vatis- do, entre 2,9 6 4,3 jim, e espessura entre 0,6 ¢ 1,2 um. F importante salientar que o tamanho das plaquetas varia de uum individuo para outro. Apresenta-se como uma eétula arredondada ou ovoide, citoplasma azalclaro com gri- nnulos vermelho-purpiteos homogeneamente distribuidos (Figuea 1.14). Hi quatro tipos distintos de grinulos nas plaquetas: 08 a-griulos, os corpos densos, os lisossomos € 08 microperoxissomos. Os a grinulos sio predominan- tes nas plaquetas e sio sicos em B-tzombomodulina,fator phiqueticio 4 fibsinogénio, entze outros. O fator de von Willebrand encontra-se nas estruturas tubulares perifércas aos grinulos. Os coxpos densos, por sia vex, sdo sicos em rnucleotideos de adenina (ATP € ADP), cleo, magnésio e scrotonina. Os lisossomos sio peguuends grinulos rcos em. cnzimas, como a -hexosaminidase ¢ Prpicecofosfatase. Por fim, os microperoxissomos sio pequenas esteuturas ricas cm catalases. A membrana plasmatica das plaquetas € rica cm fostolipides glicoproteinas, sendo estas thkimas tanto receptores pata diversos fatores, como o de von Willebrand Figura 143, asdf (x 600) Capitulo 1+ Heterogeneidade das Células do Sangue. Orgies Hematoposticos eLinfoposticos EMIT Figura 1.14. Esiragago de sengue periénice com plaguetas nor mats (sola, « 690).€0 fibrinogénio, assim como responsiveis pelasFungGes de adesio, apregacdo e ativas ORGAOS HEMATOPOETICOS Durante a vida fetal a hematopoese ovorte inicialmen, te em ilhotas sanguineas do saco vitelino (até o segundo mis) postetiormente no Bigado e no bago (do segundo © sétimo més). Esta funcio é progressivamente assumida pela mediula Gssea, de praticamente todos os ossos da crian- ‘2, enquanto que no adulto ocorre predominantemente no esterno, oss0s da bacia, costelas © nas vértebras. A meds la ssea nos recém-nascidos ¢ extremamente celulas, com presenca de raros adipécitos. Com o progredit da idade, © espago medular é preenchido por células gordurosas, € a celularidade decresce progressivamente, sendo © declinio mais acentuado aps a idade de setenta anos. H’sta redusio cm indiviguos normais é consequéncia tanto da diminuicio absoluta do recida hematopoérico bem como do aumento da cavidade medulas, devido & perda de substincia dssea, sendo 0 espaco adicional preenchido por adipécitos, Em amostras de criancas, a celularidade (porcentagem de cido hematopoético) da medula dssea é alta, variando de 60 a 100%, diminuindo na segunda década de vida para 64 2 80%, aos sessenta anos para 40% e para 20 a 30% aos oitenta anos. A celularidade varia com o tipo de osso est dado, sendo maior nas vértebeas em relagio a cristailiaca e a0 esterno, Do ponto de vista pritico, o limite minimo de celulatidade considerado normal é de 30%, com possiveis excegdes pata as criangas e 08 idosos, Entretanto, pacientes com osteoporose, mesmo jovens, podem apresentar por- centagem de tecido hematopoético extremamente dimi ‘nuda em conseg) rio por diminuicio da celularidade. Ja do aumento da cavidade medular € Nos adultos a medula dssea é o tinico local onde ocor re a hematopoese. Em vérias doengas, como nas anemias hemoliticas, a medula éssea gordurosa pode voltar a set substituida por tecido hematopoético, podendo ocorses nos ossos longos, Além disso, o figado e 0 bago também podem reassumiz a fungio hematopostica fetal, © que & denominado de hematopoese extzamedular. A presenca de tecido hematopoético ative fora da medula dssea é deno- ‘minada metaplasia mieloide, que pode ser um fenémeno compensatério ou indicar uma proliferacio priméria (ne plisica). Em criangas a metaplasia micloide compensatéria (ou eacional é mais comum, mas em adultos a observagio de tecido micloide fora da medula 6ssea é geralmente indi- cativa de processo neophisico. [Na vida pis-natal a formagio priméia de infécitos (na cia de estimulo antigénico) ocorre na medula desea © no timo, Existem evidéncias recentes de que o timo man im esta fungi durante toda a vida, mesmo em individuos idosos em que esti bastante hipottofiado. Os érgios lin fopodticos secunditios ou periféricos (que respondem aos estimulos antigénicos) sio constituidos pelo baco, pelos linfonodos e pelo tecido linfoide associado aos tratos di _gestivo e respiratéio, REFERENCIAS CONSULTADAS 1. Bessis M, Brecher G. A second look at stress exythropoiesis. Unanswered questions, Blood Cells. 1975;1:409. 2, Bessis M, Weed RI. The structure of normal and pathologic erythrocytes. Adv Biol Med Physics. 2975145. 3, Bessis M. Blood smears reinterpreted, Tradugio G, Brecher. Ed. Springer Vergal, Bern, 1997, a edicio. 270 paginas. 4. Cooper MA, Caligisi MA, Max EE, Powell J. Lymphocyte biology: In: Clinical Hematology, editores Young NS< Ger son SL, High KA. Ed Elsevier, Fildelfia, 1 edigio, 2006. pp. 71-88 5, Gaines P, Berliner N. Granlocytopoiesis, Ia: Clinical Hematology, editores Young NS Gerson SL, High KA. Ed EL sevier, Filadelfia, 1a edigo, 2006. pp. 61-70. 6. Zucker Franklin D, Greaves MF, Grossi CE, Marmont AM. Atlas of blood cells. Function and pathology. Ed. Edi. ‘ermes, Milo, 1988, 22 edicio. TERE Tratado de Hematologiacapitulos Uy Eritropoese e Eritropoetina. Productio e Destruictio de Hemdcias Marco Antonio Zago * Rodtigo Tocantins Calado PRODUCAO DE HEMACIAS Em condigées normais, um adulto produz cerca de 200 bilhoes de hemacias por dia, substituindo nimero equi- valente de células destruidas c, assim, mantendo estavel a massa toral de hemscias do organismo. A proporcio de hemécias produzidas ¢ destrofdas diatiamente corresponde ¢, em condigtes normais, essa produgio ‘corse exclusivamente na medulla dssea Apés o peiodo embrionizio ¢ fetal, a eritopoese pode corer fora da medula dssea em duas citcunstincias: res- posta a um estimulo proliferative intenso (como em anemias hhemoliticas) ou como parte de um quadro de proliferacio neoplisica do tecido micloide. Em anemias hemoliticas, os niveis clevados de eritropoetina podem levar & substituicio da medula gordurosa por medula ativa, inclusive nos ossos longos, expandinde a produgio intramedular de hemécias até 6 2 7 vezes acima de sua taxa habitual. O estimulo per- sistente pode fazer aparecer tecido eritroide no baso, figado «,eventualmente, em outtos locais do organismo. Particular ‘mente em talassemias intermedirias tim sido deseritas mas- sas paravertebrais e musculares de tecido eritroide, algamas vvezes determinando sintomas compressivos. Nas sindromes ieloproliferativas, como mielofbrose e polictemia vers, a eritzopoese scompanha a metaplasia miobide, em especial no figade e bage, nie tendo papel compensatério > Células eritroides na medula éssea A eritzopoese pode ser dividida em txés fases distintas a vineulagio da célula progenitors pluripotencial com a diferenciagio eritroide, a fase eritropoetina-independente ‘ou precoce, e a fase eritropoetina-dependente ou tardia, O proceso de maturagio eritroide envolve grande variedade de células em diferentes estigios de maturacio, sendo que 0 conjunto total de eélulas eritroides é chamado éritron, ter- ‘mo que enfatiza a unidade funcional das células envolvidas nna enitropoese Os precursores da linhagem eritoide constituem cerca de um tergo das células da medula dssea (Tabelas 3.1 > Células da linhagem eritroide da medula éssea. Nicleo Pré-erivoblasto 14-20m, Escasso, em coroa, halo Cromatina avermethada, clara, homogénea, Altea) claro, perinuclear finamente reticulada Entroblasto basso 12-17 um, ‘Mais armplo, er core, Cental, eromatina irregular com condensacées| Média (1/1) intensamente basstilo Ertroblasto 10-15 pm, ‘Azul pilide-cinzente, tom Cental, redondo, eromatina condensada policromstéfilo, Baixa (1/8) Tlie Entroblasto B12um, ‘Abundante, acidéfile __Pequene, condensado, canal ou excéntrico oroeromitica Muito baixa (18) x€ 3.2). O proetitroblasto € 0 tipo celular mais imaturo que pode ser identificado como pertencente a essa linhagem; essa célula deriva de precursores mais primitives que no podem, no entanto, ser reconhecidos morfologicamente, ‘mas podem ser avaliados em testes funcionais. As técnicas de cultura de precursores hematopoéticos reconhecem dois precursores ertroides: a unidade formadora de erescimento pido eritcoide (BFU-E = Burst Forming Unit Erythrutd) e 2 unidade formadora de colénia-eritroide (CFU-E = Calbey- Forming Unit-Fythroia), Ambas nao apresentam diferencia- fo exitzoide no que diz respeito & mosfologia e s6 podem ser classificadas do ponto de vista funcional. As BFU-E ‘compreenclem a fase da ctitropoese eritropoetina-indepen- dente, embora as formas mais madras jé expressem recep- tores para este fator de erescimento, As BFU-E dio origem as CFU-E, que representam o estigio seguinte da matu- rasio, apesar da morfologia incaracteristica. A par ponto, os precursores eritrodes ja so morfologicament reconheciveis. Os precursores exittoides tém capacidade proliferativa intensa, assim, cada proeritroblasto origina de 8 2 32 entroblastos ortocromiticos; essas eélulas, por sua no tém mais capacidade de dividirse e, perdendo © aiicleo, dio origem as hemdcias maduras. Além da capacidade multiplicativa, os precursores exi- troides caracterizam-se pela intensa sintese proteica, A prin- cipal proteina sintetizada e acumulada pelos eritroblastos & a hemoglobina. Os genes de globinas estio muito ativs, produzindo grande quantidade do RNA mensageito que, no citoplasma, controla a sintese das eadeias de globina Quando o eritzoblasto perde o aiicleo, deixa de sintetizar RNA mensageito; a sintese de hemoglobina persiste por algum tempo, na dependéncia do RNA que estava presente no citoplasma, mas vai esgotando-se rapidamente A morfologia dos precursores etitroides reflete essas cduas caracteristicas fundamentais: a cspacade prokifrativa © aintensa inese de bnmglobina. Assim, a eGlula mais primitiva tem miicleo mais imaturo, volumoso © cromatina fina. A medida que amadurece, o micleo vai diminuindo de volume 4 cromatina fica mais condensada até nieleo tomar pienético, correspondendo A céfula que perdleu a capacida de de se dividie. No citoplasma, observa se inicialmente 0 acimulo de RNA mensageito, intensamente bas6filo (a7z- Jado); i medida que a eélula amadurece, a hemoglobina vai sendo acumulada, dando ao citoplasma uma tonalidade aci- d6fila (26302), que nas fases intermediivias mescla-se com basofilia do RNA (policromatosi (eritroblastos ortocromaticos) finalmente a substitui Dois tipos de receptores sio essencisis para a diferen- ciagio eritroide: 0 receptor de eritropaetina ¢ receptor de transfertina, A expressio Regpror de Enirapsctina (EpoR) pode ser identificada em precursores da linhagem eritroide (BFU-E ¢ CFU-E) e atinge o miximo nos pros c exitcoblastos basdifilos. O respiar de inunsferina & expresso virtualmente em todas as eélulas do organismo, pois é es seneial para a incorporagio de ferro pela célula; esses recep ores estio presentes em grande niimero nos precursores ceritcoides, desde a fase de procritroblastos, atinginde sua expressio maxima em eritroblastos ortocromaticas e ainda esto presentes em pequena quantidade nos reticulécitos. (Outra caracteristca que distingue os precursores eritroides 6a expressio de glicoforina A, uma das mais abundantes proteinas da membrana dos eritroblastos ¢ eritracitos. roblastos > Reticulécitos 0 erittoblasto ortocromitico perde 0 niicleo eansfor mando-se em reticulécito, que & uma “célula” anucleada que ainda conserva no citoplasma alguns resquicios de organelas reticulo endoplasmaticn, dhossomas (com RNA mensagei 10) € mitocdndras. Cerca de 10 a 20°% da sintese de hemo- globina completa-se nesse estigio e, como ainda conserva mitocéndiias tem certa capacidade de respiracio aerébica. Hé um sistema claborado que mantém as eélulas eri troides ancoradas na medula éssea até que estejam maduras para serem liberadas circulacio, que envolve o estroma da Tobela 3.2 > Massa de células eritroides em diferentes fases de diferenciagéo. Pré-eriroblasios 0.10 Erivablastos basoilo 0.48 Ertrablastos pofieromatios 147 Evitroblastos oreeromaticos 2295 Reticulbcitos medulares 320 Retieulbcitos creulantes 310 Hemécias produridas por dla 3.00 TEE Tratado de Hematologia‘medula 6ssea, mactofagos que produzem fibronectina e os receptores de fbronectina nas células eritroides em desen volvimento, Quando os eritrécitos estio maduros, desapa zecem os receptores de Sibronectina, liberando as eélulas para circulacio, Os reticuldcitos sio ligeiramente maiores do gue as he- macias maduras, ainda retém no citoplasma ligeiros tracos de basofilia, dando uma coloragio com policromatofilia. Por isso, em esfregacos de sangue corados pelo Leishman sio descritos como marios polioromatifls. (© uso de corantes supravitais, ou seja, que coram as cé Tulas vivas antes de serem fixadas, como o azul brilhante de cresil ou azul de toluidina, sevela esses restos de organelas no interior dos reticulécitos, precipitando-se sobre as orga elas, formando esteututns reticuladas no eitoplasma, dal o nome “teticulécito! ( reticuldcito recém-formado permanece de um a trés dias na medula dstea, sendo em seguida liberado para a cit ccalagio, Um ou dois dias depois de entrarem em circulacio, (8 teticuldcitos perdem todas as organelas, tém o volume ligeiramente reduzido ¢ adguirem a coloracio citoplasma- tice propria das hemdcias maduras, Neste ponto, cessa a sintese proteica e perdem também qualquer capacidade de ‘metabolismo aerébico, restringindo-se a metabolizagio da alicose pela via de Embden-Meyerhoff (geragio de acide Tictico) ¢ pelo shunt das pentoses. Durance a macuragio, 1 reticuldcitos perdem pequenas vesiculas contende lipi ios e proteinas de membrana, num processo denominade se; a principal proteina perdid receptor de transferrina, que desaparece completamente za hemicia madura. O processo final de matutacio do re- ticulécito, incluindo a eliminacio de grinulos sideréticos do citoplasma e modificagSes da membrana, pode ocorrer no baco, num processo denominado culing: em pacientes cspleneetomirados ou com asplenia, a auséncia de fungio do bago pode resultar no aciimulo de hemacias com anor- rmalidades morfoldgicas (corpos de Howell-Joly, pte na mi- ccroscopia de contraste de interferéncia). Como a producto diiria de hemicias corresponde a Yo do total, © como o reticulécito persiste em cireu- Paciente com hemoglobina de 6 g/dl hematécrito de 18% tem luma contagem de reticulcites de 4.5%. 0 exame demonstra, pois, uma anemia impertante. A primeira vista, 2 resposta da ‘media 6ssea 6 adequada, pois a porcentagem de rotculdeitos {sta aumentada om relacdo aos valores de referéncia(1,5%). No Capitulo 3 + Eritropoese e Eritropoetina, Producdo e Destruigdo de Hemécias ETAT 31] Contagem de reticulécitos na anemia lagio durante um a dois dias, em torno de 0,8 a 1,6% das hemécias coram-se como reticuldcitos. A determinagio da porcentagem de reticuldcitos no sangue periférico consti tui um importante indieador da capacidade funcional da medula dssea diante da anemia: elevacio de reticuldcitos indica atividade proliferativa compensatoria por parte da ‘medula dssea (por exemplo, nas anemias hemoltieas), en- {quanto uma porcentagem normal ow redurida em paciente anémico indica uma medula hipoptoliferativa (anemia por menor producio de hemécias). Na pritica, a contagem de resicul6citos deve considerar ‘© grau de anemia. Em um paciente anémico, a porcentagem de reticuldcitos pode parecer aumentada porque estes si0 Iiberados mais precocemente da medula éssea (prolongan do a fase de “teticulécito” no sangue), e porque hi reducio nna proporedo de eglulas maduras, Ao serem Uberados mais precocemente, o tempo de maturagio dos reticulécitos em Girculagdo aumenta de um dia para dois a txés dias. Para corrigit esses efeitos, caleula-se a Contagern de Reticulé- citos Corrigida (CRO), levando-se em conta o hematécrito do paciente em relagio a0 hematéerito normal de 45%, Contagem de reticulbcitos cortigida = Reticuldcitos (%) x (Hematéerito/45) Em individuos normais, a CRC deve estar a0 redor de 19% em pacientes com anemia, com hematocrito de 35° CRC deve estar em 2a 3%, ¢ quando o hematéerito esté em 25% ow menos, a CRC deve estar em 3 2 5% > Eritropoese ineficaz A parcela dos eritrablastos que no chega a completar © desenvolvimento e é destruida na pripria medula dssea representa a fragio “ineficaz” da eritropoese. A hemoglo- bina sintetizada nessas células munca chega a circilar, em- bora seu catabolismo dé origem a bilirrubina juntamente com o restante da hemoglobina liberada das hemicias circulantes, A medida do catabolismo de urobilinogénios derivados da destraicio de hemicias permite estimar que cerca de 4 a 12% da hemoglabina sintetizada 6 destruida a pi redula Gssea, sem ter entrado em cixculacio, centanto, 0 edleulo da CAC = 4,5 x (18/45) = 1.8% revela ume resposta iat [com hematdcrite de 18% {CRC davera estar entre 3 © 5%}, indicando urna anemia de tipo hipoproliferativa coma anemia aplistia ou de insufciéncia renal 64, ainda, por defciancia de flat, vtamina 8, ou: ferro.3.2 Uso clinico da eritropoetina éllas er culture, deve ser usada preferencialmente por Via subeutanes, ‘gue simula mais as condigdes isioldgicas, em doses dependen- tes da condiedo a ser tatade, com meie-vida de eliminaedo de 19-22 horas. A prineipal indicagéo para terapie com ertropoctina 6 8 insufieine'a renal exBniea. Ma's de 95% dos pacientes com insufieiéncia renal erénica respondem a0 uso de eitrapoetina, ficam independentes de transfusées, © tém sensivel melhor ‘da qualidade de vi ‘moglobina de 6-7 ‘ieurgiaelatva (250-300 Ukg SC 2x/semana, por 1m pacientes sob tratamento com cispatina ou carboplatina| [150 Ulkg 3x/sernana enquanto durar a quimiaterapa).A HuEpo ‘pode também ser utlizada para tratar anemia nos casos em que Femana, da 124 € semana de vida, com suplementagsa de 9 m9 ‘de for por kgldia por via oral; 6) anemia da arriteinflamatéria: Clinfeccie por HIV: anemia complica a evolucéo de cerca de dois correspondendo & enilrpoes ingficaz em condigdes normais, Numeroses doencas sio acompanhadas de umm aumento da eritropoese ineficaz: nesses casos ha uma desproporcio en ue a siqueza eritroide da medula dssea ¢ a quantidade de hemacias efetivamente liberadas em circulacéo; em alguns catos, proporcio inefieaz da eritropoese ultrapassa 80%, Exemplos de situagdes em que ha aumento da exitzopoese ineficaz: anemias megaloblisticas, talassemias, sindgomes miclodisplisicas, eritroleucemia. Laboratorialmente a eti= tropoese inelicaz produz associagio de hiperplasiaeritroide da medula dssea, reticulécitos baixos ou normals, ¢ ligeiro aumento de bilitrubina indireta, Na citologia de medula 6ssea poderio ser identificados os sinais morfolégicos de ddvertrpoese: assincronia na maturagio nucleocitoplast tica, lobulagio nuclear, cariorréxis, fragmentacio nuclear, pontes cromatinicas internuclear tinuclearidade, excrescéncias citoplasméticas, vacuolizagio citoplasmitica, Além disso, a coloragio especifca para fee +0, em geral,revela anormalidades, como granulages mil- tiplas e grosseiras, binuclearidade ow mul- > Controle da producao de hemacias A produsio de hemacias é controlada principalmente por fatores de erescimento que agem sobre as eélulas pre- cunoras e estimulam seu desenvolvimento © maturaeio, como a eritzopoetina ¢ a Interleucina 3 (IL-3), ¢ 08 hor TERE Tratadio de Homatologia Inferiores a 500 mUlim benefciam-se de doses de 100-200 UI) kg, 3x/semana, com elevagao do hematéeritoe reducio cessidades transfusionas; d) ne mieloma maltpl, especialmen- teem estigio avangado, a anemia & eomplicacéa muito freauente 4 grande meioria dos pacientes responde a0 uso de ertrop tina (200 Ulkg/semana quando hé atvidade residual de medu- la, com plaquatas acima de 100 ~ 10%, ou 500 Ulkg/semans, ‘quando o nival de plaquetas é menor}; outres aplicagbes as podem responder 20 uso de eritrapostina, com sensival malhora {ds qualidade de vida; néo hi, no entanto, recomendacio pa Uutiizagéo de eritropoetina em anemia do 420 tratamente quimioterdpico. Na mielodisplasia de viszo Baixo ‘ou intormediria, a ertropoetina produz respasta ern 15 a 30% dos pacientes néo selecionados, com melhora da qualidade de Vida © redugio ou abolicéo da necessidade de transfusées. Hi Inaicios,resultantes da meta-andlice de numerosos trebalhos, de {ue 0 use de eritrepaetina paderia tr ofeito pasitiva em pat tes anémicos com insuieineia cardace, mas ainds s80 necoses- rips estudos prospectivos maiores para confirmar esta indicazéc. ménios tircoidianos ¢ androgenos, pelo seu efeito sobre o metabolismo, ERITROPOETINA A eritropoetina é o principal fator de crescimento que regula a produgio de hemécias. Tzata-se de ui horménio alicoproteico constituide de 163 aminofcidos, com peso molecular de 34,4 kDa. A principal fonte de eritropostina no organismo & o tecido renal, provavelmente as células interstciais peritubulares renais, que produzem cerca de 90% do horménio, sendo os 10% restantes produridos por hepatécitos que rodeiam as veias centrais no figado. A pparcela produzida pelo sim ¢ altamente sensivel ao nivel de oxigenagio do sangue renal ow a outtos mecanismos que causam redugio da oxigenacio dos tecidos renais, como a anemia, Nessas cireunstincias, a produgio de eritopoetina pode aumentar até mil vezes. O horménio liga-se a0 Re- ceptor de Exitsopoetina (EpoR) expresso especificamente em precutsores eritroides, estinnalando a sua proliferacio ¢ diferenciacio, levando a um aumento da massa eritrociaria, A eritropoetina € codificada por um gene com cinco Exons, que se encontta no braco longo do eromossomo 7 (cm 7421). A anilise da estrutura do gene de eritropoetina revelou uma série de sitios que cooperam para regular a expressio do gene, em particular sua expresso aumentada na hipéxia (Figuen 3.1), A principal estrucura sesponsiva a(ARNT) —TACGTGCT—TGACCTetCGAcCT— fe O enecaen es odes itropoetina —! enhancer Figura 3.1 A principal regia responsiva hipéxia no gane da eriropastina no rim ast sun 9s fatoros denominados Hl-2a, HINF4t © ARNT fou Hip. Sua igacdo ativa 9 promoter do go 20 da ertropostina. O proeesso incia com a produgaa de situa1 que desacetia 2 gene HIF-2a, sumentando a produssa BNA mene da subunicage protees hhipéaia € un enhancer situado a 0,7 kb da regiio 3!-fnal do ‘gene (no figado a situagio & inversa, ou seja, a regio res ponsiva esti a 5° do inicio do gene). Esse enhancr contém lads sitios exiticos para a resposta a hipéxia, aos quais se ligam trés intermediirios denominados HIF-2a (Hypesia Tnduible Factor,’ MINE-4 (Hepatic Nuclear Factor) © ARNT (Ay Hydrocarbon Ressptor Nuclsar Translcator ox 1UIK-B). Na presenga desses trés fatores, em associagio com p300, aim coativador transeripcional, forma-se um complexo que in- terage com fatores de transcricio, criando condigées para ativagio da transcrigio génica localizada, aumentando a produgio de mRNA do gene da eritropoctina. O proces- so comeca pela agio de sirtuina-1 (cuja produgio aumenta ‘com estresse hipéxico}; essa, por sua ver, produz desaceti lagio da regiio do gene HIF-2a,, aumentando a expressio deste gene A regulagio do gene da exitropoetina pela hipéxia de pende, entio, fundamentalmente da formacio do com- plexo HIF; @ subunidade HIF-B (ou ARN'D) € expressa cconstitutivamente em niveis que no sio afetados pela ten- sio de oxigénio, enquanto que a subunidade HIF-«. nao é detectada em condicées normais, mas aumenta em resposta 4a hipdxia (© Receptor de Eritrpoetina (EpoR) pertence a superfamilia dos receptores de citocina (juntamense com os receptores [Embora os esnidos iniciais renham revelado © gene HIF-ta,, cextudos posteriores determinaram que o fator primaniamente| responsivo i hipéxia nas células renais é 0 HIF-2a (ambém chamado EPASI), Capitulo 3 + Eritropoese e Ertropoetina, Producdo e Destruigéo de Hemécias EEN 0,7 Ke de sua regia 3, onda se gam a rapido §' © promove a vanscrgae do de 1-3, He 1-6, G-CSE, GM-CSF outros), uma gle coproteina wansinembrana, de 59 kDa (508 aminoicdos), codificada por gene de B exons, que esti no beago curio do cromossoma 19 em 19p13.3-p13.2. Quando aerttopoctina Parte extaceliar do receptor cle se dimetia pro- tocando a autofosforlaio ea atvagio de JAK. Este, por Sun vez, tiva uma série de mediadorescoino MAP cinase [AKT case e StatS que vio amar na atiapao e tanscrisde de genes que promover a iferenciagio entoide. Na sénca da atvagio do poR, os precusores eitoides s0- frem apoptose > Variacdes dos niveis de eritropoetina edo seu receptor ‘A produgio aumentada de exitropoctina associat picamente a situagSes de hipSxia rena, levando A elevagio do hematéetito (polictemia secundsti), como ocotte na doenga pulmont obstrutiva exbnica, eardiopatia cong’- tite cianostne, spacia do sono, hetaoglbisopatia com tumento de afte pelo cxigini, mctemogibinemia heres, tbagismo e hipaa tna! loalizads, Tab os individson que vivem em alttwies clevadas cao tub tretilos a bats tenses de oxgini, determinando uma tlevario da produsio de eitropectinac dos nivels médios de hematserito. Produsao deficieate de erzopoctina ocorte em vias formas de anemia, como 4 anemia da insufciénia renal crnica, anemia das in lamagces crnicas, doengas auto tunes, Aids eneoplsias E possivel que a menor produsio de eritropoetina em mites dessas doengasestjaassciadaHa tumores cujas eéllas tém receptores de ertropoetina; hi re- sulkados cantroversos, ndo confiemados, que poderiam sugerr ‘que ose deertropostina em pacientes com alguns tipas de ean eres poderia acelerar a evolucie da tumor, levando « sobrevida menor. Embore ndo haja confirmaeso, © uso nesses casos deve ser cauteloso e somente empregado quando hé claro beneficio ‘om termos de controle da anemia, com reducdo ou abolicéo da a elevagio de I1-1. Ao avaliar os niveis de eritropoetina em lum paciente com anemia é necessirio comparar os resul- tados obtidos com o nivel esperado para individuos com aquele hematécrito, ¢ nao com individuos normais. Como 2 producio de eritropoetina é muito sensivel & reducio da oxigenagio renal, pacientes com anemia que tém niveis de critzopoetina equivalentes aos individuos normais tém, de fato, deficigncia da produgio de exitropoetina, Na pritica médica, isso significa que muitos deles podem responder 20 ttatamento com eritzopoetina recombinante (Tabela 3.3) Tobela 3.3 > Algumas indieagses clinieas para o uso de eritropoet ra humana recombinant, "= Anemia da ineuficiéncia 1 Infeegéa por HV trateda com zidovudina 1 Anemia durante tatamanto para o eéncer = Autotransfuséo 1 Anemia na insufieidneia ear = Cirurgia Mutagdes do gene do receptor de eritropoetina repre- sentam causas raras de policitemias familiares, como: mmuta- ‘io G-A em nt 6002 (nonsense mutation com término precoce em Trp439), inserco G em ne 5975 (com frameshifra partir do aminosicido 430 e moléeula truncada com perda de 64 aminoicidos), delegio de sete nucleotideos entre 5985: 5991, no éxon 8 (molécula truncada com 59 aminoicidos 8 menos), ¢ a mulagio C-G no nt 5964 (determinando a Sintese de uma molécula teuncada com 83 aminodcidos a menos, interrompida no eédon 426) JAK2 é um importante intermediirio da agio da exitoo- poietina, pois sua auto-fosforilagio desencadeia a agio de ‘vias que vio promover a diferenciasio mieloide, em espe- cial, da linhagem eritoide. Por esse motivo, mutagdes desse gene, em especial a JAK2V617F, € as mutagies do éxon 12, TEE Tratado de Hematologia 3.3 Complicagses do uso de eritropoetina 0s nivel de hemoglabina, mas manterniveis de 11= 12 gla, suficientes para melhorar a qualidade de vide € também prudente evitar 0 uso de eriropoetina em pacientes com risco lie tromboembolismo @ ser muito eautelaso em pacientes com ‘edncer, pois este 6 0 grupo mais sujeto & eventos adversos. sio descritas na maior proporgio das sindromes mielopro- liferativas BCR-ABL. negativas (ver Capitulos 32, 45 ¢ 46) DESTRUIGAO DE HEMACIAS Apés cerca de 120 dias em iculagio, em virtude de seu exgotamento metabolico ¢ alterages degenerativas, as hemécias sio removidas e destruidas intracelularmente, em células do sistema monocitico-macrofigico, especialmente no baco, no figado © na medula dssea, Em condisses nor- mais, a rtirada do bago nio alteraa sobrevida das hemicias, pois a destraicio medular continua inalterada. No entanto, guando hi hemélise patologica a destruisio esplénica pode ser muito significativa, como ocorre na esferocitose © nos talassémicos com esplenomegalia submetidos a transfusio crdnica, Nesses casos, a retitada do baco pode levar a uma acentuada redugio da hemélise € aumento da sobrevida das hemicias em citculagio. Em outras anemias hemoliti «as, como & anemia faleiforme, a desteuigio aumentada de células ocorre predominantemente no Higado. De grande intezesse € o mecanismo pelo qual as he- snicias velhas sio reconhecidas ¢ eliminadas de circulacio. \Viios fatores contribuem pars isto, em especial a reducio da atividade metabilica e a oxidacio da hemoglobina. A formagio de agregados de proteina de banda 3 (uma das mais abundances proteinas tansmembranais da het estabilizados por moléculas de hemoglobina oxidadas (he~ micromos) seriam reconhecidos como antigenos por anti- corpos IgG autélogos ¢ complemento. Com a deposiao de ‘uma densidade critica de anticorpos ¢ moléclas de com pplemento, as hemcias senescentes seriam teconhecidas ¢ climinadas. Uma ver fagocitada, « hemécia € decomposta em seus componentes, sendo os mais importantes a membrana ¢ a hemogiobina (Figura 3.2). Proteinas e fosfolipides de ‘membrana sio digetidos. \ hemoglobina é decomposta em slobina (que é metabolizada, dando origem a aminodcidos) 0 heme, que, por sa vez, com a abertura do anel da pro- toporfirina, libera o ferro ¢ forma a bilirrubina © ferro permanece no macrifago ¢ sera teaproveitado para a sintese de hemoglobina. Nao ha no organismo viaMedula ossea Sangue <— 710 dias——> <2 dias ——____> 2 “6 ee rae es Heme’ Macréfago os —— Hemacias o » ~ Transferrina Hemoglobina & Membranas nre peas ro 2 Biliverdina Circulagao + - Bilirubin Portal. + Ta New Circulacéo sistémica conjugada ee Urol inogéni a Urina Fezes as hare ma de macréfagos mancnucloaros. 0 s, que ste produzidas na madila 6ssea,ccculam cerca de quate meses, @ s8o fnalmante fagoctadas taoolsma ga hemoglabina dé en a0 ferro, ue &reaproveitado,e série fs plgmantos derivadoe do aneltatrapialco, Ielundo as blirusinas © 2 uroblinegio, de excresio de ferro, de forma que a molécula passa a fa- zet parte do poo! de armazenamento ¢ poderd ser vsilizada novamente para sintese de hemoglobina. Para voltar a um critroblasto em desenvolvimento, 0 ferto pode ser liberado exficie da eélula e tansportado para o esitroblasto li gado i tansfeztina; lternativamente, pequenos fragmentos sma podem passar dizetamente do macr6fago a0 critroblasto, num processo semelhante a fagocitose deno minado ryfositas \ bilitrubina ipossolivel (bilirrubina “indireta” ow io conjugada), formada a partir da abertura do ancl do heme, ¢ liberacio do ferro, circula ligada & albumi nna, sendo retirada de circulagio pelos hepatécitos. Nos hepatécitos a bilirrubina é conjugada com compostos em especial o dcido glicurs- nico, pela agao de glicuroniltransferase. O composto hi- Grossolivel formado (bilireubina “diresa” ou conjugada) 6 excretado nos canaliculos hepiticos, indo finalmente aleangar o duodeno como parte da bile. No intestino, {que a tornam hidrossol Capitulo 3 + Eritropoese e Ertropoetina, Producdo e Destruigdo de Hemécias ENT hnumerosos compostos sio detivados da oxidasio © do metabolismo da bilirrubina direra; esse conjunto é co- Ietivamente (e de maneira pouco acurada) denominado “urobilinogénio Fecal”, e seus produros de oxidacio conttibuem pata dar coloragio as fezes, Uma parte do usobilinogénio ¢ reabsorvida do intestino e aleanca 0 figado pela ciculagio portal (cizculagio pitica), sendo praticamente todo eaptado pelo hepatécito e re cexcretade no intestine, Apenas quando ha lesio funcio: nal dos hepatécitos € que quantidades significativas de urobilinogénio deixam de ser eaptadas pelos hepatécitos € aleancam a circulacio sistémica, sendo filtrado pelo tim ¢ aparecendo na urina. Portanto, a maior destruicio de hemoglobina, que earacteriza as anemias hemoliti- cas, aumenta a concentrasio de bilirrubina indireta no plasma ea quantidade de urobilinogénio fecal produrida diarlamente, mas nao leva ao aumento grosseiro de uro- Dilinogénio na urina; esse aumento ocorre apenas quan- do hé lesio funcional dos hepatécitos.REFERENCIAS CONSULTADAS 1 Adamson JW, Eschbach JW. Erythropoietin for end stage renal disease. N Eng | Med. 1998;33%625.7, 2. Davis SL, Littlewood T} The investigation and treatment of secondary anaemia. Blood Rev. 2012 Mar;26(2):65-71 3 10. u. Ginzburg, Rivlla S. B-thalassemia: a model for elucidating the dynamic regulation of ineffective erythropoiesis and ion metabolism. Blood. 2011;118:4321-30. Heuser M, Ganser A. Recombinant human erytheopoietin in the treatment of nonrenal anemia. Ann Hematol 2006,85: 69-78, 5. Jelkmans W. Regulation of erythropoietin production. J Physiol 2011;589:1251-8 5. Lim JH, Lee YM, Chun YS, Chen J, Kim JE, Park JW. 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TEE Tratado de Homatologiacapitulo « ai Granuldcitos. Producti, Dindmica e Funciio Marco Antonia Zago INTRODUGAO Sob a denominacio de granulécitos incluem-se os trés tipos de leucécitos que, no estigio maduro, contém gri- nulos especificas no citoplasma: neutréfilos, eosinéfilos ¢ assfilos. Essas eélulas sio produzidas na medula éssea, ;passam algumas horas no sangue ¢, atravessando as paredes dos vas0s, vio para os tecidos onde exexcem suas fungSes, ‘em especial a fagacitose e a destruigio de agentes patogéni- cos, Nesse aspecto, io semelhantes aos monécitos,e, apos terem deixado © sangue, no mais retornam. Diferem dos monéecitos (¢ os seus desivados, os macr6lagos) porque os neutrofilos e outros granuldcitos tém em geral uma sobre vida muito eurta nos tecidos, de apenas alguns dias: atuam cexercendo a fagocitose ou entrando em apoptose NEUTROFILOS Sio 08 leucécitos mais abundantes no sangue periférico de adultos. Os neuttéfilos madutos sio células altamente cespecializadas no exercicio da fagocitose e desteuigio in tracelular de bactésias, prineipalmente por mecanismos que ceavolvem a ativagio de peroxidagio e digestio por enzimas de seus grinulos ¢ citoplasma como lisozimas, defensinas, ccatepsinas e proteinas catiénicas, entre outras, O emprego de anticorpos monoclonais permite identificar virias molé- ccalas que tém importincia funcional nos neutrofilos como moléculas de adesio ¢ receptores de citocinas (Tabela 4.1) |Aprodugio e a circulacao de neutrofilos, sua migrasio para fs tecidos € a fagocitose de bactérias sio razoavelmente ‘bem conhecidos ¢ servem como modelo da dinamica dos granulécitos. > Produgao dos neutréfilos (Os neutrdfilos sio produridos na medula dssea a par tir de células progenitoras mulipotencias, sob a agio de smumerosos mediadores, em especial os fatores G-CSF ¢ GM-CSF (do inglés Granulocyte Colony Stimulating Factor © Granuingyte and Monocyte Colony Stimulating Factor, vespectiva- mente). A célula mais imatura da linhagem granulocitica, que & morfologicamente identificivel, é conhecida como micloblasto. Apesas de sew aspecto pouco diferenciado e de sua capacidade de multiplicagio, o micloblasto ja € uma eé- lula “restrta”, comprometida com uma diferenciagio ter minal granulocitica, no devendo pois ser encarada como uma forma de edlula progenitors, © seu micleo volumoso tem caracteristica imatura, com cromatina delicada e nucléolos visiveis, alta relagio niicleo-citoplasmatica, enquanto 0 citoplasma é bastante baséfilo (tonalidade szulada na coloracio de Leishman), ¢ cem geral contém alguns grinulos azurdfilos que permitem reconhecer sev vineulo com a linhagem granulocitica. Ha, ‘no entanto,citologistas que apenas reconhecem como mie~ Toblastos eélulas sem grimulos (classificando-as como pro- iclécitos se contiver grinulos azus6filos). Na sequéncia (8 mieloblastos sio seguidos pelos promic- ‘408, melamielécitos ¢ neutr6filos maduros (Gegmentados ou bastonetes). Esta sequéncia de matura- cio é acompanhada concomitentemente por mudangas na morfologia celular, a saber: ) 0 miicleo vai perdendo sua caracteristica imatura, ‘05 mucléolos desaparecem, a cromatina é conden- sada a0s poucos, ¢ 0 formato do ntieleo vai evo- Tuindo de arredondado para chanfrado, reniforme ‘ finalmente segmenta-se. Em geral sio tr8s a qua- to segmentos ittegalates, ligados por um delicado Slamento (0 mimeto de segmentos pode variat, ‘embota eélulas com grande niimeto de segmentos ‘nucleares somente sejam observadas em anemias megaloblisticas e eventualmente em sindromes miclodisplisicas); 2:Tabelo 4.1 > Alguns antigenos de importincia funcional expressos em neutréfilos. Molécula Moléeula conta LFA! oso CaM." e013 “Aminoptidase N oss DAF" e015 ‘Antigeno do sistema Lewis cose Peselectina core Receptor de Fe (FeAl) eat electing core Beintegrina coe Receptor de Fe (FeAl cost PECAN cose Receptor de Ca 032 Receptor de Fe (FeAl co85 a Des Leveossialina cone Receptor de G-CSF Des ‘Antigeno leucocitéia eomum core? PSLGA [P-Selectin Glycoprotein Ligand-1) LFA= lmohocytetnctonascocated antigen >ICAM = intercellua eol adhesion molecule: melécus de aes nterelr ') © citoplasma vai perdendo a basoflia ¢ vio ap-& Granulagées recendo os grinulos. Inicalmente sio_geinalos azux6flos mais grosseitos, sep pecificos (ecunditios) e geinulos tercarios (ow de As granulages do ctoplasna dos neutbfils tio de eat tipor: grinulos primdsios ‘ sceundtis (ou especlcos),grinulos teriitios (on de ge elaine) Intnase)e esiulas secretonas (Tabela 42). dos de gritulos es 1 azuréfilos), grinulos Tabelo 4.2 > Algumas propriedades e principais compenentes dos grinulos o citoplasma dos neutréfilos. Granulos especitc Granulos ne DETTE Peraxidece-pocitivos Peroxidase-negativos Cae Usozima Lsozima Userima BTRIEEME Micloperoxidase Lactoferina Gelatinase Defensinas Gelatinase Componentes [Reeeesy Histaminase Fosfatese écida P-Glicosamidase Colagenase Fosfatese alealina Esterase Lisozime DAF Catepsinas Receptor de Cab Gelatinases tase Lactoterina| f:Glicosamidase Usotima Receptores de: a-Glicosamidase neutra Proteinas catisnicas = viterina 8 Elastase Defensinas = laminina Recepter de laminina = TNF Fostolipase = vitronectina Fatorativador do 1 fibronectina plaquetas Prostaglandinas a TL, IL-8, TNE TEBE Tratado de HematologiaGrinuos azgnifbs on primdnas. Sio 08 grimulos mais gros seitos que aparecem precocemente no desenvolvimento dos neutrifilos, A presenga de mucopolissacarideos sulfatados impée propriedades de metacromasia, corados intensamente pelo Azuro A, de onde deriva sua denominacao de grimalos anwr6filos. A proteina mais caracteristica desses grinulos é a icloperoxidase, que nao existe nos grinulos secundliios ou cespecificos, No entanto, a atividade de mieloperoxidase nio se limita aos grinulos azuréfilos e, pelo menos nas fases mais, jimaturas, pode ser observada em numerosas membranas re- ticuloendoplasmaticas ¢ Golgi. Os grinulos azur6filos mais imaturos sao menores e pobres em defensins, enquanto os _grinulos mais tardios, aém de maiores, sio ricos em defen- sinas, Defensinas sio pequenas proteinas ricas em arginina c cisteina que tém agio microbicida. Os grinuios azur6filos ‘lo sto produzidos nas células mais maduras,¢ medida que vio ocortendo as divisGes celulaes, eles se diluem, levando a sua menor concentragio nas eélulas mais maduras. Grinaos especies ou secandiris, Sio grimulos mais de licados, que comegam a acumularse no citoplasina a par- tir do estigio de promiclécito tardio, e sio as granulagdes predominantes nos neutréflos maduros (duas a tés veves mais que os grinulos azur6filos). Si micloperoxidase- -negativos, ¢ a sua proteina mais caracteristia ¢ abundante 64 lactofertina, embora contenham numerosas enzimas € receptores de vitamina B,,, TNF, laminina, vittonectina e de fragmento C3b do complemento, Grinuos tocidrios ow de gelatinase, Sie grimsalos menos densos € ricos em gelatinase, considerados por alguns ‘como tum subtipo de granulagdes especifcas. Vesicular ceortérias. Sto gral facilmente mobilizaveis, ‘que se catacterizam por alta concentragio de receptores de ‘membrana, como CD11b, CDI, CD16 e receptor de for- milpeptidie. Com 0 mecanismo de exocitose, que ocorze rapidamente durante o processo de rolagem do neutrdfilo sobre o endotélio, a membrana da vesicula fuande-se com a ‘membrana celular, expulsando seu conteiido e aumentando 4 expressio desses receptores na membrana do ncuttifi- lo, particularmente integrina, que facilita a adesio firme do granul6cito 4 eétula endoteial > Circulacdo dos neutréfilos Os neutéfiles sio produzidos ¢ armazenados na medu- 1a 6ssea, senddo em seguida lierados para o sangue periférico ‘onde sua meia-vida é de cerca de sete horas De fato, a mas sa de neutrifilos maduros (ou “quase” madusos) disponiveis ‘como reserva na medula 6ssea para liberacao & cerea de 10a 15 ‘eres maior do que a massa de neutrfilos que se encontram no compartimente intravascular em determinado momento, Essa grande massa de edlulas pode ser mobilizada muito rapi- Migragao dos neutréfilos (Os neutriflescizeulantes sio células esfricas despeovi- das de movimentacio ativa expressiva, No entante, nas pro- simidades de uma lesio inflamatéria, eles aderem & parede endotelal, deixam os vas0s sanguincos e moximentam-se ativamente em dregio ao foco inflamatério. Esse processo cavolve virias dezenas ou centenas de moléculas, que sio ativadas ¢ desativadas scquencialmente ow movimentadas cm diferentes regis da céula (Figura 4.1). As principas sio molgculas que controlam a adesio dos neutsdflos as eéluas cndoteliss € 20 coligeno Gintegeinas, selectins e outa), € smoléeulas com capacidade contrti que fazem a elulaavan- ‘cp162 Adesao LeSeloctina (PSLG-1) FAGOCITOSE digestao*—~ ingestao—_ exocitose a p43 Quimiotaxia “1 Neural que ertio arculando Iwremente aderem Irouxamente fs edlulas endotelals atravéa de seloctnas o sous hganton [Numarosos intecmesiaios, em espacial ctocinas coma a IL-8, alaram a expresso de integrnas na superficie dos neutaflos que se lgam firmomonto is células endotolas através do moléculas do ICA. Ineraigtando-se entre duas cdulas andotaliais. 0 noutrfle migra para © espaco intravascular e mavimenta-se atvamente, stride fle migrante 6 una célula poarizada, sondo que a parte pos sdosiva Go nectrstlo, 0 CD42. A adead co newest 8 bacte ‘Fe dolg “ose nflamataro cob a aga de numarores substive ss qurmictacae, 0 it 3 célla luropSco} Mi maior concentragso da principal ‘acabera por anticorace © complemnanta focltada De ‘omplamento na memarana citoplasmétiea, A bactora anvelwda pele neural lie eta em um vaca ‘membrana eitoplasméticalfagossomo|e os grénulos priméris e secundaros fundem-se om o fagassome, iberando sau cantedde. O ontedde dos grdnulas pode também se loerado para o exterior da eslul execitose. vitios tipos de leucdeitos, que se liga a trés igantes das células endotelias: CD34 (que além de ser um marcador de células progenitoras hematopodticas esti presente em células endotelias), GlyCAM-1 ¢ MadCAMCA. A P-selee- tina (CD62, CD62P, LECAMS = dwte endothelial ade sion molenl 3) & também wana plicoproteina peesente nos igrinulos de Weibel Palade das eélulas endoteliaise grim Jos de plaguetas. A P-selectina pode ser exposta rapida- mente aa superficie da eélula endotelil em seguida a um estimulo inffamatério ou tombogénico. Ente os ligantes de P-selectina nos leucdcitos, em especial nos neutrofles, identfcam-se CD162 ou PSLG-1 (P Sedat Ghonprotin Ls und 1) ¢ SLe*, uma glicoproteina reacionada com 0 grupo sanguineo Lewis, que também interage com a E-sclectina Adeséo secundéria Brascamente fenémeno de rolagem pode essa, in- dicando que 0 neutrdfilo esti mais firmemente aderido 3 superficie da célula endotelal. Essa fase da adesio depende principalmente de integrinas dos leucdcitos e seus receptores TEBE Tratadio de Hematologia ‘eadoteliis da supesfannilia dos genes de Ig (gSF = Ip. gowe Su. perf), \s itegrinas sao formadas por diferentes tspos de ccadeias B (entre as quais a mais importante é a B, ow CD18), {que se associam com cadeias at (CDI la, CD11b, CDi le € CD1d) das quais as mais importantes sio as cadeias , eG, A incerleucina IL-8 6 ativamente secretadz pelas células cendoteliais nos locais de inflamacao; essa proteina provoca 4 modificagio da conformacio das moléculas de imtegrina na superficie do neuteéfilo, promovendo sua ligagio com as moléculas receptoras na superficie das eéhulas endoteliais ICAM-1 (Insel Adbesion Moloub-1 on CD34). Deficién- cas congénitas dessas moléculas constituem causas saras de infeosées secorrentes, como as sindsomes conhecidas por deficitneias de adesio dos leuedeitos (LAD = Lenbacte Adteson Defiseng) tipos Lou 1h Outros efeitos das quimiocinas Além de estimular a adesio de lencécitos as eétulas en- dotelias, as interleveinas tém aumerosas outras atividades schcionadas com a ativagio dos neutrdfilos, Por exemplo, aIL-8 numenta a capacidade do neutréfilo de matar bactérias pela intensificagio da fagocitose, geragio de super6xido € liberacio de grimulos, Assim, a IL-8 desencadeia a firme adesio do neutzéfilo a eélula endotelial, promove sua mi ‘gracio para os tecidos, ativa localmente o seu mecanisino cfetor. Adicionalmente, diferentes tipos de leucécitos po- dem ser ativados por grupos especificos de quimiocinas monécitos sio ativados por MCP-1 ¢ MCP-la, ¢ eosindfi los sio ativados por MCP-1a, eotaxina e Rantes Além disso, grande nimero de mediadores inflama- trios atua para provocar vasodilatacio ¢ aumento da permeabilidade vascular no Tocal da lesio, facilirando 0 acimulo e a migragio de granulécitos e de monécitos. En: tue esses mediadores destacam-se o MCP-1, Rantes, PAF (Plater Acsivating Facto) prostaglandina E, Diapedese ¢ migracao (Os neutifils firmemente aderidos 4s céhias endoteiis incerdigitam-se nas falhas entre duas células, passando pata 0 subendotélio,e dai para a mater dos tecidos. O movimento ativo das clas ensoive a contzagio de moléculas tipo actina ce miosina, A eéhula migeante perde seu aspecto esférieo ¢ assume uma forma especial polarizada, com uma projecio de vanguarda em que vio se formando os lamlopdis, wma regio de retaguarda ou aropli, Bssa locomogao da célula & contzolada pela varagio de sua adesividade: tanto a adesio ta fronte quanto a lberacio da regiio distal sio estencias para assegurar o movimento, Essa polarzagio est associada 4 distnbuigio heterogénea de moléculas na eélul: por exem- polo, miosina Il e CD43 concentram-se no wropédio. CD43 (leucossialina) & 4 mais importante pros membrana dos eucécitos, responsivel pela sua carga negat- ve sua concentrasio no uropédio podera estar relacionada A liberasao dessa regito da céula para avangac. A atragio dos neutz6filos pata o local de lesko (quimio taxis) depende da agio de numerosas substancas iberadas no processo inflamatério. Algumas das mais importantes estio resumidas na Tabela 43. na antiadesiva da Muitas das substincias que atraem os neuts6filos a0 local de reacio inflamat6ria sio liberadas pelos proprios neutrofilos, de forma que uma pequena quantidade de lew cottienos como a LTB, liberada inicialmente faz com que mais neutréfilos sejam atzaidos e progressivamente vio li berando IL-1, ligantes de CXCRI, ¢ depois CXCR2, am- plificando o processo de recrutamento de células para o local da inflamacao. > Fagocitose A fagocitose pode ser dividida em quatro etapas suces- sivas: a) adesio entre o neutréfilo e a bacteria; b) ingestao; 6) desgranulacio; do microrganismo ingerido. Adesio, A adesio do neattifilo 4 bactéria € faciltada pelo revestimento da bactétia por imunoglabuilina, com- plemento (C3) ou outros fatotes séticos para os quais o neutrofilo dispoe de receptotes especificos, processo deno- minado opsonizapie Ingestio, Quando 0 neutrdfilo adere & bactétia ou outzos deltitos, os pseudépodos a envolvem e a englobam for mando um fagossoma. A bactéria ou particula fagocitada fica retida em um vacdolo delimitado pelo segmento de membrana celular invaginad, Desgranulasie. © comteiido dos grimulos dos neutrsfilos pode ser descarregado no interior dos fagossomas ou para ‘o meio exterior da eélula (exocitose) Destruzio do microrganisns. Os neuteéfilos destroem si crorganismos essencialmente por dois tipos de mecanismos a) pela geragio de sadicais de oxigénio com grande potencial ‘ictobicida;b) por mecanismos independentes de oxigénio. AA fagocitose determina um brusco aumento da atividade respitstoria da célula, que gera NADPH. Alguns segundos aps © contato com a bactéria, o consumo de oxiginio do neatr6flo pode aumentar até cem vezes O NADPH, por sua ver, transforma O, em superdxido (O.7 pela ago de uma encima composta de miltiplos componentes, a NADPH oxi- dase, Superdxido, além de ser bactercida, serve como fonte Tobela 4.3 > ‘Substincias que promover a atracio ativa de neutr6filos. Fonte prineip Upides PAF: NeuttSles, eosindilos,plaquotas, Leucotriene B, monécitos Neutedtlos, monéeitos Interloucinas | Le Endotéli, monécitos Endotéli, ‘a-GRO (growth related oncogene) monécitos Nap.2* Plaqueras crap Plaqueras F-Tromboglobuline Plaguetas Nformil pepticios Bactériae Coa Complemento “Plaquetaeativaaae no local de recto inamatris 9 de wombos seeetam proteins plaquetrabises, que €digerids pala eatpsina, darde igen » NAP ineurophi activating peptide] e CTAP Il connective activating protein I Capitulo 4 + Granulécitos, Produgao, Dindmica e Funcéo BETAde outros compostos extremamente atives, como radical hi droxl, hipoclorito ¢ peréxido de hidrogénio, encre outros. A stividade da NAPDIT oxidase depende da acio combinada de pelo menos trés proteinas: citoczomo b, p47 ou NCF-1 (Nearaphil Goo! Facto ¢ p67 ou NCE-2. A mais impor tante proteina dos grimzlos primérios, a mieloperoxidase, ca- sa 2 Formacio de hiplocloritos com o superéxido. ‘Adicionalmente, os griaulos dos neutrfilos contém gran- de niimero de substincias que participam da destzuigio de rmicronganismos ou outras substincias sem a geracio de s perdido, As mais hem caracterizadas dessas substincias so a lisozima, a lactofersina a catepsina G ea defensina, A isozima existe nos ts tipos de grinalos dos neutrdifilos, a catepsina ¢ a defensina sio abundantes nos grimulos primérios, enquanto a lactofertina é catacteristca dos grinulos secundirios EOSINOFILOS Bosinéfilos representam até 3 a 5% dos leuedeitos em izculagio, ou sea, exstem aproximadamente cerca de du- vents eosindfilos por microlitzo de sangue. Sio caracteri- zados pelo seu nicleo bilobulado e numerosas granulagées slaranjadas no citoplasina, variando de 0.5 a 1,3 jum (Tabela 444). Esses grinalos apresentam grande densidade a micros- copia eletzinica e muitas vezes contém, em seu interior, al gumas formagies de aspecto cristaloide. Além dos grinulos rmaiores, a microseopia eletsdnica demonstra a presena de moderada quantidade de microgrinulos (0,1 um). Os gr alos sio ncos em peroxidase, anlsultatase, fosfatase éeida « fosfolipase (que se coram intensamente pelo Sudan black), sas io contém fosfatasealcalina nem latoferrina Os eosinsfilos tém uma atividade pro-inflamatéria ¢ eto- téxica considerivel, participando da reagio e da patogénese de namerosas doengas alérpicas, parastirias © neoplisicas. A peroxidase dos eosindfilos & diferente daquela dos neutr6filos, Calas sinteses so controladas por genes diferentes, embora 6 feito bioquimico e a acto na célula seam os mesmos: geracio de atividade de peréxido na célula, capaz de destruir nurnero- 08 tipos de bactéras, fungos, helmintos e virus O principal componente dos grinulos dos eosinéfilos & a proteina bisiea (MBP = Major Bas Prost) capas de desert hevas de patasits (Scestosoma, Tricewil) ec€lvlas tumors A neusotoxina (EDN Eosinapli! Deried Neuratec) & uma proteina com atividade extremamente poteate conta fibras nervosas mielinizadas Eosinéfilos e neutr6filos tem orient e finger sernel tes. No entanto, enquanto 08 ne pidamente em focos de infeegio bacteriana, os cosinéfilos io atraidos para tecidos onde hi invasio por parasitas ov sitios de reagies alérgicas. Trés citocinas tém papel central na diferenciacio dos eosinéfilos: IL-3, IL-5 ¢ 0 fator esti mulador de granulécitos ¢ mact6fagos (GM-CSF). Destas, 4 mais importante é a interleucina TL-5; estimula a forma sao de cosinéfilos a partir de eélulas CD34 € promove a los acumnulamn-se £3 liberacéo de eosinéifilos em circulagio. Em pacientes com asma, por exemplo, o contato com alérgenos determina um aumento da concentracio plasmatica de II-5, que é seguida do aumento do niimero de eosindfilos. A presenca de eo sinofilia esté sempre associada a um aumento da produsio dde uma dessas tres citocinas, ¢ a presenga de aumento iso- lado de cosinéfilos em geral depende do excesso de TL A migracin extravascular dos cosinilos segue passos sila. res dos neuésilos, comegando com interacies de baxainten- sidade entre o cosindfilo ea célula endoteia,fazende com que © cosindfilo prenda-se fouxamente ao endotého, role lena: mente sobre o endoteho quando exarinado 4 videomicrosco- ia. sto € provocado pela sgio de ctocinas como IL-1, Ht € ‘NF sobre as céiulasendoteinsintensifcando a expressio de smoléculs de adesio P-seletina, VCAM-1, MAdCAM, Gy- CAM CD34, ques igam 4 PSGL-1, a8, 04,8, ¢ Lselectina 1a supertice do cosine, Em segaid, formar se interagSes inais fortes, levando & firme adesio do eosindlo sobre a céhi- lwendolal, que depende de outzo conjunto de molieuls de adesio, Por exeinplo, a cotaxina é uma ctocina que se Higa 80 seceplot CCRS na superficie do eosin, aumentand a x pressdo de moléeulas de adesio que favorecer a adesio fre Assim, a eélula endotelil expressa moléculas que intera- ‘gem tanto com neuttSfilos como com eosindfilos;algumas Tobela 4. > Alguns componentes dle granulos e recey res de membrana de eosinsflos ¢ de bas6filos. Baséfil Grinulos Histamina Caliereina Neuratoxina EDN! Hoparina Fosfatase scide ‘Sulfate de condtoitina Asiloufae tena basica MAP1 Teipsi Quimiotinsina Receptores Receptores de Fe de IgG, IgA laE Receptor de Fe de IgE Receptor de C3 Receptor de C5a TEEB Tratadio de Hematologiainceragem com ambos os tipos, enquanto outias moléeulas apenas interagem com um tipo especifico. Na fase inicial de adesio primi, tanto neutrfilos quanto cosinéfils intern ‘gem com P-sclectina, mas apenas os neutrofilos interagem com Evselectina. A fase de adesio firme 10s neute6flos € controlada principalmente pela interagio de integsinas CD11a/CD18 (6,.) ¢ CD11b/CD18 (@,B,) com CAMA (CD54) na superficie das eélulas endotelais, enquanto nos ccosindfilos, am dessa interagio de ICAM-1 com as dias integrina, tém importincia a interagio de integrina VLA-4 (007 late anigen-4, 0,8, o1 CD494/CD29) com molécula de VCAM-1 (Vasalar Cll Adhesion Molecule 4 CD06). BASOFILOS Baséifilos sfo os ge « caracterizam-se pela presenga de grandes grinules meta ‘ctomiticos, que si ticos em histamina, serotonina, sulfa lcitos mais escassos do sangue MN Biccroce speptocs«netars Apoptose ou mort celular programads 6 um mecanismo deter ‘minado geneticamente, usado amplamente durante © desenvalv: ‘mento ea vida do orgarismo, para eliminar células que perderam 2 fungdo, foram produzdas em excesso, no foram selecionadas para dferenciagao etc, No caso dos neuitroflos que saem da cir Culagdo para os tecidos, se no forer recrutados para um proces: £0 de defesa, so ativamente excluidos dentro de alguns ci, Hi {grande niimero de vias de sinalzagio que promaver a apoptose, omo ativacio de caspases, calpaina, mitocOndrias e os genes pré-spopldticos da familie Bcl-2, Mutegbes 4) das vias apopislicas estéo envolvidas na génes plas homatopostcas, A necrose celular & « morte da eélula om MO yrestropenia cea Neutropenia celica é uma condigéo caracterizada pela oscilacio ddo numero de neutréilos em circulagéo om intervalos regulares de corca de 21 dias. A suspeita é despertada quando a crianca comoca a apresentar episédios de febro, ulceracées orais © fecz0s de orofaringe © cutineas recorrentes, em intervalos de ‘wés semanas. Durante © episédio febrile numero de leucdeitos {ests em goral muito baixo (permanecem abaixo de 1.500), © contagem de leucéeitos demenstraréo = niimeras de reticulcites, de monée de plagquetas também sofrem variagescieicas, mas com ddos de oscilagio diferentes dos neutrbils, A doenga pode se presentar 5% na MO, ¢ de altrapdes cromossémicas clo- ais, ABR-ABL, potcitemia vera, mielofbrose, trombocitemia es- sencal Trata-s, pois, de diagndstice de exclusio, As elevagées importantes ¢ isoladas de eosindfils, er geral, dependem da produgio excessiva de ILS, que pode ocorrer no contexte de luma reeposta de linfécitos T (come em infestagdes por helmin- tos, hipersensibilidade a drogas, asa, colagenoses, preurnonia cosinofilea iiopitica, sxpergilose slérgiea broncopulmonar, gastroenterite algical, ou resulta da expanséo monoclonal dd células neoplésicas de linhager T linfornas ou leucemiss), ‘04 neoplasias mieloides ou lnfoldes com eosinafiiae anorm: Tidades dos genes dos Receptores A e B do fator derivado de plaquetas (PDGFRA e PDGFRB), ou do Receptor 1 do Fator de Cescimento de fibroblastos GFR, a leuceria eosinofia erd- rica ser outta especificaedo (segundo « clessifcardo da Org Pizagdo Mundial da Sate), e a eosinotiia de variants linfi ‘Adistingéo entre sinarome de hiper eosinofilia exige exerne atento do sangt ‘molecular @ citagenstico (exclusdo de translocagses 4912, 5931- 433, Bp11-13). A presenca de blastos er ciculaeio, um nimare REFERENCIAS CONSULTADAS 45 sindrome hipereosinofilica idiopatica aumentado de blastos na medula 6ssea, a presence di ‘ou plaquetoper {ue 0 diagnéstico 6 de leucemia e ndo sindrome de fila. No entanto, néo é incomum que um caso classficado in cialmente como sindrome de hipereosinofila soja reciaesticado como eosinofiia associada a neoplasia. Outra ertidade que pode ser de difel aistinedo da sindrome de hipereosinoflia 6 3 sin ‘drome de Churg-Strauss: vasculie sistémica necratizante, com ‘manifestagdes semethantes 3 da poliarteite nodosa, exceto pelo ‘envalvimenta conspicuo do pulmo (ara ou ausente na polite rite nodosa lissia).O envalvimento pulmonar manifesta por sma einfilvades difusos que, em geval, antecedem as manifes: tacées sistémicas que comprometem o coracio, a pele © 0 apa- relho gisiiniestinal, companhadas de eosrofila, © diagnéstco 6 fiemado por bidpsia pulmonar, mostrando vasculte granuloma: tosa com infiragso eosinoflica, Nao existe consensa quanto & bordagem terapéutiea para a sindrome de hipereosinotiia: cor Ticosterbides, hiroxireis, interferon e ciclosporina t8m sido usados com relative sucesso, multas veres Wansitéio, ¢ 0 uso de medidas de suport, em especial aticoagulacéo ¢ agentes antiplaquetérios quando hé evidéncias de compicscoes vor boembdlieas. Beneficios tansitérias, ue incluer s resolucdo da ‘eosin, edugio dos sintomas da doenga e reducao da dos de cortcesteraide tém sido relatades com 0 uso experimental de dots anticorpes: a} mepolizumab, um anticorpo monectonal ‘que inibe a ligagéo de IL-5 com 0 receptor de IL-5 exaresso nos ‘eosinsfilos; b) alemtuzumab, um anticorpo ant-CD52 (baseado tn fato de que 0 CD52 6 expresso nos eosinéfilos). Apesar do sucesso em casos Isolados, o papel do transplante de medula Gsuea nao esta bem estabelecido, 1. Adams DH, Lloyd AR. Chemokines: leukocyte recruitment and activation cytokines. Lancet. 1997;349:490-5, 2, Adams DH, Shaw S 1994;343:831.6. 3. Bratto Aug Leucocyte endothelial interactions and regulations, and regulation of leucocyte migration 1 DL, Henson PM. Neutrophil clearance: when the party is over, clean-up begins. 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Trends Immunol, 2011;32:452-60, Capitulo 4 + Granulécitos, Produgao, Dindmica e Funcéo BETTEBE Tratado de Hematologiacapituloe Trombocitopoese Dayse Maria Lourenco INTRODUGAO © termo megacariocitopoese refere-se a proliferacio, diferenciagio © maturagio dos megacariécitos, levando 4 produgio de plaquetas A produgio didria em um adulto cchega a 100 trilhies de plaquetas e pode ser ampliada em até dex vezes em situagdes de aumento de demands. Pro- bblemas metodologicos, como a dificuldade de isolar me- gacariécitos da medula éssea, retardaram o conhecimento sobre a megacatiocitopoese.! (Os megacaridcitos, como as edlulas das linhagens eritro- blistica e granulocitics-macrofigica, derivam da eélula-tron- cco hematopostica pluripotente, © a megacariocitopoese & regulada em varios pontos do desenvolvimento celular, tanto por fatores de creseimento produzidos por eélulas do cestzoma da medula 6ssea, como pela interagio do megaca- Hiécito com células endoteliais. Citocinas pleiots6picas sio eapazes de promover a pro- liferagio celular de progenitores da sétie megacatiocitica, ‘enquanto outras apenas induzem a difezenciagio dos me- gacazioblastos. Sio conhecidas vitias proteinas eapazes de modular a hematopoese, e sua atuagio em geral restringe-se ‘a determinado passo na maturagio das eélulas, Inicialmen. te, se di a definigio de linhagem e, em estigio mais tardio, ‘corre a proliferacio a maturagio celular, produzindo-se as formas maduras."? ‘TROMBOPOETINA. Desde 1958, 0 termo Trombopoetina (TPO) designa ‘um fator de creseimento presente no plasma, que regularia © desenvolvimento da série megacariocitca. Entretanto, as tentativas de isola esse fator a partt do plasma no tiveram sucesso. Somente apés a clonagem do proto-oncogene c= -mpl, que codifiea para o receptor cehulat da teombopoetina (chamado MPD) foi possivel o isolamento e a idemtifieacio da TPO e suas fangSes © MPL é um receptor tansmem- bana, presente apenas em plaquetas, megacariécitos e eélu las CD3M+ na medula dssea. Quando o MPL é bloqueado, ‘corte inibigio das unidades formadoras de colinia de ‘megacatiécitos, sem que as linhagens eritropoética © grax anulocitico-macrofiigiea sejam afetadas, Camundongos sem expres gem de plaquetas, sem alterac jo do gene e-mpl tém redugio de 80 a 90% da conta- das outas dus linhagens* Apenas em 1994 foi descrito o ligante para o receptor MPL por cinco grupos independentes. Esse ligante esté presente em pequenas quantidades no plasma e recebew visas designagSes: ligante do Mpl (ML ou Mpl-ligand), trombopoetina, Fator de Desenvolvimento do Megacs- riécito (MGDF) 04 megapoetina. Tssa moléeula estimula tanto a proliferacio como a diferenciagio das céhulas pro- genitoras de megacasiécitos* Virias formas reeombinantes do ligante do MPL encon- tram-se disponives e sio utilizadas em estudos experimen- tais ou clinicos, de modo que é pertinente o esclarecimento sobre a terminologia 1. TPO €0 nome da forma nativa natural do ligante. 2. MpLL.é 0 nome do polipeptideo recombinant 3, slluTPO é a forma recombinante completamente gli- cosilada, produzida em células de mamiferos. 4. HUMGDF ¢ a forma tcuncada ecombinante nio gli cosilads, produrida em F. cl 5. PEG-tHuMGDE éa forma em que o politilenoglicol € adicionado & molécula para aumentar sua poténeia e ua smeia-vida i 00? ATPO é uma protelna de 60/8 70 kda, muito glicosilada, com 332 aminoicidos. O gene da IPO esti localizado no cromossoma 3427-28, com 8 kb e 5 éxons codificadores. Sua molécula é dividida estraruralmente em duas regides: 2 regiio aminoterminal de 154 aminofcidos guarda homolo- gia com a Eritropoetina (EPO) ¢ € a que se liga ao receptor MPL. A regio cazboxi-terminal nio tem homologia com coutras proteinas e contém os sitios de plicosilagio, Hla tem contetido muito variivel de carboidratos, o que confere va- tiagio do sea peso molecular, pois cerca de 50% de seus 70 kda sio catboideatos. A regiio EPO like € responsivel pelos efeitos biologieos da TPO, enquanto que a zegiio tica aem carboidratos € necessizia para a biossintese e secrecio da molécula, além de sua estabilidade e poténcia."” FUNGAO DA TROMBOPOETINA A'TPO é 0 principal horménio envolvide a megaca- ocitopoese, responsavel pela maturagio dos megaceridci- tos ¢ desempenbando as seguintes Fungdes: 1. formagio de geinulos especificos das plaquetas; 2. desenvolvimento das membranas de demarcacio no megacatiécito; 3. expressio de proteiaas especificas da membrana pla- {quetiria, como as Glicoproteinas (GP) Ilb/Illa e Tb/ IXY, receptores do fibrinogénio ¢ do fator de von Wil- lebrand, sespectivamente; 4, adesio do megacariécito através da ativacio da GPIIb/ Tila, VLA-4e VLA; 5. endomitose e o resultante estado de poliploidia, 6. formacio de plaquetas a partic de megacatiécitos isola- dos em cultura livre de soro. ‘Outras citocinas nio conseguem esses efeitos na max turagio do megacariécito se a TPO for bloqueada.™ Atua sinezgicamente para aumentar o desenvolvimento do me- {gacatidcito, junto com outtas citocinas como a Interleucina 3 (IL-3) Ela também influencia a sobrevivéneia das eélu- hematopoétieas primitivas, aumentando a producio de células de outraslinhagens.A eliminacio da TPO ou de sew receptor em animais transgénicos causa redugio de 25% das eélulas de todas as linhagens hematopoéticas? ‘Camundongos desprovidos de e-mpl ou de TPO mos- tram fenétipo semelhante, com redugio de 80 a 90% na contagem de plaquetas, e redugao do niimero ¢ da ploidia dos megacariéeitos, Entretanto, eles apresentam miimexo normal de hemicias ¢ leueseitos, apesar de haver reducio significante de todos 0s progenitores mieloides. Isso de -monstta que a TPO nio apenas estimula a trombocitopoe se, mas tem acio ao longo de toda a hematopoese CONTROLE FISIOLOGICO DA PRODUCAO DE PLAQUETAS A TPO € produzida nos hepatécitos e simusoides he- pticos, ¢ em células do tibulo proximal no rim. O nivel plasmatico de TPO varia inversamente com a massa de imegacaridcitos ¢ de plaquetas. O receptor MPL est pre- sente em megacaridcitos e plaquetas, ¢ 0 nivel de TPO é regulado pela captacio do plasma através destes receptores. As plaquetas e megacatidcitos apresentam receptores MPL de alta afinidade: 30 receptores/plaqueta e cerca de 2.000 a 12.140 receptores/megacariécito, Estudos com MplL io dado mostram que as plaguetas internalizam a molécula € ‘a degrada? Na verdade, © nivel de ‘TPO correlaciona-se melhor ‘com a massa total de megacariécitos e plaquetas do que ‘com 0 gran de trombocitopenia. Em pacientes com ane: sin aplistica, pirpura amegacatiocitica ¢ tzombocitopenia apés transplante de medula 6ssea, nos quais a trombocito- penia esta associada & redugio da massa de megucariécitos ce plaquetas,o nivel de TPO é muito elevado, Em contraste, pacientes com pixpura trombocitopénica imunologies tam niveis normais ou pouco elevados de TPO: Assit, esses dados sugerem que a TPO ¢ produrida continuamente pe- las eélulas hepaticas ¢ renais ¢ seu nivel plasmatico & deter- minado por seu grav de ligacio aos receptores presentes ‘em plaquetas e megacatidicitos, seguide de catabolismo."* (© modelo tedrico de maturagio do setor megucatiocitico mostra a agio de diferentes citocinas em diferentes fases de ‘maturaeio da linhagem, como representado na Figura 7.1 AILS atua nos estigios mais precoces ¢ nio nos estigios tardios, Jia TPO atua desde o inicio da megacatiocitopoese, Progenitor Megacariécito Plaquetas da SM imaturo i. 5 0-@-©-O-@&: * 2 Célula Precursor do Megacaridcito pluripotente megacariécito maduro ae Figura71_irfluéne nat ttaia, onde corte maturagio cells IL-9 atua nas fases iniciis, promovendo adi Tet 1 #0 LF (Leukemia nnibitery facta) atuars da mad sinsrgice cam li @ 2790. SM: Séris Megacarioctica, acter. a 6, TF EEI Tratado de Hematologia ‘virias ctosinas na desenvohimenta da inhagam megacarickica. ATPO atua om todas! Tasos, espaciaiments to collar 0 KL(Igante do c-itou stow!‘mas é mais importante nos estigios fina de maturagio, Ou taasctocinas, como o KL (igante do c-kit ou stee! factor, 211-6, 4-11 eo LIF (Leukemia inbiory Fae) atwarn em todo 0 procesto, mas apenas de modo sinérgico com a IL-3 ©4'TPO. Eimbora essascitocinas nfo sejam especificas para a linhagem megacaticitca, wios estudos clinicos demons 10s na wombocitopoese."® Uma das cazactersticas mais mazcantes da maturagio do megacariécito é a poliplodia, decorrente da replicssio 0 DNA sem que ocorra divisio do ctoplasma, a chamada cendomitose. As plaquetas sio formadas pela fragmenta. cio do citoplasma do megacatidcto: aps a endomitose, © citoplasma do megacaidcito expande-se e desenvolve as membyranas de demarcagio e os grinulos especificos. O descavolvimento desse sistema de membrana demarcatésia ‘corre precocemente no desenvolvimento do. pro-mega- catioblasto, provavelmente pela invaginacio de sa mem- bana ciroplasmitica. Os megacariscitos maduros emitem projecdes citoplasmaticas através da bartcira endoteli atingindo a luz do sinusoide, onde as plaquetss si0 Hera das, Esse processo oeorre junto aos sinusoides do endoté- lip da medula dssea,e possivelmente também no pulimio, ‘em menor medida DINAMICA DAS PLAQUETAS AAs plaquetas vive em média cerca de des dias na ci ccalagio sanguinea. A maioria é removida aps esse period, cc boa parte delas é consumida no processo da hemostasia A mareacio das plaquetas com "Cr pecmitiy as primeitas avaliagdes da dinamiea das plaquetas,e foi substitu pelo {que melhor se incorpora na plaqueta e apresenta me Ihores sinais e estabilidade. A medida da sobrevida da pla- ‘queta € feita coletando-se sangue venoso do paciente para ‘obtengao de plasma rico em plaquetas, a0 qual se adiciona ‘Iq, As plaquetas assim marcadas sio novamente infun- didas no paciente ea radioatividade remanescente é medida ‘em amostias de sangue colhidas diasiamente, Essa t€cni cca permite o estudo de pacientes com trombocitopenia de até 10.000 plaquetas/L, Como a ligacio do indio nio € cespecifica as proteinas da plagqueta, a obtengio de plaque- tas lives de plasma ¢ importante e um passo limitante no sucesso do ensaio. O processamento das plaquetas pode ainda causar danos a eéhila, prejudicando sua angio, e va 08 ajustes tecnicos foram feitos de modo a minimizat esse to, esta nio € uma metodologia corrente feito, Entreta mente disponivel em laboratérios elinicos, além de © uso de clementos radioativos representar tiscos, especialmente ‘em pacientes peditricos e em mulheres grividas. Imedia- tamente apés a infusio das plaquetas marcadas, cerca de 25 4 35% delas sio retitadas da cizeulagio e concentradas no bago, Nao se observa redugio imediata da radioativida- de em pacientes esplenectomizados. Por outro lado, essa proporgéo pode aleangar a cifra de 90% em pacientes com grande esplenomegalia, Bssas plaquetas acumuladas no baco podem sez mobilizadas por injecio de adzenalina, ox pelo exercicio fisico e pela aférese."” (Os dados obtidos com essa técnica mostram que as pla quetas vivem cerca de dez dias, e sugerem que cerca de 100 plaquetas/p1- lidade hemostatica.” (0 consumidas disriamente com fina- A coloragio de fragmentos de RNA e DNA com Aworocromos como o “tiazol-orange” permite a caracte tizacio das chamadas “plaquetas reticuladas”, que podem ser quantificadas por citometria de fluxo. Elas sio jovens contém ainda mRNA. Estudos elinicos mostram que @ porcentagem de plaquetas reticuladas esté aumentada em pacientes com produgio aumentada de plaquetas." Entre- tanto, problemas metodolégicos ainda nao permitiram que essa técnica Fosse adequadamente padronizada para uso no laboratétio clinica de rotina, A porcentagem de plaquetas retieuladas em individuos normais varia entre 0,9 © 11,6% cem diferentes estudos" A sobrevida das plaquetas esta reduzida em algumas condigdes clinieas como na pirpura trombocitopénica imunoldgica, na trombocitopenia indurida por drogas, no diabetes, na ateroscletose coronariana e na Aids, enquanto que a esplenectomia prolonga a vida das plaquetas, Parece que as plaquetas mnais jovens sio mais efetivas zna hemostasia, como sugere a observacio de que pacientes trombocitopénicos com pirpura trombocitopénica imuno- ligica nito apresentam sangramento. Entretanto, as plaque tas maiotes também sio mais ativas independentemente de sua idade. As plaguetas senescentes séo zeconhecidas pelo sistema macrofigico, presente no bago © no figado. As alte rages associadas a0 eavelhecimento das plaquetas podem ‘conser por repetidas agressies durante sua vida, ealgumas alteragdes sio observadas, tais como: a redugio no sew con- teiddo de éeido silico, o aumento de imunoglobulina na sua superficie, ¢ a geragio de um nove antigeno aszociado a alicoproteina Ib /Ia."* REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Kaushansky K. Determinants of platelet aumber and regulation of thrombopoiesis. Hematology. 2010;147-52. 2, Kaushansky K. Thrombopoietin. N Engl ) Med, 1998:339(11):746-56. 3. Wendling F Thrombopoietin: its role from early hematopoiesis to platelet production. Haematologica. 1999;84(2)-158-66. 4, Alexander WS, Roberts AW, Nicola NA, Li R, Metcalf D. Deficiencies in progenitor cells of maltiple hematopoietic linea {ges and defective megakazyocytopoiess in mice lacking the thrombopoictic receptor e Mpl, Blood. 1996;87(6):2162.70, Capitulo 7 + Trombocitopoese EEN5, Emmons RY, Reid DM, Cohen RL, Meng G, Young NS, Dunbar CE, etal. 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No esfregeco de sangue periférico corado sua forma é arredondat ‘uma rea de palidez central que ocupa em tomo de am ergo da célula? As céhulas da linhagem eritrocitica sio produzidas na me- lula dssea e sua produgio depende da integridade da mes ima, da presenga de fatores de ctescimento especialmente a cesitzopoetina, ¢ da presenga de elementos essenciais para a produgio de eritedcitos como fert0, folatos ¢ vitamina B,,. ‘As eélulas vermelhas (ertroblastos) perdem o nucleo, trans formando-se em reticulécitos, antes de serem liberadas para a citculacio, Apenas em condiges anormais sio visualizadas cdlulas vermelhas nucleadas no sangue periféric. Na circulagio o eritrdcito tem de ser fuido e se com- portar como uma gota de liquido, Para isto si importantes 4 integridade da membrana eritrocitéria, 0 conteddo enzi- -matico para gerar energia e proteger a célula contra oxida- ‘io, a quantidade c qualidade da hemoglobin, assim como condigées plasmaéticas adequadas. Quando existe alteracio ‘em algum desses componentes, por doengas constitucio tnais, doengas adquiridas, agentes agressores (quimicos, fisicos, imunolégicos, infecciosos ou parastitios) ow me dicamentos, os exitSeitos podem softer alteragies no ta- manho, na forma, nas propriedades de coloragio, na sua distribuigio no esfregago de sangue ¢ podem apresentar, ceventualmente, inclusses em seu interior. Os indices hematimétricos obtidos a partir do hemo- igrama, a andlise da morfologia eritrocitiria no esfregaco de sangue periférico assim como o mimero de reticulécitos sio importantes para a abordagem diagndstica nos casos de alteragies da série vermelha, Embora na andlise do esfregaco de sangue seja relevante avaliar as alterages quantitativas e qualitativas dos elemen- 10s presentes, no caso da série vermelha, diferentemente dos leucécitos ¢ das plaquetas € dificil avaliar as alteragies {quantiativas, mas a andlise da morfologia com avaliagio do tamanho, da forma, da presenga de inclasées ou de agia- tinagio dos eritécitos pode fornecer informagses muito ‘ices pata o diagndstico, Esta anilise deve ser feita em local onde as hemécias cestejam distribuidas lado a lado, evitando-se as izeas onde o cesfregago esteja muito espesso ou muito fino, pois sio éreas sujeitas & presenga de artefatos. Nos locais de maior espes- ssura as hemacias podem aparecer empilhadas e nas areas de cespessura muito fina pode desaparecer a palider central eas hhemécias ficam com aspecto esferocitic. A seguir esto deseritas as principais alteragées encon- ‘radas na anslise dos eritrécitos no esfiegaco de sangue pe- 1iférico, ¢algumas de suas possiveis eausas, ‘As alteragdes de tamanho dos eritéeitos s20 chainadas de anisocitose e as de forma de poiquilocitose. ALTERAGOES DE TAMANHO (ANISOCITOSE) 11 Microcitose. Fi a denominasio wilizads pars os ctéeitos de tamanho menor do que 0 normal. Mi- Crocitos sio célaas com didmetto abaio de 7 m.? Pans facitar a identfeasio dos mictctos pode-se compataroditmetro do exitrécito com o ndceo do linfocito pequene (Figura 64.1. anemias feeropénicas, as talasemias © as anemias tideroblistcan As anemias das doengas etnies, ‘pando severss também podem ser discetamente YTFigura 84.1 Esiragaga do sangus perféice. Micrectase 0 hia ‘rama em paciente cam defeancia de Tero, Onserve o aiémetio Fegurde des ortréctos em comparagde com o rsleo do liniéeto pequene. = Macrocitose. Esta é 2 denominacio uiilizada para referr eritrécitos de tamanho acima dos limites nor- mais. O volume corpuscular médio varia de 80-99 A (femto lito, ou seja, 80-9910" lito); quando © VCM excede 100 fl dizemos que hi maerocitose. Na observagao do esfregago, os eritréctos com mais do que 9 4am de diimetro e bem hemoglobinizados sio chamados de macsécitos. Os macréeitos podem ser arredondados ou ovais (macro-ovalécitos) com sign ficados clinicos diferentes! A presenga de macrocito~ se pode ser decorrente de reticulocitose, uma vez que 6s reticuldcitos sio maiores que as hemécias maduras. .\ contagem ée reticulécitos pode, portanto, auxiliar na abordagem diagndstica desses casos porque, quan do clevada, sugere hemélise ou sangramento recente Se nio estiver clevada, a mactocitose pode decorrer de deficigneia de vitamina B12 ou iido félico, pre- dominando nesses casos os macro-ovalécitos (Figura 84.2), Outras causas que devem ser consideradas sio as doengas endécrinas (pasticularmente hipotireoidis- smo), as doengas hepiticas,e os distirbios da medu- Ja éssea, especialmente as insuficiéncias medilares?” Alguns casos de anemins diseritroposticas congéni- tas podem apresentar maeréctos excepeionalmente grandes" (Figura 843). O excesso de ingestio de sl ool também é causa comum de macrocitose, assim como o uso de medicaments, que sempre deve ser cuidadosamente investigado* ALTERAGOES NA COLORACAO = Hipocromia. Os eritsicitos normais se coram pela cosine dos corantes Romanowsky, patticularmente tna periferia devido & biconcavidade.* © termo hi- pocromia refere-se 4 presenga de eritrécitos com coloragio mais palida que o normal, Quando existe TEBE Tratatio de Hematologia siente com anemia megalobistica por delcigneia de vtarina By. Obsowe 2 prosonga caracteristica de macro-ovaléctes © do uth neuttilo nipersegrentaa Je 60 i ee ios | a @ > x Figura 844 Estiogago do sangue porférco,Polcromasia ommacre Valores dos diferentes tipos de leucécitos em adul Neutréflos segmentados 2,000-7.000 37.000 Neutrfios bastonetes 0-250 >250 Eosindfios 0-450 >450 Basis 0-420 3120 Monécitos 90-800 >800 80 Unféetos 1.900-4.000 >4000 <1.000) Citoses-penias pertencem a muitas doengas citoses-penias em doengas hematolégicas Sere crs Uc Poeun sco} 5.1 AterapSes dos la fos6s Gu panies) po. dem signiicar doengas hematoldgieas prménas ou akteragses em gas nao hemnasalSgict, GRANULOCITOS NEUTROFILOS: NEUTROFILIA E NEUTROPENIA Sea fungi primordial dos neutrfilos éfagocitat, como parte do sistema inato (natural) da resposta de de esto que permitem uma resposta imediats a um agente agressor, independentemente de exposicio prévia a0 mes- o, promovendo vigilincia ripida e sensivel de protecio 20 hospedeiro. Essas células originam-se das céhulas-tronco da medula ssea, em proceso hierirquico ordenado, com produgio de 1 bilhio de neutrofilos/kg peso/dia, demo: ando, dentro da medula, por volta de 19 dias para sua produgio e maturacio completas.* Dentro de umm processo hierarquico absohutamente controlado, o compartimento proliferativo (ou pve! mitético) € composto de: 18) células progenitoras = 0,1-0,2% das células medulares; b) mieloblastos ta fase; ©) promi 4d) mielécitos = 12%, que necesita de 4,3 dias até atingicem a fase seguinte de metamieldcitos; estes ‘ilimos io proliferam, apenas amadurecendo a bbastonetes ¢ segmentados que, por sua vez, comsti- tuem 0 pool de reserva.’ 1%, que peemanecem 15 horas nes- Seitos = 3%, permanecem 24 horas nesta fase; TEEBI Tratado de Hematologia Toda essa carga produzida em um dia garante um arse ral de reserva pronto para atuat na fagocitose de agentes agressores. Apés migrarem para 0 sangue periférico e per n ai por 6-10 horas, os neutz6flos transmigrat para os tecidos, via diapedese, onde morrem por apoptose (Ge nio forem “utilizados”)> Para tanto, sempre devemos lembrar que a producio de neutréfilos responce a légica de estimulos periféricos que eterminam a necessidade de produsio medular © que es- ses neutrdfilos abandonam a medula éssea para seguir para 0s tecidos de onde partitam os estimalos. Esses estimu los sio representados por mediadores inflamat6rios (no necessariamente infecciosos) como exo ¢ endotoxinas, ¢ citocinas, que receutam os neute6filos pata os sitios inf matézios, onde vio digerit os agentes agtessores, oxidar ¢ desgranular eferuando sua fangio fagocitica.* © aumento de neutéfilos (~7,000/4L) pode ocor set em decorténcia de doencas primécias hematoligieas ou aio hematolégicas, devendo seu valor diagnéstico sempre sex avaliado no contexte clinico (Figura 85.2). Eatreanto, a neutrofilia nio resulta, aecessasiamente e per se, em maa fesragtesclinicas especiticas, embora neutr6filos em niimero exageradamente aumentado (leucocitoses extremas, em nv mero >100.000/aL) possam induzir dano vascular ¢ reciial por leucostase. Vale ressaltar a ocorréncia de leucocitoses com nev- trofilia extrema, com céhulas maduras ¢ sem dispoese, tipo “reagio leucemoide” em tumores sélidos. Fm nossa expe- riéncia pessoal temos visto as neoplasias de pincreas como mais frequentes neste particular, independentemente de infltracio medular pelo tamor. F daqueles observados em mielopatias iniltrativas por tumo- res sélidos, contemplados com a resposta medular denomi- nada reagio leucoeritroblistica” achados sio distintos: Assim também a neutropenia,” avaliada segundo os va- lores de neutr6filos (bastonetes+segmentados) circulantes, pode ser mensurada como neutropenia quando <1.000/ LL ox, numa condigio mais extrema, como egranulocito-Tespnsia inflamatdiria + (infecciosa ou * drogas no infecciosa) | “® a | shorménios leucemias | 7 \% [Pqueimaduras (alguns subtipos) 4 Horidas cinirgicas neoplasi (nav hematuliyives) Figura 85.2 Representagée esquemilice das principals causas de neutrolia. Figura 85.3 Aloragdos morfoligicas do neutiélos, Ao B: granulagdos tOxcas microvaciolos: Ce D: psoudo-Pelgor. &: alioragio de Palger naursila se sagmantacsa, cromtina ruclosr grasses “em places”. Frazgao laucarmoiga laucbarirablestca [Figuras 2ecidas palo de Edgar. Rizzatsl Capitulo 85 + Leucovitoses ¢ Leucopenias, Sanguineas em Doencas ndo Hematolégicas EWse quando <500/uL. Nestes termos, muitos achados de neutropenia podem ser teansit6rios (em ctiangas ¢ idosos, principalmente), associados a ingestio deficiente de folatos (com provivel reserva marginal deste elemento), a situ 56es de infeccio ou de necessidade de produsio neutso- fica medular urgente. Nossa pritica clinico-laboratorial permite afitmar que esta tem sido uma causa bastante rele- ‘ante ¢ crescente de neutropenia em nosso meio Para a condigao de neutropenia, hé que se valorizar © curso clinico da condigio em questio, uma vez. que ci- topenias sustentadas podem ser indicativas de doengas hhematolégicas primarias (por exemplo, em sindromes mic- lodisplisicas}* e que nio podem ser subestimadas no sew diagndstico ou seguimento (Figura 85.4) Ha que se ressaltar, pela frequéncia em nosso meio, as neutropenias observadas no aleoolismo, eausadas no 56 pela miclotoxicidade direta induzida pelo éleool, como também pela muliplicidade de fatores associados (como sequestzo esplénico na esplenomegalia eongestiva por ci rose hepatica, desnutrigio proteico-energéties, inibicio da absorgio de folatos, estresseinfeecioso, maior exigéncia de resposta medular aguda). Assim, é comum um mesmo pa- ciemte alcoolista apresentar-se com neutropenia ocasionada pela acio e concomitincia de miltiplos desses fatores ‘Também merecem ser assinaladas as neutropenias em situagdes de estresse medularinflamatério, em que seria de se esperar uma resposta medular com neutrofila. Nessas condigdes, entretanto, por deficiéncia selaiva de folato Gn- tracelulas, nfo sérico), em decorséncia de polimorfismo ge- nico na eodificagio das envimas que fazer 0 metabolismo deste nuttiente, temos observado, com muita frequéncia, grande resposta desses pacientes neuteopénicos 4 reposi- 0 de dcido fico (ou deido folinico), independentemente da idade ou condigio social. Temos constatado esta recs pperagio, em algumas horas, com ptonta resposta medular, ‘que vai tapidaaente de neutropenia para neutrofilia nesses pacientes (gestantes, portadores de sindrome de Dowa, eti- listas submetidos a longo tempo de internagio).” LINFOCITOS: LINFOCITOSE E LINFOPENIA Assim como fagécitos (neutrfilos e monécitos)exercem papel fundamental nas defesas natuais, o tecido linfoide, por sua ver, ocupa fungio primaisia de reconhecimento imune, seja por meio de moléculas especiais (as imunoglobulinas), scja em expressio celular (infécitos'T e natral-till),garan tindo diversidade ¢ especificidade a todo o sistema immuno- rmediado, Esse sistema, entio, é 0 grande responsive! pelas ‘nossas defesas permanentes (meméria imunologiea)¢ contra agressdes antigénicas, cua ontogénese, hierarquia, aguisieio de competéncias © maturacio, por ser extensa ¢ extrema- mente minueiosa, foram aboreados em eapitulos anteriores AAs linfocitoses (>4.000/uL), consideradas segundo a idade (valores absolutos normais sio mais altos em crian- «23, bem como as linfopenias (<1,000/uL) devem ser sempre avaliadas, em primeira instincia, sob dois grandes pontos de vista: reacionais ou tumorais (Figura 85.5) Exeluidos os fatores herdados (genéticos e decorten- tes de polimorfismo génico), os fatores etiolégicos adqui- ridos tém frequéncia expressiva na pritica clinica, pelas ‘causas inflamatérias e/ou iattogénicas que comumente levam a alteragSes quantitativas dos linfbcitos ‘A observasio de linfocitose obriga-nos a caracterizar ‘5 seguintes parimettos clinico-laboratoriais, * tempo de instalagao + duracao desvio do pool circulatorio para ‘© pool marginal e/ou sequestro esplénico (esplenomegalias) + monocitoponia = hipogamagiobulinemia + integridade tegumentar + suprimento vascular + estado nutricional Neutropoese ineficaz: ~ epoptose sfagocitose + relardo maturative 4 van Oc Lue . Time: em) ‘consumo “alteraches gendticas | =e “ in | Pitizagse * fatores ambientais Pre Url eed st + Im) < 500/pt F zx ee + 1 producao namo: + alenalisma, + mielites t6xico-infecciosas + doficiénoias do folato-vitamina Bie Figura 85.4 \Vilplas cond gdesfisiopatolégicas que devem ser consideradas na ocorrnca de neutropenia ou agranulectose. Para cada lum desses mecanssmos apontados deveras considera, ance, cues mitiplas causas efatores avaleg cos, TT EEEA Tratato de HematologiaTce ern) x X neoplasias hematolégicas {doengas linfoproliferativas) linfocitoses reacionais: * Infecgoes virals pos-vacina + estresse agudo-drogas-trauma grandes cirurgias * reagées de hipersensibllidade infecodes crénicas (ricobactérias-protozoarios) + neoplasias nao hematolégicas (moma) + estados pis-esplanactomia Figura 85.5 Abordeger goral de Infoctose: reacional ov neoplisca, = quadro clinico (presenga de doenga ou achado for- tito no hemograma); = caracteristicas citol6gieas a0 hemograma (ama- snho, forma, citoplasma, cromatina, ucléolos, pleomorfismo ou monomorfismo das células lin- foides), que indiquem grau de maturagio ou trans- formacio antigénies; = busca ativa de dados elinicos que possam caracteri- zara doenca em questio. Recomendamos, sempre, que se observe, A avaliagio clinica, se a Hinfocitose é sustentada (por quatzo ou mais semanas, em duas avaliagSes sequenciais) ou se apresenta vvariagdes numéricas ¢ qualitativas no curso evolutivo do estado clinico neste perioda Isto se deve ao fato de que, uma ver que aio exista urgéncia em medidas clinieas, possa se acompanhar a per- sisténcia de linfocitose sustentada (*5.000/uL)) que, fre- quentemente, é indicativa de doenga linfopzoliferativa de Daixo grau (como a leucemia linfoide erénica). Assim, também, 0 achado de atipia linfocitéria ta- duz morfologicamente 2 transformacio antigéniea ob- servada quando 0s linfécitos fazem migragio orientada (omnng)em estados que exigem modificacdes (modulagio antigénica, proliferacio, zetomada de es- ios de maturagio, maturagio final ¢ re- tomo A circulacio) pata adequagio ao estimulo agressor. ‘Tais linfcitos reacionais, frequentemente observados nas liminas de estregago de sangue petiférico, variam desde a morfologia de imunoblastos, até linfoplasmécitos (“phim (pb1") e plasmécitos, compondo uma gama de alteracées citolégieas que di nome ao linfScito atipico. Capitulo 85 + Leucocitoses Leucopenias. Sanguineas em Doengas néo Hematolégicas EZEN entre as catsas de linfocitoses reacionais mais ob- servadas na pritica médica de rotina, ax sindromes mono- rnucledsicas (¢ suas watiacbes) tém papel expressive, bem como quadzos de coqueluche (Bondstlla pert)? A linfocitose (*5.000/L) sustentada, por duas avalis- oes distadas por quatro semanas, deve-re seguir a busca de monoclonalidade, com caracterizacio de marcadores de superficie em citometra de fluxo, para confiemagio de doenca linfoproliferava de baixo grau (como leucemia linfoide erénie A linfopenia (<1.000/L.), exchuidas as causas herda- das, pode ser abordada a partis da representagio esque tica da Figura 85.6 [As linfopenias adquirdas comprccndem os quadeos 3s sociados 4 deplesio circulatéria de lnfécitos (embora 0 fou! corporal total possa estar aumentado), resultantes do homing ‘gue estas clulas sofrem em situagSes de estima antigenico ‘expressive, para que postam se modular nos seus sitios de ori rem 6, asi, prolifer, expazes de combater os antigenos| agressores. A parts desta enorme modiicacio de diversidade ce especifciade, volta a reirculas,aptas a desempenar sts tarefas de defesa" Estima se que o cielo cieadiano de reirew lacio linfoctisia, que permite 20s lincitos fazerem o pereu sor sangue petifético —local de estimulagio antigénica —linfa aferente e tecidoslnfoides linia eferente — duet toriico ou canal linfitico deco ~ sangue petifticn, ocorza dez vezes a cada 24 horas" ow sj um sistema de viglncia permanente € altamente dfasor de modaneas ealteragoes inne. E necessivio salientar que, pela importincia epidemio ligica e gravidade,« linfopenia da Sindzome de Inunode- ficiéncia Adquitida (Aids) resulta da morte linfocitiia por apoptose ou depuracio dos lnfécitos T-CD4 (ausxlites)‘doencas inflamatorias + autoimunes + infecciosas (vials, bacterianas e fengicas) 4 doangos congénitas | > “= | proteico-energética doengas iatrogénicas tinfenenierativas * coricosteroides (linforas disseminados) + outros imunossupressores + quimioterapia + radioterapia Figu infectados pelo virus em questio, Por esse motivo, a con- tagem periférica de linfécitos & parimetro de seguimento clinico-lhboratorial nesses pacientes. GRANULOCITOS EOSINOFILOS: EOSINOFILIA E EOSINOPENIA Essa populagio celular de granulictos eosinofilicns, s- twcitamente produzida em zesposta a secregio de Interleuci- sna 5 (ILS), € comamente relacionada a resposta imunes do sistema TH2 (subcompartimento de knfécitos CD4), sen- do forte principal da producio de Il-4 e geradora de IgE. Assim que sio liberados da medula dssea, vivem em média or 18 horas em sangue pesiféric, quando adenteam ox tecidos, sendo capazes de gerar wirios outros mediadores inflamatérios. Nesses teccos, cosindfilos estacionam em barreiras mais superficiais como pele, trato gastrointestinal € mucosa besnguica." Os eosindflos, ao se degranulazem duzante resposta inflamatta, lberam o sew contesido eniimitico, podendo também causar lesio tecidual nesse processo de defesaimune Eosinofilia ocorze, muitas veres, na dependéncia da asio de linfécitos T. A seeregio de ILS resulta em cost nofilia em varias doencas (parasitria, imano-alérgicas © neoplisicas), embora outras citocinas estejam envolvidas na diferenciagio final dos cosindfilos. A contagem de cosindfilos também deve ser sempre avaliada em mimeros absolutos (normal: de 0-450/(ul), com as seguintes magnitudes: i) diserta (até 1.000/1L}; 8) moderada (1.000-5.000/uL); ii) importante (*5.000/ 1), variagSes que dependem nao s6 da causa, como também da sesposta individual do paciente Dentte as doengas hematolégicas que Cursim com €o- sinofila, a leacemia mieloide exénica e os linfomas Hod. kin sio a8 mais comuns, Linfomas no Hodgkin T e alguns subtipos de leucemias infoides agudas-T mais ramente se TEE Tratado de Hematologia {5.6 Reprecentagdo caquemitica das causes mals comune da Infoperia, apresentam com cosinofilia, Exceto para leucemia micloide ‘erénica ¢ leacemia cosinofilica crénica, em que a eosinofilia fiz parte da proliferagio clonal, os outtos exemplos citados mostram eosinofilia reacional, com essas células apresen- tando eatiétipo normal e resultando do cenitio de cicocinas ‘que medeiam o componente inflamatério associado a essas doencas elonais (Figura 85.7) imunoalérai + atopias (rinite-asma) + Teagoes a drogas + imunorreumétioas ¢ imunodigestivas + cormatopatae A x inteogoes: neopiasiag: “paraotas “nomatloicos hinges (lousemiae-infomas) “imicobactras -fumorss soos 85.7 Raprosontagdo osquemsica das causes mals co. ‘mus de eosinof lia Assim, de forma objetiva, sugerimos a seguinte forraula- ‘gio de trabalho face 20 achado de eosinofiia em hemogtamna: ‘= histétia clinica, com énfase em: uso de drogas, me dicagdes ou vacinas; sintomas B;alergias e atopias in Feegbes ou infestagdes; queixas digestivas, eumticas, broncopulmonares; contatos, circunstantes;, exame fisico: busea cxiteriosa de visceromegalias, Hafonodomegalias, lesses de pele;patian © feuyies. Uvenap uu tevidy ware + nivabeutéiardengue-vativels coster-HIV + lesdes de pele/periGniaipleuropulmonares ‘neoplasias micioldes: LMC + sindrome hipereosinottica * Laas: + SMDIMP Gori) Sen ‘estados neutropanicos * posioyas + pOs-GM-CSF ‘ recuperagao medular pOs- aplasia UAT neoplasias linfoides: * Linfoma Hodakin Infamas na Hodgkin T Figura 58 Fopresercay das causes mais = -hemograma: outras alteragéies associadas & eosino- {iia (anemia, outras leucocitoses ou citopenias): = outros exames laboratoriais: protoparasitolégi 08, dosagens de imunoglobulinas, sorol6gicos. A formulagio acima busea, em belecer se a eosinofilia € reacional ou neoplisiea, devendo abranger exames mais refinados e especificas (puncio ¢ bidpsia de medula dssea, citogenttica, andlises moleculazes, tomografias), em caso de negatividade dos exames citados MONOCITOS: MONOCITOSE E MONOCITOPENIA® Monécitos seus derivados, os macrdfagos, cons- tituem células de origem hematopostica, dispersos por todo o organismo, cua fin bastante claborada, contribaindo para uma vigilancia primordial de defesa é atenta ¢ refinada (por suas varias subpopulagées, aptas & fagocitose, e apresentagio de antigenos), tanto em san- _Bue periférico como em compartimentos extravasculares. ‘Tem origem medulas, compartilham precursores com os granulécitos ¢, a medida que adquirem as caracteristicas éa diferenciagio monocitiria, abandonam a medula 6s 1 Reagio leucoeritrobléstica: quadro observed no sangue per férico, earacterizado por desvio & esquerda nalinhager miso’ de, com presence de mieldcitos, acorpanhado de ertrablastos (Com frequéneia, o ndmero ‘otal de neviraios esta aurnencad. Pode ser abservado em grande diversidade de situaedes, oma Capitulo 85 » Leucocitoses e Leucopenias. Sanguineas em Doengas nao Hematolégicas (EINE une de mar 85.1 Algumas alteragées numéricas, morfolégicas ou fun: sea e saem para 0 sangue periférico, onde podem viver em média por cinco dias (variando de um dia a vizios ‘meses, na dependéncia de estimulos). Tem caracteristi- eas motfol6gicas peculiazes e seus mimezos absolutes no hhemograma variam na faixa de 80- 800/pT, em adultos A ocorténcia de monocitose sempre deve implicar a distingio entze condigio teativa ou neoplisiea, ressatando. se que, uma vez que sua funcio primordial é fagocitar € apresentar antigenos, deve se primeiramente sbordar doen gas em que haja estado neutropénico associado, om seja, uma espécie de viearineia monoeitica (Figusa 85.8) A monocitopenia pode ser observada em doengas da eélula-tronco, como a aplasia de medula éssea (anemia aplistica) sendo marcante, pela frequéncia em tricoleuce- ‘ia, aa qual é um dos achados diagnésticos, Além dessas ocorréncias, monocitopenia pode também ser observada apés uso de glicacorticoides e pés-dilse (neste caso, re tomando a niveis normais em algumas horas) Reiteramos que, para quaisquer alteragies observadas na avaliagio de leucScitos, é imperative que se leve em con ta 08 achados clinicos, bem como possiveis alteragdes nas outras linhagens hematoldgicas compondo, assim, um ra ciocinio sistémico. nais de leucécitos initagée medular pela presenca de metéstases de carcinomas (ou outros tumores, metaplasia mieloide no bago, mielefibrase, grandes hemdlises, grandes sangramentes, 1 Leucostase: sindrome clinica provocada pelo aumento mul to grande do nimero de leucécitas em eiculagio (em geralacima de 100.000juL). Os sintomas derivam do aumento da Viscosidade, agrogacio de leucécitos © das lesées em po- quonos vasas, afetando principalmente cérebro pulmées: Cele, ataques isquémicos ransitérios,distirbios visuals; o comprometimento pulmonar pode provocardispneia eoutras rmanifestagées que simulam tembaomboli, 1 Desvio a exquerds: aumento de praparcio de neutréfilos bastonetes em relagio aos noutrfilos segmentadas, azom- ppanhado ou nio do aparecimento de metamielécitos ou mie- Feeitos em cireulagia, Observade com frequéncia em quadros reacionais em que hi aceleracéo e maior liberacdo de neutré- figs da medula Sss0a, como as reacées infecciosas 1 Desvio a dirsita: presenca de novtrfilos poissegmentados (seis ou mais lobos} acompanhada ou nie de aumento da pro: porgao de neutrfils eam 4-5 lobos, Onservado nas anemia ticas, em especial na anemia perniciosa, do Pelger-Hudt: altoragio hereditaria om que os neutrfilos ndo se segmentam adequadamente, endo apenas dois lobos (aspecto de “éculas” ou blobulados, tendo a cro- rmatina um aspecto grossoiro, Exame culdadoso revela que também os easinsfilos tm aspecto anormal. Suspeite dessa anomalia (ara) se a contagem de Bastanetos for muito elova- da, na suséneia de loucoctose e sinais de infecco ou inl rmacio, Esta €a forma heterozigdtica da anomaliacausada por luma mutacio do gene receptor da laminina B (BR); a forma homozigética pode estar associada a um espectro amplo de ancrmalidades clinicas. Em algumas leucomias e sindromes Imislodisplsicas pode ser observada uma forma adquirida esse defeto conhecida por pseudo-Pelger. ‘Atteragbes téxieas dos neutréfilos:si0 provocadas pela pro- ddugio répida e curte periodo de transita medular(ndo repre- sentam o efetodreta de “toxinas" sobre as células),incluindo basofila ctoplasmatica, corpas de Dahle (corpos de cor azul pilido que e40 restos de retieulo endoplasmaticol, vacUoloe Citoplistcos e granulacées toxices (granulacées avermelha- das mais grosseiras que o fino granulado dos neutréfos). As alteragdes tdxicas, em geal, sio observadas em presenca de eagSes inflamatsras, © s80 com frequéncia acompanhades de levcacitore e desvio d esquerd, sentam proliferacae policlonal de lir- fécites em uma respesta imune. Sao células grandes {até 30 tum), ctoplasma abundant al cinea ou azul pilido ou intense, ndeleo de formas variedas {redondo, endentado ou dobrado), podendo conter vacioles ou grénulos azuréflos. ‘Sua morfologia ¢ muito semelhante ade linféitosestimulados por to-hemaglutinina, sendo ebservados em diversos tipas de FeagSes imunes, come em transplantes,imunizagoes, doencas autoimunes, reagdes a drogas ¢infecgbes, bacterianas ou vie fais tis como hepalite, ctomegalovirus e virus Epstein-Bar da ronanueleose infecciosa, Os lnteitosalipicos observados em rmononucleose infecciosae infeccto por citomegalovrus eram onheridos pelo nome de “eélulas de Downey" (Figura 85.3) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 4. Nauscef WM, Clark RA. 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