KEMENTERIAN PEMUDA DAN OLAHRAGA REPUBLIK INDONESIA Jalan Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta Pusat 10270 www.kemenpora.go.id | » @KEMENPORA RI | Kemenpora RI @ Video Kemenpora| & Kemenpora | = Helo Kemenpora 1500-928 PENGUMUMAN Nomor: 3.\2.\_ /D,III.3/III/2019 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU SMP/SMA NEGERI KHUSUS OLAHRAGAWAN KEMENPORA TAHUN AJARAN 2019 - 2020 A. KETENTUAN UMUM 1. SMP/SMA Negeri Khusus Olahragawan Kemenpora merupakan wadah pembinaan lanjutan bagi calon olahragawan berprestasi. Seleksi Penerimaan Siswa Baru tidak dianjurkan bagi olahragawan pemula karena dapat menyebabkan kegagalan pada tahap seleksi berkas dan tidak dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya. 2, Panitia tidak memungut biaya pendaftaran/seleksi dan bagi peserta yang diterima akan mendapatkan fasilitas: Asrama Konsumsi Bebas biaya pendidikan/latihan Bantuan peralatan dan perlengkapan pendidikany/latinan Ujicoba nasional/internasional Jaminan kesehatan Bantuan uang saku bulanan Tetap memiliki hak untuk memperkuat daerah/perkumpulan asal pada berbagai kejuaraan. 3. Sebelum mendaftar, pastikan calon pendaftar dapat_memenuhi seluruh persyaratan yang telah ditetapkan. Persyaratan yang tidak lengkap berakibat gagal dalam verifikasi berkas dan kehilangan haknya untuk mengikuti tahapan seleksi berikutnya. 4, Seluruh berkas pendaftaran menjadi hak panitia dan tidak dapat diambil kembali, Ferpangse B. KETENTUAN PESERTA 1, Persyaratan Utama a. Warga Negara Indonesia Indonesia berprestasi di bidang olahraga dan mengisi formulir pendaftaran (terlampir pada lampiran 1); b. Memiliki nilai raport rata-rata 6,5 atau lebih (atau setara grade “cukup"), dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan melampirkan fotokopi Raport utuh jenjang pendidikan terakhir yang dilegalisir; c. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir dinas kependudukan/instansi terkait di Kabupaten/Kota/Provinsi; d. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir dinas kependudukan/instansi terkait di Kabupaten/Kota/Provinsi; e. Fotokopi STTB/Iazah (NEM/SKUN) jenjang pendidikan terakhir yang dilegalisir Sekolah Asal (ijazah SD bagi peserta yang berstatus siswa SMP, ijazah SMP bagi peserta yang berstatus siswa SMA dan tidak perlu melampirkan bagi yang berstatus masih siswa SD);f, Mampu beraktifitas olahraga berat/intensitas tinggi, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat. Formulir riwayat kesehatan terlampir pada lampiran 2 dan diisi oleh dokter pemeriksa (untuk biaya yang lebih terjangkau kami merekomendasikan pemeriksaan pada Rumah Sakit Umum Daerah terdekat atau Rumah Sakit Lain yang lebih memudahkan peserta); g. Fotokopi kartu bpjs; h. Memenuhi persyaratan khusus cabang olahraga (tercantum pada “C, KUOTA PENERIMAAN DAN PERSYARATAN KHUSUS") 2, Persyaratan Pendukung a, Melampirkan surat rekomendasi dari salah satu institusi berikut: 1) Dinas tingkat Kabupaten/Kota/Provinsi_ yang menangani_bidang keolahragaan. 2) Induk Organisasi Cabang Olahraga Pengcab/Pengkot/Pengprov; b, Melampirkan surat rekomendasi dari Klub/Perkumpulan Olahraga Asal bagi yang terikat perjanjian (terikat kontrak, perjanjian kerjasama, atau ikatan sejenis lainnya), atau surat pernyataan bebas ikatan bagi yang tidak terikat perjanjian, yang ditanda-tangani oleh peserta dan diketahui orang tua/wall; . Foto berwarna terbaru berkualitas baik, ukuran 3 x 4 = 3 lembar. 3. Seluruh berkas disusun secara urut berdasarkan urutan di atas dan dimasukkan ke dalam map dengan menulis nama, cabang olahraga dan posisi/nomor cabang olahraga pada bagian sampul, dengan ketentuan warna map sebagai berikut: 1) Kuning : Bola Basket 2) Biru —: Gulat dan Pencak Silat 3) Merah: Renang dan Taekwondo 4) Hijau: Sepakbola dan Tenis Meja 4. Panitia hanya menerima berkas yang diantar langsung, pada hari/jam kerja, Senin — Jumat, pukul 08.00 - 15.00, atau melalui jasa pengiriman ke alamat: PANITIA SELEKSI SISWA BARU RAGUNAN Ruang Asdep Sentra Keolahragaan Gedung PPITKON Kemenpora Lantai 2 Jalan Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta Telp.: 021-5703943 Untuk informasi: Telp/Whatsapp: 085 77 1 999 868 (M. Arya Pradipta)c KUOTA PENERIMAAN DAN PERSYARATAN KHUSUS Berikut kuota penerimaan dan persyaratan khusus cabang olahraga; No CABANG OLAHRAGA | KUOTA PENERIMAAN PERSYARATAN KHUSUS Bolabasket (Putri) 2 Putri TL: 2004 KL : Kelas Ix =, TB minimal : 170 cm Minimal pernah mengikuti kejuaraan tingkat Provins| Gulat (Putra) 3 Putra TL: 2004 KL: saat mendaftar kelas vr TB : Min, 150. cm |. BB: 40 kg Minimal pernah mengikuti kejuaraan tingkat Provins! encaksiiat TL: Kelahiran 2004 - 2005 KL: Maksimal kelas 1X TB : >160 cm |. Minimal juara 11 (Dua) tingkat Provinsi (bukan kejuaraan pemasalan) Renang TL: 2007 ~ 2004 . KL: Kelas VI ~ Ix pera mengikuti Kejuaraan tingkat nasional (O2SN, Kejurnas, Kreps, Popnas atau kejuaraan’tingkat nasionallainnya) | Sepakbola 6 Orang Putra a, Pemain Bertahan (TL. 2003-2004) b. Pemain Tengah (TL. 2003- 2004) cc. Pemain Depan (TL 2003- | 2004) | | | | TL: 2003, KL: X TL: 2004, KL: 1K Pemain bertahan TB: Minimal 165 cm Pemain tengah TB: Minimal 165 cn Pemain Depan TB : Minimal 165 on Minimal pernah mengikuti kejuaraenyliga tingkat Provinsi (seperti: Pala Soeratin, Piala Menpora, Liga Topskor, Liga Kompas, Danone Cup, dan kejuaraany/liga lain yang setara di tingkat Provins!) Taekwondo . Kyorugi: | Putra/Putri orang # Kyorugi a TL be KL c 1B | > cm 4. 78 cm Minimal Juara 3 Tingkat Daerah 2004 - 2007 Putra Minimal : 175 + Putri Minimal : 170 e7 |Tenismeja | a. Latlit putra # Putra b. 2 att putri a. TL: Maksimal 2005 b. KL: Maksimal kelas VIII . Minimal pernah mengikuti kejuaraan tingkat Provinsi kelompok umur # Putri a. TL: Maksimal 2005 b. KL: Maksimal kelas VIII . Minimal pemah mengikuti kejuaraan tinoket nasional kelompok umur. Keterangan: 1, TL = Tahun Kelahiran, KL = Kelas di Sekolah, TB = Tinggi Badan, BB = Berat Badan Persyaratan kelas di sekolah merujuk pada saat mendaftar, bukan | pada kelulusan/kenaikan kelas tahun 2019 3. Wajib melampirkan bukti prestasi, berupa fotokopi sertifikat yang dilegalisir atau surat keterangan dari penyelenggara kejuaraaiD. JADWAL PENDAFTARAN DAN TAHAP PELAKSANAAN TES MATRIKS JADWAL SELEKSI No Kegiatan Jadwal Tempat 1 _| Pembukaan 12 Maret = 16 April2019 | Ruang Asdep Sentra Pendaftaran Gedung PP-ITKON Kemenpora Lt. 2 | Jin, Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, dekarta 2 | Pengumuman —_Hasil | 22 April 2019 www.kemenpora.go.id dan Seleksi Berkas Instagram : sentra_sko 3 [Pengambilan Nomor | 29 April 2019: untuk Komplek PPPON Cibubur jk Jambore Tes peserta luar jabodetabek | No. 1 Cibubur, Ciracas Jakarta Timur Khusus Cabor Sepaktola | (06.00 Wib — 07.00 Wib) Pengambilan Nomor Tes Tanggal 26 April 2019 (Gabodetabek) dan 29 April 2019 (Luar Jabodetabek) 4 | Pelaksanaan ‘Tes | 29 April 1 Mei 2019 Komplek PPPON Cibubur ji. Jambore Keterampilan dan Tes No. 1 Cibubur, Ciracas Jakarta Timur Fisik | (06.00 Wib ~ 07.00 Wib) 3 | Pengumuman — Hasi | 2 Mei 2019 www. Kemenpora.go.id dan Tes Keterampitan dan Instagram : sentra_sko Tes Fisik © | Tes Kesehatan dan | 3 Mei 2019 RSON Cibubur Psikologi 7 | Pengumuman Akhir | 27 Mei 2019 www-.Kemenpora.go.id dan | Instagram : sentra_sko Pembukaan Pendaftaran 1) dibuka tanggal 12 Maret ~ 16 April 2019. 2) Formulir pendaftaran dapat diunduh melalui www.kemenpora.go.id atau diambil di Ruang Asdep Sentra Keolahragaan, Gedung PPITKON Kemenpora Lantai 2, Jalan Gerbang Pemuda No. 3 Senayan, Jakarta. 3) Formulir pendaftaran yang telah diisi dan seluruh lampiran persyaratan, dikirimkan langsung atau melalui jasa pengiriman ke alamat Asdep Sentra Keolahragaan 4) Panitia tidak menerima berkas pendaftaran yang dikirimkan_ setelah tanggal 16 April 2019 (cap pos). Pengumuman Tahap I (hasil seleksi berkas) : tanggal 22 April 2019 1) Lihat di www.kemenpora.go.id atau Instagram sentra_sko 2) Bagi peserta yang lolos akan diberikan Nomor Tes untuk mengikuti Tes Keterampilan dan Tes Fisik 3) Nomor Tes diambil pada : tanggal 26-29 April 2019, pukul 06,00 - 07.00 WIB di Komplek PPPON Cibubur Jakarta Timur 4) Nomor tes diambil dengan menunjukkan identitas diri yang memuat foto. Pelaksanaan Tes Keterampilan dan Tes Fisik : tanggal 29 April- 1 Mei 2019 1) Tes Keterampilan dan Fisk hanya berlaku bagi Peserta yang telah dinyatakan lolos seleksi berkas dan telah memiliki Nomor Tes2) Dilakukan pengukuran Antropometri (Tinggi Badan, Berat Badan, dll.) 3) Wajib membawa Nomor Tes, identitas diri dan perlengkapan/peralatan sesuai cabang olahraga masing-masing. 4) Berikut jadwal pelaksanaan tes keterampilan dan tes fisik sesuai cabang olahraga: No | TaNGeat | wakru KEGIATAN [ T |29Apil | 07.30 s._| Tes Keterampilan Cabang Olehraga Sepakbola |__| 2019 selesai 30 april | 07.00 sid_| Tes Keterampilan Cabang Olahraga: 1. Bola Basket, 2. Gulat, 3 2019) selesai | Pencak Siat, 4. Renang, 5. Tenis Meja, 6. Taekwondo Z 30 Api | 07.30 s_| Tes Keterampilan Cabang Olahraga: 1. Sepakbola |__| 2019 selesei 3 | 1 Mei 2019 | 07.30 sd, | Tes Fisk Cabang Olahraga: 1. Sepakbola, 2. Bola Basket 3, selesei | Gulat, 4, Pencak Silat, 5. Renang, 6, Tenis meja, 7. Taekwondo 5) Tempat : Lapangan / Komplek PPPON Cibubur Jakarta Timur Pengumuman Tahap II (hasil Tes Keterampilan & Fisik) : tanggal 2 Mei 2019 1) Lihat di www.kemenpora.go.id atau Instagram sentra_sko 2) Bagi peserta yang lolos tes tahap IJ, diharuskan mengikuti tes berikutnya. 5, Pelaksanaan Tes Kesehatan dan Psikologi : tanggal 3 Mei 2019 1) Tes Kesehatan dan Psikologi hanya berlaku bagi Peserta yang telah dinyatakan lolos Tes keterampilan dan Fisik. 2) Wajib Membawa nomor Tes dan identitas diri 3) Wajid membawa celana pendek/training 4) Pelaksanaan — : Pukul 08.00 ~ selesai 5) Tempat RSON Cibubur Jakarta Timur 6. Pengumuman Akhir pada 27 Mei 2019 Hasil Tes Seleksi_ akan diumumkan —melalui_~—_ website ‘ttp:/wwew.kemenpora.go.id dan Instagram sentra_sko Pemberkasan ulang pada minggu ke-4 bulan Juni 2019 Peserta yang dinyatakan lulus Pengumman Akhir diharuskan mendaftar ulang dengan membawa dokumen asli yang tercantum pada persyaratan pendaftaran.E, KETENTUAN PELAKSANAAN SELEKSI 1. Peserta diharuskan membawa nomor tes dan identitas diri; 2. Peserta diharuskan membawa pakaian, sepatu, peralatan dan perlengkapan olahraga lainnya sesuai dengan cabang olahraga masing-masing; 3. Panitia tidak menyediakan akomodasi dan konsumsi selama pelaksanaan seleksi dan tidak menanggung biaya perjalanan pergi-pulang; 4, Segala resiko kesehatan maupun resiko lain yang ditimbulkan karena mengikuti seleksi menjadi tanggung jawab peserta seleksi sepenuhnya; Panitia memiliki kewenangan mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; Lampiran 1 s.d. 4 merupakan bagian tak terpisahkan dari pengumuman ini; Ketentuan lain yang belum diatur dalam pengumuman ini akan diatur kemudian, NOW REPUBLIK INDONESIA, Bambang Laksono NIP 19590302 198503 1 002Lampiren 1. Formulir Pendaftaran Pengumumen Nomor: $, 2, | /D.1IL3/111/2019 FORMULIR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN SISWA BARU 'SMP/SMA NEGERI RAGUNAN (KHUSUS OLAHRAGAWAN) TAHUN AJARAN 2019 ~ 2020 DATA PRIBADI NAMA CABANG OLAHRAGA | posisyNOMOR/KELAS JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN # TEMPAT & TGL LAHIR TINGGI BADAN : cm BERAT BADAN : Kg GOLONGAN DARAH : OJ A/B/ AB une (Sesuaikan) * AGAMA ‘ALAMAT RUMAH 4 | | NO TELEPON/HP NAMA BAPAK : TINGGI BADAN : cM | NAMA 1BU : TINGGI BADAN : cm JUMLAH SAUDARA HOBBYDATA PRESTASI OLAHRAGA ASAL TEMPAT PEMBINAAN/KLUB/PERKUMPULAN NAMA TEMPAT PEMBINAAN ALAMAT, | NOMOR TLP. EMAIL PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH | (URUT DARI PRESTASI TERAKHIR) TINGKAT INTERNASIONAL NO. | NAMA KEJUARAAN/EVENT Seen AE CEA TINGKAT NASIONAL PERINGKAT/JUARA/ | TEMPAT DAN TAHUN NO. | NAMA KEJUARAAN/EVENT REKOR PELAKGANAANTINGKAT PROVINSI | PERINGKAT/JUARA/ | TEMPAT DAN TAHUN REKOR PELAKSANAAN NO. | NAMA KEJUARAAN/EVENT ] z | CATATAN. de |URUF KAPITAL (HURI 2. * = LINGKARI PILIHAN YANG SESUAT 3. DITANDA-TANGANT OLEH CALON SISWA ATAU ORANGTUA 4, APABILA FORM DATA PRESTASI TIDAK MEMENUHI, DAPAT MENAMBAH SENDIRT DENGAN MENGGUNAKAN FORMAT YANG SAMA 5. DATA PRESTASI_YANG TERCANTUM HARUS DISERTAI SERTIFIKAT/BUKTI PENDUKUNG Demikian formulir pendaftaran ini kami buat dengan sebenar-benarnya, penuh tanggung jawab dan menerima segala resiko kesalahan pengisian yang disengaja/tidak disengaja serta menerima kewenangan mutlak panttia tanpa bisa diganggu gugat. . 2019Lampiren 2. Form Riwayat Kesehatan Pengumuman Nomor: 3,12, /D.IL3/11/2019 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN, is len cotter sat pemerisaan Nama lengkap ‘Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Alamat ‘Anamnesa keluhan Riwayat dahulu: © Kencing manis [O Gangguan pencernaan Dasma © Pernah operasi, jka ya sebutkan, 1 Hipertensi C2 Cedera olahraga, jika ya sebutkan, DC Atergi 7 Sakit kuning,jika ya sebutkan... Pemeriksaan fisik Tinggi badan Tekanan darah tenn mmHg Berat badan Frekwensinadi :.......kali/menit it Mata THT ormat TD Normal TD Buta warna, jika ya sebutkan, Sinusitis, jika ya sebutkan... il jika ya sebutkan. Tonsillitis, jika ya sebutkan. TA ainnya, jika ya sebutkan 5 Lainnya, jka ya sebutkan. PARU-PARU, JANTUNG LaINNYA Cinormat Tidak ada Ci nyeri dada TD Cedera tetap, jka ya sebutkan Dasma G Kanker/tumor, jika ya sebutken.... Tltainnya, jka ya sebutkan. Lainnya, jika ya sebutkan KESIMPULAN Cosehat Cisehat dengan catatan C1Tidak sehat Dokter pemeriksa, ‘Stempel basah instansi pemeriksaLampiran 3. Daftar Persyaratan Pengumuman Nomor: 3 12, /D113/101/2019 DAFTAR PERSYARATAN PENERIMAAN SISWA BARU, ‘SMP/SMA NEGERI KHUSUS OLAHRAGAWAN KEMENPORA ‘TAHUN AJARAN 2019/2020 No | ceklis Persyaratan 1 Formulir pendaftaran 2 Prestasi sesuai persayaratan cabang olehraga 3 Surat Keterangan Kepala Sekolah yang menyatakan memiliki nilai raport rata- rata minimal 6,5 4 Fotokopi raport utuh dilegalisir Ls Fotokopi Akte Kelahiran dilegalisir 6 | Fotokopi Kartu Keluarga dilegalisr 7 Photocopy STTB/Ijazah (NEM/SKUN) terakhir yang dilegalisir (siswa SD tidak perlu melampirkan) 8 Formulir riwayat kesehatan Fotokopi kartu bpjs 10 Tahun Kelahiran sesuai persyaratan khusus cabang olahraga i | Kelas di Sekolah sesuai persyaratan khusus cabang olahraga | D Tinggi Badan sesuai persyaratan Khusus cabang olahraga (Iewati jika tidak tercantum dalam persyaratan) 13 Berat Badan sesuai persyaratan khusus cabang olahraga (lewati jika tidak | | tercantum dalam persyaratan) Surat rekomendasi dari salah satu institusi berikut (pilh salah satu): | | 14 1) Dinas Keolahragaan Kabupaten/Kota/Provinsi 2) Induk Organisasi Cabang Olahraga Kabupaten/Kota/Provinsi/KONI Kabupaten/Kota/Provinsi 5 Surat rekomendasi dari Klub/Perkumpulan Olahraga Asal atau surat pernyataan | bebas ikatan bagi yang tidak terikat perjanjian 16 Foto ukuran 3 x 4 = 3 lembar catatan: Peserta yang dapat memenuhi seluruh persyaratan berpeluang lolos seleksi berkas dan dapat mengikuti tahapan seleksi berikutnya.