CURSUL 11 GINECOLOGIE “ Menopauza: definitie, manifestari clinice, terapia de substitutie Menopauza este "piatra de hotar" in viata ficearei femei ce marcheaza sfarsitul perioadei reproductive. La un an dupa ultima menstra se considera ca femeia a ajuns la menopauza. Media de varsta pentru instalarea menopauzei este de aproximativ 50 de ani dar corpul fiecarei femei are propriul ritm si timp limita. : Unele femei ajung la menopauza in mijlocul decadei a patra si altele au menstruatii chiar si in decada a cincea. Perimenopauza ‘© cuprinde perioada de instalare a menopauzei si cea care urmeaza menopauzei. ‘* se refera la cei 2 pana la 8 ani de modificare a nivelului hormonal incluzand si simptomatologia asociata, pana la instalarea menopauzei + cel mai freevent semn de premenopauza este menstruatia abundenta, adesea neregulata data de dereglarile hormonale majoritatea femeilor au perimenopauza intre 39 si 51 de ani unele femei prezinta modificari ale menstruatiei si sindrom premenstrual Ia sfarsitul decadei 2 treia cand nivelul hormonal se modifica si fertilitatea e in declin in mod fizi + alte femei nu au astfel de simptome pana la sfarsitul decadei a patra. Postmenopauza © incepe la un an dupa ultima menstra. ‘ nivelul hormonal continua sa scada si simptomele menopauzei sunt prezente, posibil accentuate de-a lungul primului an sau in anii urmatori. estrogenul si progesteronul se stabilizeaza la niveluri joase si simptomele se atenueaza, aceasta este perioada in care femeile se pot bucura de lipsa ciclurilor menstruale sia problemelor de contraceptie. Cauze Modificarile naturale si asteptate ale hormonilor duc la premenopauza, menopauza si postmenopauza. Perimenopauza Pe masura ce se inainteaza in varsta corpul incepe un proces natural de modificare ce culmineaza cu sfarsitul ciclului menstrual (menopauza). Numarul si calitatea ovulelor scade, nivelul hormonal este variabil si ciclul menstrual devine mai putin predictibil. ‘Aceasta perioada de fenomene neprevazute se numeste perimenopauza. Menopauza si postmenopauza «dupa cativa ani de variatii hormonale, estrogenul si progesteronul incep sa scada. «cand estrogenul seade sub un anumit nivel, ciclul menstrual si activitatea foliculara, respectiv perioada fertila iau sfarsit. dupa un an fara menstruatie, femeia atinge menopauza si trece in postmenopauza. dupa un an sau doi de postmenopauza nivelul de estrogen se echilibreaza la un nivel seazut. deoarece estrogenul joaca un rol important si in alte functii ale organismului, nivelul seazut are efecte ce includ ‘©. pierderea mineralelor din tesutul osos © subtierea si uscarea piel © atrofierea vaginului ©. tulburari ale tractului urinar. + menopauza se poate instala artificial si prematur prin scoaterea chirurgicala a ovarelor (ovarectomie) sau prin chemoterapie sau radioterapie in zona abdominala si pelvina. 1\ ‘Cauzele menopauzei precoce N Corpul fiecarei femei are propriul ritm biologic astfe] incat momentul instalarii menopauzei si durata ei difera. Exista o probabilitate mare ca momentul aparitiei menopauzei sa fie identic cu cel al mamei. Totusi unele st je viata si tratamente farmaceutice pot provoca sau sunt corelate cu 0 menopauza precoct © fumatul © femeile de varsta medie, fumatoaré ajung la menopauza mai repede, cu 1 an si jumatate mai repede decat cele care nu fumeaza © culcat perioada de consum de tigarete este mai lunga si cu cat cantitatea este mai mare cu atat mai puternic va fi efectul radioterapia sau ablatia glandei pituitare chemoterapia radioterapia sau alt tratament in zona abdominala sau a pelvisului ce afecteaza ovarele bolile genetice si autoimune ablatia bilaterala a ovarelor (ovarectomie) ce duce la menopauza brusca instalata artificial traiul la altitudini mari dieta vegetariana. Simptome Desi unele femei au putine simptome ce anunta menopauza sau nici un simptom, majoritatea prezinta 0 multitudine de simptome. In mod asemanator, in timp ce unele femei au simptomatologie usoara altele au somnul, viata de zi cu 2i si starea generala sever alterata. ‘Simptomatologia se calmeaza cand hormonii se echilibreaza. Modificarile din perioada de postmenopauza sunt normale si se pastreaza in timp, caracteristic perioadei ‘Semne si simptome ale perimenopauzei © cicluri menstruale neregulate © cicluri usoare si rare * cicluri abundente neobisnuite. Simptome ale menopauzei Simptomatologia caracteristica menopauzei este datorata modificarilor sau scaderii nivelului hormonal si persista inca unu sau doi ani dupa menopauza. Unele femei prezinta simptomatologie pentru inca cinci sau mai multi ani- postmenopauza. Simptomele sunt: « bufeuri de caldura (senzatie de caldura subita si trecatoare resimtita pe fata, gat, torace, insotita de transpiratii si frisoane) © tulburari de somn (insomnie) © tulburari emotionale, schimbari ale dispozitiei sau iritabilitate © modificari ale vietii sexuale, a interesului sau a raspunsului sexual + probleme de concentrare sau de memorie legate de tulburarile de somn si de modificarile hormonale © migrene (dureri de cap) die (palpitatii) © prurit generalizat (mancarimi ‘Menopauza instalata artificial post-chirurgical, prin chemoterapie sau radioterapie se poate asocia cu simptome mai severe decat de obicei. Conditiile prodromale (ce anunta menopauza) ea depresia, anxietatea, tulburarile de somn sau iritabilitatea se accentueaza in timpul tranzitiei perimenopauzei. Semne de postmenopauza Semnele care anunta menopauza respectiv postmenopauza sunt: © [ipsa perioadelor menstruale (femeia nu are nevoie de metode contracep' e) 2© uscarea si subtierea tegumentelor, fanerelor (par si unghii colagen © modificari vaginale si urinare ca: ©. senzatia de uscaciune a vaginului, iritatie si prurit © rise crescut de infectii vaginale si de tract urinar © durere in timpul actului sexual (dispareunie) © scaderea densitatii osoase losteopenie). Alte afectiuni pot duce la modificari ale ciclului menstrual sau simptome asemanatoare celor din perimenopauza sau menopauza. Exemple: sarcina, variatii semnificative a greutatii, depresie, anxietate, boli, afectiuni ale uterului, ale tiroidei sau ale glandei pituitare. Investigatii Femeia si medicul curant pot stabili cauza perimenopauzei si se bazeaza pe varsta, antecedentele personale fiziologice (activitatea genitala), simptome si rezultatele examenului pelvian. Daca este posibil femeia trebuie sa tina un calendar cu zilele de menstruatie si cu simptomatologia asociata Daca femeia prezinta simptome severe inainte sau dupa menopauza, daca medicul suspecteaza alta afectiune sau daca are o anumita patologie care face dificila diagnosticarea, medicul poate apela la una sau mai multe dintre urmatoarele investigatii: * un test de sarcina este facut daca exista sanse ca femeia sa fie insarcinata * un test al stimularii hormonului foliculo-stimulant (FSH) poate ajuta la confirmarea menopauzei. * nivelul FSH ereste in timpul perimenopauzei si ramane crescut dupa perimenopauza. + testul pentru estrogen se face pentru a evidentia scaderea estrogenului dupa menopauza un test stimulant al hormonilor tiroidieni este folosit pentru a face diagnosticul diferential cu o afectiune tiroidiana care poate da cicluri menstruale neregulate sau simptomatologie asemanatoare celei din perimenopauza Daca femeia nu a prezentat cicluri menstruale pentru un an de zile a ajuns la menopauza si se afla in postmenopauza. Este momentul pentru 0 examinare completa cu o atentie deosebita acordata inimii si factorilor de risc pentru osteoporoza. Se recomanda comunicarea oricaror sangerari vaginale bruste medicului curant, Sangerari vaginale sau menstruale cu debut bruse Daca femeia prezinta sangerari neregulate in timpul perimenopauzei sau urmeaza un tratament hormonal prezinta sangerari vaginale dupa 6 pana la 12 luni de tratament, medicul poate apela la una sau mai multe investigatii aditionale pentru a elimina cauze severe de hemoragie. ‘Aceste investigatii pot * ultrasonografia transvaginala pentru a evidentia po: ale uterului * biopsie de endometru pentru a verifica daca mucoasa interna a uterului (endometrul) functioneaza normal in timpul ciclului menstrual si pentru a verifiea unele semne de cancer. Osteodensitometria ca screening pentru osteoporoza Toate femeile de 65 de ani si peste aceasta varsta ar trebui sa fie supuse unui test de rutina care masoara densitatea urinara pentru screeningul osteoporozei. Daca femeia are factori de risc pentru ostcoporoza testele screening trebuie facute precoce in jurul varstei de 60 de ani. Daca persoana a intrerupt tratamentul hormonal, este foarte important sa se ia in considerare screeningul osteoporozei datorita lipsei protectiei hormonale pentru demineralizarea osoasa. Specialistii sustin ca decizia de a supune unui test screening femeile de 60 de ani sau mai tinere se face individualizat. Aceasta decizie depinde de riscul de dezvoltare a osteoporozei si de rezultatele testclor. le formatiuni tumorale sau malformatii Tratament Menopauza este o modificare fiziologica ce nu necesita tratament. Totusi, simptomatologia asociata poate fi dificil de suportat. Daca femeia are insomnii, tulburari ale dispozitiei, bufeuri de caldura, incoerenta, 3\ perioade cu menstruatie abundenta sau alte simptome de menopauza tratamentul poate ajuta sa depaseasca aceasta perioada mai usor. © aceste obiceiuri includ o alimentatie echilibrata, fara stress, miscare regulata, evitarea fumatului, a cofeinei si a abuzului de alcool. © unstil de viata nesanatos poate accentua simptomatologia menopauzei. © terapia hormonala cu doze scazute sau cu contraceptive orale in doze mici poate fio optiune in cazul in care femeia mai prezinta cicluri si are mai multe simptome sau mai accentuate ©. contraceptivele orale nu se folosesc dupa instalarea menopauzei deoarece contin cantitati de hormoni mai mari decat necesarul femeilor. ‘© dupa menopauza terapia hormonala poate fi folosita ca tratament pe termen scurt pentru simptomatologia severa si in dozele cele mai mici posibile © femeia poate avea nevoie de un tratament pentru unele simptome ea bufeurile de caldura sau uscaciunea mucoasei vaginale © exercitiile de respiratie meditativa si suplimente ca black cohosh sau Cimicifuga racemosa (ierburi din America de Nord - coada soricelului?) sau soia pot ajuta la ameliorarea simptomatologici © pentru o perioada lunga terapia de inlocuire hormonala sau medicamentele cu combinatia de estrogen-progesteron s-a considerat ca protejeaza impotriva bolilor cardiace sau dementei. © totusi s-a constatat ca teray cazul unor femei, © dupa unul sau mai multi ani de terapie de substitutie hormonala un numar mic de femei fac infarct miocardic, accident vascular cerebral sau tromboflebita profunda. © dupa 4 sau mai multi ani de terapie un numar mic de femei dezvolta cancer mamar sau dementa. © in mod asemanator un numar mic de femei ce urmeaza un tratament cu estrogeni fac accidente vasculare cerebrale si tromboze venoase profunde. ©. terapia unica cu estrogeni poate cauza cancer mamar si ovarian la unele femei © media de rise corelata cu terapia hormonala este mica in raport cu populatia totala de femei. © totusi riscul individual pentru ca terapia hormonala sa stimuleze aparitia unui cancer mamar, a unor afectiuni cardiovasculare, tromboembolii sau afectiuni neurologice sunt mai mici sau mai mari in functie de factorii de rise existenti. Optiunile de tratament pentru simptomatologia menopauzei © bufeurile. ©. exercitiile de respiratie mediata (paced respiration) s-a demonstrat ca amelioreaza bufeurile © medicamentele ce pot calma bufeurile includ + terapiile homonale de scurta durata, + inhibitorii selectivi de serotonina, + antidepresivele ea fluoxetina si aroxetina, + tratamentul pentru hipertensiune (clonidina) + un medicament antiepileptic gabapenti © perioadele cu cicluri abundente. ‘© progesteronul poate ajuta Ia ameliorarea ciclurilor menstruale abundente date de nivelul scazut de progesteron (dupa o examinare amanuntita pentru a face diagnosticul diferential). © alte optiuni ar fi + antiinflamatoarele nesteroidiene, + levonorgestrelul de inlocuire hormonala poate induce probleme grave in+ anticonceptionalele, /* pentru hemoragii severe unele femet aleg metoda chirurgicala si definitiva, © aceasta metoda presupune scoaterea uterului (histerectomie) sau utilizarea de temperaturi crescute pentru lezarea si cicatrizarea peretelui uterin (ablatie endometriala). + uscaciunea vaginala si iritatia. © un lubrifiant vaginal ajuta in aceasta privinta, © eremele cu continut de estrogeni, ©. inelele sau tabletele pot ameliora mucoasele uscate, iritate sau subtiate. © im absorbtia vaginala se asimileaza o cantitate mai mica de hormon estrogeni si scad riscurile asociate terapiei cu estroge Terapia hormonala poate ameliora multe simptome ale perioadei de menopauza. Pentru tratamentul din premenopauza se administreaza anticonceptionale cu doze de estrogen si progesteron sau terapic hormonala cu doze mici de estrogen-progestin ce reduc ciclurile abundente si amelioreaza celelalte simptome. Dozele scazute in cadrul unei terapii hormonale reprezinta o optiune de tratament. Se recomanda controlul la 6 luni daca se incepe terapia hormonala pe termen scurt. de substitutie hormonala bioidentica este o alternativa a teray sunt sintetizati in laborator din radacini de plante salbatice sau soia. Aceasta terapie se considera a fi similara hormonilor produsi de om in mai mare masura decat hormonii sintetici utilizati in terapia hormonala. Totusi hormonii bioidentici au aceeasi factori de rise ca si hormonii tradi accident vascular cerebral, tromboze, cancer mamar si dementa. Orice forma de terapie hormonala, incuzand terapia cu hormoni bioidentici este indicat a se urma pentru o perioada cat mai scurta posibil dupa instalarea menopauzei. hormonale. Hormonii nali, afectiuni cardiace,