Ana sq _ @) -~ mute sis de O t na a } q a es LUS aa quid YU Ss corporales eee on 6 SeCapitulo 1. Seguridad en el laboratorio clinico, | Peligros biolégicos, 2 de prote: nal, 4 Lovado de manos, 5 Desecho de residuos biolégicos, 5 Peligros punzocortantes, 6 Peligros quimicos, 6 Derrames de sustancias quimicas, 6 ‘Manipulacién de sustancias quimicas, 6 Plan de higiene de sustancias quimicas, 7 Rotulado de sustancias quimicas, 7 Hojas de datos de seguridad de! material, 7 Peligros radioactivos, 8 Volumen de Ia orina, 31 Recoleccién de la muestra, 32 Manipulacién de la muestra, 33 Integridad de la muestra, 33 lonservacién de lo muestra, 34 Tipos de muestras, 34 Muestra al azar, 35 Muestra de lo primera orina de la nae a Muestra en ayunos, 36 Muestra posprandial a los 2 horas, 36 Muestras pora la toleroncia a ta glucosa, 36 Muestra de 24 horas (0 en tiempo establecido), 36 Muestra obtenida por cateterismo, 36 Peligros eléctricos, 8 Muestra limpia del chorro medio, 37 Peligros de incendio y explosivos, 8 Aspiracién supropibica, 37 Peligros fisicos, 9 Muestra prostatica, 37 Capitulo 2. Funcién renal, 11 Fisiologia renal, 12 Flujo sanguineo renal, 12 Filtracién glomerular, 13 Reabsorcién tubular, 15 Secrecién tubular, 17 Pruebas de la funcién renal, 18 Pruebas de filtracién glomerular, 18 Pruebas de reabsorcién tubular, 22 Pruebas de secrecién tubular y el flujo ‘Sanguineo renal Capitulo 3. Introduccién al andlisis de orina, 29 Historia e importancia, 29 Formacién de la orina, 31 Composicién de la orina, 31 Muestra pediétrica, 37 Recoleccién de la muestra paro drogas, 37 Capitulo 4. Examen fisico de la orina, 41 ; Color, 42 Color normal de Ia orina, 42 Color anormal de ia orina, 43 Claridad, 44 Turbidex no patolégica, 45 Turbidex patolégica, 45 Densidad, 46 Urinémetro, 46 Refractémetro, 47 Densitometria de oscilacién arménica, 47 Correlaciones clinicas.47 lor, 49 f Copyrighted mafxv INDICE Capitulo 5. Examen quimico de la orina, 53 Tiras reactivas, 54 Técnica de Ia tira reactivo, 54 Manipulacién y almacenamiento de los tiras ~~ reactivas, 55 Control de calidad de tas tiras reactivas, 55 pH, 56 Importancia clinica, 56 Reacclones con tira reactiva, $7 Proteinas, 57 “Importancia clinica, 57 Proteinuria prerrenal, $7 Proteinuria renal, $8. Proteinuria posrenal, 59 Interferencia de la reaccién, 59 Glucosa, 62 Importancia clinica, 62 -Reacciones con tira reactiva (glucosa oxidasa), 63 Interferencia de la reaccién, 63 - Prueba de fa reduccién del cobre, 64 ‘Comparacién de prueba de glucosa oxidasa y_ ‘Cetonas, 65 Importancia clinica, 65 Reacciones con tira reactiva, 65 Interferencia de lo reaccién, 66 Sangre, 66 Importancia clinica, 66 Hematuria, 66 Hemoglobinuria, 67 “Mioglobinuria, 67 ‘Hemoglobinuria versus mioglobinurio, 67 Reacciones con tira reactiva, 67 Interforencia de la reaccién, 68 Bilirrubina, 68 Producci6n de bilirrubino, 68 Importancia clinica, 68 -Reaeciones con tira reactiva (diazo), 69 Tabletas ictotest, 69 Interferencio de la reaccién, 69 Urobilindgeno, 70 Innportancia clinica, 70 Reacciones con tira reactive ¢ interferencia, 71 Interferencia de la reaccién, 71 "Prueba de Ehrlich en tubo, 71 Prueba de diferenciacién de Watson-Schwortz, BR Prueba de cribado de Hoesch para porfobiliné- ~~ geno, 72 Nitrito, 73 Importancia clinica, 73 _Reacciones con tira reactiva, 73 Interferencia de la reaccién, 73 Esterasa leucocitaria, 74 Importancia clinica, 74 Reaccién con tira reactive, 75 Interferencia de la reoccién, 75, Densidad, 75 Reaccién con tira reactive, 75 Interferencia de la reaccién, 75 Capitulo 6. Examen microscépico de la orina, 81 Evaluacién macroscépica, 82 Preparacién y examen del sedimento de orina, 82 ‘Sistemas comerciales, 82 Preparacién de la muestra, 83 Yolumen de ia muestra, 83 -Centrifugacién, 83 Preporacién del sedimento, 83 Yolumen del sedimento examinado, 83 Examen del sedimento, 63 Informe del examen microscépico, 84 Correlacién de resultados, 84 Técnicas de examen del sedimento, 84 Tinciones del sedimento, 85 Citodiagnéstico urinario, 87 Copyrighted materialMicroscopio, 87 Tipos de microscopic, 89 Constituyentes del sedimento, 92 Enitrocitos, 92 Leucocitos, 94 Células epiteliales, 96 Bacterios, 100 Levaduras, 101 Pardsitos, 101 Espermatozoides, 101 Moco, 102 Gilindros, 103 Cristoles urinarios, 110 Artefactos del sedimento urinario, 120 Capitulo 7. Evaluacion de la calidad y gestion en el laboratorio de andlisis de orina, 129 Manual de procedimiento del andlisis de orina, 130 Factores preanaliticos, 130 Factores analiticos, 131 Factores posanaliticos, 136 Cuestiones de reglamentacién, 136 Gestién de la calidad, 139 Errores médicos, 142 Capitulo 8. Enfermedad renal, 145 Trastornos glomerulares, 146 Glomerulonefritis, 144 Glomerulonefritis oguda posestreptocécica, 146 Glomerulonefritis rapidamente pro- gresiva (en media luna), 146 Sindrome de Goodposture, 146 Glomerulonefritis membranosa, 147 Glomerulonefritis membranoprolifera- tiva, 147 Glomerulonefritis crénica, 147 Nefropatia por inmunoglobuline A, 147 INDICE XV Sindrome nefrético, 148 Enfermedad con cambios minimos, 148 Glomeruloesclerosis segmentaria focal, 148 Sindrome de Alport, 149 Nefropatia diabética, 149 Trastornos tubulares, 151 Necrosis tubular aguda, 15! Trastornos tubulares hereditarios y metab6licos, 151 Sindrome de Fanconi, 151 Diabetes insipida nefrégena, 15! Glucosuria de origen renal, 151 Trastornos intersticiales, 152 Pielonefritis aguda, 152 Pielonefritis crénica, 153 Nefritis intersticial aguda, 153 Insuficiencia renal, 153 Litiasis renal, 153 Capitulo 9. Invesgigacién en orina de las enfermedades metabolicas, 161 Trastornos por sobrecarga versus renales, 162 Pruebas de cribado neonatales, 162 Trastornos de los aminoacidos, 162 Trastornos fenilalanina-tirosina, 163 Trastornos de los aminodcidos de cadena ramificada, 166 Trastornos del triptéfano, 167 Trastornos de la cistina, 168 Trastornos de la porfirina, 169 Nota histérica, 171 ‘Trastornos de los mucopolisacaridos, 171 Trastornos de las purinas, 172 Trastornos de los hidratos de carbono,XVI INDICE Capitulo 10. Liquido cefalorraquideo, 179 Formacién y fisiologia, 180 Recoleccién y manipulacién de la muestra, 180 Aspecto, 181 ién traumatica (puncién), 182 Distribucién no uniforme de io sangre, 182 Formacién de codgulos, 182 Sobrenadante xantocrémico, 182 Recuento célular, 183 Metodologio, 183 Recuento célular total, 183 -Recuento de leucocitos, 183 Correcciones por la contaminacién, 184 Recol (Control de calidad de Ins recuentos de células en liquido cefalorraquideo y otros liquidos ‘corporates, 184 Recuento diferencial en una muestra de liquido cefalorraquideo, 184 Chocentrifugacién, 184 Constituyentes celulares del liquido cefalorra- quideo, 185 Pruebas quimicas, 192 Proteinas del liquido cefalorraquideo, 192 _Glucosa en liquido cefalorraquideo, 194 Lactate en liquido cefalorraquideo, 194 /Glutamina en liquide cefalorraquideo, 194 Pruebas microbiolégicas, 194 Tincién de Gram, 195 Pruebas serolégicas, 196 Ensefianza del anilisis del liquido cefalorraquideo, 197 Capitulo | 1. Semen, 203 Fisiologia, 203 Recoleccién de la muestra, 204 Manipulacién de la muestra, 205 Anilisis del semen, 205 Aspecto, 205 Licuefaccién, 205 Volumen, 205 Viscosidod, 206 BH, 206 Concentracién y recuento de ‘espermatozoides, 206 Movilidad de los espermatozoides, 207 Morfologia de los espermatozoides, 208 Comprobacién adicional, 209 Viabilidad de los espermatozoides, 209 Fructosa en liquide seminal, 210 Anticuerpos antiespermatozoides, 210 Comprobacién microbiana y quimica, 211 Andlisis del semen posvasectomia, 211 Pruebas para la funcién de los espermatozoi- des, 212 Control de calidad para ef andiisis def semen, 212 Capitulo 12. Liquido sinovial, 217 Fisiologia, 217 Recoleccién y manipulacién de la muestra, 218 Color y claridad, 219 Viscosidad, 219 Recuentos celulares, 219 Recuento diferencial, 220 Identificacién de cristales, 220 Tipos de cristales, 220 Preparacién de los portaobjetos, 22! Polarizacién. de los cristaies, 222 Pruebas quimicas, 223 Pruebas microbiolégicas, 224 Pruebas serolégicas, 224 Capitulo 13. Liquido seroso, 227 Formacién, 227 Recoleccién y manipulacién de la muestra, 228 Trasudados y exudados, 229Procedimientos generales del laboratorio, 228 Liquido pleural, 229 Aspecto, 230 Pruebas hematologicas, 230 Pruebas quimicas, 232 Pruebas microbiolégicas y serolégicas, 233 Liquido pericardico, 234 Aspecto, 234 Pruebas de laboratorio, 234 Liquido peritoneal, 235 Trosudados versus exudados, 236 Aspecto, 236 Pruebas de laboratorio, 236 Capitulo 14. Liquido amniético, 241 Fisiologia, 241 Funcién, 241 Volumen, 242 Composicién quimica, 242 Diferenciacién entre la orina materno y el Tiquido amnistico, 243 Recoleccién de la muestra, 243 Indicaciones de la amniocentesis, 243 Indicaciones para realizar la ‘amniocentesis, 243 Recoleccién, 243 Manipulacién y procesamiento de la muestra, 244 Color y aspecto, 244 Pruebas para determinar sufrimiento fetal, 244 Enfermedad hemolitica del recién nacido, 244 Defectos del tubo neural, 245 Pruebas para determinar madurez fetal, 246 Madurez pulmonar fetal, 246 Relacién lecitino-esfingomielina, 246 Ami 247 Estabilidad de la espuma, 247 INDICE XVII Microviscosidad: ensayo de fluorescencia ‘polorizada, 247 Cuerpos lamelares y densidad éptico, 248 Capitulo 15.Anélisis de las heces, 253 Fisiologia, 253 Diarrea, 254 Esteatorrea, 256 Recoleccién de la muestra, 256 Evaluacién macroscépica, 256 Color, 256 Aspecto, 256 Examen microscépico de las heces, 257 Leucocitos fecales, 257 Fibras musculares, 257 Determinacién cualitativa de grasas en heces, 258 Pruebas quimicas para heces, 259 Sangre oculta, 259 Prueba cuatitativa pera grasas en heces, 260 Prueba APT (hemoglobina fetal), 261 Enzimas en heces, 261 Hidrotos de carbono, 262 Apéndice A, 267 Apéndice B, 273 Respuestas a los estudios de casos y situaciones clinicas, 275 Respuestas a las preguntas de revisin, 281 Abreviaturas, 285 Glosario, 287 indice analitico, 293Seguridad en el laboratorio clinico OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al finalizar este capitulo, el lector podra: 1 Enumerar los componentes de la cadena de 7 Debatir acerca de los componentes y los prop6- infeccién y las precauciones de seguridad del sitos de los planes de higiene quimica y de las laboratorio que rompen la cadena. hojas de datos de seguridad del material. 2. Diferenciar y establecer las precauciones trata- 8 _Establecer los componentes del sistema de das en las “Precauciones universales”, el aisla- rotulado de materiales peligrosos de la miento de las sustancias corporales y las Asociacién Nacional de Proteccién contra “Precauciones estindares”. Incendios de los Estados Unidos, 3. Establecer las especificaciones de los estindares. 9 Describir las precauciones que el personal del de la exposici6n ocupacional a los patogenos lsbormovio debe tomar respect als peligs transmitidos por la sangre. de la radioactividad y eléctricos. 4 Deseribir los tipos de equipo de proteccion que 10 Explicar las acciones RACE y TAAA a tomar usa el personal del laboratorio, que incluye cuando se descubre un incendio. cuando, cémo y por qué se usa cada articulo. —1]_Diferenciar entre los incendios de tipos A, B, C 5) Realizar en forma correcta el lavado de manos yD con respecto al material involucrado y a los habitual. metodos de extincicn de cada tipo. 6 Describir los métodos adecuados para eliminar 12 Reconocer los simbolos estandares de precau- los desechos biologicos y objetos cortantes en ion contra peligros. el laboratorio de andlisis de orina. PALABRAS CLAVE peligros biolégicos ‘Ocupational Safety and Health equipo de proteccién personal cadena de infeccion ‘Administration (OSHA; (EPP) plan de higiene de sustancies: Administracién de Seguridad _profilaxis posexposicién (PPE) quimicas y Sanidad Laboral de los radioisétopo hojas de datos de seguridad Estados Unidos) Precauciones estandares del material Precauciones universales (PU)2 carinn0 | © Seguridad en e! laboratorio dlinico Bl Tipos de p ole Tipo Puente Datios posibles Biologico ‘Agentes infecciosos Infeeciones bacterianas, micoticas, virales 0 parasitarias Comantes Agujas, bisturtes, vidrios rotos Contes, pinchazos o exposicion a patdgenos transmitides por la sangre Quimico Conservantes y reactives Exposicion a agentes toxicos, carcinogenos 0 custicos Radioactivo Equipamiento y radioisétopos Exposicién a la radiacién Electrico Equipamiento sin toma de tierra o moja Quemaduras o shock do; cables pelados Incendiofexplosivos Mecheros de Bunsen, sustancias quimicas Quemaduras 0 desmembramiento organicas Fisico Pisos mojados, cajas pesadas, pacientes Catdas, esguinces o distensiones ‘De Sanne SK y DiLownss, MA Phicbocmy Workbook forthe Mulisklled Healibcare Profesional, FA Davis, Phiadepia, 1996, p. 62, con autorzacon | El laboratorio clinico contiene una variedad de peligros para la seguridad, muchos de los cuales pueden producir lesiones graves o enfermedades potencialmente mortales Para trabajar en forma segura en este ambiente, el personal del laboratorio debe aprender los tipos de peligro que exis- ten, las precauciones basicas de seguridad asociadas con ellos y el modo de aplicar las reglas bisicas de sentido comin requeridas para la seguridad diaria. Como puede verse en el cuadro 1-1, algunos peligros son exclusivos del ambiente para el cuidado de la salud y otros se encuentran, en forma habitual a lo largo de la vida. Be Peligros biolégicos EI ambito del cuidado de la salud contiene abundantes fuentes de microorganismos poten- cialmente perjudiciales, que se encuentran con frecuencia en las muestras recibidas en el labo ratorio elinico. Comprender cémo se transmiten los microorganismos (cadena de infeccion) es esencial para prevenir la infeccion. La cadena de infeccion requiere un vinculo continuo entre la fuente, el modo de transmisién y el huésped susceptible. La fuente es la ubicacién del microorganismo potencialmente perjudicial, como son las muestras clinicas contaminadas o un paciente infecta- do. Los microorganismos de la fuente se transmiten al huesped, y esto puede producirse por contacto directo (p-¢j.. el huésped toca al paciente, la muestra 0 el objeto contaminado), por inhalacién de material infectado (p. ¢j., deresol de gotitas de un paciente o un tubo de centri- fuga destapado), ingestion de una sustancia contaminada 4p. ¢), alimentos, agua, muestras), 0 mordedura de un animal o picadura de un insecto vector. Una vez que la cadena de infeccién se completa, e] huésped infectado se convierte entonces en otra fuente capaz de transmitir los rmicroorganismos a otros. En el laboratorio clinico, el principal contacto directo con la fuente de infeccién es a través de las muestras de pacientes, aunque también se produce por el contacto Con pacientes y objetos infectacios. Un objetivo primor- dial de la seguridad bioldgica es evitar que la cadena de infeccién se complete. En la figura 1-1 se muestra el sim- bolo universal de los materiales que representan peligros bioldgicos para demostrar el modo en que el seguimiento de las practicas de seguridad puede romper la cadena de infeccion. Esta figura pone un énfasis particular en las pricticas de laboratorio, El lavado de manos correcto y el uso de equipo de pro- teccion personal (EPP) son de vital importancia en el labo- ratorio. La preocupacion sobre la exposicion a patogenos Figura 1-1 Cadena de infeccién y pricticas cde seguridad relacionadas con el sinbolo de pelgro biclégico. (Adaptado de Strasinger SK y DiLorento, MA Phlebotomy Workbook for the Mutiskiled Healthcare Professional, FA Davis. Philadelphia, 1996, p. 62. con autorizacién)Lavado de manos En la figura 1-1 y en las pautas de las precauciones estan- dares se hace hincapié en el lavado de manos. El contac- to manual es el principal método de transmisién de la infeccidn, El personal del laboratorio debe siempre lavar- se las manos después de quitarse los guantes, antes de dejar el area de trabajo, en cualquier momento cuando se hayan contaminado las manos en forma advertida, antes de ira areas de descanso, y antes y después de utilizar los baits. La técnica correcta de lavado de manos se muestra en la figura 1-2 e incluye: 1. Mojar las manos con agua tibia 2. Aplicar jabén antimicrobiano, cariruLo | Seguridad en el laboratorio cliico 5 3. Frotar para formar espuma, friccionar y aflojar los desechos. 4. Limpiar a fondo entre los dedos, incluso los dedos pulgares, debajo de las unas y anillos, y arriba de la mureca, durante al menos 15 segundos. 5. Enjuagar las manos en posicién descendente 6. Secar con toalla de papel 7. Cerrar el grifo con una toalla de papel limpia para cevitar la recontaminacion Desecho de residuos biologicos ‘Todos los residuos biologicos, excepto la orina, deben ser colocados en recipientes rotulados en forma correcta y con el simbolo de peligro biolégico (véase Fig, 1-1). Esto incluye tanto las muestras como los materiales con los Figura 1-2 Técrica de lavado de manos.A) Mojado de las manos. B) Enjabonado de las manos y ficcién.C) Limpiado entre los dedos. D) Enjuague de las manos. E) Secado de las manos. F) Cerrado del grifo con el papel con que se efectus el secado. (De Strasinger SK y DiLorenzo, MA: Skils for the Patient Care Technician FA Davis, Philadelphia, 1999, p. 70,con autorzaciSn)6 cart. | @ Seguridad en el laboratorio dinico Figura 1-3 Técnica de laboratorio que desecha (A) la mues tra de onna y (B) el recipient. ‘que éstas tomen contacto. A continuacién se descontami nan los desechos siguiendo las normas institucionales: ‘incineracton, esteriizacion por autoclave o recoleccion por una compania certificada de residuos biologicos peli- La orina se debe desechar vertigndola en una pileta de laboratorio. Hay que tener especial cuidado para evitar salpicaduras y la pileta debe enjuagarse con agua después de que se desechen las muestras, La desinfecciin de la pileta se debe hacer en forma diaria mediante el uso de una solucién de hipoclorito de sodio diluida 1:5 0 1:10. Las diluciones de hipoclorito de sodio almacenadas en botellas plasticas son efectivas durante un mes si se las protege de la luz después de su preparacién. Esta solu- ion también puede usarse para la desinfeccién rutinaria de encimeras y derrames accidentales. La solucion debe ejarse para su secado al aire en el area contaminada. Los materiales absorbentes usados para limpiar las encimeras y climinar las salpicaduras deben desecharse en recipien- ies para residuos peligrosos. Los recipientes para orina que estén vacios pueden desecharse como residuos peli- grosos no bioldgicos (Fig, 1-3) Mme Peligros punzocortantes Los objetos cortantes en el laboratorio, como agujas, bisturies y cristales rotos, representan, un peligro biolégico serio, en particular para la transmisién de patdgenos transmitidos por la sangre. Todos los objetos cortantes deben desecharse en contenedores especiales para elementos punzocortantes que deben ubicarse en forma conveniente dentro del area de trabajo. Be Peligros quimicos Las mismas reglas generales para manipular ®. materiales que representan peligros biolégicos Faw® 5 aplican a las sustancias quimicas peligrosas es deci, evitar el contacto de estos matenales dentro del cuerpo o sobre él, ropas 0 rea de trabajo. Toda sustancia quimica en el area de trabajo debe ser conside- rada como peligrosa. Derrames de sustancias quimicas Cuando hay contacto con la piel, la mejor medida de pri- ‘eros aunilios es lavarel area con abundante agua duran- te al menos 15 minutos y luego solicitar atencién médi- «a. Por este motivo, todo el personal det laboratorio debe conocer la ubicacién y el uso adecuado de las estaciones de duchas de emergencia y de lavado de ojos. La ropa contaminada debe quitarse lo mas rapido posible. No se debe tratar de neutralizar las sustancias quimicas que hayan entrado en contacto con la piel. Los equipos para derrames de sustancias quimicas contienen ropa protec- tora, material absorbente y no reactivo, y debe haber bol- sas disponibles para desechar los materiales contamina- dos y de esta manera limpiar los derrames. Manipulacion de sustancias quimicas Las sustancias quimicas nunca deben mezclarse salvo que se sigan instrucciones especificas, y deben agregarse en el orden especificado. Esto es de’ particular importancia ‘cuando se combinan dcido y agua, El Acido debe agregarse siempre al agua para evitar la posibilidad de una salpica- dura repentina ocasionada por la generacion rapida de calor en algunas reacciones quimicas. Algunas de las pre- cauciones de seguridad recomendadas son usar anteojos y preparar los reactivos bajo una capucha contra gases. Las sustancias quimicas deben provenir de recipientes que sean de un tamano de facil manejo. Es inaceptable en el laboratorio pipetear las sustancias directamente con la boca. Deben consultarse las reglamentaciones estatales y federales para el desecho de sustancias quimicas.Plan de higiene de sustancias quimicas La OSHA también exige que todos los centros que usen sustancias quimicas peligrosas tengan un plan de higlene de sustancias quimicas disponible por escrito para los cempleados. El objetivo del plan es detallar: 1. Practicas laborales apropiadas 2. Procedimientos estindares de operacién 3. EPP 4. Controles de ingenier‘a, como capucha contra gases y cabinas de seguridad contra sustancias inflamables 5. Requisitos de capacitacién de los empleados 6. Pautas de consulta médica Cada centro debe designar un jefe de higiene quimica, responsable de implementar y documentar el cumpl miento del plan. En la figura 1-4 se muestran ejemplos del equipamiento de seguridad y de la informacion nece- sarios. Rotulado de sustancias quimicas Las sustancias quimicas peligrosas deben rotularse con una descripcion de su peligro particular, como por ejem- plo venenosa, corrosiva 0 carcinégena. La National Fire Protection Association (NFPA, Asociacidn Nacional de Pro- teccion contra Incendios de los Estados Unidos) desarro- lle el Sistema estandar para la identificacién de los peli- gros de incendio de materiales, NFPA 704.’ Este sistema de simbolos se usa para informar a los bomberos acerca de los peligros de incendio que pueden encontrar en un Area particular. El simbolo en forma de diamante, cod caclo por color, contiene informacién relacionada con la salud, la ignicién, la reactividad y la proteccién perso- nal/precauciones especiales. Cada categoria esta graduada en una escala de 0 a 4, sobre la base de la magnitud del peligro. Estos simbolos se ubican en puertas, gabinetes y recipientes. En la figura 1-5 se muestra un ejemplo de es- te sistema. Hojas de datos de seguridad del material El “Estandar de Comunicacién de Peligros Federales” de la OSHA exige que todos los empleados tienen derecho a conocer todos los peligros quimicos presentes en su lugar de trabajo, Esta informacion se brinda en el formulario de hojas de datos de seguridad det material (material safety data sheets, MSDS) en archivos en el lugar de trabajo. Por ley, se exige que los vendedores provean estas hojas a los compradores; sin embargo, el laboratorto en st es respon- sable de obtener las MSDS y mantenerlas a disposicion de los empleados. La informacion que contienen las MSDS incluye: 1, Caracteristicas fisicas y quimicas 2. Posibilidad de incendio y explosion 3. Posibilidad de reactividad 4. Peligros para la salud y procedimientos de prime- ros auxilios de urgencia 5. Métodos seguros de manipulacién y desecho CAPITAO | © Seguridad en el laboratorio clinico 7 | ai ‘st SPILL CONTROL KIT. Se = . e . Consejos para la seguridad de sustancias quimicas. ‘A) Equipamiento. 8) Informacién y abastecimiento, (De Strasinger SK y DiLorenzo, MA: Shils forthe Patient Care Technician, FA Davis, Phlade'phia, 1999, p. 70, con autorzacién) CLASIFICACION DE MATERIALES PELIGROSOS PELIGRO ESPECIFICO oxy ACID Oxidante Acido Alcaino ALK Corosivo COR Nousaragua W Radiacin §— Q Figura 1-5 Simbolos de matenales peligrosos de la NFPA.8 carinMo | © Seguridad en e! laboratorio cliico Peligros radioactivos La radioactividad se encuentra en el laborato- rio elinico cuando se realizan procedimientos ‘que utilizan radioisotopos. La cantidad de ra- dioactividad presente en el laboratorio clinico es muy pequena y representa poco peligro, de todas for- mas, los efectos de la radiacion son acumulativos y se relacionan con la cantidad de exposicion. Esta ultima s¢ relaciona con una combinacion de tiempo, distancia y proteccion. Las personas que trabajan en ambientes ra- dicactivos deben usar dispositivos de medicion para de- terminar la cantidad de radiacién que acumulan El personal del laboratorio debe estar familiarizado eon los stmbolos de los peligros radioactivos que se muestran. aqui, Este simbolo debe exponerse en las puertas de to- das las éreas donde haya material radioactivo. La exposi= cion a la radiacién durante el embarazo representa un peligro para el fel: todas las personas embarazadas 0 que piensan que puedan estarlo deben evitar las areas con este simbolo Peligros eléctricos } El ambito del laboratorio cuenta con gran can- tidad de equipamiento eléctrico con el que los. trabajadores tienen contacto frecuente. Se apl can las mismas normas generales de seguridad eléctrica observadas fuera del lugar de trabajo. El peligro de contacto con el agua o de los liquidos con el equipa- rmiento en el laboratorio es grande. No debe operarse el equipamiento con las manos mojadas. El personal del hospital designado controla de cerca el equipamiento eléctrico: sin embargo, el personal del laboratorio debe observar en forma continua cualquier condicién peligro- sa, como cables pelados y circuitos sobrecargados, e in- formarla a las personas adecuadas. El equipamiento que se haya mojado debe desenchufarse y secarse en forma completa antes de volver a utilizarse. Ademas, el equipa- miento debe desenchufarse antes de realizar su limpieza. Todo el equipamiento eléctrico debe tener conexidn a tie ra con un enchufe de tres patas. ‘Cuando se produce un accidente por descarga eléctri- ca, debe eliminarse de inmediato la fuente de electrici- dad. Esto debe realizarse sin tocar a la persona o al equi- pamiento involucrado a fin de evitar a transferencia de la corriente. Los procedimientos seguros son apagar el inte- rruptor diferencial, desenchufar el equipo o moverlo me- diante el empleo de un objeto de vidrio o de madera no conductor. Mme Peligros de incendio y explosivos La Joint Comission on Accreditation of Health- care Organizations (JCAHO, Comision de la Junta de Acreditacion de Organizaciones de Cuidado de la Salud de los Estados Unidos) exige que todas las instituciones de cuidado de la salud tengan rutas posevacuacion y planes detallados a seguir en caso de incendio. El personal del laboratorio debe es- tar familiarizado con estos procedimientos. Cuando se descubre el incendio, se espera que todos los empleados actuen segun el acronimo RACE: Rescate: rescatar a toda persona que esté en peligro inmediato Alarma: activar el sistema de alarma institucional Contener: cerrar todas las puertas hacia las posibles areas afectadas Extinguir: intentar extinguir el fuego, de ser posible; salir del area Como se mencion6, el personal del laboratorio usa con frecuencia sustancias quimicas potencialmente volatiles 0 explosivos que requieren procedimientos especiales para manipularse y almacenarse. Las sustancias quimicas infla- mables deben almacenarse en cabinas de seguridad y refri- getadores a prueba de explosiones, y los cilindros de gas ‘compnmido deben ubicarse lejos del calor y sujetarse de modo seguro a un dispositivo estatico para evitar que se ‘vuelquen en forma accidental. En el laboratorio debe haber manias contra incendios; las personas con ropas en lamas deben ser envueltas en las mantas para apagar las llamas La NEPA clasifica los fuegos con respecto al tipo de material en llamas, Tambien clasifica al tipo de matafue- ‘go que se usa para controlarlo, Esta informacién se resu- me en el cuadro 1-2. Los matafuegos multipropésitos ABC son los mas communes, pero debe revisarse la etique- ta antes de usarlos. Esto es importante para poder operar *Cuadro Tipos de fuego y matafu ‘Tipos de fuego Tipo de fuego Material extinguible ‘Composicion del fuego Extintor Clase A Madera, papel, tela Clase A Agua Clase B Sustancias quimicas organicas Clase B Sustancias quimicas secas, didxido de carbono, ‘inflamables espuma o halon Clase € Electrica, Clase ‘Sustancias quimicas secas, didxido de carbono 0 halon Clase D Metales combustibles Ninguno Arena 0 polvo seco ‘Clase ABC ‘Sustancias quimicas secas De Srasinger, SK y DiLorenzo, MA’ Sls forthe Pater Care Techacian, FA Dats, Pade, 1990,cel matafuego, Para recordar los pasos en la operacion puede usarse el acronimo TAAA: 1. Tirar de la clavija 2. Apuntar a la base del fuego 3. Apretar las manijas 4 Arrastrat la boquilla de lado a lado. me Peligros fisicos Los peligtas fisicos no son exclusivos del labo- ratorio y se aplican las mismas precauciones hhabituales que fuera del area de trabajo. Las precauciones generales a considerar son: evitar corter en las habitaciones y los pasillos, estar atentos a los pisos mojados, flexionar las rodillas cuando se levanten objetos pesados, mantener el pelo largo atado por detris, evitar alhajas colgantes, y mantener limpia y ordenada el frea de trabajo. Los zapatos cerrados que brinden un maximo soporte al arco son esenciales para la seguridad y la comodidad, PREGUNTAS, DE REVISION 1. En os laboratorios de analiss de orina la prineipal fuente en la cadena de infeecién seria: ‘A Pacientes| 1B. Pinchazos com aguas C. Muestras D, Residuas biologicos peigrosos La mejor forma de romper la cadena de infeccion es: ‘A. Lavado de manos B Equipo de proteccion personal C. Prevencion por aetosoles D. Descontamunacion Las precauciones estandares difieren de las precauio- ‘es tuniversles en el aisamlento de sustancias corpors- Jes en que exigen A. Usar proteccion facial y uantes siempre que pueda hhaber contacto con sangre B. Usar guantes cuando pueda haber contacto con cualquier liquide corporat C. Lavarse as manos despues de quitarse los guantes si hay contaminacién visible D, Usar guantes cuando se esé expuesto a iquidos corporales y lavarse las manos despues de quitarse los guamtes t Un empleado que se expone en forma accidental un posible patdgeno transmitide por la sangre debe en forma inmediata A. Avisarle a un supervisor B, Lavarel area con agua . Limpiar el area con desinfectante D. Recibir profilaxis contra HIV caPiTU.0 | # Seguridad en el laboratorio dinico 9 Referencias 1. Cemers for Disease Conttol and Prevention: Guideline for leolation Precautions in Hospitals, Parts Tand Il. En usprnwwwsede gow 2. Occupational Exposure to Blood-Bome Pathogens, Final Rule Federal Register 29, 6 de diciembre de 1991 3. Cemters for Disease Control and Preveetion. Updated US. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations for Post- ‘exposure Propylands. MMWR, 29 de Junio de 2001: 5O(RRI1), I~ 42. En hupyanwwede.gow +4. Centers for Disease Control and Prevention. Updated U S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposure to HIV and Recommendations [or Post-exposure Proplaylanis. MMWR, 17 de setiembre de 2005 54(RRO9)1-17. En up zawwwede gow 5. NIOSH Alen. Preventing Allee Reactions to Natural Rubber Latex in the Workplace. DHHS (NIOSH) Publication 97-135, National Institue for Occupational Safety and Health, Cincinnati, Ohio, 1997, 6. Occupational Exposure to Hazardous Chemicals in Laboratories, Final Rule. Federal Register 35, 31 de enero de 1980. 7. National Fire Protection Association: Hazardous Chemical Data No, 49, Boston, NFPA, 1991 5. El personal del laboratorio de andlisis de orina debe ‘usar batas de laboratorio que: ANo 'D, Tengan cierres en todo el largo ‘6. Todos los articulos que se mencionan deben desecharse ‘en contenedores para residos biologicos peligrosos excepto: A. Recipientes para muestras de orina B. Toallas usadas para descontaminacion C. Batas de laboratorio descartables . Tubos de recoleccion de sangre ‘Un empleador que no provee suficientes guantes para los empleados puede ser multado por: A CDC B, NFPA C OSHA D.FDA Un desinfectante aceptable para descontaminar la san- se y los liquidos corporales es: A Hidroxido de sodio BB. Jabon antimicroblano C-Perdxido de hidrégeno . Hipoclorite de sodio El layado de manos correcto incluye todo lo menciona- do excepto: A. Usar agua tibia10 10. nL. 4 15. 16. VW. CAPHTULO | @ Seguridad en el laboratorio clinico CCentrifugar una muestra destapada puede producir un peligro biologico en la forma de: A. Vectores B. Contaminacion cortante C Aerosoles D. Contaminacion de la muestra ‘Un empleado que derrama acido en forma accidental debe en forma inmediata: ‘A. Newtalizar el dcido con wna base BB, Mantener el brazo debajo de un flujo de agua durante 15 minutos C. Consultar las MSDS 'D. Envolver el brazo en una gasae ira la sala de cemergencias ‘Cuando se combina un acido y agua, asegurarse de que: A. Elécido sea agregado al agua B. El agua sea agregada al cido C. Ambos se agreguen de manera simultanea 1D. Se agregue el agua al acido en forma lenta ‘Un empleado puede aprender el potencial efecto carcinogénico del cloruro de potasio consultando: ‘A. El plan de higiene de sustancias quimicas B. Las hojas de datos de seguridad del material Los estandares OSHA 1D. El manual de procedimiento de andlisis de orina ‘Los empleados no deben trabajar con radioisotopes si: A. Usan lentes de contacto B. Son alérgicos al yodo . Son sensibles al latex D, Estin embarazadas Las siguientes acciones son seguras cuando se retira la fuente de una descarga elécirica excepto: ‘A. Alejar ala persona del objeto B. Apagar el interruptordiferencial C. Usar un contenedor de vicrio para mover el ‘objeto ‘D. Apagar el objeto E acronimio TAA se reflere A. Presencia de quimicos esenciales B. Manejo del matafuego CC. Catalogacion del material peligroso D. Presencia de sustancia radioactivas El sistema utilizado por los bomberos cuando hay un ‘ncendio en e laboratorio es: A. MSDS BRACE C.NFPA D.TAAA La clase ABC de matafuego comtiene: A, Arena B Agua C. Sustancias quimicas seeas D. Acido La primera accién a realizar cuando se descubre un incendio es [A Rescatar a las personas en peligro B. Activarel sistema de alarma €. Cerrar las puertas a otras areas D. Extinguir e fuego sies posible Si se observa una crupcién roja después de quitarse t Jos guantes, el empleado: ‘A. Puede haberse lavado las manos muy seguido B, Puede haber desarrollado una alergia al latex C. Debe aplicarse una crema con cortisona . No debe frotar las manos de forma tan vigorosa |. Pipetear por la boca es: ‘A. Acepiable para la orina pero no para la sangre B, Noes aceptable sin un entrenamiento adecuado . Aceptable para los reativos pero mo para las El simbolo de clasificacién NPFA contiene informa- ‘con sobre todo lo detallado a continuacion excepto: A. Peligros de incenio, ‘ 1. La clasficacion de un fuego que puede extinguirse ‘con agua es: A Clase A B Clase B C. Clase C D. Clase D t. Los empleadores estin obligados a proveer inmuniza- ‘ion gratuita contra: AHIV BHT HBV D.HCV Un peligro fisico posible en el hospital es: A. Usar zapatos cerrados B. No usar alhajas C Tener el pelo conto . Correr para contestar el telefonoOBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al finalizar este capitulo, el lector podra: 1. Identificar los componentes de la nefrona, el rion y el sistema excretor. 2 Rastrear el flujo sanguineo a través de la nefrona 10 Dados datos hipotéticas de laboratorio, calcular la depuracién de creatinina y determinar si el resultado es normal. y establecer las funciones fisiolégicas que se pro- 11. Deseribir el significado clinico de la prueba de ducen. depuracién de creatinina. 3. Describir el proceso de ultrafltracién glomerular. 12 Dados datos hipotéticos de laboratorio, calcular 4 Describir las funciones y la regulacion del siste- Ja tasa de filtracién glomerular estimada. ma renina-angiotensina-aldosterona. 13. Definir osmolaridad y describir su relacién con 5 Diferenciar entre el transporte activo y pasivo Ja concentracién de orina en relacién con la concentracion renal 14 Describir los principios basicos de los osmome- 6. Explicar la funcion de la vasopresina (hormona tans clinicos. antidiurética) en la concentracion de orina 15 Dados datos hipoteticos de laboratorio, caleular 7 Deseribir la funcion de la secrecion tubular en Ja depuracion del agua libre e interpretar los el mantenimiento del equilibrio acido-base. resultados. 8 Identificar los procedimientos de laboratorio _--16._Dados datos hipoteticos de laboratorio, calcular utilizados para evaluar la filtracion glomerular, la depuracion del acido p-aminohipurico y la teabsorcion y la sectecion tubular y el flujo relacionar este resultado con el flujo sanguineo sanguineo renal renal. 9 Describir las ventajas y las desventajas del uso 17 Describir la relacién del amoniaco urinario y la de urea, inulina, creatinina, beta, microglobuli- acidez titulable con la produccién de orina na, cistatina Cy radiondclidos para medir la facida. filtracion glomerular PALABRAS CLAVE acidez titulable reabsorcién maxima transporte activo acidosis reabsorcién tubular transporte pasivo aldosterona reni umbral renal capacidad renal tubular secrecién tubular vasopresina osmolaridad sisterna renina-angiotensina- podocitos aldosterona12 caPinto 2 © Funcién renal Este capitulo estudia la anatomia y la fisiologta de la ne- frona, y describe su relacion con los analisis de orina y las pruebas de funcién renal. Se incluye una seccion sobre las pruebas de laboratorio de la funcién renal me Fisiologia renal Cada rinon contiene alrededor de 1 a 1,5 millones de tunidades funcionales lamadas nefronas. Como se muestra en la figura 2-1, ¢1 rifén humano conticne dos tipos de nefronas. Las nefronas corticales, que forman cerca del 85% de las nefronas y en su mayoria estan ubicadas en la corteza del rindn. Son las responsables principales de la eliminacion de sustancias de desecho y de la reabsor- cin de nutrientes. Las nefonas yuxtamedulares tienen asas descendentes de Henle mas largas que se extienden en profundidad en la médula del ritén, Su funcion prin- cipal es la concentracion de la orina. La capacidad de los rifiones para eliminar selectiva- ‘mente las sustancias de desecho provenientes de la san- {gre y al mismo tiempo mantener los equilibrios del agua corporal esencial y de los electrélitos es controlada en la neftona por medio de las siguientes funciones renales: flujo sanguineo renal, filtracion glomerular, reabsorcion tubular y secrecién tubular. En este capitulo se describe la fisiologia, las prucbas de laboratorio y las patologias aso- ciadas con estas cuatro funciones. Flujo sanguineo renal La aneria renal leva la sangre al rinon. Los rinones hhumanos reciben alrededor del 25% de la sangre bombea- da a través del corazén en todo momento. La sangre in- Figura 2-1 Reacién de la nefrona con el rifén y el sstera ‘excretor: (De Scanlon, VC y Sanders T: Essentials of Anatomy and Physiology ed 3. FA Daw, Philadelphia, 1999, p 405, con autorizacién)gresa a los capilares de la nefrona a través de la arteriola aferente, que luego fluye a través del glomerulo y dentro de la arterioa eferente. Los diferentes tamanos de estas arteriolas ayudan a crear la presidn hidrostatica diferen- cial, importante para la filtracion glomerular y para man- tener la uniformidad de la presién capilar glomerular y del flujo sanguineo renal dentro del glomérulo. Observe- se en la figura 2-2 el menor tamano de la arteriola eferen- te, esto aumenta la presidn capilar glomerular ‘Antes de regresar a la vena renal, la sangre de la arte- riola eferente ingresa a los capilares peritubulares y a los vasos rectos, y luye en forma lenta a través de la coneza y la médula del rinén cerca de los tubulos. Los eapilares peritubulares rodean los tabulos contorneados proxims- Tes y distales, que aseguran la reabsorcin inmediata de sustancias esenciales que provienen de los liquidos en el tabulo contomneado proximal y realizan los ajustes finales de la composicion de la orina en el tubulo contorneado dis- tal, Los vasos rectos se ubican adyacentes alas asas ascen- dentes y descendentes de Henle en las nefronas yuxtamedu- lares. En esta area tienen lugar los principales intercam- bios de agua y sales entre la sangre y el intersticio medular. Este intercambio mantiene el gradiente osmético (concen- tracion de sal) en la médula, necesario para la concentra- cién renal. Si se considera un tamaiio corporal promedio de 1,73 in? de superficie, el flujo sanguinco renal total es de aire- dedor de 1200 mL/min y el flujo plasmatico renal toval varia entre 600 y 700 mL/min. Los valores normales del flujo sanguineo renal y de las pruebas de funcién renal dependen del tamano corporal. Cuando se trabaja con tamafios que varian demasiado del promedio de 1,73 m! de superficie corporal, se debe calcular una correccion para determinar si las mediciones observadas representan la funcion normal. Este cilculo se trata mis adelante en Figura 2-2 Nefrona y sus componentes. cAPTULO 2 © Funcénrenal 13, este capitulo en la descripeisn de las pruebas para la tasa de filtracion glomerular (TFG). Las variaciones en los valo- res normales fueron publicadas para diferentes grupos eta- tios y se deben considerar cuando se evalan los estudios sobre la funcidn renal. Filtracién glomerular El glomerulo esta formado por un penacho de aproxima- damente ocho lobulos capilares denominados en conjun- to red capilar. Se ubica dentrm de la cdpsula de Bowman que forma el inicio del tubulo renal. Aunque el glomérulo ac- twa como un filtro no selectivo de sustancias del plasma ‘con pesos moleculares inferiores a 70 000, muchos facio- res influyen en el proceso de filtracin real. Estos incluyen: estructura celular de las paredes capilares y de la capsula de Bowman, presiones hidrostdtica y oncética, y mecanis- mos de retroalimentacion del sistema renina-angiotensina- Cuadro 3-3, RRR arukeekaaae Conservantes Ventajas Desventajas: Informacién adicional Reffigeracion ‘No incerfiee con las pruebas Aumenta la densidad por Previene el crecimiento bacteria- -quimicas: hidrometro no durante 24 h* Precipita los fesfatos y uratos amorlos Timol Conserva en forma adecuada _Interfiere con las pruebas de la glucosa y los sedimentos _precipitacion deida para pro- vetnas Acido borico Conserva en forma adecuada Puede precipitar cristales Mantiene el pH alrededor de 6 las proveinas y los elementos cuando se utiliza en grandes formes. camidades No interfiere com el analists habitual, excepto con el pH Formol (formaldehido) Excelente conservante de sedi- Acta como agente reductor, puede interferir con las pruc- ‘bas quimicas ce deteccion de Es hacteriostatico (ao bacteric- da) a 18 g/L; puede wiiizarse para transporte de cutivos* Interfiere con fos férmacos y los anilisis de hormonas Enjuagar el recipiente de la muestra con formol para conser- var las celulas y los eilindros. aglucosa, sangre, esterasa leu- cocitica y reduccién de cobre Flota sobre la superficie de las rmuestras se adhiere a las pipetas y a los materiales de prueba Tolueno No imterfiere con las pruebas habituales Fluoruro de sodio Evita la glucolisis Es.un buen conservante para los andlisis de drogas Inhibe las tras reactivas para las prucbas de glucosa, sangre y leucoctios Puede utilzarse benzoato de sodio en lugar de fluoruro para las pruebas en tia reactwva?a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.38 CAPO 3 © Introduccidn al andlisis de orina 1, El recolector se lava las manos y usa guantes, 2 El recolector agrega un agente (colorante) que tife de azul a la reserva de agua del inodoro para evitar tna muestra adulterada, 3. El recolector climina cualquier fuente de agua distinta de la del inodoro, cubriendo éste y las manijas de la canilla con cinta adheswva, 4 donante proprciona Ia denicaion ftogrica 0 la credencial que acredita la identidad de un represen- tante del empleador. ‘5. EL recolector completa el paso 1 del ormulario de la cadena de custodia y obtiene la firma del donante en el formulario, 6. El donante deja su abrigo, maletin o canera fuera dle la zona de recoleceign para evitar la posibilidad de ‘que oculte sustancias que puedan contaminar la rina, 7. El donante lava sus manos y recibe un recipiente para la muestra, & Fl recolector permanece en el batho pero fuera del ‘abinete, para escuchar el uso no autorizado del agua, A menos que se solicite la recoleccidn frente a tn testiga, 9. El donante le entrega en mano la muestra al recolec- tor. Se documenta la transferencia, 10. El recolector revisa la orina en busca de color anormal y de la cantidad requerida (30-45 mL). 11. El recolector verifica que la temperatura en la tira del recipiente de la muestra esté entre 32.5 y 37,7 °C, El recolector registra la temperatura dentro de fos limites cen el formulario de la cadena de custodia (paso 2). St la temperatura de la muestra esta fuera de los limites ‘ose sospecha que la muestra se ciluyo 0 adulero, debe recogerse tna nueva muestra y notilicar al supervisor 12, La muestra debe permanecer a la vista del donante y del recolector en todo momento, 13, Con el donante mirando, el recolector despega las tiras de identificacion de la muestra del formulario de la cadena ce custodia (paso 3) y los coloca en el reci- piente tapado para abarcar ambes lados de la tap, 14. El donante coloca sus iniciales en el sello del recipien- ‘econ la muestra, 15. La fecha y hora estan escrtas en los precintos. 16. El donante completa el paso 4 del formulario de la cadena de custodia, El recolector completa el paso 5 del formullario de la cadena de custodia 18. Cada vez que la muestra se manipula, se transfiere o se almacena, cada individuo debe idemtiicarsey rezis- trar la fecha y el propdsito del cambio. 19. El recolector sigue las instrucciones especificas del laboratorio para envolver los recipients para mues- tras y las copias del laboratorio del formulario de la cadena de custodia, 20. El recolector distribuye las copias de la cadena de cus- V7. todia al personal ‘esta, como sustitucién, adulteracion o dilucion. Debe re- gistrarse a todo el personal que participa en la manipula- 25 mg/dl ‘Concentraciones elevades de nitrita Correlacones con Urobilindgeno otras pruebas medicion del urobilindgeno urinario puede ser de valor en la deteccion de la hepatopatia emprana; sin embargo, hay estudios que mostraron que cuando las pruebas para turobilindgeno se realizan en forma sistematica, el 1% de la poblacion no hospitalizada y el 9% de la poblacion hospitalizada muestran resultados elevados."* Con fre- cuencia, esto se debe al estrefiimiento. El deterioro de la funcién hepatica disminuye la capa- cidad del higado para procesar el urobilindgeno que re- circula desde el intestino. El exceso de urobilindgeno que permanece en la sangre filtra por los rihones y aparece en ta orina, La ictericia clinica asociada con trasiornes hemoliticos es la consecuencia de la mayor cantidad de bilirrubina no ‘conjugada circulante; ésta es presentada al higaclo para su ‘conjugacién y produce una cantidad marcadamente au- mentada de bilirrubina conjugada que ingresa a los intes- tines. Como consecuencia, se producen cantidades mayo- res de urobilindgeno que se reabsorben a la sangre y cireu- lan por los rifones donde tiene lugar la filtracion. Ademas, el higado exigido en exceso no procesa de modo eficaz el urobilinogeno reabsorbido y se presentan cantidades adi- cionales de urobilindgeno para la excrecion urinaria. Aunque no puede determinarse mediante tira reactiva, la ausencia de urobilinégeno en la orina y las heces tam= bien es importante desde el punto de vista diagnéstico y Resumen de la importancia clinica del urobilindgeno urinario |, Deteccién temprana de hepatopatia 2. Trastomos hepiticos, hepatitis, cirosis, carcinoma 3. Trastomeos hemoliticosa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.74 carTULOS © Examen quimico de la orina Resumen de tira reactiva para nitrito Reactivos Multistic dcico p-arsantico Tetrahidrobenzo(h)-quroina-3-cl CChemnsinp: sulfanlamid, hdronitetrahi- robenzoguinclina Sersblidad Multistic:0.06.0,1 mgfel. ce idn nitrito CChemstrp: 005 me/dl de ién ritrto Interferencia _Falso negativo: bacterias que no contie- en reductasa Tiempo de contacto insu- fiiente entre las bacte- riasy el rtrato urinario Faita de natrato urinario Grandes cantidades de bacteras que conver ten el nitrto en ritrd- geno Presencia de antibidticos ‘Altas concentraciones de ‘eido ascérbico Densidad elevaca rmuestras conservadas de ‘manera inadecuada (Orina muy pigmentada Falso postive: Correlaciones con ‘otras pruebas Leucocitos Microscépica un resultado falso negativo debido a la falta de nitrato de la dieta. 4. Cuando hay grandes cantidades de bacterias puede producirse la reduceion ulterior de nitrito a nitro- ‘geno y esto causa una reaccién falsa negativa 5. Otras causas de resultados [alsos negatives inchi- yen la inhibicién del metabolismo bacteriano por la presencia de antibioticos, grandes cantidades de Acido ascorbico que interfieren con la reaccion azo y la menor sensibilidad de las muesttas con alta densidad. Las grandes cantidades de acido ascorbico compiten con el nitrite para combinarse con la sal de diazonio, por consiguiente, impiden una medicion verdadera de nitrito. Se obtienen resultados falsos positives si la prueba de nitrito no se realiza en muestras recientes, porque la mul- tiplicacion de bacterias contaminantes en poco tiempo produce cantidades mensurables de nitrito. Una prueba de nitrito positiva verdadera debe acompanarse con una prueba de esterasa leucocitaria positiva. Cuando. se emplea orina reciente no se obtienen resultados falsos Positives, aun si se utiliza un recipiente no esteril, El cambio de color rosa 0 el moteado en los bordes de Ia almohadilla reactiva no debe considerarse una teaccion positiva. Las orinas muy pigmentadas producen reaccio- nes con color atipico. El examen visual de la tira deter minara que el color rosa caracteristico no esta presente, Los lectores automatizados de tiras informan cualquier cambio de calor como positive y las tiras deben obse varse a simple vista cuando existen discrepancias. Be Esterasa leucocitaria Antes del desarrollo de la prueba de esterasa leucocitaria con tira reactiva, la deteccion del aumento de leucocitos turinarios requeria el examen microscépico del sedimento de Ia orina, Esto puede variar de acuerdo con el metodo usado para preparar el sedimento y el personal técnico que lo examina, Por consiguiente, la prueba quimica para Teucocitos brinda un modo mas estandarizado para su deteccion. No esta destinada a determinar la concentr cidn de leucocitos y los fabricantes recomiendan que la cuantificacién debe hacerse mediante ¢l examen mictos- copico. Una ventaja adicional de la prueba quimica para esterasa leucocitaria es que detecta la presencia de leuco- citos que se lisaron en especial en ta orina diluida alcal ra y que no aparecen en el examen micrascépico Importancia clinica Los valores normals de leucocitos se basan en el examen microscopico del sedimento y varian de 0-2 a 0-5 por campo 40x. Las mujeres tienden a presentar cifras mayo- res que los hombres como consecuencia de la contami nacién vaginal. Los valores aumentados de leucocitos uri- narios son indicadores de infecciones urinarias, La prueba de esterasa leucocttaria detecta la presencia de esterasa en Jos gldbulos blancos granuloctticas (newtrofilos, eosindfi- los y basdfilos) y monocitos. Los neutrofilos son los leu- cocitos que con mayor frecuencia se asocian con infe ciones bacterianas. Las esterasas también estan presentes en Trichomonas ¢ histiocitos. Los linfocitos, los eritrocitos, Jas bacterias y las celulas del tejido renal no contienen esterasas. Una prueba positiva de esterasa leucocttaria suele acompanarse con la presencia de bacterias que como se describié, pueden producir una reaccién de nitrito positiva © negativa. Las infecciones causadas por Trichomonas, Chlamydia y levaduras y la mnflamacion de los tejidos renales (es decir, nefritis interstictal) producen leucocituria sin bacteriuria El eribado de las muestras de orina con las reacciones quimicas de esterasa leucocitaria y nitrito para determi- nar la necesidad de realizar urocultives puede ser una medida rentable.! La prueba de esterasa leucocitaria con tribuye en forma mas significativa a la fiabilidad de esta prictica que la prueba de nivrto, Resumen de la importancia clinica de la resencia de leucocitos en orina |. Infeccién urinaria bacteriana y no bacteriana 2. flamacién de las vias urinarias, 3. Crbado de las muestras para wrocultvoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.78 CAPITULO 5 © Examen quimico de la orina 25. Las situaciones siguientes pueden producir reacciones falsas negativas para glucosa excepto: A. Contaminacion con detergente B, Acido ascorbic C. Muestras no conservadas D. Temperatura baja de a orina ‘Una prueba de Clinitest positiva y una con tira reacti- va negativa para ghucosa son indicativas de: A. Bajas concentraciones de glucosa B. Sustancias reductoras distinias a la glucosa . Concentractones elevadas de glucosa D. Ay B son correctas La principal razon de realizar una prueba Clinitest es: ‘A. Comprobar concentraciones elevadas de dcido ascorbico B. Confirmar el resultado positivo de glucosa en tira reactiva ¢ galactosuria neonatal D. luna lectura negativa de glucosa Los tres productos intermediaris del metabolismo de os dcidos grasos son todos los mencionados excepto: A. Acido acetoacetico B. Acido cetoacstico C. Acido betahidroxibuttrico D. Acetona La prueba con tira reactiva mas importante que se aso- cia con un resultado positive de eetona es: A. Glucosa B, Proteina C pH D. Densidad El principal reactivo en la prueba con tira reactiva para cetonas es A Ghicina B. Lactosa C. Hidroxido de sodio D. Nitropnusiato de sodio La cetonuria puede estar producida por los siguientes ccuadros excepto: ‘A Infecciones bacterianas B, Acidosis diabetica © Inanicion D. Vomnitos El andlisis de orina en un paciente con dolor intenso en la espalda y en el abdomen con frecuencia se reali- 24 para comprober: A. Glucosuria B, Proteinuria C. Hematuria D, Hemoglobinuria Colocar el niimero o los nimeros correctos en cada tuna de las siguientes afirmaciones. Usar ambos nime- ros para una respuesta si es necesario, 1, Hemoglobinuria 2 Mioglobinuria ‘A. —_ Asociada con reacciones transfusionales B. _Orina limpida y roja y plasma amarillo pilido C. = Orina limpida y roja y plasma rojo D. — Asociada con rabdomiclisis E. _ Precipitada por sullato de amonio FE _ No precipitada por sulfato de amonio G. —Produccién de grimuilos de hemosiderina en el sedimento urinario 1H. __Asociada con insuficiencia renal aguda 31. I principio de la prueba con tira reactiva para sangre se basa en: ‘A. Union del hemo y un colorante cromogeno B, Actividad de peroxidase del hemo C. Reaccion de peroxide y cromogeno D. Actividad diazo del hemo Un patron moteado sobre la almohadilla para sangre de la tira teactiva indica: ‘A. Hematuria| B. Hemoglobimuria C. Mioglobinuria . Todo lo mencionado Enumerar los siguientes productos de degradacion de la hemoglobina en el orden correcto colocando los ‘noimeros 1-+ al lado de ellos. A. — Bilirrubina conjugada B. __ Urobilindgeno y estereobilindgeno C. — Urebilina D. = Bilirrubina no conjugada El principio de la prueba con tira reactiva para bilirrus bina es: A. Reaccion diazo B, Reaccion de Ehvlich C Reaccion de Greiss D. Reaccién de peroxidasa Un valor elevado de bilirubina urinatia con urobilind- geno normal es indicative de: A Cirrosis B, Enfermedad hemolitica C. Hepatitis D. Obstruccién biliar La causa principal de una reaccion falsa negativa de bilirrubina es: A. Orina muy pigmentada B. Contaminacion de la muestra C. Exposicion de la muestra la luz D. Exceso de bilirrubina conjugada El objetivo de Ia esterilaespectal proporcionada con las tabletas Itotest es que ‘A. La bilirrubina permanezea en la superficie de la escerilla B. Contiene el colorante necesario para producir color C. Flimina las sustancias interferentes D. Labilirrubina se absorbe en la esterilla Fl reactivo en la reaccion para urobilindgeno de Multistix es: A. Una sal de diazonio B, Tetrametilbenzidina C. podimetilaminobenzaldehido D. Reactivo de Hoesch El principal problema con las pruebas para urcbilind- geno que utilizan el reactivo de Ehrlich es: ‘A, Reacciones positivas con porfobilinggeno B, Falta de sensibilidad C. Reacciones positivas con las sustancias reactivas de Ehrlich D.AyC En la prueba de diferenciacion de Watson-Schwartz la(s) sustancia(s) no extraida(s) en butanol es/50n: A. Unobilindgeno B. Porfobilinogeno . Sustancias reactivas de Ehrlich D, Todo lo mencionadoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.82 CARITLO.6 © Examen microscépico de la orina La tercera parte del anilisis de orina habitual es el exa- ‘men microscopico del sedimento urinario. Su propdsito es descubrir ¢ identificar los materiales insolubles pre- sentes en la orina, La sangre, el rin, las vias genitouri- narias inferiores y Ia contaminacién externa contribuyen a la presencia de elementos formes en la orina, como eri- trocitos, Ieucocitos, células epiteliales, cilindros, bacte- rias, levaduras, parisitos, moco, espermatozoides, crista~ les y antefactos, Dado que algunos de estos componentes carecen de importancia clinica y otros se consideran nor- males, a menos que estén presentes en cantidades au- mentadas, el examen del sedimento urinario debe incluir la idemtificacion y la cuantificacion de los elementos pre- sentes. El examen microseépico del sedimento de orina es la parte menos estandarizada y la mis laboriosa del analisis de orina habitual, Se han desarrollado protocolos, para aumentar la estandarizacion y la rentabilidad del analisis microsc6pico de la orina y se describirin en este capitulo. mme — Evaluacién macroscépica Para aumentar la rentabilidad del analisis de orina, mu- chos laboratorios han desarrollado protocolos en los que el examen microscépico del sedimento de orina s6lo se realiza en muestras que cumplen criterios especificados, Las alteraciones en la parte fisica y quimica del andlisis de orina desempenan un papel fundamental en Ia decision de realizar el anilisis microscopico, por esto, el uso del término “evaluacién mactoscépica”, también llamado ari- bado de sustancias quimicas. Los parametros considerados importantes varian entre los laboratories pero suelen in- cluir: color, claridad, sangre, proteina, nitrito, esterasa leucocitaria y, tal vez, glucosa. Los criterias designados por el laboratorio también pueden ser programados en {os instrumentos automatizados. En el cuadro 6-1 se ilus- tra la importancia de estos parametros. Los porcentajes de muestras anormales que podrian pasar desapercibidas mediante estos parimettos difieren en forma significativa entre los estudios.'? Cuando se elaboran protocolos para laevaluacion macroscépica también debe considerarse la Correlaciones de la RES ee eens otc) Prueba Imporincia Color ‘Sangre Claridad Hematuria versus hemoglobinuria/mioglobinuria Confirma causa patologica no patologica que provoca turbidez Sangre Eritroctoscilindras de eritocitos Proteinas Clindrosicetulas Nitrito Bacteriasfeucocitos Esterasa leucocitaria Leucocitos/ilindros de leucocitos/oacterias Glucosa Levaduras poblacion de pacientes, como mujeres embarazadas, fos, ancianos, diabeticos, inmunacomprometides y'ne- fropatas. El Clinical and Laboratory Standards Institute nstituto de Estindares Clinics y de Laboratorio: CLS!) recomienda que el examen microscépico se realice cuan- do es solicitado por el medico, cuando se esta probando una poblacion de pacientes especificada por el laborato- rio o cuando se obtiene cualquier resultado fisico 0 qui- ico anormal,* . Preparacién y examen del sedimento de orina E| analisis microscopico esta sujeto a distintas variacio- nes del procedimiento, como los métodos para la prepa- racién del sedimento, el volumen de sedimento realmen- te examinado, los métodos y los equipos utilizados para Ja visualizacion y la manera en que se informan los resul- tados. Addis desarrollé el primer procedimiento para es- tandarizar la cuantificacién de los elementos formes en el analisis microscépico de la orina en 1926. El recuento de ‘Addis, como se denomina, us6 un hemocitometro para contar el numero de eritrocitos, leucocitos, cilindros y cé- lulas epiteliales presentes en una muestra de 12 horas. Los valores normales tienen una gama amplia y son de 0a 500 000 eritrocitos, de 0 a 1 800 000 leucocitos y células epiteliales, y de 0 a 5 000 cilindros hialinos.* El recuento de Addis, que se uso sobre todo para monitorizar la evo- lucidn de casos diagnosticados de enfermedad renal, se ha reemplazado por los varios sistemas comerciales estanda- rizados para la preparacion, el examen y la cuantilicacion de elementos formes en muestras sin tiempo establecido. Sistemas comerciales E] método convencional de colocar una gota de orina centrifugada sobre un portaobjetos, cubrirla con un cu- breobjetos y examinarla al microscopio se mejor de mo- do sustancial a través del uso de sistemas de portaobjetos comerciales.” El CLSI recomienda su uso junto con la estandarizacion de todas las fases de la meiodologia, in- cluso el metodo convencional, como se describe en las secciones siguientes. Los sistemas disponible en la actua- lidad son: KOVA (Hycor Biomedical, Inc., Garden Grove, California), Urisystem (ThermoFisher Scientific, Waltham, Mass.), Count-10 (V-Tech, Inc., Pomona, California), Quick-Prep Urinalysis System (Globe Scientific, Para- mus, Nueva Jersey), CenSlide 2000 Urinalysis System (International Remote Imaging Systems, Norwood, Massachusetts) y R/S Workstations 1000, 2000, 2003 (DioSys, Waterbury. California). Los sistemas proporcionan tuna variedad de opciones como tubos de centrifuga cali brados y tapados, pipetas de clecantacion para controlar el volumen del sedimento, y portaobjetos que controlan la cantidad de sedimento examinado, producen una mono- capa uniforme de sedimento para el examen y presentan una cuadricula calibrada para la cuantificacién mas uni- forme. EI Cen-Slide y el R/S Workstations no requieren la carga manual de la muestra centrifugada sobre un por- taobjetos y se consideran sistemas cerrados que minimi-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.86 CAPITULO 6 # Examen microseépico de la orina fen S ay Reacciones de tincién esperadas para los constituyentes del sedimento Elementos en el ‘Colores distintivos usuales sedimento urinario de los elementos teftidos Comentarios. Eritroces ‘Neutro-rosa a violets Acido-resa (no tendo) Alcalino-violeta Nicos Gitoplasma Leucocitos (células tenidas Violeta Granulos violetas de oscuro) Células brillantes (células —Incoloro a azul claro Azul claro o gris Algunas células brillantes exhiben movimiento positivas con la tincién de browniano ‘Sternheimer-Malbin) Células epiteliales tubula- Tono oscuro de azul-violeta Tonos claros de res renales azul-violeta Células del epitelio vesical Azul-violeta Lila Celulas epiteliales ‘Tono oscuro de anaranjado- Lila o azul escamosas violeta Inclusiones y matriz Cilindros hialinos Rosa palida o lila Color muy uniforme;ligeramente mas oscuro ue los filamentos de moco Cilindros con inclusion Granulos violeta oscuro en la granular gruesa matriz violeta Cilindros con inclusién —_Granulos violets oscuro finos granular fina ‘en matriz rosa pilido o lila Cilindros céreos: Rosa palido o lila ‘Mas oscuro que los cilindros hialinos, pero de ‘un color palido uniforme; extremos rotos caracteristicos| Cilindros con inclusién _Glébulos de grasa sin tenir Raro; la presencia se confirma si el examen de grasa cen una mates rosa con luz polarzada indica doble refraccion Cilindros con inclusién Rosa a rojo-anaranjado Pueden verse células intactas en la matriz de eritrocites CCilindros de sangre Anaranjado-rojo Ninguna cetula intacta Chemoglobina) Bacterias Movil: no se tite Los microorganismos méviles no se deterioran Inmovi: se tine de violeta ‘Trichomonas vaginalis ‘Azul claro-verde La motilidad esta intacta en las muestras recientes cuando se utiizan los vollmenes recomendados de la tincion; tambien se iden- tifican microorganismos inmoviles Moco Rosa paliido o azul claro Fondo Rosa palido o lila De Product Profile Sed Stan. Clay Adams, Ditton of Beson Dickinson &© Company. Parappany Nj, 1974. con awonsaccn cilindros bacterianos que pueden confundirse facilmente con cilindros granulosos. Para realizar la tincion de Gram debe usarse una preparacion seca del sedimento de orina, fijada con calor Tincién de Hansel Los leucocitos polimorfonucleares que se observan en el sedimento urinario casi siempre son neutrofilos asocia- dos con infeccién microbiana. Sin embargo, en los casos de reaccion alérgica inducida por farmacos que producen inflamacion del intersticio renal se observan eosinofilos en el sedimento. La tincion preferida para los eosinofilos urinarios es la de Hansel, que consisie en azul de metile- no y eosina Y (Lide Labs, Inc, Florissant, Missouri); sin embargo, también puede usarse la tincién de Wright Para realizar la técnica se utiliza un frotis seco de la mues- tra centrifugada o una preparacion citocentifugada del sedimento,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.98 CAPITULO 6 # Examen microscépico de la orina, & Figura 6-25 Céluias epiteliaes de transiciin esfércas teriidas con KOVA (400%). Las células epiteliales de transicion se originan del revestimiento de la pelvis renal, los calices, la uretra y la vejigay de la porcion superior de la uretra masculina. Por lo general, estin presentes en escasa cantidad en la orina normal, que representa el desprendimiento celular nor- imal. Pueden observarse cantidades aumentadas de este tipo de células dispuestas en forma individual, en pares 0 en grupos (sincicios) después de la realizacién de procedi- mientos cos como el caleterismo y no tienen Amportaneia clinica (Fig. 6-27). Un aumento de las celu- las de transicion con morfologia anormal, como vacuolas y nuicleos irregulares, puede ser indicativo de malignidad © de infeccién viral. En estos casos, la muestra debe enviarse para el examen citolégico. Células epiteliaies de jos tubulos renales Las células epiteliales de los tibulos renales (ETR) varian, en tamafo y forma, que dependen de la zona de los tubu- los renales en la que se originan. Las células del tuibulo contorneado proximal (TCP) son mas grandes que otras células ETR, Tienden a tener una forma rectangular y se las denomina células cilindricas o celulas contorneadas, El citoplasma es granular y las células ETR a menudo se Figura 6-26 Céluias epitliies de transicion con proyeccio- ‘res apenciculares (400%), Figura 6-27 Sincico de céluias epiteliles de transicién (400%) asemejan a cilindros. Deben examinarse de modo meti- culoso para determinar la presencia de un nicleo, ya que en los cilindros no deben observarse nicleos. En la figu- ra 6-28 se observa el nucleo y los granulos. Esta es una célula del TCP que ha absorbido globulos de grasa y ira confundirse con facilidad con un cilindro granu- loso 0 graso. Las células del tabulo contorneado distal (TCD) son més pequeftas que las del TCP y son redondas u ovala das. Pueden confundirse con leucocitos y células epite- liales de transicion esféricas. La observacion del nucleo redondo y excéntrico ayuda a diferenciarlas de las células de transicién esféricas (Fig. 6-29). Las células del conducto colector del ETR presentan forma cubiea y nunca son redondas. Ademas del nucleo excéntrico, la presencia de al menos un borde recto las diferencia de las células esféricas y poliédricas de transi- cidn (Fig. 6-30). Dado que las células del ETR a menudo estan presentes como resultado de la destruccién del teji- do (necrosis), ¢! nucleo no se visualiza con facilidad en e! sedimento no tenido. Las células del conducto colector que aparecen en gru- pos de tres o mas se denominan fragmentos renales; éstos Figura 6-28 Cia del epitelio de los tibvlos renales. Las <élulas columnares del tabulo contomeado presentan grinulos y slobulos de grasa adhericos (400).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.102 CAPTULO 6 © Examen microscépico de la orina informe de espermatozoides citan la posible importancia clinica y la posibilidad minima de consecuencias legales."* Figura 6-38 Espermatozoides (400%) Rectangular, cindrica, redonda, oval o con citoplasma abundant rregu- cibica con un nicleo excéntrico posi- lar y nucleo prominente blemente teXida de bilirrubina 0 car gada de hernasiderina ‘Causas de erroren — Rara vez encontradas, las células laidentiicacén: _plegadas pueden simular cindros Causes de error en la Célula de transcién esiricas ‘identificacior: Cilindros granuiosos Informe: Raras, escasas, moderadas 0 abun- dantes por campo 10x Informe: Nimero promedio por 10 campos 40 Correlaciones con el Claridad Correlaciones con el Esterasaleucocitariay nitrito andisis de orina andlisis de orina com- _(pielonefrts) completo: plete: Color Caridad (Célas de transicién Proteina Biirubina (hepatitis) Aspecto: Esféricas, poliédricas 0 con proyec- ciones apendiculares, con nucleo Cuerpo grasos ovales central Aspecto: ‘Céulas ETR muy refringentes ‘Causas de error en Las formas esfricas se asemejan a laidentiicacin: las edulas ETR CCausas de erroren la Confirmar con tincién para grasas y identifcacior: microscopia de luz polarizada Informe: Raras, escasas, moderadas © muchas Informe: Numero promedio por campo 40x: Correlaciones con el Raras, escasas, moderadas © abun- andlisis de orina antes por campo 40x Correlaciones con el Clarida ‘completo: ‘Claridad: sangre.si hay un proceso —_andlsis de orina com- Sangre ‘maligno asociado pieto: Proteina Gotas de grasa libre/cilindros grasos do hay aumento de la cantidad de semen puede regis- Moco trarse una prueba positiva en tira reactiva para proteinas. ‘Los protocolos de laboratorio varian con respecto a El moco es un material proteico producido por las glan- informar o no la presencia de espermatozoides en una dulas y las células epiteliales del tracto genitourinario muestra de orina, Los laboratorios que no informan su inferior y las células ETR. El andlisis inmunologico mos- resencia citan la falta de importancia clinica y las posi- tr0 que la proteina de Tamin-Horsall es el constituyente es consecuencias legales. Los laboratoris que apoyan el principal del moco. El moco aparece a la microscopia como estructuras similares a filamentos con indice de refraccién bajo (Fig, 6-39); para su observacion se requiere disminuir la luz de Figura 6-39 Filamentos de moco (400).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.106 CART 6 © Examen microscdépico de la orina Cuando un cilindto de eritrocitos envejece comienza la lisis celular y el cilindro adquiere un aspecto mas homo- .géneo, pero retiene el color rojo anaranjado caracteristico por la hemoglobina liberada (Fig, 6-49). Estos cilindros pueden distinguirse como cilindros de sangre, que indi- ‘can mayor estasis del flujo de orina, Sin embargo, como Figura 6-48. Cilindros de eritrocitos desintegrados. Notese la presencia de eritrecitas inves para confrmar Ia identificacién. Figura 6-49 Clindro que contiene ! pigmento hemoglobina También puede compararse con los ertrocitos y las levaduras (400%. Figura 6-50 Clindro granuloso de color marréin y aspecto sucio (400%) todos los cilindros que contienen sangre tienen la misma importancia clinica, esto no se considera necesario. Ambos tipos de cilindros se informan como el numero de cilindros de eritrocitos por campo 10x En presencia de hemoglobinuria masiva o mioglobinu- Tia, pueden observarse cilindros homogéneos rojo anaran- Jado 0 rojo castano. Los cilindros granulosos, castafios y de aspecto sucio que representan productos de degrada- cid de la hemoglobina, como metahemoglabina, también pueden estar presentes (Fig. 6-50). A menudo se asocian con necrosis tubular aguda causada por los efectos téxicos de la hemoglobinuria masiva que puede llevar a la insulfi- ciencia renal. Estos cilindros deben estar presentes junto con otros hallazgos patologicos, como células ETR y una prueba positiva para sangre en tira reactiva Cilindros de leucocitos La aparicién de cilindros de leucocitos en la orina signi- fica infeccion o inflamacion dentro de 1a nefrona. Estos cilindros se relacionan, casi siempre, con pielonefritis y son un marcador primario para distinguir pielonefritis (Gnfecci6n urinaria alta) de las infecciones urinarias bajas. Sin embargo, también estan presentes en inflamaciones no bacterianas, como nefrtis intersticial aguda, y pueden acompanar a los cilindros de eritrocitos en la glomerulo- neftitis. Los cilindros de leucocitos se visualizan con bajo au- mento pero para su identificacion debe usarse el objetivo de gran aumento. Lo frecuente es que los cilindros de leu- ccocitos estén compuestos de neutréfilos, por consiguien- te, pueden adquirir un aspecto similar a los granulosos, y, a menos que haya habido desinegracién, habra micleos multilobulados (Fig. 6-51). Puede ser necesaria la tincién supravital para demostrar los nucleos caracterfsticos (Fig. 6-52); esto es particularmente util para diferenciar los cilindros de leucocitos de los de ETR. La observacion de leucocitos libres en el sedimento también es esencial. Las bacterias estan presentes en. casos de pielonefritis, pero no lo estan en la nefritis intersticial aguda; sin embargo, en muestras tenidas de manera adecuada puede haber cilindros de eosindfilos, Los cilindros muy compactados con leucocitos pueden tener bordes irregulares. Estas estructuras deben exami- Figura 6-51 Clindro de leucocitos en proceso de desintegra- cién (400%).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.10 Figura 6-65 Giindro granuloso que se degenera en clindro céreo (40x). Cuando los cilindros granulosos permanecen en el tabulos durante perfodos prolongados, los granulos se desintegran an més y la matriz de los cilindros desarro- lia un aspecto eéreo, La estructura se vuelve mas rigida, Jos extremos de los cilindros se tornan dentados rotos y adquieren un dismetro mayor (Fig. 6-65), Cilindros céreos Los cilindros céreos son representatives de la estasis extrema de orina, que indica insuficiencia renal cronica. Por lo general se observan junto con otros tipos de cilin- dros asociados con la enfermedad que determin6 la insu- ficiencia renal. Se considera que la matriz quebradiza y muy refrin- gente de los cilindros proviene de la degeneracién de la rmatriz del cilindro hialino y de elementos celulares o gra nnulos contenidos en fa matriz 22" Los cilindros céreos se visualizan con més facilidad que los cilindros hialinos debido a su indice de refraccién mas alto, Como resultado de la consistencia quebradiza de la rmatniz de los cilindros, a menudo aparecen fragmentados con extremos dentados y muescas a sus lados (Figs. 6-66 6-68). Con las tinciones supravitales, los ciindros cére- os tienen un aspecto homogéneo de color rosa oscuro. Figura 6-66 Ciindros céreos tefidos con KOVA (100x). cartuto 6 * Examen microscépico de la orina Figura 6-67 Ciindro céreo tendo con KOVA (200x). Cilindros anchos Con frecuencia denominados cilindres de la insuficiencia renal, los cilindros anchos, al igual que los cilindros cé- eos, representan la estasis extrema de orina, Como un ‘molde de los tubulos contorneados distales, la presencia de cilindros anchos indica la destruccidn (ensanchamien- to) de las paredes tubulares. Asimismo, cuando hay un ‘compromiso grave del flujo de orina a los conductos co- lectores mas grandes, se forman cilindros en este sitio y anchos. Todos los tipos de cilindros pueden adquirir la forma ancha. Sin embargo, si se considera la estasis urinaria acompafiante, los cilindros anchos observados con mayor frecuencia son los granulosos y los céreos (Figs. 6-69 y 6- 70), Como resultado de la necrosis tubular causada por las hepatitis virales se ven cilindros anchos y céreos teni- dos con bilis (Fig. 6-71) Cristales urinarios Los cristales que se encuentran con frecuencia en la orina raras veces tienen importancia clinica, Pueden aparecer ‘como estructuras con formas geométricas determinadas ‘© como material amorfo, La raz6n primaria para la iden- eae “gt Figura 6-68 Cilindro céreo tefiido con KOVA (40x).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.114 cAPTULO 6 © Examen microscépico de la orina 2Cuadro 6-6 Keene tte ek eee eae Cristal pH Color Solubitidad Aspecto Acido trico Acido Amarillocasiato Soluble en deal | 3, Urstos amorfos Acido Rojo ladnilo‘ casta. Akal ocalor ftoramarillo, Oralato de calcio _Acid/neutretncoloro (forma de Acido clorhidrico diluido (alealino) sobre, ovaes 0 man- cuernas) Fosfatos amorios _Alcalino——Blanco-incoloro Acido acticodiuido Neutro Fosftode calcio Alcalino——_Ineoloro Acido acttico diluido Neutro Fosfato triple Alcano Incoloro Ctapa de Acido acttco dildo staid") Biurato de amonio Alcalino ——Amarillocasiato Acido actico con calor Cestramonio") Catbonato de calcio Akshino _Ineoloro(mancuer. Gat aparir del ssidoacttioo 9 Py gna at nas) & e 2 2 a% (anticongelante). En estos casos suelen producirse canti- dades masivas de cristales, Cristales normales observados en orinas alcalinas Los fosiatos representan la mayor parte de los cristales observados en orinas ¢ incluyen foslatos amorlos, fosfato triple y fosfato de calcio. Otros cristales normales en on- nas alcalinas son carbonato de calcio y biurato de amo- nio, Los fosfaios amorfos tienen aspecto granular, similar alos uratos amorfos (Fig. 6-80). Cuando se presentan en ‘antidades grandes was la refrigeracion de la muestra, causan un precipitado blanco que no se disuelve con calor. Pueden diferenciarse de los uratos amorfos por el color del sedimento y el pH de la orina. Los cristales de fosfato triple (fosfaio amonico magné- sico) se suelen observar en orinas alcalinas. En su forma habitual se identifican con facilidad por el aspecto de pris- ma que con frecuencia se asemeja a una “tapa de ataud” (Figs. 6-81 y 6-82). Cuando se desintegran, los cristales pueden adquirir un aspecto plumoso. Los cristales de fos- fato triples son birrefringentes con luz polarizada. Carecen de imponancia clinica; sin embargo, a menudo se ven en orinas muy alcalinas asociados con la presencia de bacterias que hidrolizan la urea (Fig, 6-83).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.118 CAPITULO 6 © Examen microscépico de la orina Cistina Acido Incoloro Colesterol Acido Incoloro (placas con muescas) Leucina Acido/neutro Amarillo Tirosina Acido/neutro — Incoloro/amarillo Bilirrubina Acido Amarillo ‘Sulfonamidas Acido/neutro Variado Colorante radiografico Acido Incoloro Ampicilina Acidofneutrotncoloro ————— OP Cloroformo a ay s Alcalis 0 alcohol caliente Alcalis 0 calor Acido acético, HCl, NaOH, eter, cloroformo NaOH al 10% Con ta tefigeracion forma haces Los cristales de colesterol son muy birrefringentes con la Juz polarizada (Fig, 6-89) Cristales de colorante radiografico Los cristales de medios de contraste radiografico tienen tn aspecto muy similar a los cristales de colesterol y tam- bign son muy birrefringentes La diferenciacion se realiza mejor por medio de la comparacién con otros resultados del andlists de orina y los antecedentes del paciente, Como se menciono, los cristales de colesterol deben estar acompaftados con otros elementos lipidicos y proteinuria intensa. Ademés, en una muestra que contiene medio de contraste radiografi- co hay una elevacion notable de la densidad cuando se mide con el refractémetro, Cristales asociados con trastornos hepéticos En presencia de trastornos hepaticos graves pueden en- coniarse tres tipos de cristales, raras veces abservados en el sedimento de orina: cristales de tirosina, leucina y bili- rmubina Los cristales de tirosina aparecen como agujas incolo- ras, amarillas, que con frecuencia forman grupos 0 rose- tas (Figs. 6-90 y 6-01). Suelen verse junto con cristales de Teucina en las muestras con resultados positivos para bili- rrubina en las pruebas quimicas, También pueden encon-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.122 CAPITULO 6 © Examen microscépico de la orina Figura 6-103. Fibra observada con luz polarizada (100%). Figura 6-104 Flora vegetal que se asemeja a un cilndro. creo (400%), Las muesiras recolectadas de manera inadecuada 0, raras veces, la presencia de una fistula entre el tubo dig tivo y el aparato urinario puede producir la contamina- cién fecal de la muestra. Los artefactos fecales pueden identificarse como fibras vegetales 0 de carne 0 como material amorfo de color castafio en una variedad de tamafos y formas (Fig. 6-104). Referencias 1. 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Una mujer de 85 anos con diabetes y rorura de cadera debio estar en cama durante los ultimos 3 meses, El resultado de la prueba de glucosa en sangre es de 250 mg/dL y su médico solicia otros andlisis de sangre ‘yun analisis habitual de orina. El informe del analisis de orina es el siguiente COLOR: Amarillo palido CETONAS; Negative CCLARIDAD: Turbia SANGRE: Moderado DENSIDAD: 1.020 BILIRRUBINA: Negativo pHs5.5 LUROBILINOGENO; Normal PROTEINA: Trazas NITRITO: Negativo GLUCOSA’ 100 mg/dL. LEUCOCTTOS: 2+ Microscpico: 20 a 25 leucocttosicampo 40x Muchas levaduras € hifas a, {Por que las infecciones por levaduras son comunes en los pacientes con diabetes mellitus? b. Con una concentracion de glucosa en sangre de 250 mg/dL, gdebe haber glucosa en la orina? Justifique ay crepundaenil pruci neg sony Jos resultados positivos de esterasa leucocitaria? Explique su respuesta 4. (Cual es la diferencia principal entre los resultados 'microscopicos y de las pruebas quimicas? «€, Sise comsideran los antecedentes de la paciente, gcul es la causa mas probable de la diferencia? 2. Un estudlante de tecnologia medica se capacita en un laboratorio recientemente renovacio que realiza los andlic sis en cardcter de urgente (STAT) y tiene dificultad para realizar cl analisis microsedpico de orina, La prueba con tira reactiva indica la presencia de moderada eantidad de sangre y de leucocitos, peto el estuliante tambien obser- va algunos elementos raros grandes que se asemejan a crisiales y posibles cilindros. El estudiante tambien tiene dificultad para mantener todos los constituyentes en foco al mismo tiempo. a. {Por que el estudiante tiene dificutad para enfocar? b. ¢Cual es la posible causa de los constituyentes micros- Copicas inusuales? «©. {Elestudiante debe preocuparse por los constituyentes 'microscopicos inusuales? Explique st respuesta 4. Que técnica de microscopia podria usarse para ayu- dr a diferenciar un cilindro de un artefacto? 3. Un prisionero sentenciado a diez aftos por vender drogas ictas desarrola ictercia, letargo y hepatomegalia, Una prueba para hepatitis B revela un resultado positive para el antigeno y el pactente es enviado a la enfermeria de la Priston. Cuando su enfermedad parece empeorar y se ‘observa que la diuresis ¢s baja, el paciente es trasladado aun hospital local. Las pruebas que se realizan ponen de manifiesto la presencia de sobreinfeccién por virus de hepatitis deli y la disminucion de la eapacidad de con- centracidn renal. Los resultados del anilisis de orina son los siguientes: COLOR: Ambar CETONAS: Negativo CLARIDAD: Turbia DENSIDAD: LON pi 7 LUROBILINOGENO: 4 UE SANGRE: Negativo BILIRRUBINA: Aumentada PROTEINA: 2+ NITRITO: Negativo GLUCOSA: Negative LEUCOCITOS: Negative Microscapico: 2.4 leucocitoscampo 40x 1 a3 entrocitos/campo 40x 1.4.2 cilindros hialinoseampo 10x 1.22 cilindtos granulosox/campo 10x 2.a4 celulas ETR tenidas con biliscampo 10x 0a I cilindro ETRIcampo 10x 0a I cilindto céreo tenido con bilisycampo 10 a, Basado en los resultados de analisis de orina, zen qué area de la nefrona se esta produciendo el dano? basta esto de acuerdo con el primer diagnostico del paciente? Explique su respuesta. ©. Qué es lo que determina que las céfulas ETR estén tenidas con bis? d. gPor que se eleva el nivel de urobilinogeno? e. Mencione un trastorno en el que los niveles de urobi- linogeno puedan estar elevades, pero los de bilirrubi- ra fucran negativos. 4. Una mujer de 30 anos tratada por una infeccion urtnaria, trae una muestra de orina a la Employee Health Clinic (Clinica de salud laboral) a las 4:00 p.m. La enfermera ‘que la recibe le dice que la muestra se refrigerara y que el tecnico Ia analizara a la mafiana siguiente. El écnico Lene dificultad para interpretarel color de las pruebas en tira reactiva e informa sola las siguientes resultados: COLOR: Ambar CLARIDAD: Ligeramente turbio Microscoptco 3.45 eritrocitoscampo 40x Ba 10 leucocitos/campo 40% Bacterias moderadas CCristales incoloros moderados que aparecen en haces a, {Cuales podrtan ser las causas de que el tecnico tenga Aificultad para interpretar los resultados de la tira reactiva? bd posible que esta muestra produzca espuma amari- Tia cuando se la agita? ¢. «Como podria comprobarse la presencia de bilireubi- nna? (Esto realmente seria necesario? 4. ,Qué podria hacer el técnico para ayudar ala idenifi- cacion de los cristales? «, 100 enitrocites/eampo 24 cilindros hialinos/ 40x campo 10x 810 leucocitoveampo 1.5 cllindros 40x sgranulosos/eampo 10x 02 cilindros céreos‘campo 0-2 cilindros anchos 10x y ctreos camTULO 8 © Enfermedad renal 157 8. {Qué enfermedad especifica sugieten los resultados de laboratorio y los antecedentes del pactente? . Qué resultado de laboratorio es mas il en el diag- ndstico de esta enfermedad? ©. {Qué otto diagnostico sugiere su enfermedad actual? 4. (Cul s el significado de fos resultados positives de slucosa en la orina? ¢. Es importante la densidad? Explique su respuesta £ {Cudl es el significado de los cilindtos céreos? 3. Una mujer de 45 anos de edad que se recupera de las lesiones recibidas en un accidente automovilisico que determing su traslado a la sala de urgencias con hipoten- sign grave desarrolla edema masivo. Los resultados de lnboratorio de importancia incluyen urea en sangre de 30 mg/dL (normal de 8 a 23 mg/dL), colesterol de 400 mg/dl. (normal de 150 a 240 mg/dl.) trigliceridos de 840 mgAdl. (normal de 10 a 190 mg/AL), proteinas en sueto de 4,5 mg/dl. (normal de 6 a 7,8 mg/dL), albamina de 2 mg/dL (normal de 3,2 a 4,5 mg/dL) y protetnas totales en ora de 3,8 g/d (normal de 100 mg/d). Los resultados de los analisis de orina son los siguientes: COLOR: Amarillo CETONAS: Negativo CLARIDAD: Turbia SANGRE: Modetada DENSIDAD: 1 015 BILIRRUBINA: Negativo pike UROBILINGGENO: Normal PROTEINAS: 4+ NITRITO: Negativo GLUCOSA: Negativo LEUCOCITOS: Negativo Microseépice: 15-20 eritrocitos/eampo 0-2 eilindros granulosos/ 40x ‘campo 10x Modlerada cantidad de gotas de grasa libre 0-5 leucocites/eampo 40x 0-2 cilindros grasos/campo 10x Moderada cantidad de cristales de colesterol (0-2 cuerpos grasos ovales/eampo 40x 2. ¢Que trastorno renal sugieren estos resultados? 'b, (Como se relaciona el antecedente de la paciente con este trastorno? . QUE mecanisme fisiologico explica la proteinuria masiva? A. :Cual es la relacion de la proteinuria con el edema? «€. ,Qué mecanisme produce los cuerpos grasos ovales? {. Establecer dos procedimientos adicionales que podrian llevarse a eabo para verificar la presencia de los cuer- pos grasos ovales y de los cilindros grasos. Un nino de 4 anos de edad en general activo se torna cada vez menos activo despues de recibir varias vacunas preescolares. Su pediatra observa edema notable altede- dor de los ojos. La prueba de sangre muestra valores nor- males de urea y cteatinina sérica y resultados muy dismi- ruidos de las proteinas totales y los valores de albamina. Los resultados de los analisis de orina son los siguientes: COLOR: Amarillo CETONAS: Negativo CLARIDAD: Brumost SANGRE: Escasa DENSIDAD: 1 018 BILIRRUBINA: Negative pi:63 UROBILINOGENO: Normal PROTEINAS: 44 NITRITO: Negativo GLUCOSA: Negativo _LEUCOCITOS: Negativo (Continia)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.castTUL0 9 © Investigacién en orina de las enfermedades metabdlicas 163 92 Principales trastornos del metabolismo de las proteinas % y los hidratos de carbono asociados con constituyentes urin: ERE eto cease tater od Sobrecarga urinaria congénita Metabslico Renal Fenileetonuria Trosinemia infantil Enfermedad de Hartnup Tisinemia Melanuria Cistinuria ‘leaptomuria Indicanuria Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce Acido 5-hidroxiindolacttico ‘Acidemias organicas Porfiria Cistinosts Porfiia Mucopolisacaridesis Galactosemia Enfermedad de Lesch-Nyhan ‘Trastornos fenilalanina-tirosina ‘Muchos de los analisis especiales de orina mas solicitados son los procedimientos asociados con la via metabolica de fenilalanina-tirosina, Los principales trastomos here- ditarios comprenden fenilcetonuria, tirosinuriay alcapto= nuria, Los defectos metabdlicos causan la produccion de cantidades excesivas de melanina. La relacién de estos diferentes trastornos se ilustra en la figura 9-1. Fenilcetonuria La mis conocida de las aminoacidurias es la fenilcetonu- Tia; se estima que sucede en 1 de cada 10 000 a 20 000 nacimientos y, si no se detecta, produce retraso mental grave. Ivan Folling la identifico por primera vez en Noruega en el afo 1934, cuando una madre con otros nis con retraso mental informé un olor peculiar a ratén en la orina de su hijo. El analisis de orina mostrd un aumento de los valores de los cetoicides, como el fenil- piruvato, Como se muestra en la figura 9-1, esto sucede cuando se interrumpe la conversign normal de fenilalani- na a trosina. La interrupcién de la via tambien produce niftos de tez palida, incluso en familias de piel oscura, debido a la disminucion de la produccién de tirosina y de su metabolito encargaco de la pigmentacién, la melanina. La fenilcetonuria es causada por una falla para heredar cl gen que codifica la produccion de la enzima fenilalani- na hidroxilasa. El gen se hereda como un rasgo autos6- ico recesivo sin caracteristicas visibles 0 defectos exhi- bidos por los portadores heterocigotos. Por fortuna, se dispone de pruebas de eribado para la deteccion tempra- no de la anomalta, y todos los estados tienen leyes que cexigen el andlisis de fenilcetonuria en los neonatos? Una vez descubierta, se modifica la alimentacién y se elimina de la dieta del nifio la fenilalanina, uno de los principales constituyentes de la leche, que evita la acumulacion exce- siva de fenilalanina en el suero y, por esto, el deterioro de la capacidad mental del nifio. A medida que el nino crece se desarrollan vias alternativas del metabolismo de la fenilalanina y pueden disminuirse las restricciones dieté- ticas. Muchos productos que contienen cantidades abun- dantes de fenilalanina, como el aspartamo, ahora poseen advertencias para las personas con fenilcetonuria. La deteccién inicial de la fenilcetonuria no proviene del laboratorio de anslisis de orina porque el aumento de las concentraciones de fenilalanina en sangre debe, de he- cho, aparecer antes de que se produzca la excrecion uri- naria del dcido fenilpiravico, que puede tardar de dos a seis semanas. Las muestras de sangre deben obtenerse antes de que el recién nacido sea dado de alta del hospi- tal. El aumento de la tendencia al alta de los neonatos del hospital an pronto como a las 24 horas después del parto ha causado preocupacién sobre la capacidad para detec- tar el incremento de las concentraciones de fenitalanina en esa etapa temprana. Los estudios demostraron que en ‘muchos casos la fenilalanina puede detectarse a las 4 ho- ras después del parto y, si el limite para los resultados normales se reduce de 4 a 2 mg/dL, deberia detectarse la presencia de fenilcetonuria. Puede ser necesario repetir las pruebas durante una primera consulta al pediatra.> Dado que las concentraciones de fenilalanina en sangre se elevan de forma mas lenta en las niftas que en los varo- nes, ¢s mis [recuente que en ellas pase inadvertida la deteccion de fenilcetonuria durante las pruebas iniciales.' La prueba de orina se puede utilizar como un proceso de seguimiento en los casos de diagnostico dudoso, como prueba de cribado para garantizar el control adecuado de In deta en los casos ya diagnosticados y. mis reciente- mente, como un medio de control del aporte dietético en Jas embarazadas que carecen de la enzima fenilalanina hidroxilasa La prueba en sangre mis conocida para la fenileetonu- ria es el ensayo de inhibicion microbiana desarrollada por Guthrie.* En este procedimiento, la sangre obtenida por puncidn det talon se absorbe en circulos de papel de fil- tro. El cireulo debe saturarse de manera total con una sola capa de sangre. Los discos impregnados con sangre se colocan sobre un medio de cultivo (s6lido) sembrado pora You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.CAMTULO 9 © Investigacién en orina de las enfermedades metabslicas im Resumen de las porfirias mas comunes Porfria Compuesto(s) elevado(s) _Stntomas clinicos _Pruebas de laboratorio Porfiria aguda intermitente Acido c-aminolevulinico Neurolégicos o psi-_Orina/reaceion de Ehitich Porfobilinogeno quittricos Porfiria cutanea tardia Uroporfirina Fotosensibitidad Fluorescencia en orina Porfiria eritropoyetica Uroporfirina Fotosensibilidad Fluorescencia en orina o en heces congenita Coproportirina Porfiria veteada Coproporfirina Fotosensibilidad 0 Fluorescencia en bilis 0 en heces neurol6gicos Protoporfiria ertropoyéticaProtoporfiina Fotosensibilidad Protoporfirina eritroctica libre en sangre Fluorescencia en bilis 0 en heces Intoxicacion por plomo Acido c-aminolevulinica _Neurologicos Acido acetoacetico + orina/reaccion de Ehrlich Protoporfirina Protoporfirina eritroctica libre en sangre mucho menos frecuentes que las adquiridas. Ellas son causadas por la falla para heredar el gen que produce una enzima necesaria en la via metablica. En la figura 9-4 se muestra la deficiencia de la enzima en algunos de los sitios asociados con las porfirias mas comunes, Las porfi- rias hereditarias se suelen clasificar segun sus sintomas clinicos, neurolégicos o psiquidtricos, la fotosensibilidad cutdnea 0 una combinacion de ambos (Cuadro 9-3). Una indicacion de Ia presencia posible de porfirinuria es la observacion de un color rojo o en vino de Oporto en la orina despues de la exposicién al aire. La orina con color en vino de Oporto es mas frecuente en las porfirias eritropoyeticas y tambien puede aparecer tincion en los dientes. Como se observa en otros trastornos heredita- ros, a veces se sospecha la presencia ce porfiria congeni- ta debido a la coloracion roja en los pafales del nif Las dos pruebas de deteccidn sistematica de la porfir- ‘nuria utilizan la reaccién de Ehriich y la fluorescencia con luz ultravioleta de 550 a 600 nm. La reaccion de Ehrlich solo se puede utilizar para la deteccion del acido a-ami- nolevulinico y del porlobilinogeno, La acetilacetona debe aftadirse a la muestra para convertr el acido a-aminole- vulinico en porfobilindgeno antes de realizar la prueba de Ehrlich. La tecnica de fluorescencia debe utilizarse para el resto de las porfirinas, La reaccion de Ehrlich, incluso la prucha de Watson-Schwartz para la diferenciacion entre la presencia de urobilinégeno y de porfobilindgeno, y la prueba de Hoesch se describieron en detalle en el capitu- lo 5. Las pruebas para detectar la presencia de porfobili- n6geno son mus iitles cuando los pacientes presentan sintomas de un ataque agudo. El aumento del porfobili- nogeno se asocia con la porfiria aguda intermitente. Un resultado negativo de la prueba se obticne en presencia de intoxicacion con plomo, a menos que primero se con- vierta el acido e-aminolevulinico en porfobilindgeno La deteccién sistematica por fluorescencia de las otras porfirinas utiliza su extraccién en una mezcla de Acido acético glacial y acetato de etilo. A continuacion se exa- mina la capa del disolvente. Las reacciones negativas tle- nen una Muorescencia azul tenue. Las reacciones positivas presentan fluorescencia violeta, rosa 0 roja de acuerdo con la concentracion de porfirinas. Si se sospecha la pre- sencia de sustancias interferentes, se puede retirar la capa orginica en un tubo separado y agregarle 0,5 mL de acido clothidrico, Sélo se extraen porfirinas en la capa de do que produce una fluorescencia brillante de color rojo anaranjado, El método de fluorescencia no distingue en- tre uroporfirina, protoporfirina y coproporfirina, pero des- carta el porfobilindgeno y el acido a-aminolevulinico. La idemificacion de las porfirinas especificas requiere técni- cas adicionales y el anilisis de muestras fecales y eritroci- tos. El aumento de protoporfirina se mide mejor en la sangre entera Nota historica zAlguna vez se pregunt6 por qué surgid el concepto de los vampiros? Piense en la descripeion anterior sobre los sintomas y las porfirias hereditarias, Fotosensibilidad Coloracisn palida Evitacion de la luz solar ‘Anemia causada por un trastorno hematico rina de color en vino Beber sangre de Oponto/Dienes manchados de rojo ‘Sintomas psiquiatricos Comportamiento anormal Trastorno hereditario Asociacién familiar, dotacion ‘genética pequena Dricula se asocia con Transilvania, ahora Rumania. La porfiria es una enfermedad comiin de los principios de la realeza en Europa como consecuencia de los matrimonios entre la realeza de diferentes paises. El rey George It muri ciego, sordo y loco por la porfiria MM Trastornos de los mucopolisacaridos Los mucopolisacaridos © glucosaminoglucanos son un {gran grupo de compuestos situados sobre todo en el teji-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.CAPTULO 9 © Investigacion en orina de las enfermedades metabsiicas 175 4. Las prucbas anormales de orina clasifcadas como un trastomo de sobrecarga incluyen todas las siguientes, excepto: A. Alcaptonuria B. Galactoseria C Melanuria D, Cistinuria 5. :Cual de los siguientes trstomnos no se asocia con la ‘ta de la feniialanina-rosina? A. Enfermedad de Ia orina con olor a jarabe de arce B. Alcapronuria C. Albinismo D. Tirosinemia 6. Las pruebas de deteccion sistemética en orina para la fenilcetonuiria utiliza: ‘A. Inhibieién microbiana B. Nitroso-naftol C. Dinitrofenilhidrazina D. Clonuro ferrico 7. La forma menos grave de tirosinemia es: ‘A. Funcion hepatica inmadura B.Tipo 1 © Tipo2 D. Tipo 3 8 Un trasiomo de sobrecarga de la via de la fenilalani- na-tirosina que podria producit una reaccin falsa ppsitiva con la prucha de tira reactiva de cetonas es: A. Aleapronuria B, Melanuria . Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce D. Tirosinuria 9. Un trastomo de sobrecarga que puede producir una reaccién falsa positiva con Clinitest es: A. Costinuria B, Aleaptomuria € Indicamaria D. Porfirinaria 10. La orina que se tora negra después de reposar varias horas en el lavatorio puede indicar A. Alcaptonutia B, Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce C. Melanuria D. Ay C son correctas 11. La ceronuria en un recien nacido es una indicacion de: ‘A. Enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce B, Acidemia isovalerica . Acidemia metilmalonica D, Todas las anteriores 12, La orina de un recien nacido con enfermedad de la fina con olor a jarabe de arce tendri un importante: A. Color palilo B, Precipitado amarillo . Aspecto de leche D, Olor dulce Una sustancia que reacciona con la p-nitroanlina es: 4, Acido isovalerico 8. Acido propionico Acido metitmalonico D. Indicin Cul de las siguientes tiene olor importante? ‘A. Acidemia isovalerica B. Acidemia proptonica © Acidemia metilmalonica D.Indicanuria La enfermedad de Hartnup ¢s un trastomo asociado con el metabotismo de: A. Acids orginicos B. Triptofano Cistina D. Fenilalanina El Acido 5-hidroxiindolacetico es un producto de degradacion de: A. Hemo B. indol CC. Serotonina D Melanina {La concentracién urinaria elevada del scido S-hidro- xiindolacetico se asocia con: A Tumores carcinoides B, Enfermedad de Hartnup C. Cistinusia D, Trastomos plaquetarios Las concentraciones falsas positivas del acido 5-hidto- xiindolacético pueden ser causadas por la alimentacién ‘con alto contenido de: A. Came B. Hidratos de carbono C. Almidon D, Bananas Colocar la letra correcta delante de las siguientes afit- maciones A Cistinuria B, Cistinosis _— Metabolopatias congenitas — Trastornos heredaditarias de los tubulos renales — Sindrome de Fanconi — Depésitos de cistina en la eérmea — Principios de formacion de calculos renales La orina de pacientes con trastomnos de la cistina reac- ‘ona con: A. Dinitrofenilhidrazina B, Cianuro de sodio C. Reactivo de Ehrlich D. L-Nitroso-naftol El sindrome del panal azul se asocia con: A. Sindrome de Lesch-Nyhan B. Fenilcetonuria C, Cistinuria D. Enfermedad de Hartnup (Continua)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.vaca exige que el liquido sea retirado con lentitud, con el control cuidadoso de la presion, y puede impedir la reco- leccion de un volumen grande. Las muestras se recogen en tres tubos estériles que se marcan como 1, 2 y 3 en el orden en que se extraen Tubo 1: se usa para las pruebas quimicas y serologicas porque estas pruebas son menos afectadas por la sangre o las bacterias que se introducen como resulado del procedimiento de puncion; ‘Tubo 2: normalmente se destina para el laboratorio de microbiologia; Tubo 3: se usa para el recuento celular, porque proba- blemente es el que contiene menos cétulas introdiu- cidas por el procedimiento de la puncién. Puede extraerse un cuarto tubo para el laboratorio de microbiologia a fin de lograr una mejor exclusion de la contaminacion de la piel o para pruebas serologicas adi- cionales. El liquido sobrenadante que resia después de que cada seccién haya realizado sus pruebas también pueden usarse para la realizacién de otras pruebas qui- micas 0 serologicas. El exceso de liquido no debe des- echarse y debe congelarse hasta que no se lo necesite mas (Fig. 10-2), Dada la molestia que le crea al paciente y las posibles complicaciones que pueden aparecer durante la recolec- ction de la muestra, el personal del laboratorio debe mani- pular las muestras de LCR con sumo cuidado. Lo ideal es realizar las pruebas sobre una base STAT (inmediata). Si esto no es posible, las muestras se mantienen de la mane- ra siguiente « Se reftigeran los tubos para hematologia. © Los tubos para microbiologia permanecen a tempera- tura ambiente. ‘Los tubos para analisis quimico y serologia se congelan Aspecto El aspecto inicial del LCR, normalmente limpido y crista- lino, puede proporcionar valiosa informacion diagndsti- ca. El examen del Iiquido se realiza primero a la cabecera del paciente y también se incluye en el informe del labo- ratorio. La terminologia mas usada para describir el as- pecto del LCR es limpido cristalino, opalescente o turbio, lechoso, xantocrémico y hemolisado 0 sanguinolento (Fig. 10-3). Una muestfa turbia, lechosa u opalescente puede ser el resultado del aumento de proteinas o de lipi- dos, pero también puede ser indicativa de infeccion, en la que la opalescencia puede estar determinada por la pre- sencia de leucocitos. Todas las muestras deben tratarse con cuidado extremo porque pueden ser muy contagiosas; siempre deben Hlevarse guantes y deben usarse mascari- las faciales para evitar las salpicaduras mientras se prepa- ran las muestras para las pruebas. El liquide que se cen- trifuga debe colocarse en tubos con tapas. Xantocromia es el término utilizado para describir el sobrenadante rosa, anaranjado o amarillo del LCR, que puede estar causado por varios factores, el mas coman Ia presencia de productos de degradacién de los eritrocitos. capInA© 10 © Liquide cefalorraquideo 181 1 2 3 Quimica Microbiologia —-Hematologia y serologia | tras pruebas Figura 10-2 Tubos para la recoleccién de muestras de LOR De acuerdo con la cantidad de sangre y el periodo de tiempo que ha estado presente, el color variara del rosa (cantidad muy leve de oxihemoglobina) al anaranjado (gran cantidad de hemolisis) 0 al amarillo (conversion de oxihemoglobina a bilirrubina no conjugada). Otras cau- sas de xantocromia incluyen Ia elevacion de la bilirrubina sérica, la presencia del pigmento caroteno, las concentra- ciones muy aumentadas de proteinas y el pigmento del melanoma. La xantocromia causada por la bilirrubina debido a la funcion hepatica inmadura también suele verse en recién nacidos, en especial en los prematuros, En el cuadro 10-1 se resume la importancia clinica del aspecto del LCR Figura 10-3 Tubos con LCR Aspecto de izquierda a derecha: normal, xantocrémico, con hemolsis y turbio.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.gas positivas para atraer las células (Shandon, Ine, Pits- burgh, Pa.). La distorsion celular puede incluir vacuolas citoplasmaticas, hendiduras nucleares, nucléolos promi- nentes, bordes nucleares y citoplasmiticos poco defini- dos y agrupaciones celulares que se asemejan a procesos malignos. Deben examinarse las células del centro y de la periferia del portaobjetos porque las caracteristicas celu- lares pueden variar entre las diferentes areas. También debe prepararse un portaobjetos de control diario para bacterias con 0,2 ml de solucién fisiologica y dos gotas de la albumina al 30% que se usa en forma habitual. El portaobjetos se tine y se examina si se obser- van bacterias en el portaobjetos de un paciente. En el cuadro 10-2 se observa una tabla de recupera- cidn de la citocentrifuga para su comparacién con el re- cuento en cimara. Este ultimo debe repetirse si se obser- van demasiadas células en ¢l portaobjetos y otro nuevo debe prepararse si no se observan células suficientes en el portaobjetos.” Constituyentes celulares del liquido cefalorraquideo Las celulas encontradas en ef LCR normal son prineipal- mente linfocitos y monocitos (Figs. 10-6 y 10-7). Los adultos suelen tener un predominio de linfocitos respec- to de monocitos (70:30), mientras que esta relacién se invierte en los niftos.” Métodos de concentracién mejora- dos tambien muestran neutrofilos ocasionales en el LCR normal.” La presencia de mayor nimero de estas e¢tulas normales (denominada pleocitosis) se considera anormal, como también lo es el hallazgo de leucocitos inmaduros, cosindfilos, plasmocitos, macrofagos, aumento de células tisulares y oélulas malignas. ‘Cuando hay pleocitosis con neutrofiles, linfocitos 0 monocitos, el recuento diferencial del LCR proporciona informacién diagndstica acerca del tipo de microorganis- ‘mo que causa la infeccion de las meninges (meningitis). Un recuento elevado de leucocitos en LCR con predo- minio franco de neutrofilos es indicativo de meningitis bacteriana. Asimismo, una elevacion moderada de los leucocitos en LCR con porcentaje alto de linfocitos y mo- nocitos sugiere meningitis de origen viral, tuberculoso, micStico 0 parasitario, Como se observa en el cuadro 10-3, muchas otras en- fermedades distintas de la meningitis pueden asoctarse Katti@t se Tabla de recuperacid >. BREST reeuea ces ‘Namero de leucocitos Numero de leucocitos contados contados en ctmara _en portacbjetos de citocentrtfuga 0 040 15 20-100 610 60-150 20 150-250 20 250 CAPTULO 10 © Liquido cefalorraquideo 185 ‘a muestra Cytolunne!™ con lémina de fitro adherida Posicién de carga En funcionamiento ebay Este corte transversal usta, a la izquierda, la posicion de carga fen la que se observa la unidad de cémara de muestra en posicién Incinada hacia airds, de modo que la muestra no se absorbe por Ja lamina do tro. Duranto a 1a fuerza contrtuga incina la unidad a la posicion vertical y determina que la muestra fiuya hacia el portaobjetos del microscopio, Figura 10-5. Unided de procesamiento de la muestra de la ctocentrfuga Cytospin 3 (Cortesia de Shandon Inc. Pittsburgh. Pennsyhvania) con el hallazgo de células anormales en LCR. Por const- guiente, como es costumbre para el personal de laborato- Ho hallar neutrdfiles, linfocitos y monocitos, se debe tener cuidado de no pasar por alto otros tipos de células. Formas celulares que dificren de las encontradas en san- sre incluyen macrOfagos, células del plexo coroideo y del epéndimo, ceélulas fusiformes y células malignas. Neutréfilos Ademés de observarlos en la meningitis bacteriana, los neutrofilos tambien aumentan en las fases tempranas (de 1.22 dias) de las meningitis virales, micoticas, tuberculo- say parasitarias. Los neutrofilos también pueden conte- ner vacuolas citoplasmdticas tras la citocentrifugacion ig. 10-8). Los grénulos también se pierden con rapidez en el LCR. Los neutrofilos asociades con meningitis bac- teriana pueden contener bacterias fagocitadas (Figs. 10-9 y 10-10). Aunque de escasa importancia clinica, los neu- Urofilos pueclen aumentar despues de hemorragia del sis tema nervioso central (SNC), punciones lumbares repeti- das ¢ inyeccién de medicaciones o colorante radiografico, ‘Los neutrofilos con nucleos picnéticos indican células en proceso de degeneracion. Pueden asemejarse a eritro- citos nucleados, pero por lo general, tienen varios nu- cleos. Cuando hay un solo nticleo, la diferenciacion es mas dificil (Fig. 10-11). Los eritrocitos nucleados pueden ser resultado de la contaminacion con médula 6seaa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.190 CAMTULO 10 © Liquido cefalorraquideo Figura 10-24 Macrétagos con hemosiderina y hematoidina Figura 10-27 Grupo de céldas fusiformes (500%). (250x). Notese el color amarilo britante, Figura 10-25 Céuias corcideas que muestran bordes de Figura 10-28 Linfoblastos por leucemia linfoctica agua ‘cul bien diferenciados y uniformidad nuclear (50x). (500%). Be: Figura 10-26 Céluias del epéndimo. Notense los nuciéolos y Figura 10-29 Mieloblastos por leucemia mielocttca aguda los limites celulares menos diferenciados (1 000x). (5000).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Continuacién) 2. Solucion salina equilibrada de Hanks (102) sin rojo fenol, bicarbonato de sodio, calcio ni magnesio (Grand Island Biological Company, Grand Island, New York). Diluir 1:10 con agua desionizada, 3. Albumina sérica bovina al 30% 4. Tubos de macrohematéerito 5. Pipeias capilares (tipo Pasteur), normales y de 23 cm de longitu. 6. Centrtluga de cabezal horizontal, Para este estudio se utilize la centrifuga Beckman modelo T}6 (Beckman Instruments, Inc. Palo Alto, California) Pasos 1 Para cada prueba de LCRS, distribuir 50 mL. de solu- cion salina equilibrada diluida en un frasco de Erlenmeyer de 125 mL. (La cantidad de solucion sali- ‘ha equilibrada puede variarse; con 50 mi se haran alrededor de 30 alicuotas de LCRS) 2 Centrifugar la sangre en el tubo de recoleccién original 300 g durante 5 min. En la interfase entre el plasma y los eritracitos debe visualizarse una capa leucocitaria pris rosada, 3. Con una pipeta capilar, aspirar tanto plasma como sea posible. No alterar la parte superior de la capa leur \aria Desechar el plasma. 4. Con una pipeta capilar de 23 cm y un movimiento cit- calar,retitar e! plasma restante y la totalidad de la capa enriquecida de linfoitos. Al mismo tiempo se aspirard una cantidad pequena de la capa de eritrocitos en la pipeta, Esto es aceptable, ‘5. Llenar un tubo del macrohematécrito con esta mezcla de la capa leucocitaria, No mezclar muestras de sangre de mas de una fuente en un tubo (pueden aglutinarse). 6. Centrifugar los tubos de macrohematcerito 2 900 g durante 10 min, 7. Retirar con la pipeta tanto plasma como sea posible y descartarlo, Si se visualiza una capa blanca definida (plaquetas) sobre la capa leucocitara, eliminar cuidado- samente tanto como sea posible sin alterar la capa gris, ‘8 Com una pipeta capilar de 23 cm limpta retitar la capa lewcocitara (y tan poco como sea posible de la capa de eritrocitos) y agregaria al frasco que contiene {a solu

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