Curs XXI. Salmonella, Shigella, Yersinia Salmonella 1. Minidefinitie I. Incadrare taxonomica Ml. Habitat IV. __Implicare in patologia umana V. Microbiologie — principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologic VI. Acfiunea factorilor fizici, chimici si biologici VII. Factori de patogenitate VIII. Patogenie IX. Raspunsul imun X. _Notiuni de epidemiologie si profilaxie XI. Diagnosticul de laborator Minidefinitie Salmonelele sunt bacili Gram negativi, glucozo-fermentativi, lactozo-negativi, cu lungime variabila, majoritatea mobili (excepjie S. galinarum pullorum), oxidaza negative, nepretentioase, care pot fi implicate in salmoneloze majore si minore, in funcfie de specie si gravitatea manifestarilor clinice I, Incadrare taxonomica Genul Salmonella se incadreazi in Tribul Salmonellae, Familia Enterobacteriaceae. I. — Habitat Salmonelele sunt enterobacterii larg raspandite in natura. Pot coloniza omul bolnav sau purtitor, vertebrate, muste, gandaci de bucstarie, purici, expuse etc. IV. Implicare in patologia umana Bacteriile din Genul Salmonella pot fi cauza a doua tablouri clinice principale: — febrele enterice (tifoidi si paratifoide), rezultand din invadarea bacteriana a singelui si — gasteroenteritele acute, afecfiuni cu etiologie mixti, toxiinfectioasa In functie de spectrul de preferinta pentru gazda, salmonelele pot fi: = Salmonele patogene numai pentru om: Salmonella typhi, S. paratyphi A, B, C. Salmonellele de grup B s-au izolat rar si de la pui, porei, bovine.= Salmonele adaptate animalelor: S. cholerae suis (porcine — poate da imbolnaviri si la om), dublin (bovine), galinarum pullorum (piisati), abortus equis (cabaline), abortus ovis (ovine) etc. Salmonele fara preferinja pentru o anumita gazda —peste 2000 serotipuri Exist anumite pattern-uri (modele) de distribujie geografica a serotipurilor de salmonele, care se urmarese in dinamica prin programe europene, globale etc. V. Microbiologie — principalele caractere si implicafii in patogeneza gi diagnosticul microbiologic Salmonelele sunt bacili Gram negativi, fermenteaz glucoza cu producere de gaz (excepfie Salmonella typhi), lactozo negativi, produc hidrogen sulfurat prin metabolizarea aminoacizilor cu sulf (mai putin in cazul S. typhi), oxidazA negativi, indol negativi, degradeaza omnitina si lizina prin decarboxilaze (8. typhi mu _ produce omitindecarboxilaz4), utilizeaza citratul ca unica sursi de carbon (exceptie S. typhi), ureaza negativi, reduc nitrafii la nitriti (reactie Voges-Proskauer pozitiva). Structura antigenic’ a Salmonelelor este reprezentati in Fig. 1 Fig. 1. Structura antigenic’ a Salmonelelor Flagella (H antigen) opus IK or Vi antigen} /-~ ecole Sor O pabranterie Pesta core Dl upid a Principalele antigene ale Salmonelelor sunt: + Antigene somatice O (polizaharidice) ~ se gisesc in peretele celular gi fac parte in lipopolizaharidul membranei externe, descris de Boivin si Mesrobeanu; sunttermostabile — rezista 2 hi la fierbere, imunogene ~ dau nastere la anticorpi, mai ales de tip Ig M Aglutinarea O este stabila, cu grunji fini, care apar tardiv, la 1-3 pe lama, 18-24 h in tub, la 52° C. + Antigene capsulare (polizaharidice sau proteice); la Salmonella typhi aceste antigene, de natura polizaharidicd, sunt antigenele Vi + Antigene flagelare H (proteice); sunt termolabile; imunogene ~ dau nagtere la anticorpi mai ales Ig G Aglutinarea H este mai pufin stabild, apare instantaneu pe lama gi in 2 ore in tub, las2"C. Identificarea serologic’ a serovarurilor de Salmonella se face in functie de antigenele O (de grup) si H (de tip) si are la baz Schema Kaufimann-White. VI. Acfiunea agentilor fizici, chimici si biologici Salmonelele rezista timp de 5-7 minute la 100° C. La 10-35° C supravieuiese indelungat. Pot persista pnd la 200 de zile pe sol si pana la 4 ani in praf de oud, Dezinfectantii obisnuiti distrug bacteriile din Genul Salmonella in 30” pana la 2 ore. Sunt rezistente la dezoxicolat de Na, verde brilliant, tetrathionat de Na, substanfe care de aceea sunt utilizate ca agenti selectivi. Sunt sensibile la bacteriofagi, iar in ultimele decenii au apirut tulpini rezistente la antibiotice (ex. tetraciclina). VII. Factori de patogenitate Factorii de patogenitate sunt reprezentati de antigenele polizaharidice, responsabile de socul toxic, capsula, cu efecte antifagocitare, rezistenta la antibiotice, exotoxine, enzime etc VIL. Patogenie Salmonelele patrund in organism pe cale digestiva. Inoculul trebuie si fie suficient de mare, pentru ca o parte dintre microorganisme si raménd viabile dp trecerea prin stomac. Obisnuit, doza infectanta este de 10%-10° (pt. S. pyphi sub 10° — 10°). Exista 0 serie de condifii fiziopatologice in care supraviefuirea la trecerea prin stomac este facilitatd, cum sunt: medicatia antiacida, rezecfiile gastrice ete. Faza urmatoare este colonizarea mucoasei intestinului subtire, avand ca prima etap& aderarea prin adezine la microvilozitatile mucoasei ileale, respectiv la receptorii care contin manoza. In febrele enterice, dup’ atagare, are loc degradarea microvilozititilor, cu formate de brese mucoase, iar bacteriile patrund in celule si apoi in submucoasa. Se multiplic& la nivelul placilor Peyer, de unde tree in circulafia limfatica si ganglionii limfatici, apoi in sénge, realizand tabloul de febra tifoida sau paratifoida.Sunt posibile coloniziri secundare, cu localizare in ficat, splin&, rinichi, maduva osoasa si din nou fesut limfoid intestinal, unde reiau ciclul multiplicare — bacteriemie — {esut limfoid intestinal. Varfuri septicemice se repeti la aproximativ 2 saptamani, Starea de portaj de Salmonella typhi este mai des intdlnita la femei, care suferd mai freevent de diskinezie biliara, asfel c& microorganimsul se poate localiza la nivelul vezicii biliare. Febra tifoida este o boala de sistem. Celulele mononucleare infectate agrega si formeaza leziunea de baz: nodulul tifoidic, la nivelul plicilor Peyer, ganglionilor mezenterici, ficatului, splinei, miduvei osoase. Obstructia vaselor mici duce la necroza, ulcerafii, sdngerare masiva. La nivelul intestinului subtire poate si apara perforatie intestinala, cu peritonita si deces. Incubatia in febrele enterice este de 1-2 siptiméni, cu extreme de 3-50 zile. Debutul se caracterizeaza prin cresterea gradati a temperaturii, oboseald, dureri musculare, insomnie, anorexie, marire treptata a spline Starea tifica se caracterizeazi prin apatie, indiferen{a, cefalee intens’, uncori cerupfie cu pete lenticulare, mai ales pe torace si abdomen, Tranzitul intestinal este variabil: normal, constipatie sau diaree. Alte manifestari sunt: hepatosplenomegalie, bradicardie, leucopenie, limfocitoza. Odat& cu aparitia anticorpilor scade numarul de bacterii. Zonele necrotice localizate in fesutul limfoid sunt ferite de accesul anticorpilor si constituie rezervoare de unde bacteriile reiau ciclul de multiplicare. in 5-10% dintre cazuri pot si apard rectderi, dupa aparente vindecare. in prima siptimana de boala, salmonelele se pot izola din sange, fecale si urina. in gastroenteritele cu Salmonella, la 24-48 de ore, dupa ingestie alimente sau lichide contaminate apare diaree apoasd, cefalee, stare de réu, greati, voma, Simptomele se datoreazi unei toxine asemanitoare celei holerice si inflamatiei ‘mucoasei intestinale. Septicemia poate consitui 0 complicatic a enteritelor. in majoritatea cazurilor insi, bacteriemia este tranzitorie si bacteriile dispar din singe, f’ra a provoca simptome. La nou nascut si copilul mic, precum si in cazuri cu imunodeptesie, pot si apara complicafii, ca de exemplu: meningita, abcese la nivelul unor organe, prin supraviefuirea bacteriilor la nivelul macrofagelor din ficat, tract biliar, rinichi, maduva osoasi, Starea de purtitor cronic poate sa apar& si dupa gastoenteritele cu Salmonella, cu posibilitatea de eliminare a microorganismului timp de un an sau mai mult. Un procent de 5% dintre fostii pacienti pot elimina Salmonella toata viata, mai frecvent femei, in varst& de peste 50 de ani Conduita terapeuticd consta in administrarea de antibiotice numai in febra cazurile de febra enterica si septicemie: cloramfenicol, ampicilina, trimethoprim-sulfametoxazol. in gastroenterite, NU se recomanda antibiotice decat in stiri speciale, copii sub 3 luni, handicapuri coexistente etc... In restul cazurilor se administreazi exclusiv lichide si electroliti Pentru purtatorii cronici se recomanda colecistectomia. doua sijIX. Raspunsul imun Infectia confera un oarecare grad de imunitate prin anticorpi O si Vi. Este ins posibila reinfectia cu alte tulpini decdt cea initiala, deoarece imunitatea este specifica de grup. Sunt posibile recdderi la 2-3 saptamani de la vindecare. Anticorpii Ig A locali, impiedica atasarea salmonelelor la epiteliul intestinal X. __Nofiuni de epidemiologie si profilaxie S. yphi si paratyphi recunosc ca gazda exclusiv omul. Celelalte salmonele sunt zoonoze, colonizand atit omul, cat si animalele. Sursele pot fi: omul bolnav si purtitor, alimente, apa. Oul de raf& utilizat pentru Preparatea unor alimente care nu se prelucreaza termic constituie o sursa de electie, deoarece coaja se formeaza dupa trecerea prin oviduct, astfel incét bacteriile pot fi prezente in interiorul oului $i nu numai pe coaja, asa cum se intdmpla la oul de gaind. Incidenfa febrei tifoide este scazutd la noi in tard. Epidemiile pot fi alimentare sau hidrice, in conditii de igiend deficitard. Prezen{a sobolanilor, soarecilor, insectelor Multiplicarea apare in special in alimente umede. Exista variatii geografice, in functie de aspectele climatice, practicile de crestere a animalelor etc. se realizeaza prin izolarea si tratarea bolnavilor, educatie sanitar’ a torilor, supravegherea surselor de ap& si alimente. Vaccinarea cu vaccin anti-tifoparatific (TAB) confer protectie pe o perioada de 3-7 ani si este recomandaté inainte de calatorii in zone endemice, la grupe profesionale de rise, in caz de catastrofe naturale etc. Pentru prevenirea toxiinfecjiilor alimentare se recomand’ masuri privind conditiile de crestere a animalelor constand in respectarea conditiilor de igiena, deratizare etc., prevenirea contaminarii cu salmonele la ménuirea alimentelor. Tratarea termic& a produselor presupuse a fi contaminate este eficienti pentru prevenirea imbolnavirilor. XL. Diagnosticul de laborator Prelevatele utilizate pentru diagnosticul febrelor enterice sunt: + Hemoculturi repetate in sptimana intai si a doua de boala. Poate fi indicata efectuarea medulocutur + Urocultura, incepand cu stiptimana a doua + Coproculturi repetate in siptimana a doua si a treia * Sange pentru reactia Widal sau analiza sericd calitativa. Se tecolteaza 2 probe la interval de 7-10 zile, in sptimana a doua sia treia de boala in gastroenterite se recolteazi coproculturi, din prima sdptiména de boala. in septicemia, se preleveazd hemoculturi repetate,Purtitorii se pot depista prin recoltarea bilei prin tubaj duodenal sia singelui pentru seroreactia Vi. Cultivarea se face pe medii adecvate, in functie de prelevat, respectiv: + hemocultura in flacoane cu bulion de hemocultura pentru bacterii anaerobe, in care salmonelele se dezvoltd find facultativ anaerobe + urina si materiile fecale se inbs&manjeazi pe medii de imbogiiire (bulion selenit sau tetrathionat) si pe medii selectiv-diferentiale speciale, cu este mediul ADCL, care favorizeaza salmonelele si permite diferentierea de alte enterobacterii Identificarea biochimica se face pe baza aspectului coloniilor, comportamentului pe medii politrope (multitest): TSI, MILF, MIU, iar identificare prin aglutinare cu seruri specifice de grup si tip. Diagnosticul serologic consti in efectuarea reactia Widal sau analizaei serice calitative, care evidentiazé titrul anticorpilor specifici anti O, anti Hi si anti Vi in dinamica, in serul bolnavilor sau de febra tifoida si paratifoida si/sau al purtatorilor. Anticorpii incep si apara in saptimana a doua si cresc in timp. Jn functie de zona geografica si reactivii utilizafi, interpretarea poate si fie variabili: = Infectie actuala: titruri O > 100 - 250 si crescande — Infectie in trecut sau vaccinare: titruri H > 100 - 250 ~ Purtitorii de Salmonella typhi pot prezenta titruri Vi > 40Shigella 1. Minidefinitie I. Incadrare taxonomica UL Habitat IV. Implicare in patologia umana V. Microbiologie — principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologic VI. Acfiunea factorilor fiyici, chimici si biologici VIL. Factori de patogenitate VII. Patogenie IX. — Raspunsul imun X. _ Notiuni de epidemiologie si profilaxie XI. Diagnosticul de laborator 1. Minidefinitie Shigelele sunt bacili Gram negativi, glucozo-fermentativi, lactoza negativi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi. Provoaca dizenterie bacilara, manifestatd clinic prin scaune cu singe. Exista 4 grupe de Shigella: flexneri, dysenteriae, boydii si sonnei. I. _Incadrare taxonomic Genul Shigella se incadreaza in Tribul Escherichiae, Familia Enterobacteriaceae. Nu se diferentiazi taxonomic de Escherichia coli, dar diferentele antigenice, biochimice si de gravitate a manifestirilor clinice au contribuit la menfinerea Genului Shigella ca entitate aparte, din considerente practice II — Habitat Shigellele sunt enterobacterii care se pot intalni in tractul intestinal doar la primate si om. IV. __ Implicare in patologia umana Bacteriile din Genul Shigella provoaci dizenterie bacilard, manifestata prin scaune sanguinolente muco-purulente. Mecanismul patogen este de tip invaziv, cu padtrunderea bacteriilor an celulale epiteliale, urmata de leziuni ale capilarclor si eliminare de singe la nivelul tractului intestinal. Diagnosticul diferential se face cu sindroamele dizenterice datorate altor enterobacterii (ex. £. coli enteroinvaziv, Campylobacter) si cu dizenteria parazitar, produsa de Entamoeba hystolitica.YV. Microbiologie — principalele caractere si implicafii in patogenez si diagnosticul microbiologic Shigellele sunt bacili Gram negativi, uneori cocobacili, fermenteaza glucoza fara gaz, sunt lactoza negativi, necapsulafi, imobili, aerobi, facultativ anaerobi. S. dysenteriae nu fermenteaz manita, spre deosebire de celelalte specii. Pe mediile de cultura produe colonii convexe sau usor aplatizate, cu suprafata neteda, margini precis conturate, cu diametrul de aproximativ 2 mm la 24 h Exist peste 40 serotipuri, in funcfie de tipul de polizaharid VI. Acfiunea factorilor fizici, chimici si biologici Shigellele sunt inactivate rapid prin caldurd, dar pot rezista in praf 10 zile, in apa 1-16 zile. in ultimele decenii au apirut tulpini rezistente la antibiotice. VII. Factori de patogenitate Principalii factori de patogenitate sunt capacitatea de invazie gi producerea de verotoxind, pentru tulpinile din grupul shiga, Capacitatea de invazivitate poate fi pusd in evidenta prin testul pe ochi de cobai. Toxina shiga poate determina aparitia sindromului hemolitic uremic (vezi E. coli enterohemoragic). VIII. Patogenie Contaminarea se produce pe cale digestiva. Doza infectanta este de < 10° CFU, mai micd decat la alte bacterii, datorité rezistenfei mai mari la pH acid. Bacteriile ajung in ileusul terminal si intestinul gros Prineipalele faze ale bolii sunt: a. Multiplicare in lumenul intestinal b. Aderare prin adezine de natura polipeptidica, la receptorii celulelor epiteliale ¢. Patrundere prin endocitoza in celulel epiteliale . Multplicare intracelulara ¢. Distrugere celulara si propagare din aproape in aproape, necroza, ulcerat sdngerare, eliminare in scaun de fibrind, leucocite, bacterii Infectia este in general limitata la tractul intestinal, rar apar bacteriemii/septicemia, Patogenia este asadar dubla: initial actioneaz exotoxina (nesdngerdnda), apoi apare invazia bacteriand, cu leziuni necrotice, sangerdnde. in cazurile grave, cu sindrom hemolitic uremia apare anemie hemolitica, trombocitopenie, sindrom de coagulare intravasculard diseminata, Exist stare de porta} Toxina Shiga este codifica neurotoxica, enterotoxica si citotoxica. cromozomal si exereiti trei tipuri de activEnterotoxicitatea duce la aparitia sindromului diareic. Toxina inhibi sinteza proteinelor, actiondnd asupra unitatii ribozomale 60S si lizeazi ARNr 28S. ‘Tratamentul cu antibiotice este necesar doar la varste extreme. Organizatia Mondial a Sanatitii recomanda de rutina, hidratare si electroliti. Tulpinile izolate in fara noastré sunt de obicei sensibile la furazolido si acid nalidixic. IX, Raspunsul imun Anticorpii serici sunt neprotectori, spre deosebire de anticorpii locali, de tip IgA. X. _ Notiuni de epidemiologie si profilaxie imbolnavirile sunt de obicei associate cu igiena deficitara si se produc pe cale alimentara sau hidrica. Profilaxia se realizeazi prin controlul alimentelor, respectarea regulilor de depozitare si eliminare a degeurilor, utilizarea insecticidelor pentru eliminarea insectelor, izolarea bolnavilor si dezinfectia excrementelor, decelarea formelor subclinice si purtitorilor in grupele de rise. Este importanti educatia copiilor, mai ales cu privire la igiena mi or. XI. Diagnosticul de laborator Prelevatele utilizate pentru diagnoticul bacteriologie direct sunt: a. Materii fecale: se aleg portiunile cu mucus i singe b, Sange: la 10 zile de la debut, prima proba La examenul microscopic al materiilor fecale pot fi prezente leucocite si hemati Cultivarea se face pe medii selective diferenfiale pentru Salmonella si Shigella, aga cum este, de exemplu ADCL. dentificarea se face pe baza aspectului cultural, a testelor biochimice politrope si testului pe ochi de cobai. Identificarea serologicd permite diferentierea speciilor si subspecilor. Diagnosticul serologic in dinamica poate confirma diagnosticul de boald, Yersinia 1. Minidefinitie IL. Incadrare taxonomica Ti Habitat IV. Implicare in patologia umana - V. Microbiologie — principalele caractere si implicatii in patogeneza si diagnosticul microbiologic VI. Aefiunea factorilor fiyici, chimici si biologici VII. Factori de patogenitate VIII. PatogenieIX. Raspunsul imun X. _Notiuni de epidemiologic si profilaxie XI. Diagnosticul de laborator 1 Minidefinitie Bacteriile din Genul Yersinia sunt bacili scurti Gram negativi, se coloreaza bipolar, sunt nesporulati, catalazo pozitivi, oxidaz’ negativi. Gazda naturala sunt animalele, dar pot trece accidental la om, Speciile importante in patologia umana sunt: + Yersinia pestis — agent etiologic al ciumei (moartea neagra) + Yersinia enterocolitica — agent etiologic al unor zoonoze. Au rol in transmiterea bolii unele rozatoare, animale domestice si apele contaminate), Numai unele dintre specii sunt patogene (ex. izolate de la pore, care le poarta in cavitatea bucala) + ¥. pseudotuberculosis — agent etiologic al unor zoonoze provenite de la animale domestice, de ferma, pisii etc. IL Incadrare taxonomica Yersiniile fac parte din Familia Enterobacteriaceae, tribul Yersineae. IL Habitat Colonizeazi animalele si omul. IV. Implicare in patologia umana Yersiniile produc o enterocolitd datoratd enterotoxinei si capacitifii invazive. Tabloul clinic poate imbrica aspectul de sindrom de fos’ iliacd dreapta, datorita adenitei mezenterice din cadrul infectici. Este posibild aparitia septiocemici. Yersiniile pot fi implicate in manifestari cu mecanism autoimun, cum sunt: critemul nodos, artrita reactiva (in special la subjecti cu antigene de histocompatibilitate de tip HLA B27), glomeruloneftite. Mnifestari cu component& autoimuna postinfectioasa pot sé apara si in infectii genitourinare sau digestive cu alte bacterii, cum sunt: Chlamydia, Neisseria gonorrheae, Salmonella, Shigella, Campylobacter. ‘Aceste manifestiri apar mai ales la barbati de rasa alba. Artrita reactiva se caracterizeaza prin triada simptomatic’: — Artritd inflamatorie a articulatiilor mari (genunchi, articulatie sacroiliac) — Conjunctivita sau uveits ~ Uretrita la barbat sau cervicita la femeie in cazurile grave de infectii cu Yersinia se recomanda cloramfenicolul si gentamicina, 10V. Microbiologie — prineipalele caractere si implica diagnosticul microbiologic in patogeneza si Yersiniile sunt bacili Gram negativi, scurti, imobili la 37 0 C, mobili la 25 0 C. Crese pe medii obisnuite, sunt oxidazo-negative si lactozo negative. Produc ureaza. Au o structurd antigenicd complexa, care explici posibilitatea complicariilor de natura autoimuna. VI. Actiunea factorilor fizici, chimici si biologic Sunt rezistente in mediul exterior, mai ales la temperaturi de sub 30 °C, Rezista la frigider si se multiplica la 4 0 C. {in ultimii ani au aprut tulpini rezistente la antibiotice. VII. Factori de patogenitate Principalii factori de patogenitate sunt capacitatea de aderare si invazie, producerea de enterotoxine, structura antigenic complex etc. VIII. Patogenie Calea de paitrundere este digestiva, apoi are loc localizarca la nivelul ileusului terminal, cu producerea de ileita si sindrom de fost iliac& dreapta. Invazia se produce Ia nivelul celulelor epiteliale, prin endocitozi. Poate fi prezenta septicemia. IX. — Raspunsul imun Anticorpii locali sunt protectori. Nofiuni de epidemiologie si profilaxie Yersiniile patrund in organims prin consum de hrand contaminata si de la om la om, Datorita particularitatilor de adaptare la temperaturi mai joase,imbolnivirile sunt mai freevente toamna $i la inceputul iernii. XI. Diagnosticul de laborator Diagnosticul de laborator urmeaza algoritmul obisnuit pentru enterobacterii Prelevatele examinate sunt: materii fecale, singe, prelevate chirurgicale etc. Cultivatea se face pe medii obignuite: ADCL, SS, Istrati-Meitert, cu incubare 18 h 1a 37 0 C si inca 24 h la temperatura camerei. Identificarea preliminara se face pe baza aspectului coloniilor caracteristice lactozo-negative a testelor biochimice: TSI, MILF, MIU sia aglutinarii eu seruri specifice. Se pot utiliza galeriile comerciale, de exemplu API F. u