Investigacién REVISION SISTEMATICA DE PREDICTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOLOGIGOS DE CONDUCTAS SEXUALES DE RIESGO PARA VIH EN HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES SYSTEMATIC REVIEW OF SOCIO-CULTUNAL AND PSYCHOLOGICAL PREDICTORS OF SEXUAL RISK BEHAVIORS FOR HIV IN MEN WHO HAVE SEX WITH MEN Carolina Valdez Montero* Facultad de Enfermeria, Universidad Autonoma de Nuevo Leén/Centro de Investigacion y Desarrollo en Ciencias de la Salud (CIDICS), Mexico. José Moral de la Rubia Facultad de Psiculuyta, Universidad Auténoma de Nuevo Leén, México. Raquel Alicia Benavides Torres Facultad de Enfermeria, Universidad Auténoma de Nuevo Leén/Centro de Investigaciin y Desarrullu en Ciencias de la Salud (CIDICS), México, Lubia Castillo Arcos Facultad de Enfermeria, Universidad Auténama del Carman, México, Dora Julia Onofre Rodriguez Facultad de Enfermeria, Universidad Auténoma de Nuevo Leon/Gentro de Investigacion y Desarrollo en Ciencias de la Salud (CIDICS), México. Articuln recibicio al 10 diciambre, 2015. Aceptado en versi6n corregida el 10 de enero. 2015 RESUMEN Elproposito del presente (rab fue revisar de inarrera sistematica los predictores de las conduc~ tas sexuales de riesgo para VIH/SIDA de los hombres que tienen sexo con hombres. Se realizaron biisquedas de articulos en 12 bases de datos electrénicas. Se utiizaron combinaciones de 11 palabras claves de acuerdo al Medical Subject Headings. Se siguié la guia Critical Appraisal Skils Program en espariol para seleccionar los estudios incluidos en el andlisis. De 309, 10 investiga Clones de tipo correlacional cumplieron Ios criterios de inclusion y de evaluacion. Se conciuye que el nivel de escolaridad, ingresos, red social, homofobia internalizada y machismo destacan ‘entre los predictores socioculturales; identidad sexual, autoeficacia, actitucles hacia al uso del preservative y conocimiento sobre VIH/SIDA destacan entre loo prodictorea psicolégicos. Pala bras clave: Homosexualidad, VIH, sexo anal, uso del condén. ABSTRACT The purpose of this paper was to review eystematically the predictors of sexual risk behavior for HIVIAIDS of men who heave sex wilt ter. IC was searched articles within 12 electronic databas- es, It was used 11 keywords combinations according to Medical Subject Headings. The Critical Appraisal Skills Program in Spanish was followed to select the studies included in the analysis. Ten of 209 corrolational reearchee met the selection criteria, and evaluation criteria. It is con- cluded that education level, income, internalized homophobia, social network and machismo highlighted among socio-cultural predictors; and sexual identity, self-etficacy, attitudes towards condom use and knowledge about HIV/AIDS highlighted among psychological predictors. Key words: Homosexuality, HIV, anal sex, condom use. ‘Agradecimiento: Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologia (CONACYT) + Cowreepondeneia e-mail: cavamontera@gmall com a7Investigacion INTRODUCCION El Virus de Inmunodeticiencia Humana (Ill) infecta a las células del sistema in- munitario. En las etapas més avanzadas de la infeccion surge el Sindrome de Inmu- nodeficiencia Adquirida (SIDA) que tiene eerias repercusiones on la salud de los in dividuos al aparecer las infecciones: opor- tunistas. EI VIH es un problema de salud piiblica, ya que viven mas de 35.8 millones de personas en ol mundo con esta infoc- cién'. CI VIII se tranamite principalmente por relaciones sexuales anales, vaginales y rales sin proteccion (sin uso del conden) con una persona infectada, aumentando considerablemente el riesgo de infeccién de VIH Gon el mayor mimere de parejas sexuales?. Las relaciones sexuales anales sin proteccién son el tipo de sexo que mayor riesgo conlleva de infeccién de VIH, debido a que pueden causar cortes @ laveraciones en el recto y el virus puede entrar con mayor facilidad. En los hombres con preferencias sexuales hacia su mismo sexo 0 ambos, se dan mas las relaciones sexuales anales en relaciones casuales sin proteccién, lo que constituyen las situacio- nes de mayor riesao®. Existen multiples términos con los que se les mencionan a los hombres con orientacién sexual hacia su mismo sexo 0 ambos, tales como nomosexuales, gays y bisexuales; sin embargo, se ha estableci- do al términa de hombres que tienen sexo con hombres (HSH) para referirse a todos los hombres que muestran tal conducta, sin importar su identidad sexual, y para evitar connotaciones homofébicas 0 dis- criminatorias* Los HSH sun uno de lus grupos que tienen mayor vulnerabilidad para infectar- se de VIH. Diversos estudios han demos- trado que este tipo de poblacién realiza conductas sexuales riesgosas, tales como tener sexo oral, vaginal y anal sin condén, tener multiples parejas sexuales, uso in- consistente del condén y consumo de alcohol 0 drogas previo a encuentros 9¢- xuales®?, 48 Valdez C, Moral J, Benavides R, Onofre D. Read, Hocking, Sinnott y Hellard (2007)8 encontraron que los hombres que tienen relaciones anales reveplivas sit! cunuén con parejas casuales tienen mayores pro- babilidades de contraer el VIH. compara- dos con los que no son receptivos y usan cl condén. Las rolaciones sexuales anales sit uso del condén son uno de los factores de riesgos mas importantes para infectar- se de VIH La Organizacién Panamericana do la Salud? sefala que existen factores persu- nales, ambientales, sociales y econémicos ‘que determinan el estado de salud de los HSH. La OPS realizé una clasificacién de los determinantes do salud de los HSH en bivléyicos, no LivldyIcos, diseno de siste- mas de atencién médica y funcionamiento del sistema de cuidado de la salud Se ha encontrado que los determinan- tes no biolégicos en los HSH, tales como los valores culturales, discriminacién, exclusion social, pobreza, homofobia y hostigamiento en lugares publices, llevan a este grupo de poblacién a realizar com- ortamientos sexuales Ue riesyu"™"" Asimismo, entre los factores no biolé- gicos de caracter psicoléaico, estén los contemplados por el modelo de creencias de salud’? la Teoria de la Accién Razo nada y por su posterior reformulacién en la leoria de la Conducta Planeada’’. Los modelos de creencias de salud pusieron el acento on aspectos cognitivos de valo- racién de obstaculos y beneficios que in- hiben o facilitan las conductas promotoras y perjudiciales para la salud. Estas ideas fueron retomadas en un modelo mas am- plio por Fishbein y Ajzen (2010)'9, ‘Ajeet (2005)" mencions que kas per sonas crean y desarrollan percepciones acerca de su propia capacidad. Estas au- topercepciones so convierten en los me- dios por los cuales las personas siguen sus metas y Controlan lo que son capaces de hacer. Las autopercepciones se supo- ne que estan en funcién de las creencias; en esta ocasién creencias acerca de la presencia 0 ausencia de condiciones 2014, Horiz Enferm. 25, 1. 47-60Revisién sistematica de predictores socioculturales y psicol6gicos de conductas sexuales que facilitan © impiden la ejecucién de la conducta. Cetas creencias pueden estar basadas, en parte, en experiencias pasa- das del individuo, pero, por lo general, se verén influidas par la informacién sobre el comportamiento, mediante la observa- cién de las experiencias de conocidos y amigos. En el estudio de los predictores de conductas sexuales de riesgo en HSH se ha mostrado la adecuacién de teorias con variables psicosociales, como la teoria accion planeada’®, No obstante, su poten- cia explicativa es limitada'®. Usualmente los estudios de salud se centran en fac- tores de riesgo y proteccién con fuentes teéricas diversas y variables de distinta naturaleza (biopsicosocial) para loarar una imagen mas completa de las conductas © enfermedades, buscando maximizar el porcentaje de varianza explicada y alcan- Zar una imagen comprenensiva en la que fundamentar las intervenciones. El plan- teamiento es empirico, pragmatico y prea- cupado por las propiedades de confiabili dad, validez y eficacia de los instrumentos @ intervenciones sin la constriccion que impone la adherencia a modelos tedricos circunscritos y necesariamente limitados, como el de accién razonada. Mas alla de la afirmacién realizada por los expertos de la OPS (2010), basada en su experiencia y consensa dentro del grupo de trabajo, y de las conclusiones de estudios basados en teorias psicolégicas, que tienen un alcance limitado, como la teoria de la accién razonada, el propésito dol procente oatudio os dotorminar loo pro dictores sociocuiturales y psicolégicos de la conducta sexual de riesgo para intectar- se de VIH en HSH. realizando una revisién sistematica de los estudios publicados en revistas arbitradas y seleccionando aque- los que cumpian con crterios rigurosos de calidad cientifica. Esta informacién ser de utilidad para plantear estudios y disefiar estrategias de prevencién e inter- vencion. 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60 METODO La presente revisién sistemética se realiz6 bajo el modelo de siete pasos pro- puesto por Cooper (2010)'’. El modelo cantempla: 1) la formilacién del problema de la revision, 2) biisqueda de la literatura, 3) reunir la informacién de los estudios, 4) evaluar la calidad de los estudios, 5) analizar e integrar los resultados de los estudios, 6) interprotar la evidencia, y 7) presentar los resultados En el paso | se establecié el propésito de la investigacién en relacién al analisis, y busqueda de la literatura para dar res puesta a un vacio de conocimiento: deter- minar los predictores suciveulturales y psi ‘colégicos de la conducta sexual de riesgo para infectarse de VIH en HSH. En el paso 2 se identificaron los estu- dios que abordaban los predictoros de la conducta sexual de riesgo para infectarse de VIH en HSH. Se considero como con- ducta sexual de riesgo: el coito vaginal © anal insertive © receptive sin uso del condén, sexo oral sin uso del condén y niimero de parejas sexuales. Se Incluyeron todos los articulos que contemplaran al menos una variable predictora sociocul- tural o psicolégica, al menos una variable predicha Ue conducla sexual y fecha Ue Publicacién posterior a 1999. Se exclu- yeron todos los articulos que incluyeran 2 participantes con estado serolégico do VIH positive, debido a que la revisién se centré en los hombres que estan en riesgo de infeccién, La busqueda se realizé en 1? bases de datos elactrénicas: Academic Scarch Complete, CINAHL, MEDLINE, SocINDEX, Fuente Académica Premier, Medic Latina, OVID, Annual Reviews, Dialnet, PsycArtcles, Fisevier, Springer, y se examinaron las listas de referencias de los articulos encontrados para bisquedas agicionales. Se seleccionaron dichas ba- ‘ses de datos debido a que en ellas se en- cuentran articulos publicados en revistas indexadas con factor de impacto conocido ya que permiten el acceso al texto com- pleto de los articulos (ver figura 1). 49Investigacion Valdez C, Moral J, Benavides R, Onofre D. Figura 1. Diagrama de flujo para la seleccién de los estudios Soleccién en base a la lectura del Seleccién en base a la leotura del Estudios incluidos (r= 10) Asimismo, se realizé el plan de bisque- a de la interatura haciendo combinaciones de palabras clave en inglés de acuerdo al Medical Subject Headings: man sex with men, homosexuality, bisexuality, gay, transgender, sex behavior, sex orientation, sex activities, sexual partners, multiple partners, anal sex receptive, anal sex insertive, oral sex y predictor. A su vez, se hizo uso de los operadores boléanos “and” y “or” para las combinaciones entre las palabras claves. El periodo de busque- da fun de 12 aftos, de 2000 a 2012. debido a que el fendmeno de estudio es relativa- mente nuevo. La basqueda de los articu- los se realizo en un lapso de dos meses. En el paso 3 se realizé una quia de codificacién para identificar las caracte- risticas generales de los estudioo de in vestigacion. A tal fin se elabord una lista con algunos componentes importantes a considerar, por ejemplo; el numero de idontificacién del estudio, el apellido del aulor principal, wl ndmery de les autores de la investigacién, ano de publicacién dal estudio, tipo de estudio (articulo de re- vieta, libro, tosis, articulo de conferencia), 50 Estudios seleccionados paral la evaluacién Estudios obtenidos inicralmente Estudios exciuidos. No >| cumplian con los criterios de. | Cstudios excluidos por baja calidad metodologica corganismo que realizé el estudio (universi dad, centro de salud, gobierno), pais don- de se realiz6 el estudio. Considerando lo anteriormente sefialado se seleccionaron loc articulos do investigacién que cubrie- ron los criterios de seleccién para realizar posteriormente la evaluacién de la calidad de los estudios. En el paso 4 se realizé la lectura critica del toxto completo de los articulos selec- Gionadus, ulilizandy la guia CASPe (Criti- cal Appraisal Skills Program, en espaol) para estudios de casos y controles (Insti- tute of Health Sciences of Oxford Univer- sity, 2008). Los 9 criterios de la guia Caspe se complementaron con 3 mas: tamafio Je la muestra mayor que 100 participantes, reporte de la confiabilidad y validez de los inotrumontes y congruoncia entro loe ob- jetivos y las pruebas estadisticas. En esta etapa se eliminaron algunos articulos por 1no cubrir los criterios de evaluacién, como no presentar validez o confiabilidad de los instrumentos y mostrar poca congruencia de los andlisis estadisticos con los objeti- vos propuestos (ver tabla 1 y figura 1), 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60Revision sistematica de predictores socioculturales y psicoldgicos de conductas sexuales Tabla 1. Criterios de evaluacién de los estudios Griterie Respuastas GElesludio se centra en un tema claramente definido? Si Nosé No Los participantes se reclutaron de la manera mas adecuada? Si Nosé No El resultado se micié de forma precisa con el fin de minimizarposibles a joa Ne sesyos’ {Han tomado en cuenta fos autores a efecto potercia de losfactoes os; ose No Ccontusién en el diseno y/o anlisis? {Cuales son lus resultados de este estudio? {Cual es la precision de los resultados? {Te parecen creibles los resultados? Si Nosé No {LOS resultados de este estudio coinciden con otra evidencia disponible? Si Nosé No Se pusden aplicar los resultados on tu medio? Si Noes No ePresentan validez y contiablidad de los instrumentos? Si Nosé No ¢Eltamafo de la muestra es 100 0 mayor? Si Nosé No cExiste congruencla entre los abjetivos/ipétesis con las pruebas me estadisticas? En ol paso & 20 roalizé ol anéliaie © inte gracién de los resultados de los estudios seleccionados por su calidad metodologi- a. En el paso 6 se realiz6 la interpretacion de los resultados de los estudios en forma de conclusiones, esto con relacién a la evidencia de la literatura. En el paso 7 se llevd a cabo la presentacién de los resulta- dos de la revisidn de manera sintatizada y clara para el lector. RESULTADOS Calidad de los estudios En total fueron 10 estudivs incluidus para la revisién, de 309 inicialmente en- ‘contrados (ver figura 1). El total de loo ar ticulos fueron rescatados de revistas cien- titicas indexadas y con faotor de impacto de 0.78 a 2.97. En la tabla 2 se presentan las caracteristicas de los 10 articulos se- leccionados para el analiss. Se encontro que / estudios tueron rea- lizados en Estados Unidos de América y fl resto fuaron raalizadas en Rusia, India y Corea. Asimismo, se hallé que 2 investiga: ciones sefialaron utilizar un modelo psico- logico para su fundamento. La de Appleby et al. (2005)'® usd el Modelo de Creencias de Salud y la de Choi, Han, Hudes y Ke- eles (2002)" emnpled la Teoria Cognitive Social Tabla 2. Caracteristicas de los 10 estuaios correlacionales analizados Autor y afto Pais Muestra Edad Procedenci Muestreo ‘Amirkhanian et al. (200) Rusia 186 19-65 Centro de salud ‘leat ‘Appleby et al. (2005) EUA 839 18-41 Establecimientos comerciales Incidental Choi et al. (2002) EUA 253 15-25 Eventos oavs (bares) MDE 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60 51Investigacion Tabla 2. (Continuacién) Valdez C, Moral J, Benavides R, Onofre D. ‘Autor y ano Pais Muestra_Edad Procedencia Muestreo Contras de sahie Grupos de apoyo ‘arama etal. (2008) EUA 250 >18_ Contras inmigracién Incidental Lugares de trabajo Reuniones pablicas gays Kelly et al. (2010) EUA 245 ->18 Puntos de reuniones gays MDE Preston et al (2004) EUA 93 ->18_ Bares gays. Incidental Organizaciones sociales que yan et al. (2009) EUA 245 21-25 atienden a gays Incidental Bares gays Sonn & Cho (2012) Corea 1070 20-98 Internet (paginas gays) Incidental ‘Thomas et al. (2009) India 186 >18 Centro de salud Incidental ‘Warren etal. (2008) EUA 253 15-22 _Avenilas pablivas Incidental MDE = Muestreo dirigido por entrevistados. EI estudio de Amirkhanian et al. (2009? us6 un muestreo aleatorio. ut lizando lista de asistentes de la clinica donde se llevé a cabo el estudio. Los 2 estudios, los de Chol et al. (2002)"° y Kelly et al. (2010), utilizaron muestreo dirigido por entrevistados (MDE). Este método de mucotreo oe utilizado on poblacionoe ocultas 0 de dificil acceso. Aleatoriamente se elige a los primeros participantes en varios lugares frecuentados por HSH. Es- tos primeros participantes invitan a otros HSH para participar en cl estudio. Los 7 restantes estudios emmplearon muestras i cidentales reciutadas en lugares frecuen- tados por HSH. En relacién a la conducta sexual so on- contré que solo un estudio, el de Appleby et al, (2005)'®, evalud el rol sexual (inserti- vo/receptivo) en sexo anal y pidié sefialar el tipo de relacién de pareja (estable a c: sual). En los demas estudios estas dos es- pecificaciones importantes estén austnles. Pradictores de conductas sexuales de riesgo en HSH Los predictores encontrados fueron clasiticados en dos categorias: sociocul- turales y psicolégicos. Las variables que hacen referencia a aspectos sociodemo- 52 Graficos, valores € ideologias colectivas, cultura e interaccién social fueron clasi- ficadas como socioculturales; las varia- bles que hacen referencias a aspectos Individuales de recursos cognitivos que median la conducta social de la persona fueron clasificadas como psicolégicas. Las primeras variablee acentiian lo colectivo- social y las segundas lo individual. Dentro de la primera categoria de predictores se distinauieron 3 subcategorias por su con- tenido: 1) nivel educativo e ingresos, 2) red de apoyo social, y 3) machismo y ho- mfobia, La seyunda categorie inncluy’ los estudios que abordaron predictores, como identidad sexual, autoeficacia para el uso dol condn, actitudes pasitivas sobre sexo seguro y conocimiento sobre VIH/SIDA y Sexo Seguro, Predictores socioculturales La evidencia apoya que los predictores sucivvullurales se relaionan con la con ducta sexual de riesgo para VIH/SIDA en HSH. Los articulos seleccionados para la revisién con predictores socioculturales se resumen en la tabla 3. A continuacién se Getalla la informacién en relacion a las 3 subcategorias distinguidas entre los pre- dictores socioculturales: 2014, Hariz Enferm, 25, 1, 47-60Hevision sistematica de predictores socioculturales y psicolégicos de conductas sexuales Tabla 3. Predictores socioculturales de la conducta sexual de riesgo para VIH/SIDA en HSH Sexo anal No. Paras Uso del anertae) Predloter: sin condén _ sexuales condén Amirkhanian et al. (2009) Red social + + a Educacion + Appleby eta eons) Faveai : Choi tl. (2002) ——_—Red soca r Educacion arama etal. (2005) Guta . 2 Homa iteralizada * Kety ah 2010) Red social : Preston et al. (2004) eee + + + Ryan, et 2009) Red social : Sotn & Cho (2012) _—Educacén + Thomas etal (2000) Edvoasén F Cuitura * Warrant. (2008) Sura : ++: correlacién lineal signiticativa y positiva, : correlacién lineal signficativa y negativa 1) Fr relacién al nivel de educacién & ingrese9, ¢ puede decir que ol inoromen to del nivel de educacién proporciona a los individuos mayor seguridad laboral y acceso a contratos con mejor remunera- cién y, por lo tanto, mejora las condiciones de vida de las personas. Se hipotetiza que estas personas con mayor calidad de vida incurran menos en practicas sexuales de riesgo. Gonforme con esta hipdtesis, 3 eatudios realizados on Estados Unidos de América, India y Corea demostraron que los HSH con un nivel educativo bajo tie- nen mayor probabilidad de tener sexo anal sin condén®%. Appleby et al. (2005)'°, al evaluar el tipo de pareja (estable 0 ca- sual) y el rol sexual (insertivo 0 receptivo), encontraron que mayor nivel educativo se asocia con mayor frecuencia de sexo anal receptivo sin condén con pareja estable, y que un menor ingreso socioeconémico se asocia con mayor frecuencia de sexo anal receptivo sin condén con pareja ca- sual. Al constituir el sexo anal receptive 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60 sin proteccién con una pareja casual, un mayor ricago do infoooién de VIH fronte a Una pareja estable, los resultados de este estudio son concordantes con la hipotesis y los resultados de los otros tres estudios, sobre todo considerando que en la hipéte- sis y en estos tres estudios previos estén ausentes las especiticaciones de tipo de pareja y rol sexual 2) Referente a la red social se encontré que predice los comportamiontos sexua- les de riesgo en los HSH; sin embargo, se hallaron algunas diferencias en cuanto a la estructura de la red social. La familia es un componente importante de Ia red social de los HSH y se ha demostrado que la tamilia ha tenido intluencia en la conducta sexual en los HSH. Con respecto a ello. se encontraron tres articulos que mostraron relacién entre la red social familiar y la conducta sexual de rlesgo para VIH/SIDA. Preston et al. (2004)* encontraron que las familias que tenian actitudes mas tole- rantes en relacién a la proferencia soxual 53.Investigacion tenian més probabilidad de modificar las conductas sexuales de riesgo en compa- racién con los hombres que no contaban on el apoyo familiar. De fortna atin, Ryan, Huebner y Sanchez (2009)"' y Warren et al. (2008) demostraron que los HSH que reportaron mayoros nivelos de rechazo familiar tenian mayor probabilidad de tener relaciones sexuales anales sin condén. Otro componente importante en la red social son los amigos. Un estudio reporté que los HSH que tenian mayor comunica- Gi6n Gur lus ainigus en relaviGn oon termes de SIDA tenian mayor niimero de relacio- nes sexuales anales sin condén y mayor nlimero de parejas sexuales®?. A su vez, dos estudios encontraron que los HSH que forman parte de una organizacion gay © son lideres de un grupo tenian un mayor riimero de parejas sexuales? 2? 8) En rolacién con la cultura, ol machie- mo es un sistema ideolégico que prociama la superioridad del nombre sobre la mujer, tradicionalmente rechazando la homose- xualidad. Dos estudios realizados en Es- ‘tados Unidos de América con HSH latinos encontraron que las actitudes machistas se relacionaron con mayor nlimero de parejas sexuales y sexo anal sin proteccién’2, ‘A la hora do buscar atencién médica por algtin padecimiento o ansiedad de salud al incurrir en conductas sexuales de riesgo, aparecen los prestadores de salud camo figuras cargadas de autoridad en tuna sociedad oon una actitud tradicional mente homofébica. Preston et al. (2004), en un estudio realizado en Estados Unidos da América, encontraron que los HSH que percibian una actitud de mayor rechazo hacia su preferencia sexual (homofobia) en los prestadores de salud tenian menor fre- cuencia de coito anal sin condén y numero de parejas sexuales, La homofobia internalizada es un pro- ceso psicolégico donde los valores, actitu- des y creencias culturales de rechazo ha- cia la homosexualidad estan integrados en cl funcionamiento cognitive de individuos con conductas homosexuales. La homofo- 54 Valdez C, Moral J, Benavides R, Onotre D. bia internalizada dificulta el establecimien- to de una identidad no heterosexual. Se encontré solo un articulo que ovaluara la humofobia internalizada y la relacion cor la conducta sexual de riesgo para VIH/ SIDA. Jarama et al. (2005) demostraron que las probabilidades de tenor relaciones sexuales anales sin condén son mayores si los individuos presentan mayor homoto- bia internalizada. Prodictores psicolégicos También lus prediciures psivuligicus se relacionan con la conducta sexual de riesgo para VIH/SIDA en HSH. Los articulos seleccionados para la revisién con predictores psicolégicos se resumen en la tabla 4. A continuacion se detalla la informacion en relacién a las 4 subcatego- rias distinguidas: 1) El decarrollo do una identidad no heterosexual es un proceso complejo y a menudo dificil de abordar en el que inter- vienen aspectos de deseo, valores. acti- tudes y situaciones interpersonales. Para la prosente revisién se encontraron que solo dos estudlos sefalaron la orlentacion. sexual de sus participantes'®3, Estos dos estudios demostraron que una identidad gay © bisexual predice menor frecuencia de uso del condén y mayor frecuencia de coito anal sin condén. Jarama et al (2005) hallaron que los hombres con ma- yor deseo homosexual incurren con mAs ‘froouencia on précticas coxualos do rioego (ver Tabla 4), 2) La autoeticacia es un predictor de cambio de conducta y se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su capacidad y esfuerzo necesario para rea- lizar una accién 0 una tarea con habilidad, En la presente revision se encontraron cuatro estudios que mostraron congruen- temente que una mayor autocficacia para usar el condén en los HSH se asocia con menor frecuencia de sexo anal sin con- don y menor niimero de parejas sexua- les'9202524; también, en otro estudio, se encontré que mayor autoeficacia se asocia 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60Revision sistematica de predictores socioculturales y psicologicos de conductas sexuales Tabla 4. Predictores psicoléaicos de la conducta sexual de riesqo para VIH/SIDA en HSH xo anal Wo poiea Uso dl Atortae Pretor Src, “eatentist tana eisvrion etl 200) ‘Moose ; Jaraetat 208) Conant Kotte 2) pateteaa . : oon comacroen ——aniof sou E ‘Thomas et al. (2009) Autosficacia ++: correlacién linea! aignificativa y positiva, - correlacién lineal significativa y negativa, s = asociacién signitcauva con menor frecuencia de sexo anal sin condon®*, 3) Las actitudes positivas en relacion al ‘sexo Seguro permiten al individuo integrar- se y realizar comportamientos sexuales mas seguros. De los 10 estudios solo uno contempld la actitud hacia el sexo seguro. Esta investigacion confirmé la hipstesis de qua las actitudes positivas hacia el sexo soguro se relacionan con tener menor fre- cuentia de sexo arial sin conden’ 4) En relacion a los conocimientos so- bre VIH/SIDA y sexo seguro, se puede decir que las personas que cuenten con alto conocimiento en relacién a ello pro- porcionan bases considerables para tomar decisiones sexuales proteaidas. Se encon- traron dos estudios que mostraron relacién significativa con la conducta sexual. Uno de los estudivs demostré que mayores conocimientos en relacion al VIH/SIDA se asocian con menor niimero de parejas se- xualoe 22) y ol otro ectudio moetré que oc- tos mayores conocimientos se asocian con mayor probabilidad de usar el condon*®. DISCUSION Calidad de los estudios La presente revision sistematica tuvo el propésito de determinar los predictores 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60 socioculturales y psicolégicos de la con- ducta sexual de riesgo para VIH/SIDA. Se encontré un numero limitado de investiga ciones publicadas en revistas arbitradas en relacién a los predictores sociocultu- rales y psicolégices y la conducta sexual de riesgo para VIH/SIDA. A pesar de que los estudios fueron con muestras mayores de 100 particinantes, se pudo apreciar diferencias con las edades de los partici- pantes, Solo dos estudios se enfocaron a adolescentes y adultos jovenes'*®, siete estudios consideraban a HSH en etapas, de adulto joven 0 de mediana edad y uno incluyé un rango de edad muy amplio, de adultos jovenes a adultos mayores®. Es- tas diferencias en las edades de los parti- cipantes pudieron afectar a los resultados, debido a que en la etapa de adolescencia © inicio de la edad adulla se presentan mayores cambios en relacion con la orien- tacién sexual y se dan con mas frecuencia oe comportamiontos cexuales de risego? Es importante también mencionar que existieron algunas diferencias de los estu- dios en cuanto a la medicién de conducta sexual. Algunos estudios evaluaban solo sexo anal sin condén, sin especificar el Tol sexual de Ios participantes (inserti- vo 0 receptivo), asi como tampoco no se consideraba el tipo de pareja sexual, 85Investigacion ya sea hombre o mujer, para el caso de los hombres que no se identifican como homosexuales. Solo un estudio conside- 16 importante incluir en ke meuiGion Ue Conducta sexual si la pareja era temenina © masculina’®. Es probable que esta va- Fiabilidad en evaluacién en relacién a la conducta sexual dé resultados ambiguos o poco concluyentes, al faltar mayor especi- ficidad o precision. Por otra parte, se encontraron dos es- tudios que se apoyaron en modelos psico- léyivus lales como el modelo de creencias de salud y la teoria cognitiva social. Este hecho es relevante ya que existe una gran cantidad do ostudios do investigacién quo no cuentan con aporte teérico y esto difi- culta la conceptualizacion de las variables y el entendimiento del mismo. Sin embar- 90, en base a la complejidad del fendmeno estudiado, seria importante considerar mo- delos mas amplivs que incluyar aspects biolégicos, psicolégico, socioculturales y cognossitivos. como el Modelo de Promo- cién de la Salud de Nola J. Pender?” En relacién al tipo de muestreo de los estudios revisados, se encontré que solo Un estudio utilizé muestreo probabilstico (Amirkhanian et al., 2009). Dos estudios hicioron uso do la técnica de musetroo dirigido por entrevistados (MDE)192". El muestreo MDE permite el acceso a pobla- ciones ocultas hacia las que existe discri- minacién y rechazo social, por lo que es recomendado en el estudio de HSH28. En los demas casos se us6 muestreo incidetr tal en lugares frecuentados por HSH. Asi, los tres primeros estudios fueron los mas Figurocos en aspecto de musetreo frente a los otros 7 estudios, los cuales pudieron incurrir mas en sesgos relacionados con variables extrafias que atraen a los HSH a esos lugares (bafios sauna, hares, grupo de autoayuda, etc.). Predictores socioculturales Entra las variables saciaculturales pre- dictores de conductas soxuales de riesgo se destacé el apoyo social. Principalmente 56 Valdez C, Moral J, Benavides R, Onotre D. se enoontré que una red social reducida ‘con poco apoyo social es un predictor fuerte para involucrarse en relaciones €¢- ruales vin proleocidn. Anitezania (2007)? detine a la red social como las relaciones sociales identificables que rodean a un individuo, asi como las caracteristicas de estas rolacionos. El apoyo social de los individuos permite mantener su identi- dad social, recibir apoyo emocional, de servicios @ informacion y adquirir nuevas relaciones sociales. Es por ello que a partir de la ted se obtiene el apoyo social. La fa- mmilia es claramente un factor protector de conductas sexuales de riesgo. Una mayor intoraccién dentro de la comunidad gay se asocia con mayor niimero de parejas sexuales, probablemente por las oportunl- dades de conocer mas parejas y la desin- hibicién del ambiente. ‘A.su vez, los estudios demostraron que lus HSH von nivel educative © inyresus bajos tienen més probabilidad de incurrir en conductas sexuales riesaosas. Esto puede deberse a que los HSH tienen poco acceso a informacién en relacién a las Intecciones de transmision sexual, especi- ficamente el VIH/SIDA, y a los servicios de salud. ‘Al hacer la ospecificacién de rol se- xual y tipo de relacién, parece que los HSH con mas escolaridad optan por el sexo no proteaido con una pareja esta- ble, probablemente guiados por valores hedonistas de maximizar el goce sexual y com expresion de vunfianica y amor Si los HSH tienen mayor ingreso, lo cual esta correlacionado con la escolaridad, parecen cuidarso més en las relaciones Concurrentes de cardcter causal, entre las cuales pudiesen encontrarse relaciones con sexo-servidores/as"®. Por el contrario, los HSH con menos escolaridad se cuidan més con la paroja establo, pero si tienen bajos ingresos incurren en més conducts sexuales de riesgo con parejas casua- les('®. Muy probablemente estas parejas causales procedan de sitios en los cuales se tienen encuentros anénimos, no se 2014, Honz Enferm, 28, 1, 47-60Revisin sistemética de predictores socioculturales y psicoldgicos de conductas sexuales intercambian palabras y no hay opcién de negociar el sexo protegido, como en los, bafios piblicos®. Debe mencionarse que la tendencia general de los estudios es mostrar que menor escolaridad y menores ingrosos econémicos se asocian con mas conductas sexuales de riesgo, como antes se menciond. Solo dos estudios incluyeron y encon- traron que la cultura influye de manera negativa en los comportamientos sexuales en HSIP225, Cabe destacar que los dos estudios fueron en hombres de origen hispano. Estos estudios mostraron una relacién negativa entre el uso de condén en ol sexo anal y los aspectos culturales de machismo. Esto puede deberse a que la poblacion mexicana esta regida por normas sociales y valores culturales muy arraigados camo lo es el machismo. Fra- goso y Kashubeok (2000)*" sefialan que el machismo es una expresion de Inferioridad respecto a las mujeres, el machismo es un tipo de violencia que discrimina a las mu- jeres y a los hombres homosexuales. Se puede devir que los HSH que tienen var lores cuiturales arraigados, como Io es el machismo, tienden a ocultar su preferen- cia sexual e incluso a tener odio y rechazo a los hombres con esa identidad. Predictores psicolégicos Esta revisién encontré que los predic- tores poicelégicos de autocficacia para cl uso del condén, actitudes positivas hacia Sex0 Seguro y mayores conocimientos se asociaban con ser menos propensos a realizar conductas sexuales de riesgo para VINVSIDA'®2#, que son las variables sobre las cuales inciden mas los programas edu- cativos de prevencién®®. ‘Asimismo, se encontré que una pro- porcién pequefia de estudios reportaban una relacién signifcativa entre la identidad no heterosexual y conductas sexuales de riesgo. Estos estudios se refieren a la identidad sexual como la forma do au louefinirse, ya sea como homosexuales, bisexuales, travesti, etc., sin embargo, 2014, Horiz Enferm, 25, 1, 47-60 estos estudios no consideraron la atrac- cién sexual. Algunos individuos se pueden definir 0 identificar como helerosexuales, ero mostrar un fuerte deseo homosexual y tener alta frecuencia de fantasias homo- sovuales. El papel mediador de la homo- fobia internalizada, el machismo, la fuerza del deseo homosexual y la Identidad jue- gan un papel complejo insuficientemente estudiado que se refielaré en las conduc- tas sexuales de riesgo. CONCLUSIONES Las publicaciones de estudios en re- lacién a los predictores socioculturales y Psicolégicos y las conductas soxuales do riesgo para VIH/SIDA en HSH contindan siendo poco abordados y con frecuencia presentados con falta de claridad en sus conceptos. Las investigaciones con fre- ‘cuencia incluyen algunos de los predicto- res psicolégicos tales como la autoeficacia para el uso del condon, actitudes positivas ara sexo seguro y comunicacién en rela- cién al VIH/SIDA y eexo eeguro. Estas va- riables se lant Gonsiderauy Gumi factors protectores para la conducta sexual de los HSH, sin embargo, es importante conside- rar quo oxiston otros factores que pudie- ran estar interviniendo y seria interesante Indagar con mayor profundidad en esas variables, por ejemplo la identidad sexual y atraccion sexual Los predictores socioculturales mos- traron relacién con la conducta sexual de riesgo para VIH/SIDA. Es importante sefialar que algunos de los predictoras socioculturales son considerados como factores de proteccion y algunos otros como tactores de riesgo. E! apoyo familiar se mostré como un factor de proteccién, sin embargo, niveles bajos de ingresos y educacién y altos niveles de humofubia y machismo se mostraron como factores de riesao, En cuanto a la metodologia, se puede decir que fue util para realizar la presente revisién sistematica, sin embargo, se Ilr mito a utilizar algunas bases de datos de 87Investigacién las cuales se podian tener acceso a texto completo para su evaluacién. Una limitan te fue que no se buscaron los articulus de Investigacion que estuvieran guiados por marca tedrica conereto. por ejemplo modelos psicolégicos como la Teoria de Accién Razonada, Teoria Cognitiva Social, entre otras. Para futuras investigaciones se sugie- re continuar realizando estudios sobre la identidad sexual y atraccién sexual, para lograr una mejor comprensién de los con- ceptos. Se propone utilizar modelos que consideren aspectos psicoldgicos y del medio ambiente, como por ejemplo el Mo- delo Ecoldgico. A través de estos modelos se pretende lograr una mayor explicacion de las variables que interactuan y se aso- lan con la conducta sexual ce Ios HSH So recomienda utilizar instrumentos de Conducta sexual en HSH mas completes, que incluyan los roles sexuales, si la pareja es femenina o masculina, y el tipo de rela~ clén de pareja (estable 0 casual) REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1 World Health Organization (WHO, 2013).The global HIV/AIDS epi- demic. Available via: http://ktf.ora/ glnhal-health-palicy/tact-sheet/the- global-hivaids-epidemic/#endnote_link_ UNAIDSGIobalRoport 2 Guzman I, Vega C & Rodriguez M (2008), Assessment of Knowleuye abuul oc- Ccupational transmission of HIV/AIDS in ‘nursing staff in a tertiary level nospita. Medwave, 8(7), e559. doi: 10.5867/med- wave.2008,07.559 8 Mustanski Fi Nawronmh M, Pu Rois S, Garcia $ & Grov C. HIV in young men who have sex with men: A roviow of epi demivlogy, risk, and protector factors, ang interventions. 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