‘Adiinistratia Sptselor sl Servillor Medicale Becarest ‘SPITALUL CLINIC DE CHIRURGIE ORO-MAXILO-FACIALA “Prof.Dr.Dan Theodoresca” Caen Plevneine17-21 sector 1, Bucur H/318 $2.177Fex: O2WES88.55 Director medical interimar, Dr. Nita PROTOCOL DE TRATAMENT AL TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE rofaivécsiewn scr. Conf.univ.dr.Octavian DINCA - | Prezentul protocol a fost avizat in cadrul gedinfei Consiliului Medical din data de 19.11.2018 (PV. nr, 10200/19.11.2018).‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Eat: T CHIRURGIE ORO-MAXILO- —_| TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- | Reviziard } _ FACIALA "PROF. DR. DAN FACIALE | Date implementiri: 19-11 2018 L ‘THEODORESCU” J Cuprins 1. LISTA DE DIFUZARE 2. SCOP $I OBIECTIVE (MOTIVARE $I FUNDAMNETARE).. 3. DOMENIU DE APLICARE 4, DOCUMENTE DE REFERINTA APLICABILE PROTOCOLULUT.. 5. DEFINITII $I ABREVIERI 6. DECRIEREA PROTOCOLULUL.... 6.1, STRATEGIA TERAPEUTICA, 6.2, PRINCIPIILE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENTIE CURATIVA.. 6.2.1, PRINCIPIT GENERALE PRIVIND EXTIRPAREA TUMORII PRIMARE 6.2.2.PRINCIPI GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVA A DEFECTULUL POSTEXCIZIONAL .. 6.2.3, CONDUITA TERAPEUTICA FATA DE LIMFONODULII CERVICALI. Page 2 of 10i SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Ej CHIRURGIE ORO-MAXILO- TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- | Re FACIALA "PROF. DR. DAN FACIALE | Data implementiriz 19.11.2018 L THEODORESCU” 1, LISTA DE DIFUZARE | Scoput ert |_difwarit Microstructura/Persoana [Data difuzarii Sectia Clinic de Chirurgie OMF 11.2018, Le] Informare | conf Dr. Octavian Dined Ay are Ambulatoriul despecialitate Chirurgie OMF | 19.11.2018 Dr. Tiberiu Nifa 2. SCOP $I OBIECTIVE (MOTIVARE §1 FUNDAMNETARE) Protocolul a fost elaborat cu scopul de a asista personalul medical in adoptarea deciziei terapeutice in cazul pacientilor care necesita tratament al tumorilor maligne oro-maxilo-faciale. Desi protocolul reprezinta o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi stiinfifice disponibile in domeniu, mu trebuie considerat cH aceste recomandari includ toate interventiile potrivite sau exclud pe toate cele nepotrivite pentru situatia in cauz8. Protocolul ma intentionea7ii sit inlocuiascd rationamentul medical la fiecare caz in parte. Decizia medicala trebuie si ia in considerare particulartijile individuale si optiunen pacientului, precum gi resurscle, caracterele specifice gi limitérile institutilor de practica medicala, Fiecare medic care aplic& recomandifile in scopul stabiliii unui plan terapeutic trebuie si utilizeze propriul rajionament medical independent, in functie de ficeare caz in Parte gi fn funcie de experienta personali' in corelatie cu dotarea institutici in care acesta igi desfigoard activitatea. Specialisti care au elaborat acest protocol au depus eforturi pentru ca informatia confinuta in acesta SH fle corecti, redata cu acuratefe gi sustinuti de dovezi. Dat& fiind posibilitatea erorii umane gi/sau rogresele cun ‘otalitate corecti si complets. Recomandicile din acest protocol sunt bazate pe consensul autorilor privitor Ia aborditile terapeutice acceptate in momentul claboriiii materialului. infelor medicale, ele nu pot si nu garanteaz cd informatia confinutd in protocol este in Persoanele care au claborat acest protocol isi decliné responsabilitatea legal pentru orice inacuratefe, informatie perceputi eronat, pentru eficacitatea clinica sau succesul oricdrei metode terapeutice detaliate in acest protocol, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale Personalului medical rezultate din utilizarea sau aplicarea lor. {n fiecare caz specific, utilizatori protocolutui trebuie si consulte literatura de specialitate specifics Prin intermediul surselor independente si s& confirme ci informatia continuti in recomend&ti, este corectl, Page 3 of 10SPITALUL CLINICDE PROTOCOL DE TRATAMENT AL CHIRURGIE ORO-MAXILO- TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- BACIALA "PROF. DR. DAN FACIALE Data implements 19.11.2018 THEODORESCU* Acest material, ea de alifel toate protocoalele sunt supuse unui proces de revizuire si actualizare continua, 3. DOMENIU DE APLICARE Prezentul protocol se aplici in cadrul urmitoarelor compartimente: ~ Secfia Clinic de Chirurgie OME, ~ Ambulatoriul de specialitate al spitalului Chirurgie OMF 4. DOCUMENTE DE REFERINTA APLICABILE PROTOCOLULUI Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala PROF. DR. ALEXANDRU BUCUR 5. DEFINITIS $1 ABREVIERI ‘Nr. | Termenul Definifia si/sau daci este cazul, actul care defineste termenul Reprezinti un set de recomandiri pentru rezolvarea unei probleme clinice, ghid in ingrijirea pacientului sau sprijin medical in efectuarea unei proceduri (Medical Dictionary) 5. 1. (Oro-maxilo-faciala 2 ro “Tomografia computerizatl 3 RMN Rezonanté magneticd nuclear —_| 4 a Nery 6. DECRIEREA PROTOCOLULUI 6.1. STRATEGIA TERAPEUTICA * falamentul este multimodal si include tratamentul chirurgical saw/si tratamentul asociat radio- chimioterapeutic in colaborare cu medicul oncolog * seeventilitatea etapelor de tratament este determinati in functic de statusul general, stadializarea leziunii maligne ginu in ultimul rand de acceptul informat al pacientului: © stadiile I, ITI si IV A: 1. tratament chirurgical (extirpare curativa, ori de cAte ori este posibil cu margini libere tridimensionale) 2, tratament oncologic (radio/chimioterapie) postoperator pentru consolidarea rezultatului Page 4 of 10SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Editia: 1 CHIRURGIE ORO-MAXILO- | ‘TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- | Revised FACIALA "PROF. DR. DAN FACIALE Det ep eT TOTTI ‘THEODORESCU” © stadiul IV B: 1, tratament oncologic paliativ 2. intervenfii chirurgicale cu caracter paliativ, la solicitarea pacientului, efnd riscul interventici chirurgicale este mai mic decat beneficiul. 3. radio-chimioterapie de reconversic tumoral, urmati de interventie chirurgical& radical (daci este posibilt) si apo de radio-chimioterapia postoperatorie © stadiul IV C: tratament oncologic numai cu caracter paliativ. ‘+ examenul histopatologic ghideaza tratamentul asociat radio-chimioterapeutic 6.2. PRINCIPHLE GENERALE ALE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CU INTENTIE CURATIVA Interventia chirurgicald cuprinde trei etape si anume: 1, Extirparea tumorii primare cu margini libere (limite de siguranta oncologica); 2. Plastia reconstructiva a defectului postoperator; 3. Conduita terapeuticd fata de limfonodulii cervicali. 6.2.1. PRINCIPII GENERAL ? PRIVIND EXTIRPAREA TUMORI PRIMARE Extirparea curativi * scopul principal este indepitarea in totalitate, monobloc, a tumorii primare, cu margini libere negative * asigurarea marginilor libere negative se face pe baza criterilor clinice legate de tumor, in functie de: © dimensiunea tumorii: * Ty: margini libere la cel putin 1 cm; "To: margini libere la cel pufin 2 em; * Ty: margini libere la cel putin 3 cm; © localizerea tumorii: * tumori situate anterior in cavitatea orala: margini libere la cel putin 1 cm; * tumori situate posterior in cavitatea oral’: margini libere extinse; © tiparul macroscopie al tumorii * tumori ulcero-vegetante: margini libere la cel putin 1 em; * tumori uleero-distructive/infiltrative: margini libere la cel putin 2 em Page 5 of 10SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Edigia: 1 ‘CHIRURGIE ORO-MAXILO- TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- [Revizia: 0 FACIALA PROF. DR. DAN FACIALE, Data implementarii: 19.11.2018 ‘THEODORESCU” Extirparea paliativa Indicatii: © tumor care comprimé structuri vitale * reducerea dimensiunii tumorii pentru facilitarea tratamentul radio/chimioterapic. © diminuarea durerii prin: © excizia tumorald cu suprimarea inervatiei © decompresia chirurgicali a masei tumorale in crestere © asigurarea unui minim de confort in vederea reinsertiei sociale. 6.2.2.PRINCIPH GENERALE DE PLASTIE RECONSTRUCTIVA A DEFECTULUT POSTEXCIZIONAL Metoda de reconstructic se alege inainte de extirparea tumorii, deoarece influenteazi tiparul cextirpairii (au se fac compromisuri excizionale in favoarea plastiei reconstructive !) Se prefer’ reconstructia imediati, pentru: * inifierea cat mai repede posibil radioterapia postoperatorie * asigurarea calititii vietii postoperatorii. 6.2.3.CONDUITA TERAPEUTICA FATA DE LIMFONODULII CERVICALI Clasificarea eviditilor cervicale in functie de amploarea interventiilor este urmitoarea: 1. evidare cervicald radical 2. evidare cervicald radical modificatd + tipul "tpl I = tipul II 3. evidari cervicale selective * cvidarea cervicald supraomohioidians 4. evidarea cervicala radicali/selectiva extins’ 6.2.3.1, Algoritmul terapeutic cervical in functie de forma N Evidarile cervicale se clasificd in functie de prezenta (N+) sau absenfa (N-) adenopatiei clinice, astfel: Page 6 of 10SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Faia: T CHIRURGIE ORO-MAXILO- ‘TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- | Revizia: 0 FACIALA "PROF. DR. DAN FACIALE ata implementiri: 19.11.2018 THEODORESCU” _ - evidare cervical terapeuticé — in cazul prezentei adenopatiei clinice (¢N+): evidare cervical radical, evidare cervical radical modificata, evidare cervicala selectiva in situafiile descrise anterior, = evidare cervicalA profilactici in absenta adenopatiei clinice (N-): evidare cervical selectiva (pentru nivelurile specific implicate in raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervical radicali modificat’ tip II. No: una dintre metodele: * evidare cervicali profilactica: ©. evidare cervical supraomohioidian’ © evidare cervicald radical modificata tip IIL * exclusiv radioterapie cervicala profilactica © dispensarizare activa (CT/RMN) la 6 luni, in corelafie cu markerii tumorali Nir © evidare cervicala terapeuti © evidare cervical radicalé modificat& tip 1, II, II (in functie de aspectul intraoperator al ganglionilor situafi de-a lungul VJI, m. SCM, n. accesor) +/- radioterapie cervicala postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului © evidare cervical supraomohioidiand - pentru N; in nivelul I, mobil (singura exceptie pentru N+, propusii de Medina) +/- radioterapie cervical’ postoperatorie, pentru consolidarea rezultatului © exclusiv tratament oncologic — in cazul in care pacientul refuza interventia chirurgicali sau statusul general nu permite interventia (ciscul este mult mai mare decat beneficiul). Naas Nap? © cvidare corvicala terapeuticd, urmati de radioterapie cervical, evidare cervical poate fi: ©. evidare cervicald radical © evidare cervicali radicald modificati tip I — in fimctie de aspectul intraoperator al ganglionilor situafi de-a lungul VII, m. SCM, n.accesor ‘* exclusiv tratament oncologic - fn cazul in care pacientul refuza interventia chirurgicald sau statusul ‘general nu permite interventia (riscul este mult mai mare decat beneficiul) Page 7 of 10SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL | Edijia:T CHIRURGIE ORO-MAXILO- | TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- | Revizia: 0 FACIALA "PROF, DR. DAN FACIALE ata implementiri 19.11.2018 ‘THEODORESCU” Noe Ny: © evidare cervicalé terapeutic’, urmati de radioterapie cervicald; evidare cervicala poate fi © de partea cea mai afectatd: evidare cervicali radicala (Lextinsa) © de partea mai putin afectatd: evidare cervicalé radical’ modificati tip II (obligatoriu cu conservarea VII). + exclusiv tratament oncologic - in cazul in care pacientul refuza interventia chirurgicala sau statusul general nu permite interventia (riscul este mult mai mare decdit beneficiul) © cvidare cervicali terapeuticd, urmati de radioterapie cervical; evidare cervical poate fi © de partea cea mai afectati: evidare cervicald radicald (+extins’) * de partca mai putin afectati: evidare cervicala radical modificata tip III (obligatoriu cu conservarea VJI) © tratament “in sandwich”: radio-chimioterapie de reconversie i evidare cerviald radical (dacd nu este invadat tumoral axul vascular cervical), urmat de radioterapie cervicalai postoperatorie © exclusiy tratament oncologic - in cazul in care pacientul refuzi interventia chirurgicala sau statusul general nu permite intervenfia (riscul este mult mai mare deeat beneficiul) 6.2.3.2. METASTAZE GANGLIONARE CERVICALE INOPERABILE * radio-chimioterapie cervicala paliativa N.B. Orice tip de evidare cervicala profilacticét poate fi transformata intr-o evidare cervicalé terapeutica, atunci cand intraoperator se constata macroscopic ganglioni metastatici, indiferent de nivelul in care acestia sunt situagi 6.2.3.3. ALEGEREA MOMENTULUI INTERVENTIEI DE EVIDARE CERVICALA Evidare cervicala in aceeasi etapa cu extirparea tumoril primare Indicatit: ‘© abord cervical pentru tumora primar © pacienti tineri + adenopatii voluminoase, care pot deveni inoperabile prin temporizare, Page 8 of 10‘SPITALUL CLINIC DE PROTOCOL DE TRATAMENT AL Editia: T CHIRURGIE ORO-MAXILO- | TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- | Reviria:0 FACIALA "PROF. DR. DAN FACIALE, ‘ata implementiri: 19.11.2018 ‘THEODORESCU”” Evidare cervicalé in a dowa etapa: © evidarea profilactica * pacienfi in varsti / cu stare general compromisi ‘© Ni- ganglion mobil ‘+ adenopatie fixatd care devine mobili dupa radio-chimioterapie 6.2.3.4. ACCIDENTELE $I COMPLICATIILE EVIDARI CERVICALE ACCIDENTE: © hemoragie prin lezarea: = venei jugulare inteme = vena facial posterioar * arterei carotide ‘© leziuni nervoase (ram marginal al mandibulei, vag, hipoglos, accesor, frenic, plex brahial, lingual) © lezarea trunchiului simpatic © lezarea ductului toracic + Iezarea venei subclavie, cu fenomene embolice + lezarea pleurei, cu pneumotorax COMPLICATU: © hemoragia © pareze tranzitorii/paralizia nervului accesor * sindromul de centur’ scapular © parezi/paralizie fi |, hipoglos © paralizie ram marginal al mandibulei © anestezia tegumentului cervical © anestezie pe teritoriul n.lingual © sindrom Horner © stenoza arterei carotide * accident vascular cerebral © serommul, limfedemul, fistule limfatice © pneumotoraxul Page 9 of 10‘SPITALUL CLINIC DE (CHIRURGIE ORO-MAXILO- FACIALA "PROF. DR. DAN ‘THEODORESCU” PROTOCOL DE TRATAMENT AL. ‘TUMORILOR MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE Baits: 1 Revizia: 0 Data implementirii: 19.11.2018 © necroza tegumentari © tulburari respiratorii © tulburari de deglutitie (disfagie, odinofagie, stricturi) ‘© stenoze esofagiene © tulburari de fonatic ‘© edem facial prin staza limfatica © edem cerebral © scolioza © complicatii infectioase * xerostomia © dehiscenta Page 10 of 10