ЗДРАВЕ

Капитал Daily Здраве 2014

май
2014

СПЕЦИАЛНО ИЗДАНИЕ
Пазар за Годината защитата от
четирима на дефицита слънцето
Дистрибуторският сегмент Още при гласуването Лекари и
продължава да работи на бюджета на здравната производители
с най-ниските маржове каса стана ясно, че парите обясняват състава и
на печалба в сектора за болниците са начина и на прилагане
>> 34 с 200 млн. лв. по-малко >> 95
>> 68

Лекувай
трудно
Мерките за пестене
от лекарства и лимитите
на болниците предизвикаха
хаос в здравния сектор
 ТОКУДА БОЛНИЦА СОФИЯ и ДКЦ ТОКУДА
ПРЕДСТАВЯТ:
Високоспециализирана грижа
за бъдещето сега
Вашите деца
заслужават
най-добрата и
цялостна грижа

Токуда Многопрофилен Токуда Превантивна

детски център медицина
Единственото място в България Индивидуални и групови програми
с 18 различни детски специалности: превантивни услуги
и профилактични пакети:
 Детски нефролог  Детски ендокринолог
 Корпоративна годишна профилактика
 Детски офталмолог  Детски пулмолог  Програми за профилактика според професията
 Детски ортопед  Детски уролог  Профилактика на рискови групи пациенти
 Детски ревматолог  Детски неврохирург  Специално разработени програми за различни
 Детски хирург  Детски алерголог възрастови групи
 Детски  Детски УНГ  Скрининг програми за ракови, сърдечно-
гастроентеролог специалист и мозъчно-съдови заболявания, диабет
 Детски невролог  Детски зъболекар и др.  Семейни и индивидуални профилактични услуги
 Център за профилактика на женското здраве

За контакти и записване: 02/403 4948 За контакти и записване: 02/403 4358

Токуда Болница София, бул. „Никола Вапцаров“ 51Б • www.tokudabolnica.bg

 съдържание 1

Лекувай Мерките за пестене от лекарства

04 трудно и лимитите на болниците предизвикаха
хаос в здравния сектор

Най-големите Производителите
09 фармацевтични на лекарства от топ
компании 10 заемат общо 50% от пазара

Сливания Фармацевтичните компании прибягват

20 под патент до придобивания и трансформации,
за да подобрят ефективността
и пазарните си позиции

Д-р Румяна Тодорова, Ако нямаме силни лични

24 управител на Националната
здравноосигурителна каса: лекари, ще плащаме
все повече за болнична помощ

Проба, положителна Заради несъвършената

30 на административно си нормативна уредба
недоразумение България все още е заплашена
с изолация от световната медицинска наука

Пазар за Дистрибуторският сегмент продължава

Срам ме е
34 четирима да работи с най-ниските маржове
на печалба в сектора Срам ме е. От онези две обяви в интернет, в които се
търси лекар със специалност срещу 680 лв. месечна
Димитър Димитров, Здравеопазването
35 председател на Българската асоциация
страда от
заплата и сервитьорка за 1500. Срам ме е от това, че
за търговия на едро с лекарства
и изпълнителен директор на
абитуриентите от 105-о училище в София няма да имат
краткосрочните решения
"Софарма трейдинг": тоалети за бала, за да съберат пари за лечението на
Голямо, Средният оборот на един обект "пеперудените деца". Деца помагат на деца. Срам ме е от
38 по-голямо, аптека достигна 643 хил. лв. годишно всяка обява, в която се просят пари за лечение на дете, на
при същия брой участници на пазара, млад човек, на възрастен човек... Че няма друга държава
а минималната площ на нова аптека е 100 кв.м в ЕС, в която за спасяване на живот да се разчита не на
държавата, а на милостта на обществото. Срам ме е, че
Рекламни Динамиката в маркетинга
41 отличници на лекарства изпъква на фона
лекарите, които учат цял живот и трябва да помагат,
работят на две места, за да могат да преживяват. Срам
на заспалия рекламен пазар
ме е, че болните хора в повечето случаи не се чувстват
До тригодишна Най-честите необходими и спокойни и очакват със страх утрешния
52 възраст 75% от децата причинители ден, в който могат и да не се лекуват или няма да имат
преживяват възпаление на отита са възможност да се прегледат.
на средното ухо пневмококите В същото време от началото на годината се говори
само за пестене. Мерките бяха предложени от
Около 110 хил. Учените откриха
54 българи страдат медикамент за окончателното
правителството в началото на годината, две седмици
от хепатит С
след гласуването на изначално недостатъчния бюджет
излекуване на болестта
на здравната каса. Без да бъдат обсъдени с никого. В
Топло и Бъбречните заболявания протичат тях е описано как ще се пести от лекарства на една от
62 чаша вода без симптоми и е изключително важно най-уязвимите групи пациенти - тези с онкологични
да се диагностицират навреме заболявания. По-нататък от проектопромените в закона
и от едно правителствено постановление стана ясно,
(Без)страшна Хирургическата намеса
64 операция няма алтернатива при тежките
че изобщо се планира да се пести - и от всички болнични
услуги, и от всички медикаменти.
форми на дискова херния
Европейската комисия безпрецедентно обърна
Д-р Явор Дренски, Броят болници не е причина внимание на България, че не това е начинът да се грижи
70 председател на за нереформираното за гражданите си. Стресът обаче се подклажда от
Националното сдружение
на частните болници: здравеопазване неадекватните изказвания на самия министър. Точно
правителството реши да затяга контрола на НЗОК
Отново двуцифрен Пазарът на хранителни
74 ръст за здраво- добавки достигна 195.3 млн. лв.
и гласува постановление, с което да въведе лимит на
словните продукти и те са категорията
болниците. Ако е смятало за грешно, можеше и да не го
с най-увеличено търсене в аптеките
прави, още повече че вносител е здравният министър.
Но е изключително лицемерно на другия ден същият
 2 съдържание ?????????????????????????? 3

СЪЩОТО ИМЕ, НОВА ИДЕНТИЧНОСТ,

76 Десислава Райчинова,
генерален мениджър
Най-важно е продуктите министър да съобщи, че лимити няма да има и че
ПОВЕЧЕ ВЪЗМОЖНОСТИ
на "Валмарк България": да бъдат качествени и ефективни подходът, по който болниците търпят преса от НЗОК,
Активните хора често страдат
е порочен. Дори и заради факта, че надзорът на касата се
Слабостта
80 на силните от тревожни разстройства, които могат упражнява от заместник-министър на здравеопазването.
Още по-абсурдно е твърдението на министъра, че касата Новата Актавис, Инк е могъщо обединение
да се повлияят и от хомеопатия
плаща 60% от бюджета си за лекарства и медицински на две успешни фармацевтични компании:
Застрахователни Прелицензирането на здравните изделия.
82 сътресения фондове засега не доведе до силен ръст Структурата на здравния сектор е такава, че всички
амриканската Уотсън Фармасютикълс и
или спад на потребителския интерес, участници в нея са изключително свързани и ако базираната в Швейцария Актавис Груп.
а проблеми в системата продължават настройваш лекарите от извънболничната помощ
да измъчват компаниите срещу тези в болниците, лекарите - срещу пациентите Ние стартирахме 2013 с нова идентичност,
заради това, че ползват лекарства за домашно лечение, още по-богато продуктово портфолио,
Усещане за Продажбите на козметика достигнаха
85 нежна кожа 150 млн. лв. и през миналата година
пациентите срещу лекарите и здравната каса, няма да
по-широко присъствие на повече пазари,
бележат малък ръст
постигнеш нищо освен хаос.
Никой от болните не си е избрал лично от скъпо или по-голям брой фармацевтични заводи и
Клиника Някъде между здравеопазването и бизнеса евтино заболяване да страда, нито си е назначил сам по-силен екип от професионалисти.
88 за здрави пластичната хирургия все повече намира най-подходящата терапия. Той вярва на лекаря си.
мястото си като закрилник на щастието Никой от лекарите не е сътворил неразбориите около Ние сме новата Актавис - глобална,
недостатъчното финансиране на клиничните пътеки,
В името на Имплантатите са трайно интегрирана, специализирана
92 искрящата решение срещу загубата на зъби,
липсата на направления и не е учил да отказва лечение
фармацевтична компания, която предлага
усмивка поради правителствено решение. Всички осигуряващи
но далеч не единственото
се искат здравната каса да контролира къде отиват генерични, оригинални и биоподобни
здравните им вноски. И отговор на въпроса защо често не
лекарствени продукти.
СЛЪНЦЕЗАЩИТА могат да ги ползват.
Да, единственото вярно е, че няма достатъчно средства
Най-важното Лекари, производители за лечение на толкова болни хора и че България отделя
95 за защитата и вносители обясняват състава, най-срамно ниския процент от БВП за здравеопазването
от слънцето начина на прилагане и основните в ЕС. Но това е повод да се преразгледа кой си плаща
грешки при нанасянето вноските, дали и защо държавата продължава да е
най-неизрядният платец, как ще се реформира и да се
Встрани от Лекарите препоръчват малките
100 ултравиолетовите деца да не бъдат излагани
реформира системата и да се проследи как да се намерят
лъчи още пари и в какво да се вложат. Иначе всички искаме
директно на слънце
да премахнем несигурността, несправедливо ниското
Щит срещу Лекарите предупреждават, че няма заплащане и мизерните условия, в които повечето
104 лошите лъчи безопасно изгаряне лекари трябва да лекуват. И никой не иска да си мисли,
че пациентът трябва да изпада отново в ужасяващата
Слуховете, че Макар и универсална рецепта
106 отслабването е за намаляване на теглото
ситуация да проси от която и да било институция, на
която плаща заплатата, своето лечение.
възможно, не са да няма, най-сигурният начин си
преувеличени Само че за това са необходими не мерки за пестене,
остава комбинация от режим
а разбиране как да се промени ситуацията. Иначе
на хранене, движение и начин на живот
рецептата е ясна - лекарите ще стачкуват, пациентите
50 нюанса Защо слънчевите очила са задължителни за ще протестират, някой винаги ще доплаща за живот,
110 по-тъмно светлите очи и как да изберем правилния чифт а следващият ден ще бъде несигурен за всички. Време е,
наистина е време за малко повече разумно говорене и доза
Памучно, Видът на материята и цветът
112 бяло и широко на дрехата спасяват от жегите
спокойствие. И да не ни е срам от децата на бала им...

Десислава Николова

„Икономедиа“ АД няма отношение към поднесената

информация в публикуваните в специалните издания
ЕКИПЪТ Автори
Весела Николаева
Корица
Shutterstock
Реклама 
тел. 02 4615 444,
Весислава Антонова reklama@economedia.bg
реклами. Отговорността за съдържанието им Управляващ редактор Десислава Николова Предпечат
е изцяло на рекламодателите. „Специални издания“ Йоанна Генчева Кръстьо Бурски Мнения и коментари
Бисера Станева Мара Георгиева на prilojenia@capital.bg
© „Икономедиа“ аД. Всички права запазени.
Мария Манолова фотографи
Възпроизвеждането на цели или на части Отговорен редактор Поли Михайлова Велко Ангелов Адрес София 1000,
от текстовете става след изрично писмено Десислава Николова Радостина Маркова Надежда Чипева ул. „Иван Вазов“ 30, ет. 2
разрешение на „Икономедиа“ аД.
Светломира Гюрова
Спас Спасов Коректор
Валентина Петрова
Тодор Кузманов
www.actavis.bg
 4 тема на броя
Лекувай
трудно
Мерките за пестене
от лекарства и лимитите
на болниците предизвикаха хаос
в здравния сектор
Десислава Когато през месеца за борба с рака
Николова на гърдата централна тема беше
как здравната каса няма пари да пла-
ти лекарствата на група жени с рак
на гърдата, идеите за пестене на
средства от здравни вноски все още
нямаха толкова ясен контур и опреде-
лението „дискриминация“ имаше само
един образ. Наистина плащанията
за болниците бяха отложени, но съ-
® shutterstock
ществуваше забележителна доза оп- дефицитите, причинени от това, че
тимизъм, че в следващата бюджетна цената в България е най-ниската в
година проблемите ще се решат. ЕС и голяма част от лекарствата са
Пак по това време управляващите интересни за експорт. През миналата
направиха отчаян опит да спрат „из- година още 200 лекарства преуста-
тичането“ на лекарства от България новиха регистрацията си в България
по линията на паралелния износ. В мо- с мотив продажба под себестойност
мента има своеобразно ограничение заради ниската цена.
на износа на медикаменти, но нито Вариантите на проектобюджета на
една стъпка в посока да се преодолеят здравната каса и дискусиите около
него дадоха първия сигнал за тревога.
За пореден път държавата предвижда
между 200 (ако се има предвид опера-
тивният резерв на здравната каса) и
400 млн. лв. по-малко за здравни услуги
от реално изразходваните средства
през 2013 г. Междувременно, макар и
само на първо четене, депутатите
одобриха проектозакон, с който здрав-
ната каса отново да бъде одържавена,
като представители на правител-
ството имат превес в органите за
управлението й.
Националната здравна стратегия,
обемист документ, който показва, че
поне за това правителство здравео-
пазването не е приоритет, значими
реформи няма да се случват и сред-
ствата няма да се увеличат, беше
широко обсъдена, но не даде решение
5
как точно ще се развива секторът.
Бързането със стратегията беше по
повод следващия програмен период и
желанието на България да получи пари
за преструктуриране от европейски-
те фондове. В крайна сметка се оказа,
че текстът е толкова приемлив, че
трябва да бъде пренаписан от Све-
товната банка, и тя отново беше
поканена за консултант на прави-
телството. Проблемът в случая е, че
обикновено институцията предлага
пакет от реформи, които никой от
2001 г. насам не иска и няма полити-
ческата воля да осъществи.
Да спестиш от
онкоболните
В началото на годината с ясното
съзнание, че в средата или края й сред-
ствата от здравни вноски ще свър-
шат и бюджетът на здравната каса
трябва да бъде актуализиран, прави-
телството прие документ с крат-
косрочни мерки за пестене, който не
беше съгласуван нито с пациентите,
нито с лекарите, нито с бизнеса.
В документа беше предвидено, че нова
терапия ще може да се плаща от
здравната каса минимум след една
година, и то ако здравната каса има
пари, което на практика предста-
влява ограничаване на достъпа за
цели групи нуждаещи се за период,
по-дълъг от една година. Освен това в
предложението беше записано, че нови
диагнози за нелекувани или нелечими
до момента заболявания, за които
НЗОК не е плащала, ще се включват
само веднъж на две години, а всички
фармацевтични компании, които ис-
кат лекарствата им да се плащат от
здравната каса, трябва задължително
да дават допълнителни отстъпки от
цената на здравната каса.
Грозният спомен, патент на трой-
ната коалиция, в който онкоболни
протестират за лекарства пред ми-
нистерството и съдят държавата
за това, че са лишени от лечение,
отново изплува на повърхността.
Множество пациенти обясниха, че не
са си избирали от какво точно да се
разболеят, нито дали да боледуват
евтино или скъпо.
Причината е, че проектът за мерките
на практика засяга всички болни. В
 6 тема на броя
документа беше записано, че здрав-
ната каса ще направи анализ защо се
увеличават разходите за лекарства.
Стъпка, която едва ли е необходима,
ако се осъзнае колко болно и недоле-
кувано е населението. Тя обаче е във
връзка с друго намерение - да се пре-
цизират правилата за предписване
на лекарства по протоколи за най-
разходоемките заболявания, което на
практика означава затрудняване на
и без това трудния достъп до тези
продукти на огромни групи болни.
Писмо от Брюксел
Несигурността, която завладя абсо-
лютно всички, принуди двете най-
големи национално представителни
организации - Националната паци-
ентска организация и Българският
пациентски форум, да изпратят пис-
мо до Европейската комисия, в което
да обяснят подробно състоянието
на българската здравна система и да
отправят молба за реални действия,
които да предотвратят дискримина-
цията при получаване на лекарства.
За пръв път Европейската комисия
реагира толкова остро на действие
на правителство, тъй като ЕС няма
единна здравна политика, а всяка
страна е свободна да структурира
здравния си сектор както пожелае.
През новия програмен период 2014
- 2020 г. обаче всяка страна членка
трябва да изпълни различни мерки, с
които да докаже ефективността на
системата си, за да може да използва
европейски пари за нея. В писмото от
ЕК се посочва много ясно, че България
ще може да използва тези пари, "при
условие че създаде солидна и устойчи-
ва рамка за инвестиции по европей-
ските структурни и инвестиционни
фондове", което е ясен знак, че такава
няма и засега не може да се разчита на
средства от тези фондове.
Отговорът е подписан от Натали
Шаз, началник-отдел в Главна дирек-
ция "Здравеопазване и политика за
потребителите", която изтъква, че
"в епицентъра на загрижеността на
ЕС" в България са били достъпът до
качествено здравеопазване, включи-
телно до лекарства, по-специално
за групите в неравностойно поло-
жение и в отдалечени райони, както
През миналата година
обществените фондове –
здравната каса, болниците
и министерството,
са платили общо 956
млн. лв. за лекарства с
рецепта, като най-висок
ръст в плащанията
има в онкологията.
и организацията, и финансирането
на болничния сектор. Тя допълва, че
„вместо да се съсредоточи върху при-
оритетите, които му е посочила ЕК,
правителството не е забелязало най-
съществените проблеми на здравния
сектор и не извършва реформа“. "Ев-
ропейската комисия определи други
рискове и проблеми, като например
високия дял на частните разходи в
здравеопазването, лошите здравни
показатели, високия процент на бъл-
гарски граждани, изложени на риск от
бедност или социално изключване, как-
то и тежестта от застаряването
на населението", коментира Шаз. Тя
уверява, че Европейската комисия сле-
ди положението в България, и допълва,
че за да може българската здравнооси-
гурителна система да функционира
ефективно и да задоволява нужди-
те на гражданите, й е необходима
задълбочена реформа. В писмото се
напомня, че Брюксел очаква да получи
българската национална програма за
реформа за 2014 г., за да изготви оцен-
ка на напредъка на България.
Писмото пристигна точно в момен-
та, в който правителството реши да
покани Световната банка за прена-
писването на здравната стратегия.
Същевременно
пациентите са платили
от джоба си още 1.653
млрд. лв. за медикаменти,
с което България се
нарежда на първо място
по доплащане в брой от
болни хора в целия ЕС.
7
лите европейски здравни каси, и ако изводителите за допълнителни меха- ближи до европейските стандарти.
Голямото доплащане, някъде се намери по-ниска, стойност- низми, по които те да поемат част „Диабетиците контролират кръвна-
или защо лекарствата та в България автоматично намаля- от плащанията за определен период та си захар и избягват усложненията
не могат да поевтинеят ва. Това става по т.нар. механизъм от време, да предоставят отстъпки с нови терапии, отлагайки инсулина,
През миналата година обществените за международно ценово реферира- в натурална форма като кръстосани пациенти с ревматоиден артрит
фондове – здравната каса, болниците не между европейските страни. Ако отстъпки - компанията да намали вече ходят изправени благодарение
и министерството, са платили общо компанията предостави отстъпка в цените на някои от другите си лекар- на новите биологични лекарства, хора
956 млн. лв. за лекарства с рецепта, България, трябва да направи иденти- ства, за да може касата да има ресурс с онкологични заболявания получа-
като най-висок ръст в плащанията чен жест и за останалите си пазари за новото лечение. Освен това тряб- ват лекарствата, които са им нуж-
има в онкологията. Годишно заболя- и обратното. Ценовото рефериране ва да се въведе оценка на здравните ни, навреме, хората с астма дишат
ват около 40 хил. нови пациенти и и засилената паралелна търговия са технологии за всички нови лекарства свободно. Дори и пациентите с някои
общо 250 хил. души са на активна те- причина голяма част от лекарствата и медицински изделия и преди проду- редки заболявания вече се лекуват.
рапия. Причината за увеличението е, да напускат България и да не се прода- ктът да бъде включен за заплащане, да Лекарствените терапии помагат на
че в момента те имат сравнително ват повече. се изчисли колко по-ефективен е от съ- хората в България да живеят по-добре,
свободен достъп до лечение, за което Това е причината, поради която цени- ществуващите лечения, каква е цена- спасяват или удължават живота им.
плаща здравната каса. те механично не могат да намаляват та му, има ли възможност здравната Това обаче не намира място в нача-
В същото време обаче пациентите повече. Тъй като и надценките на каса да я поеме. Точно такъв пакет от лото на новините или по първите
са платили от джоба си още 1.653 търговците на едро и аптеките бяха мерки беше предложен от Българския страници на вестниците, там са
млрд. лв. за медикаменти, с което намалени, единственият вариант е лекарски съюз, но до момента той не основно измислени скандали с цените
България се нарежда на първо място ДДС, който по принцип е с диференци- беше взет предвид. на лекарствата, разкази колко много
по доплащане в брой от болни хора рана ставка за лекарства в повечето касата харчела за медикаменти, как
в целия ЕС със среден процент 63.4 страни от ЕС. А ако няма отстъпки? заплащала бутикови терапии и дру-
от общите покупки на пазара. Така Другата възможност е здравната През последните години лекарствено- ги подобни теми, които рядко имат
абсолютно всяка стотинка, дадена каса да преговаря индивидуално с про- то лечение у нас се опитва да се при- нещо общо с истината. коментира
допълнително, натоварва и без това
крехкия бюджет на пациентите и
техните близки. Това се случва на
фона на последното място на Бълга-
рия в ЕС по средна работна заплата
(385.47 евро), процента на българите
в крайна бедност и социална изолация
- 47.1% от населението и 22%, живеещи
под прага на бедността. В същото
време бюджетът за здравеопазване е
най-ниският в Европа и се равнява на
средствата за средноголяма западно-
европейска болница. Събираемостта
на здравните вноски е такава, че 2 Решението при
млн. души не плащат, а най-големи-
ят осигурител, държавата, не плаща
пълната стойност на осигуровката
много заболявания
на онези, за които е длъжна да го прави.
Така тежестта по плащането на оси-
гуровки и след това – на доплащането Рош разработва и произвежда
за услуги и лекарства пада върху рабо-
тещите в частния сектор, които са високоефективни лекарства за различни
1.6 млн. души.
В същото време от 2007 г. по закон заболявания, сред които рак, ревматоиден
България регистрира само най-ниска-
та цена в ЕС на ниво производител на артрит, хепатит, грип и др.
лекарствата. Това става в съвет по
цените, който освен това определя
и какъв процент от стойността
на медикамента плащат здравна- www.roche.bg Здравен справочник
та каса, здравното министерство и
болниците. Цените се определят на www.roche-oncology.bg
нивата, на които плащат остана-
www.revmatoiden-artrit.info
RO/2011/106-02
 8 тема на броя
Деян Денев, изпълнителен директор
на Асоциацията на научноизследова-
телските фармацевтични компании,
която обединява представителства-
та в България на 23 световни концер-
на. Според него, вместо политиците
и здравните чиновници да потърсят
начин пациентите у нас да се лекуват
още по-добре, говорят само за намаля-
ване на разходите за медикаменти, и
то по начин, по който излиза, че паци-
ентите трябва да плащат повече за
нужните им медикаменти или да се
откажат от тях.
В средата на годината обаче крат-
косрочните мерки са на прага на гла-
суването в парламента. В същото
време лекарите протестират заради
наложените лимити за лечение на
пациентите.
Ако бъдат приети и мерките тип
„няма отстъпка – няма покритие
от здравната каса“, това вероятно
ще засили хаоса в сектора, тъй като
огромно количество болни ще бъдат
лишени от терапия, ако фармацев-
тичната компания няма възможност
да предложи отстъпка.
„Решението дали медикамент да се
заплаща с публични средства след-
® shutterstock
ва да продължи да е резултат от
комплексна оценка на ефикасност,
терапевтична ефективност и полза,
удължаване на продължителността
и подобряване качеството на живот,
безопасност, фармако-икономически
показатели, риск на заболяването за
обществото, наличие на алтерна-
тива за лечение. Превръщането на
отстъпката във водещо условие за
заплащането от НЗОК обезсмисля
оценката на тези критерии и неми-
нуемо ще доведе до немотивирани и
незащитими откази от реимбурса-
ция. Прекратяването на покритие-
то на неопределен брой лекарствени
продукти без аналог в резултат на
това, че договореност за отстъпка не
е постигната, ще остави пациенти
без лечение“, отбелязва Денев.
Според него предложеният принцип
трябва да бъде заменен от механизъм
на стимулиране на компаниите да
участват в процеса на договаряне на
отстъпки с НЗОК. „Предоставянето
на гаранции например, че за срока
на действие на договора за отстъп-
ка здравната каса няма да предлага
промени в реимбурсацията и няма да
променя условията за предписване и
отпускане, ще бъдат мощен стимул
за участие в договорния процес“, смя-
та той.
Денев допълва, че има и нови предло-
жения за промени в лекарствената
политика. Едно от тях е надзорният
съвет на здравната каса да определя
списъка със заболяванията, за чие-
то домашно лечение НЗОК заплаща
лекарствени продукти, медицински
изделия и диетични храни за специ-
ални медицински цели. Според него
надзорният съвет, в който участ-
ват заместник-министър на здраве-
опазването, директорът на НАП, още
двама представители на държавата,
както и пациент, двама синдика-
листи и двама представители на
работодателите, няма компетент-
ността и функциите да извършва
това и действията им биха били
незаконосъобразни.
„Определянето на списъка е основен
елемент от лекарствената полити-
ка на страната и като такъв трябва
да остане част от правомощията
на министъра на здравеопазването,
като продължи да се определя с норма-
тивен акт, а именно наредба, при ясно
установен ред, правила, критерии и
срокове“, отбелязва Денев.
Според него отлагането на бюджет-
ните предизвикателства, свързани
със заплащането на нови терапии за
нелекувани заболявания, не е решение
и е в ущърб на пациентите, чакащи
лечение.
През следващия месец вероятно ще
бъде кристално ясно дали правител-
ството ще задълбочи стреса, в който
се намират пациентите за бъдещето
на своето лечение, или ще отложи
мерките за пестене, като ги замени с
разумни преговори и условия към оне-
зи, които могат да му помогнат.
Пропускът дотук е генерален – ка-
чествено здравеопазване е невъз-
можно да се случи без адекватно
финансиране, предвидимост и спо-
койствие. И докато дискусията не се
върне към това какво здравеопазва-
не е необходимо и с какви средства
да бъде платено, ще битуват един-
ствено лимитите, обвиненията кой
какво харчи и заблудата, че стресът
за всички лекари и пациенти е ис-
тинско здравеопазване.
Най-големите
фармацевтични компании
Производителите на лекарства от топ 10 заемат общо 50% от пазара
Продажбите на лекарства на пръв по-
глед са толкова конкурентен сегмент,
че най-големият по пазарен дял в стой-
ност държи само 6.7% от продажби-
те. В същото време обаче първите 10
компании формират половината от
продажбите на лекарства на пазара и
списъкът е неизменен от години, както
и позициите по пазарен дял на повече-
то от тях. Изминалата 2013 г. беше
добра година за повече от най-големи-
те. Шест от тях отбелязват ръст в
приходите, като най-големият е 9.1%
в стойност - сума, малко по-голяма от
общия ръст на пазара от 6.8%. Остана-
лите четири фирми имат негативно
развитие. В топ 10 на фармацевтичния
пазар участват осем световни кон-
церна, производители на оригинални
лекарства, една световна генерична
компания - Actavis, и само една българска
компания, също генерична - "Софарма".
„Това е логичен резултат на фона на
различното продуктово портфолио
и различния профил – оригинални - ге-
нерични компании в първата десетка
на производителите“, коментира д-р
Кунчо Трифонов, регионален мениджър
на анализаторската компания IMS
Health за България.
Швейцарският концерн Novartis, кой-
то консолидира и резултатите на
генеричната си дивизия Sandoz, от-
ново заема първо място по продажби
в стойност.
„Двете компании имат общо кон-
тролирани и управлявани операции,
много разменени услуги и се разглеж-
дат като една единица. Ръстът при
тях се дължи на добрата работа и
положителното развитие на новите
продукти, пуснати на пазара“, казва
д-р Трифонов.
На второ място по продажби в стой-
ност е американският концерн Actavis.
Той обаче е на първо място по брой
продадени опаковки на пазара и там
бележи най-големият ръст от всички
компании в топ 10.
„Основната причина за липсата на
по-сериозен ръст в стойност при тях
е продуктовият им профил. Става въ-
прос за генерична компания, а генерич-
ните продукти изключително много
страдат в стойностно отношение
поради ефекта на ценовата ерозия,
причинена от международното це-
ново рефериране на лекарствата“,
обяснява д-р Трифонов.
На трето място през 2013 г. отново се
нарежда Roche, която е лидер в стой-
ност в продажбите на лекарства с
рецепта, тъй като продуктовото й
портфолио е ориентирано в една от
най-тежките области на медицина-
та – онкологията.
Английско-американският концерн
GlaxoSmithKline продължава да е на
четвърта позиция по продажби в
стойност и да бележи ръст.
Единствената компания с български
мажоритарни собственици в топ 10
"Софарма" през миналата година също
Топ 10 по продажби
в стойност през 2013 г.
1. Novartis
2. Actavis
3. Roche
4. GlaxoSmithKline
5. Sanofi-Aventis
6. Sopharma
7. AstraZeneca
8. Servier
9. Pfizer
10. Bayer
топ 10 9
продължава доброто си представяне и Десислава
бележи ръст в продажбите на своите Николова
лекарства в стойност.
„Зад ръста на пазара въобще стоят
съществени иновации в няколко тера-
певтични зони и подобреният достъп
до онкологично лечение. Терапевтич-
ните зони, в които има съществени
иновации, които също водят до ръст
през миналата година, бяха и диабе-
тът, продуктите за автоимунни
заболявания и антитромботичните
лечения“, коментира д-р Трифонов.
Обикновено когато се поставя въ-
просът защо растат лекарствените
пазари, неизменният отговор е, че
има наличие на неудовлетворени по-
требности от лечението.
„Според основните измерители на
удовлетвореността на пациентите
от здравната система, елемент от
което е лекарственото лечение, Бъл-
гария е на едно от последните места
в ЕС и е естествено тези потребно-
сти да продължат да стимулират
увеличаването на лекарствената
консумация“, смята д-р Трифонов.
ТОП 10 по брой
продадени опаковки
1. Actavis
2. Sopharma
3. Novartis
4. Sanofi-Aventis
5. Menarini
6. Tchaikapharma
7. GlaxoSmithKline
8. Bayer
9. KRKA
10. Servier
Източник: IMS Health
10 топ 10
"Капитал" се обърна
към мениджърите
на 10-те най-големи
Изминалата година беше една трудна,
фармацевтични но и успешна година за Novartis. Трудна
поради всички политически промени,
компании в България за които от своя страна водят до промени
в здравната политика и съответно в на-
коментар на пазарното шата работа. Успешна е поради факта, че
им представяне, Novartis продължава да бъде номер едно
на пазара заедно с генеричните продукти
условията за бизнес и на Sandoz.
Ръст нашата компания отбеляза в онко-
регулаторната рамка в логия и хематология, респираторни забо-
лявания, множествена склероза, както и
България, проблемите при други по-специфични редки заболя-
вания. Основната причина за нашия ръст
около структурирането се дължи на по-доброто диагностициране
на заболяванията и програмите за про-
на Националния съвет филактика и превенция, както и на висо-
кокачествените продукти на нашата ком-
по цените и смяната пания, които често лекуват заболявания,
които досега не са лекувани успешно.
на ръководствата През 2013 г. новите продукти на Novartis
са за лечение на напреднал рак на гър-
на регулатора - дата и първият медикамент от нов клас
за лечението на хронична обструктивна
Изпълнителната агенция белодробна болест.
по лекарствата. Те През 2013 г. НЗОК осигури достъп до пе-
рорален продукт на компанията за лече-
коментираха и дали ние на пациенти с множествена склероза.
Това е продукт, който съществено проме-
цените на лекарствата ня хода на заболяването и дава по-добро
качество на живот на нашите пациенти.
са достигнали своя Съвсем скоро очаквам лечението на
пациентите с редките заболявания мие-
минимум, увеличила лофиброза и болест на Cushing да бъде
променено в нова и положителна посока
ли се е паралелната чрез лекарствени продукти на компания-
та, които значително ще подобрят проти-
търговия с лекарства чането на заболяването, както и начина
на живот на тези пациенти.
и как да се подобри В България Novartis е най-голямата фар-
мацевтична компания, работеща в почти
достъпът на пациентите всички области, предлагаща швейцарско
качество и следваща най-високите въз-
до медикаменти. можни стандарти. Горди сме, че компани-
ята ни се развива с такива бързи темпове,
и се стараем не само да осигуряваме
качествени лекарства, но и да работим по
До редакционното приключване на броя не беше Христо Трунчев,
проекти, които да подобрят здравеопаз-
получен коментар от българския офис на Pfizer, генерален мениджър
ването в страната.
на Novartis Pharma -
които са на ДЕВЕТО място по продажби в стой- Институционалната рамка за правене
България
ност. на бизнес в България не е лека, но през
последните няколко години има сериозен
напредък от гледна точна на спазване
на сроковете и процедурите. За нас това
11
е най-важно – да имаме ясни срокове продукти, както и да защитят съответната
и правила, за да можем съответно да цена. Това от своя страна пък ще спести
планираме коректно и да имаме някаква административен ресурс и ще осигури
предвидимост. пълна прозрачност в отговорите на всич-
Националният съвет по цени и реимбур- ки въпроси, които обществото си поставя.
сация е една структура, която непрес- Както вече казах, цените на лекарствата
танно подобрява дейността си. В почти
всяка развита страна в ЕС има подобна
в България са най-ниските в Европей-
ския съюз. Системата на референтно
структура, чиято функция много често
е свързана и с извършване на т.нар.
ценообразуване може да не е съвършена,
но това е системата в ЕС. Няма накъде
оценка на здравните технологии. Това е
процес, който има огромно значение за
да се постигнат по-ниски цени. Това е
мантра, която се повтаря от политиците за
това кои продукти след извършване на
една обективна оценка по икономически
постигане на по-голямо обществено одо-
брение. Вече отговорих как според мен
и социални критерии да бъдат заплащани
от обществените фондове в съответната
може да се увеличи достъпът на пациен-
тите до терапии и отделеният обществен
държава. Популизмът за високите цени
на лекарствата в България трябва да бъде
ресурс да се харчи по-ефективно. Това
са и стъпките, които трябва да се напра-
прекратен. Цените на лекарствата, запла-
щани от НЗОК в България, са най-ниски-
вят. Не се заблуждавайте, че в България
се харчи много за лекарства. Това не е
те в Европа. Проблемът е, че пациентът вярно. Има относително голям ръст, тъй
доплаща твърде много. Другият проблем като години наред в здравето на хората
е, че не се използват истински ефектив- се е инвестирало прекалено малко. Това
ните механизми за постигане на баланси- трябва да стане ясно на обществото. Без
ран бюджет, а именно гъвкави модели за да има здрави хора, няма да има кой да
договаряне, при които от производители-
те не се искат само финансови отстъпки,
работи, да плаща данъци и пенсии. Това
също трябва да стане ясно. Здравеопаз-
които те не могат да дадат, но се допускат
и други възможности като натурален ра-
ването и образованието са инвестиции
в бъдещето на България и ако правител-
бат, покриване на даден брой пациенти от
компанията и други. Всички тези схеми се
ството иска да провежда една устойчива
и социална политика, то трябва да заложи
използват в страни като Франция, Италия,
Белгия и други, които са доста по-богати
на неотложни реформи в спешната помощ
и електронното здравеопазване. И тук
от България и в същото време успяват да
имат действащи механизми за споделяне
популизмът, че няма пари, е неприемлив.
Спешната помощ и електронното здра-
на част от финансовия риск от покрива-
нето на нови терапевтични възможности
веопазване могат да бъдат финансирани
изцяло със средства от европейските
между осигурителя и компанията. Ако
към Националния съвет по цени и ре-
структурни фондове, а опитът на Румъния
в спешната помощ и на Унгария в елек-
имбурсация освен досегашната дейност тронното здравеопазване са нещо, което
по регулиране на цените на лекарствата може да се използва безплатно. Важно е
и техническия преглед на досието на обаче да има воля и компетентност.
едно лекарство се прибави и оценката на
здравните технологии, а НЗОК започне да
прилага гъвкавите модели на договаряне,
смятам, че все повече български гражда-
ни ще могат да се лекуват, и то да се ле-
куват по-добре и по-икономически ефек-
тивно. Този процес изисква непременното
участие на компаниите производители в
процесите на оценка на техните продукти,
където е тяхно задължение да предоста-
вят най-добрата защита на медицинската
стойност и значимост на лекарствените
 12 топ 10
Илия Пашов,
изпълнителен
директор на "Actavis
България"
2013 беше добра година за Actavis. След
сливането с американската компания
Watson ние сме специализирана фарма-
цевтична компания в разработката и про-
изводството не само на генерични, но и на
оригинални и биоподобни медикаменти.
Тоест ние вече не сме само генерична ком-
пания, това е разликата между “Актавис“
преди 2013 година и след нея.
Компанията се развива отлично. След при-
добиването на ирландската компания Warner
Chilcott през октомври 2013 г. през март 2014
г. Actavis сключи споразумение за придоби-
ването и на компанията Forest Laboratories.
С тези стратегически обединения Actavis
придобива световна лидерска компания по
големина и мащаб на бизнеса, както и по
отношение на балансираното предлагане на
силни оригинални и генерични лекарстве-
ни средства. В България Actavis предлага
най-богатото продуктово портфолио на па-
зара – към момента имаме регистрирани 250
INN. Ние предлагаме лекарства от най-ново
поколение в най-значимите терапевтични
групи - кардиология, метаболизъм, централна
нервна система, онкология и антибиотици.
Actavis предлага и много богато портфолио
продукти без рецепта, витамини и хранител-
ни добавки. През изминалата година Actavis
въведе на българския пазар 36 качествени
нови лекарствени продукта.
Предизвикателства пред фармацевтичния
бизнес има навсякъде по света. Но специ-
ално в България нашите притеснения са
свързани най-вече с активно налаганото
мнение, че основният проблем в сектора са
цените на лекарствата. За съжаление тази
некоректна теза се използва и за политиче-
ски цели и по никакъв начин не стимулира
фармацевтичния бизнес у нас, който спо-
ред доклад на Световната банка е един от
четирите структуроопределящи в България.
Друг основен проблем пред нас е фактът, че
в краткосрочните мерки, които прие пра-
вителството за подобряване на контрола в
здравната система, има заложена промяна
и в регулаторните органи. Споделял съм
много пъти, че всяка административна про-
мяна води до забавяне на работата, появата
на много технически грешки. Всичко това
рефлектира най-вече върху българските
пациенти, защото се забавя техният достъп
до нови медикаменти. Като пример структу-
рирането на Националния съвет по цени и
реимбурсиране през миналата година, което
продължи осем месеца. Този дълъг период
доведе до появата на технически проблеми и
забавяне навлизането на нови медикаменти
в България. Нещо повече, имаше и забавяне
в актуализацията на цените на медикамен-
тите, заплащани от здравната каса, защото
междувременно тяхната стойност е била
променена в други референтни за България
страни. Друга съществена пречка за разви-
тието на фармацевтичния бизнес в България
е фактът, че поради особености в закона за
лекарствата, според които само директорът
на Изпълнителната агенция по лекарствата
(ИАЛ) има право да подписва разрешения
за употреба, издаването на разрешителни
за употреба от страна на ИАЛ беше много
забавено. Не пропускам да напомня основ-
ното притеснение на нашата индустрия, което
касае липсата на прозрачност в начина, по
който се изразходват средствата за лекарства
от здравната каса и здравното министерство.
Според мен, за да се увеличи достъпът на
пациентите до съвременно лечение прио-
ритетно трябва да се използват генерични
медикаменти. От приоритетното използване
на генерични медикаменти при терапия
печелят както обществените фондове и
държавата, така и пациентите. При нали-
чие на генерична молекула, с която да се
лекуват най-важните социално значими
заболявания, цената, която обществените
фондове плащат за терапия, е много по-ни-
ска. Това дава възможност да бъдат лекува-
ни по-голям брой пациенти с ограничения
ресурс, с който здравната каса разполага.
По-голяма част от лекарствата са частично
реимбурсирани в диапазон 25 - 50%, т.е
пациентите трябва да доплащат останалата
част от цената на лекарството. Когато из-
ползват генеричен медикамент с доказано
качество, но на по-ниска цена, пациентите
ще доплащат значително по-малко.
Що се отнася до предложенията за промя-
на в таксите и тарифите на ИАЛ, бих искал
да отбележа, че всяка година компаниите
плащат такса за поддържане на разреши-
телното за употреба на всеки медикамент.
Actavis има в своето продуктово портфолио
250 медикамента, а всеки от тях се пред-
лага в по 2-3 дозови форми. За тези форми
ние плащаме такси за 750 разрешителни
за употреба. Таксата в момента е 250 лв. за
една дозова форма. Предложението е да
стане 1000 лв., т.е. увеличението е със 750
лв. Изчисленията показват, че само за тази
процедура трябва да платим 562 500 лв.
повече. Увеличението за регистрацията на
нов генеричен продукт (тук ударът е върху
генеричните медикаменти) е от 7500 лв. на
8000 лв. (тарифата отново се отнася до всяка
дозова форма на лекарството). Предложено
е повишение на таксата за регистрация на
нов лекарствен продукт с хибридно досие от
15 000 лв. на 19 000 лв. Не пропускам факта,
че плащаме за всяко следващо показание
(т.е. диагноза) след първото и основно, при
което генерикът може да се използва след
падането на патента на оригиналния препа-
рат. По този начин всяка година правим ре-
гистрация за новите показания и здравното
министерство иска да даваме за целта по 19
000 лв. Ако съберете всички изброени суми
дотук, сборът им клони към милиони левове.
Парадоксът е, че колкото по-голяма компания
си, колкото по-голям работодател си, колкото
по-големи са интелектуалният и техническият
ресурс за желанието си да въведеш достъпна
и качествена алтернатива на лечение, те „на-
казват“ с допълнителни по-високи такси.
Важно е да допълня, че след среща на "Бг
фарма" с представители на ИАЛ, Министер-
ството на здравеопазването и на финансите
имаме уверение, че проектът за нови такси
няма да влезе в сила и предстои промяна
на методиката за определяне на всички
държавни такси, която ще се извърши от
министерството на икономиката.
Методия Чадиковски,
генерален мениджър
на "Roche България"
Миналата година беше изключително ус-
пешна за нас, защото за поредна година
успяхме да помогнем на много пациенти
със сериозни заболявания. Извън това,
но точно поради тази причина нашият
ръст изпревари ръста на целия българ-
ски фармацевтичен пазар за изминалата
година, който по данни на IMS е 7.4%.
Добрите ни резултати продължиха да се
подхранват най-вече от изключително
доброто представяне на болничния па-
зар, към който са ориентирани повечето
ни лекарства. Основните ни ръстове са в
областта на лечението на онкологични и
ревматологични заболявания и анемия.
Това ни поставя на първо място сред
всички фармацевтични компании, ако
се разглеждат продажбите на лекарства
само по лекарско предписание, и на вто-
ро място, ако се гледа общият фармацев-
тичен пазар в България.
Roche има най-силни позиции в лечени-
ето на онкологични заболявания. През
2013 г., компанията допълнително подо-
бри стандартите за лечение на HER2-
позитивен рак на гърдата с пускането на
пазара на две нови лекарства за това
агресивно заболяване. За пръв път в
световната медицинска практика Roche
въвежда ново поколение лекарствен
продукт, комбиниращ химическо и биотех-
нологично лекарство. Конюгатът е рево-
люционен продукт, който се получава чрез
свързването на химическо и биотехноло-
гично лекарство, най-често моноклонално
антитяло. Roche е пионер в разработва-
нето на този метод, по който се комбинира
избирателността на антитялото само към
специфична част на раковите клетки със
силата на химиотерапевтичното лекар-
ство. По този начин химиотерапевтикът
достига точно до раковата клетка и се
преодолява неговата изключително силна
токсичност. Това води до намаляването
на нежеланите ефекти при прилагане на
химиотерапия, като едновременно се уве-
личава ефектът от използването на двете
лечебни съставки.
Освен това започнахме да се подготвяме
за въвеждане на нови лекарствени форми
– за подкожно приложение - на няколко
от най-утвърдените ни онкологични ле-
карства. Тези форми ще помогнат значи-
телно да се намали времето за приложе-
ние на лекарствата и да се оптимизират
разходите за лечение, които са по-високи
при традиционния интравенозен метод на
приложение.
Също така работим за подобряване на
стандартите за лечение в хематологията
с преминаването от най-успешното ни
лекарство към разработването на нов,
различен продукт, който показа още по-
добри резултати във фазата си на клинич-
но изпитване.
В областта на лечението на анемия от
бъбречен произход също отбелязахме
значителен ръст през 2013 година. А най-
важен и очакван успех отбелязахме по
отношение лечението на ревматоиден ар-
трит, защото биологичните ни лекарства
получиха реимбурсация и много пациенти
успяха да започнат лечението си.
Ние се считаме за партньори на здрав-
ните власти и естествено винаги търсим
ползите за пациентите от всички промени
в сферата на здравеопазването. По тази
причина можем само да предлагаме по-
ефективни решения, когато имаме идеи
за такива, и ако дадени промени трябва
13
да се случват, важното е те да водят до
подобряване на условията за всички и
да стават възможно най-бързо и без-
препятствено. В тази връзка можем да
отбележим само, че структурирането на
Националния съвет по цените доведе до
известно забавяне в нормалните ни тем-
пове на работа, но след това пък всичко
се нормализира и протича в установени-
те срокове и правила за работа, така че
няма от какво да се оплакваме.
Здравните власти се опитват да прис-
пособят системата на здравеопазване
към нарастващите медицински нужди,
като същевременно държат под контрол
публичните разходи. Те прилагат все
по-строги критерии при вземането на ре-
шения относно реимбурсацията на нови
лекарства. Затова вместо свалянето на
цените на производител, които са най-
ниски в Европа, важна роля според нас
трябва да играят оценката на здравните
технологии, както и оценката на меди-
цинското, социалното, етичното и ико-
номическото въздействие на различните
терапии.
В Roche сега най-много се говори и пра-
ви за осигуряване на достъп до лечение
на всички, които имат нужда и полза от
него. Ние не следваме единен глобален
подход, а предлагаме специфични ре-
шения, съобразени с нуждите на всяка
отделна държава: например иновативни
ценови модели, персонализирани моде-
ли за реимбурсация, програми за достъп
на пациенти, програми за осигуряване
на здравна инфраструктура и обучение и
др. Нашата цел е всеки човек, който има
нужда от нашите продукти, да може да
получи достъп до тях. В България може
системата да бъде адаптирана така, че
ако Националната здравноосигурителна
каса плаща лекарствата, тя да може да се
договаря директно с нас, производите-
лите, на базата на установени прозрачни
механизми за осигуряване достъп до
лечение на пациентите и контрол на раз-
хода на средства. Това се прави в много
страни, следователно ползите от тези
договаряния могат да бъдат пренесени и
тук, в България.
Прицелните медикаменти с доказана це-
нова ефективност като тези, произвежда-
ни от Roche, допринасят за справянето с
предизвикателствата в здравеопазването.
Иновативните лекарствени продукти поз-
воляват заболяванията да бъдат лекувани
по-бързо, по-ефективно и на по-ниска
цена. Те водят до намаляване на броя на
пациентите, лекувани в болничните заве-
дения, и до съкращаване на продължи-
телността на болничния престой.
 14 топ 10
Илиана Паунова,
генерален мениджър
на "GlaxoSmithKline
България"
2013 година бе предизвикателна за целия
сектор на здравеопазването, не само за
"GlaxoSmithKline" България. Компанията
традиционно отбеляза ръст в няколко клю-
чови области – респираторна, урология и
ваксини.
През следващата година очакваме два
нови продукта. Те вече са регистрирани за
употреба в САЩ и Европа и се надяваме
през 2015 г. да бъдат достъпни и за българ-
ските пациенти. Първият е противовирусно
лекарство, което блокира ензим, наречен
интеграза, необходим на HIV за интегрира-
нето му в човешката ДНК и създаването на
нови вирусни копия в организма. Когато се
приема с други лекарства, помага за предо-
твратяването на разпространението на HIV,
забавя прогресията към СПИН и поддържа
ниски нивата на вируса в кръвта.
През 2015 г. очакваме и най-новото ни
попълнение в респираторното портфолио,
което освен доказана продължителна ефи-
касност и безопасност носи и сериозно
облекчение за пациентите, тъй като се при-
ема веднъж дневно чрез усъвършенствано
устройство. Медикаментът ще се използва
за редовна терапия на астма при възрастни
и деца на възраст над 12 години, чието за-
боляване не е задоволително контролирано
въпреки терапията с други лекарства за
астма и за облекчаване на симптомите на
хронична обструктивна белодробна болест
(ХОББ) при възрастни, които са имали екза-
цербации въпреки редовната терапия.
За тази година, в която Националният съвет
по цени и реимбурсация на лекарствените
продукти (НСЦРЛП) функционира, се видя
необходимостта от подобна структура и на-
личието на експерти в областта. Това даде
отражение в съкратените срокове на раз-
глеждане на процедурите, своевременното
издаване на решения за цени и реимбурси-
ране на лекарства и по-бързото уведомява-
не на фирмите за решенията на НСЦРЛП,
което несъмнено е провокирано от незави-
симостта на тази структура. Сред доказател-
ствата за ефективната и компетентна работа
на съвета са и отчетените намалени цени
на над 800 медикамента. В същото време
българската система на здравеопазване има
необходимост от повече стабилност и пред-
видимост на средата. Смятам, че в послед-
ните няколко години процесът е подчинен
на прозрачност, насочен към утвърждаване
важната роля на гражданското общество,
и се надявам, че институционалната рамка
ще продължава да работи в защита на тези
принципи. Важна е ролята на всички учас-
тници в сферата на здравеопазването, чието
участие в контролни органи и работни групи
е неизменна част от тази откритост.
Максимумът на ценовия натиск е достигнат
и ясно доказателство за това е фактът, че
през 2013 г. над 200 продукта са изтеглени
от позитивния лекарствен списък заради
прекалено ниски цени. Тъй като искаме да
гарантираме на пациентите достъп до ле-
чение, от Асоциацията на научноизследо-
вателските фармацевтични производители
отправихме редица предложения към НЗОК
за въвеждане на различни схеми за достъп
на нови лекарствени продукти и оценка на
здравните технологии. Смятам, че това са
ефикасни мерки за намаляване разходите
за нови терапии, като същевременно дос-
тъпът на пациентите до тях е оптимизиран и
не се наблюдава ерозия на цените в рефе-
рентните европейски пазари.
2013 беше добра година за "Sanofi Бъл-
гария", въпреки че общите ни продажби
намаляха в резултат на съществуващата
системата на международно ценово рефе-
риране. Отбелязахме ръст в продадените
опаковки, който е малко по-голям от темпа,
с който расте пазарът. По отношение на на-
шите стратегически направления ще кажа,
че диабетната ни лекарствена листа има
двуцифрен ръст с повече от 10% благодаре-
ние на големия успех на аналоговите ни ин-
сулини. Нашият франчайз за лекарства без
лекарско предписание също се представи
обещаващо. В края на декември 2013 г. от-
четохме значително увеличение от над 30%.
И за съжаление нашият генеричен бизнес
също е засегнат от ерозията на цените, но
като обем представянето ни е в съответ-
ствие с тенденцията за намалено търсене.
Що се отнася до нови продукти, ние успяхме
да разработим и представим нова молекула
в онкологията. И аз съм горд, че България
е сред първите страни от Централна и Из-
точна Европа, които включиха в позитивния
лекарствен списък нашия нов иновативен
медикамент за лечение на пациенти с хор-
монално-рефрактерен метастатичен рак на
простатата. Успоредно с това ние сме много
активни в лансирането на нови молекули в
генеричния сегмент и на нови продукти в
групата медикаменти без лекарско предпи-
сание. Нашата цел е за в бъдеще да запа-
зим инерцията на доброто си изпълнение,
като, разбира се, сме в унисон с публичния
бюджет за лекарства в перспектива.Като
цяло България има стабилна икономика
с добри макроикономически показатели
въпреки неотдавнашната политическа
несигурност. Разполага с относително ста-
билна данъчна система, основана на ниски
Кристоф Гурле, единни ставки за личните и корпоративните
генерален директор приходи. От макроикономическа гледна
MCO Danube точка това предполага сравнително поло-
(България – Унгария – жителна среда за развитие на бизнес. Ако
Румъния – Молдова) на погледнем конкретно във фармацевтичния
Sanofi-Aventis сектор, на първо място бих посочил, че Бъл-
гария може да бъде причислена към раз-
виващите се фармацевтични пазари, които
през последните 6 години постоянно растат.
Нашето очакване е тази тенденция да се
запази и през следващите няколко години.
Това е една отлична обосновка за всеки
участник на пазара да продължи да инвес-
тира на местно ниво и да засилва позици-
ята си в бъдеще. И ако пазарът се развива,
това означава също, че за съжаление все
още не е достигнал онова задоволително
ниво, което отговаря на нуждите на потре-
бителите. Здравеопазването е сравнително
слабо финансирано, доплащането от страна
на потребителите е все още много високо.
И въпреки продължаващата дискусия все
още няма решение как да се въведат други
начини за финансиране над задължител-
ното здравно осигуряване с цел да се уве-
личи достъпът до лечение на пациентите.
В резултат на това очаквам правителството
да предприеме серия от мерки в тази по-
сока. Факт е, че има дефицит в бюджета за
лекарства и вече няма резерв, който да го
покрие. Ако този момент настъпи, пред нас
ще стои дилемата дали България е все още
привлекателна среда за правене на бизнес
или не. Но аз вярвам, че тъй като останали-
те страни от ЕС вече преминаха през всички
възможни здравни модели, ние в партньор-
ство с фармацевтичната индустрия и всички
останали заинтересовани страни в здраве-
опазването ще намерим най-устойчивия и
ефективен модел, за да гарантираме най-
доброто за пациентите.
Взаимовръзката между здраве и икономи-
чески растеж става все по-явна и разпоз-
наваема и фармацевтичната индустрия има
съществена ролята в следните три направ-
ления: осигуряване на устойчиви решения
за пациентите, системата на здравеопазва-
нето и националните икономики. Достъпът
до лекарствени продукти директно опреде-
ля националните здравни резултати. Освен
за продължителността и качеството на жи-
вот здравословното състояние на нацията
значително влияе на производителността,
иновациите и конкурентоспособността на
държавата. Здравето е богатство. От друга
страна, влошеното здраве оказва въздейст-
вие не само върху отделните индивиди,
но също така и върху правителствата, тъй
като се увеличават държавните разходи за
лечение и инвалидност, което пък води до
икономическо и социалното неравенство.
Освен това чрез разработване и предлагане
на иновативни лекарства фармацевтичният
сектор допринася значително за растежа на
БВП и за подобряване на икономическата
ситуация в България като цяло.
Увеличаването на достъпа на пациентите до
съвременно лечение е комплексен въпрос,
тъй като има няколко аспекта, които трябва
да се вземат предвид. Достъпът на пациен-
ти до съвременно лечение е комбинацията
от три необходими условия: наличност,
достъпност и достъпност на иновации на
пазара. В България въпросът с наличност-
та е свързан с нискоценовия профил на
фармацевтичния пазар. Съгласен съм, че
от решаващо значение е да се признае, че
вследствие на различията в цените е въз-
можно прекъсване на веригата за доставка
в ЕС и да се предприемат мерки, които да
гарантират наличността на лекарства и да
се подобри сигурността на доставката. При-
ветстваме усилията на правителството да
създаде механизъм за мониторинг като ре-
15
зултат от наскоро приетите промени в зако-
на за лекарствата от българския парламент.
Тази промяна дава на органите възможност
за прогнозират и установяват потенциален
недостиг на доставките на по-ранен етап,
преди да е застрашен достъпът на пациен-
тите.Когато говорим за достъпност, това е
условие, на което можем значително да по-
влияем чрез две неща. Първото - трябва да
се подобри ефективността на разходване на
медикаменти чрез интелигентно използване
на лекарствата и превенция. Второто - да
се повиши ефективността на генерифика-
цията при изтекъл патент. Увеличаването
на конкуренцията в този сектор ще подобри
достъпа до тези лекарства и ще доведе до
икономии в държавния бюджет. Така ще се
създаде възможност за лечение на повече
пациенти и ще се освободи финансов ре-
сурс за иновации.
Последното условие за увеличаване достъ-
па до съвременно лечение е логично да се
направи така, че иновациите да стигнат до
пазара. Днес настоящите рамки са много
ограничени и изцяло насочени към финан-
совите отстъпки като основен критерий за
получаване на реимбурсиране. Вярвам, че в
средносрочен план създаването на система
за оценка на здравните технологии ще поз-
воли по-ефективен и прагматичен процес
за вземане на решения, за да може реим-
бурсирането на фармацевтични продукти
да се ръководи от алтернативни критерии и
по-гъвкави споразумения. България не раз-
полага с ресурси или технически капацитет
за прилагане на цялостна система за оцен-
ка на здравните технологии. Балансирана
система за оценка като „Многокритериален
анализ на решенията“ (MCDA), която беше
въведенa в съседните държави, би могла да
се използва като база/референция, на която
да се стъпи при съпоставяне на междуна-
родни отчети и решения на други агенции.
Като цяло всичко се свежда до това как
по интелигентен начин да финансираме
иновациите. Не можем да пренебрегнем
важността на държавата в това отношение,
която трябва да продължи да инвестира все
повече в здравеопазване и лекарства. В
действителност въпреки ниските цени Бъл-
гария все още има висок дял на доплащане,
което забавя достъпа до лечение.
Последно, но не на последно място, инова-
циите могат директно да навлязат, като се
повиши информираността на всички заин-
тересовани страни в здравеопазването за
съществуването на програма за финанси-
ране от ЕС, наречена IMI2 (Инициативата за
иновативни лекарства). Тя дава възможност
за разработване на стратегически науч-
ноизследователски сътрудничества между
публичния и частния сектор.
 16 топ 10
Огнян Донев,
председател на съвета
на директорите на
"Софарма"
Ние сме удовлетворени от резултатите,
които постигнахме миналата година на
българския пазар. Запазихме позициите
си и ги защитихме. Ние сме една от двете
генерични фармацевтични компании в топ
10 на българския пазар, като ще си позволя
да коментирам поотделно двата основни
сегмента на лекарствения пазар - продукти
със и без лекарско предписание, поради
различните характеристики на начина на
покупка на тези продукти от потребителите.
В сегмента продукти без лекарско пред-
писание "Софарма" продължава да бъде
водеща компания с ръст от 10.6% по данни
на IMS. За пореден път аналгин е най-про-
даваното по брой опаковки лекарствено
средство на българския пазар.
В сегмента на продукти с лекарско предпи-
сание ценовата ерозия за всички генерич-
ни компании настъпва в неконтролируем
обем вече в продължение на почти половин
година. Така доста генерични производи-
тели са принудени да извадят продуктите
си от пазара, защото често се оказва, че
трябва да ги продават под себестойност.
"Софарма" засега се въздържа от подобни
крайни мерки, защото имаме съзнание на
национално отговорен местен производи-
тел. Разбира се, нашата отговорност освен
към държавата е и към нашите служители
и техните семейства, акционери и всички
заинтересувани лица и внимателно текущо
анализираме ситуацията, защото не можем
да си позволим да намаляваме цените на
медикаментите до безкрайност. Засиленото
рефериране, свързано с частично реим-
бурсиране, в най-масовите групи води до
изкривяване, защото влияе върху цените в
частта, заплащана от НЗОК за най-масови-
те медикаменти в ниска ценова категория,
а частта, която се доплаща от пациентите,
остава непроменена. През тази година
пуснахме осем нови продукта (шест нови
молекули и две нови лекарствени форми)
с общо 14 концентрации, оставаме тради-
ционно силни като присъствие в групите
медикаменти за сърдечно–съдовата сис-
тема например, но като масов генеричен
производител се стремим да присъстваме в
повечето лекарствени групи и да го правим
на приемлива за обществото и пациенти-
те цена. Нека си припомним, че средната
цена на опаковка, произведена в България,
варира около 3 лева. Това е важният за нас
показател – да присъстваме в повечето гру-
пи масови медикаменти за хронични забо-
лявания, в които генеричните медикаменти
(в т.ч. и нашите) предлагат златен стандарт
на лечение на разумната за държавата
цена.
Фармацията, както е добре известно и
естествено, е най-регулираният бранш от
индустрията. В това отношение институци-
оналната среда, или по-точно промените в
нея, е важно да не нарушават стабилността,
за да има все пак предвидимост в плани-
рането на бизнес цикъла, на инвестициите
и на реализацията на пазара. Разбира се,
и на нас като на всички останали компании
в сектора ни се отразиха промените около
структурирането на Националният съвет
по цени и реимбурсация на лекарствените
продукти (НСЦРЛП) именно институционал-
но, защото структурирането на подобен ор-
ган, фактическото стартиране на работата,
създаване на екипа му, обезпечаване на
кадровия потенциал и т.н. води до естест-
вен сериозен период на „замръзване" на
процедурите – старата структура не рабо-
ти по закон, новата още не е стартирала.
Получи се забавяне на одобряването на
редица цени, главно на генерични проду-
кти. Законът за НСЦР беше гласуван през
април, а структурата реално, да подчертаем
– не по вина на хората в нея, сработи към
края на август по чисто организационни и
технологични причини. За щастие НСЦР
успя да навакса по някакъв начин, но сега
пак има идеи за преструктуриране. В ИАЛ
нещата стоят горе-долу по същия начин
– промяната или очакването за промяна
също води до „дискомфорт“ за бизнеса –
редица документи в разрешителния режим
например могат да се подписват само и
единствено от директора на институцията,
естествено е такива процедури да се за-
бавят, ако няма кой да подписва по една
или друга причина. За да обобщим – ин-
дустрията в никакъв случай не се меси на
държавата в управлението на една или
друга институция, от която институционално
зависи функционирането на нашия бизнес,
но когато държавата прави реструктурира-
не, кадрови промени, реорганизации в тези
институции, приоритет номер едно трябва
да бъде да се осигури непрекъсваемост на
процеса за бизнеса и плавен преход. Не е
редно самата държава вследствие подобни
реорганизации да не спазва заложените
по закон срокове за различни разрешения
– в крайна сметка страдат и пациентите, и
НЗОК, защото много значително по-евтини
препарати навлизат с голямо закъснение
на пазара. Както вече коментирах, средната
цена на опаковка, произведена в България,
е около 3 лева – натискът върху цените дос-
тигна критично ниска точка и ако в частта
за НЗОК има някакъв процент намаление
вследствие отстъпки, пациентите ни про-
дължават да доплащат най-много в ЕС.
При наличието на мощни генерични про-
изводители на българския пазар липсата
на рационална лекарствена прогенерична
политика води до това. Безспорно паралел-
ната търговия сочи, че цените в България
са благоприятни за подобен вид бизнес
начинание. В същото време опитът за регу-
лация на това явление, на който станахме
свидетели, надали ще го ограничи. Нужна е
целенасочена прогенерична политика, въз-
можност за истинско договаряне не на час-
тични отстъпки от НЗОК за частично плате-
ните (а това са най-евтините медикаменти),
като се поемат взаимни ангажименти на
обем срещу приемлива цена. По подобен
начин е решен въпросът в Германия, във
Франция и т.н., има стимули за лекарите
и задължeния да изписват генерични ме-
дикаменти. При нас липсва балансът – ако
обърнете внимание на разходите на НЗОК
за лекарства, ще видите, че ръстът винаги
идва от скъпи медикаменти. На думи чу-
ваме много да се говори за генеричните
медикаменти като спасение за системата,
на дело нищо реално не се случва. Пропа-
гандираните в началото на годината мерки
за лекарствения пазар имат добро звучене
като обща постановка – не бихме могли
обаче да ги коментираме като истински
краен резултат, защото предстои да видим
какво стои зад тях като конкретика – поне
на първо четене това не става ясно. И тук
може би трябва да се направи връзка с
предложението за нова тарифа на таксите,
плащани в ИАЛ от индустрията. От една
страна, имаме тотален натиск върху цените,
от друга, все още неясно как, намерение
за завишаване на таксите, някои в пъти.
Нека да е ясно, че завишаването на тези
такси няма да доведе до инвестиции в ИАЛ,
по-добро, качествено и бързо обслужване
на индустрията и т.н., което ние бихме пре-
гърнали. Напротив – компаниите ще имат
в пъти по-високи разходи за нещо, което
няма да подобри бизнес средата или да
ускори достъпа на медикаментите до паци-
ентите. Като резултат, особено генеричните
медикаменти и особено произвежданите
в България, ще трябва, образно казано,
да "икономисат"средства от други важни
за развитието на бизнеса пера, за да по-
срещнат тези завишени институционално-
регулаторни разходи. Ще има, разбира се,
положителен ефект за Министерството на
финансите, но тук е мястото да се отговори
защо всъщност не се получава разумни-
ят баланс – цените са стигнали критичен
праг, в същото време има намерение да се
увеличават разходите, и то непроизвод-
ствените. Тази постановка е в разрез с де-
кларираните от правителството намерения
за облекчаване на тежестта към бизнеса.
Нека да отбележим и това, че на база так-
сите и качеството на обслужване агенциите
по лекарствата в ЕС също формират няка-
къв вид конкурентен пазар – ние искаме
българските продукти да се регистрират по
общностните процедури на съюза именно в
България, а не в друга страна членка (както
вече нашата компания направи успешно
с два продукта в Холандия и Латвия), а и
чуждите компании да започнат подобни
регистрации в България. Тук разбирането
ни с ИАЛ е еднозначно, но намерението за
повишаване на таксите единствено като
фискален инструмент не работи в тази по-
сока.
17
През 2013 г. "АстраЗенека България"
продължи да бележи ръст в утвърдените
терапевтични области - кардиология,
онкология, пулмология, гастроентеро-
логия. Имаме осем продукта, които са
пазарни лидери в своя клас.
В началото на миналата година компа-
нията разшири продуктовото си порт-
фолио, навлизайки в терапевтичната
област диабет. В България вече имаме
представени четири иновативни медика-
мента в тази терапевтична област.
В края на април 2014 г. представяме и
нов антибиотик за лечение на тежки ин-
фекции. Общият брой на регистрираните
лекарствени продукти на AstraZeneca в
България е 27.
За да бъде гарантиран достъпът до
иновацията в здравеопазването, е необ-
ходимо гъвкаво сътрудничество между
бизнеса и държавните институции. Пред
България все още стоят сериозни пре-
дизвикателства като недофинансиране
на системата на здравеопазването, по-
стоянен бюджетен дефицит, заключване
на позитивната лекарствена листа за
нови онкологични молекули за срок от
една година и др.
Както миналата, така и тази година има
общо забавяне на законовите срокове
за оценка и решение по националните
процедури.
В страна, пълноправен член на Евро-
пейската общност, здравеопазването
следва да бъде сред топ приоритетите на
държавната политика в името на подо-
бряване здравето и качеството на живот
на нацията.
Асоциацията на научноизследовател-
ските фармацевтични производители в
Зоя Паунова, България води активен, открит диалог
изпълнителен със здравните институции, като в края
директор на на 2013 г. предложи пакет от мерки, ко-
"АстраЗенека ито гарантират достъпа на пациентите у
България" нас до съвременно лекарствено лечение
и същевременно дават възможност за
контрол и планиране на ръста на пуб-
личните разходи за лекарства.
Сред предложените мерки бе сключва-
нето на споразумения между Национал-
ната здравноосигурителна каса (НЗОК) и
фармацевтичните компании при навли-
зането на нови терапии, които да оси-
гурят максимално бърз достъп на паци-
ентите до лечение, като същевременно
регулират бюджетното им въздействие.
Споразуменията могат да включват от-
стъпки от стойността на лекарствени
продукти, отстъпки в натура, поемане от
компанията на лабораторни изследва-
ния и други дейности, които се заплащат
от НЗОК.
18 топ 10
2013 беше трудна година за Servier. На-
шият оборот стагнира заради силното
негативно влияние на два параметъра.
Първият от тях е спадът на нашите цени
на производител за повечето ни моле-
кули, който е свързан с международната
референтна система, от която България
е част. По-силната идва най-вече от ге-
неричните лекарства, която действа през
по-голямата част от времето с практики,
които не отговарят на етичните принципи
в Кодекса на Европейската организация
на фармацевтичните компании и нейните
асоциации, от която българската асоциа-
ция е част.
Ние обаче оставаме сред лидерите в по-
вечето терапевтични области (естествено
кардиология, но и диабет, основните
депресивни разстройства, остеопороза,
хронични заболявания на вените). Ще
представим нови медикаменти в областта
на кардиологията през тази и следващата
година.
Както и навсякъде по света средата за
правене на фармацевтичен бизнес в Бъл-
гария има своите предимства и недоста-
тъци: основният актив е висококвалифи-
цираната работна ръка, припокриването
на българските с европейските регулации
за работа на фармацевтичния пазар и
ниският корпоративен данък. Основни-
те негативи са липсата на стабилност в
местната здравна администрация и ре-
гулация по отношение на правилата за
реимбурсация и цени на лекарствата. Се-
гашната рамка на международно ценово
рефериране (избор на най-ниската цена
от кошница от 12 европейски страни) е
твърде рестриктивна. Ще бъде далеч по-
справедливо да се възстанови системата
Жил Ренако, на изчисляване на средноаритметично
управляващ директор между най-ниските цени в три или че-
на "Servier Medical тири страни. Също така да се чака пет
България" държави да започнат да плащат едно
лекарство, преди то да бъде покрито от
здравната каса в България, няма никакъв
смисъл от гледна точка на бизнеса.
Нужни са много малко мерки, за да се
подобри достъпът на пациентите до мо-
дерно лечение. На първо място трябва
да се идентифицира къде могат да се
намалят разходите в здравната система
- да се реформира болничният сектор с
по-ясна карта на здравните и болничните
центрове в цялата страна, което включва
и сливане и затваряне на болници. Освен
това трябва да има по-ясна и системати-
зирана система за търгове за лекарства.
На второ място, трябва да престане пре-
смятането на разходите на лекарства като
съотношение към публичния бюджет за
здравеопазване или БВП или поне да се
пресмята по-висок процент.
Да се създаде агенция или админи-
страция, която да е заета с оценка на
здравните технологии, която да има опит,
автономност и средства, с които да оце-
нява стойността и ефективността на нови
медикаменти, изделия и терапии.
За щастие нашата компания досега не е
повлияна от паралелна търговия с наши-
те медикаменти. В същото време ще бъде
трудна задача да контролираме процеса,
тъй като този бизнес отговаря на евро-
пейските регулации за свободно движе-
ние на стоки между страните членки.
Ралф Фрьолих,
управител на Bayer -
България и мениджър
за страната на Bayer
Pharma
Миналата година в България Bayer
HealthCare работи активно в следните
области: кардиология, онкология, хе-
матология, неврология, женско здраве
и офталмология. Като цяло през 2013 г.
продажбите на "Bayer България" бяха
стабилни. Компанията реализира при-
ходи от продажби в размер на 69 млн.
евро и отбеляза 1.5% растеж в сравнение
с предишната година. Делът на Bayer
HealthCare в общите продажби е 39%.
Най-големият фактор за растеж по от-
ношение на фармацевтичните продукти
е направлението кардиология. В други
области, като например онкология и
неврология, компанията ни се изправи
пред намаляване на цените в резултат от
промени в референтните цени на лекар-
ствата и това ограничи възможностите за
растеж.
Bayer има повече от 80 регистрирани
лекарствени продукта в България и
тенденцията е този брой да расте с вре-
мето. Bayer HealthCare предлага много
иновативни лекарства за различни за-
болявания и ние изминаваме дълъг път,
за да направим тези лекарства налични
и достъпни за пациентите в България.
Излишно е да споменавам, че най-зна-
чимите инвестиции на Bayer са в раз-
война дейност, за да може да се осигури
устойчивото развитие на иновациите и
научното лидерство на нашата компания,
18 млн. евро са предвидени на глобално
ниво за развойна дейност за периода
2014 - 2016 г.
В България Bayer е лидер в областите
кардиология и женско здраве. Нашата
компания има водещи позиции и в тера-
певтични области като множествена скле-
роза, хемофилия А и рак на черния дроб.
Като цяло България има регулаторна
среда, която е доста отворена за инова-
тивни лекарствени продукти, особено ако
я сравним с други източноевропейски
страни. Законовите предписания обаче
невинаги се прилагат по последователен
и прозрачен начин. В допълнение на това
продължаващият обществен дебат за
промените в регулаторната среда води до
несигурност, което винаги е предизвика-
телство за бизнеса. Последните промени
в законодателството (например това да
се допускат нови иновативни лекарстве-
ни средства до Позитивния лекарствен
списък само веднъж годишно) забавиха
достъпа до нови лекарства за пациентите
в България.
Целта на Bayer е да предостави инова-
тивни лекарства на българските паци-
енти. За да успеем да направим това,
трябва да знаем как да регистрираме
19
лекарствени продукти, на каква цена и
дали е възможно тяхното реимбурсиране.
Проблемите около създаването на Нацио-
налния съвет по цени и реимбурсиране на
лекарствени продукти направиха процеса
на планиране труден за нас и това имаше
негативен ефект върху работата ни.
Според мен беше постигнат максимумът
по отношение на натиска върху цените.
Увеличаването на натиска върху цените
в крайна сметка ще доведе до това опре-
делени лекарствени продукти да станат
недостъпни за българските пациенти – те
или ще бъдат изнасяни, или фармацев-
тичните компании ще бъдат принудени
да се оттеглят от пазара. Всяка промяна в
цената на лекарствен продукт в България
може да повлияе на цените в много други
държави от ЕС.
Мисля, че дискусията за цената на лекар-
ствата е твърде тясно фокусирана върху
цената сама по себе си, а не взема пред-
вид социално-икономическите ползи,
които едно иновативно лечение носи. Да
вземем за пример новите лекарства за
превенция на инсулт при възрастни хора.
Преките и непреките разходи на семей-
ствата и обществото, което трябва да се
грижи за пациенти, претърпели инсулт,
често надвишават многократно разходите
по превантивното лечение.
Регулаторната среда като цяло трябва
да бъде отворена за иновативни лекар-
ствени продукти. Вместо да избягват или
забавят включването на нови лекарства
в Позитивния лекарствен списък, здрав-
ните власти трябва да влязат в диалог с
фармацевтичната индустрия и да обсъдят
начините, по които иновативни лекарства
да стават достъпни за българските паци-
енти, като в същото време увеличението в
бюджета на Националната здравноосигу-
рителна каса се управлява по приемлив и
предвидим начин. ArPharM, Асоциацията
на научноизследователските фармацев-
тични производители в България, даде
старт на няколко инициативи, за да може
този диалог да започне, и Bayer подкрепя
напълно това.
 20 Световни пазари
Сливания под патент
Фармацевтичните компании прибягват
до придобивания и трансформации, за да подобрят
ефективността и пазарните си позиции
Това е нещо много повече от прос-
Светломира
Гюрова то сделка. Откакто в края на април
световният лидер - американският
фармацевтичен гигант Pfizer, обяви
публично желанието си да придобие
британско-шведския си конкурент
AstraZeneca, се завихри истинска буря,
в която се преплитат политика, стра-
хове, говорене за национален интерес,
работни места и научен потенциал.
Наложи се на 13 май главните изпъл-
нителни директори на двете компа-
нии да бъдат изслушани пред комиси-
ята по бизнес въпроси в британския
парламент, където депутатите ги
засипаха с въпроси за това дали ще
има съкращения на работници (близо
7000 във Великобритания), смята ли
Pfizer да свие бюджета на AstraZeneca
за изследвания и развойна дейност
(R&D) и как това ще се отрази на бри-
танската наука и дали зад апетита
за покупката не стои най-вече жела-
нието на американската компания да
оптимизира данъчните си разходи,
като смени ставките в САЩ с далеч
по-благоприятните на Острова. На
скамейката в парламента беше по-
ставен и британският министър на
търговията Винс Кейбъл, към когото
основното питане беше едно - дали
правителството в Лондон смята
да се намеси и да спре сделката, ако
не получи достатъчно гаранции, че
притесненията на британците са
напразни. И все пак въпреки целия
шум "Даунинг стрийт" едва ли ще се
намеси и ще рискува репутацията на
Великобритания като добро място за
чужди инвеститори.
Емоции има и в САЩ, където двама из-
тъкнати сенатори демократи дори
заплашват да инициират законода-
телство, което да попречи на мул-
тинационални компании като Pfizer
толкова лесно да избягват амери-
канските данъци. В дебата се намеси
?????????????????????????? 21
ГЛОБАЛЕН ФАРМАЦЕВТИЧЕН ПАЗАР
2012 г.
2020 г. (Прогноза)
3%
3% БЛИЗЪК ИЗТОК
БЛИЗЪК ИЗТОК 23% 18%
СЕВЕРНА АМЕРИКА
СЕВЕРНА АМЕРИКА
4%
3% АФРИКА
АФРИКА
14% 10%
ЕВРОПА ЕВРОПА
19%
ЮЖНА АМЕРИКА 27%
ЮЖНА АМЕРИКА
7%
11% ЯПОНИЯ
27% ЯПОНИЯ
33%
АЗИЯ
АЗИЯ
Източник: Business Monitor International
и Швеция, след като лидерът на со- жават да отхвърлят като твърде
циалдемократите и вероятен бъдещ ниско и до 26 май трябва да решат
премиер на страната Стефан Льофен дали искат да влязат в преговори)
заяви, че основната мотивация на е за 55 паунда (92 долара) за акция и
Pfizer очевидно са данъците и това не обща цена от 69 млрд. паунда (116
вещае нищо добро за съдбата на изсле- млрд. долара).
дователския център на AstraZeneca в
близост до Гьотеборг. На едро и на дребно
Така една от най-големите проекто- Според оценка на британската консул-
сделки в сектора през последните тантска копания GlobalData, излязла в
години се превърна не просто в бизнес, разгара на преговорите, мегасделката
а в политика. Извън това аспектите би създала компания с общи продажби,
на евентуалното сливане също са вну- възлизащи на 10.8 млрд. долара през
шителни - тя би била една от най-го- 2019 г., и R&D колос със сумарни разходи
лемите в историята на фармацията, за изследвания от над 11 млрд. долара.
като засега последното предложение От AstraZeneca в момента са плаща-
на Pfizer (което от AstraZeneca продъл- нията от 2.5 млрд. долара годишно за
R&D (близо 9% от общите разходи за
R&D на частния сектор във Велико-
Разместванията във британия). Придобиването й ще заси-
ли онкологичното портфолио на Pfizer
фармацевтичния сектор и ще разшири бизнеса на фирмата в
отразяват тенденцията не сфери като диабет и сърдечно-съдови
само към консолидиране, заболявания, в които AstraZeneca е
фокусирана. Според анализ на Credit
но и към специализиране.
Suisse продуктите, които в мо-

22 СВЕТОВНИ ПАЗАРИ
мента разработва AstraZeneca, сред
които доминират лекарства в го-
рещата сфера на имунотерапията,
съставляват две пети от стойност-
та на компанията, което е два пъти
повече в сравнение с конкурентите й.
Точно това обаче е едно от големите
притеснения на Острова - че за да
оправдае премията, която вероятно
ще трябва да плати за AstraZeneca,
Pfizer логично ще ореже разходите на
съвкупната компания. Това вече се е
случвало - когато през 2009 г. Pfizer
придоби американския си конкурент
Wyeth, R&D бюджетът му бе свит
от 11 млрд. долара до 6.7 млрд. долара.
Освен това Обединеното кралство
отдавна е дом и за Pfizer. Американ-
ският гигант вече има две R&D бази
във Великобритания (една в Кембридж
и една в Сандуич, част от която през
2012 г. бе продадена, но продължава да
се ползва) и е съвсем логично да свие
част от изследователските звена на
AstraZeneca.
Евентуалната сделка би се вписала
в дългата редица сливания и при-
добивания (M&A) във фармацевтич-
ния сектор напоследък. По данни на
Thompson Reuters от началото на 2014
г. M&A в индустрията са на стой-
ност 93.2 млрд. долара, което е най-
силният старт на година от 2009
г. С това фармацевтичният бранш е
отговорен за 9% от всички глобални
сделки от началото на годината при
2% за същия период през 2013 г.
Сред движенията само за последния
месец са предложението на амери-
канската компания Valeant да изкупи
за 46 млрд. долара Allergan (чиито
продукти включват импланти за уго-
лемяване на гърдите и препаратът
против бръчки ботокс) и трансфор-
мирането на бизнеса на швейцар-
ския гигант Novartis чрез размяна на
активи с GlaxoSmithKline и продажба
на бизнес на Eli Lilly. Общата стой-
ност на двете отделни транзакции
с участието на Novartis е близо 20
млрд. долара. Швейцарската компания
ще придобие линията онкологични
продукти на GSK за 14.5 млрд. долара.
От своя страна Novartis ще продаде
бизнеса си с ваксини (с изключение на
тези срещу грип), за който GSK ще
плати 7.1 млрд. долара. Двете ком-
пании ще слеят поделенията си за
потребителски продукти и медика-
менти, чиято продажба не изисква
рецепта, в съвместно дружество, кон-
тролирано от GSK. Същевременно Eli
Lilly ще придобие подразделението на
Novartis за ветеринарна медицина за
близо 5.25 млрд. долара.
Разместванията във фармацевтич-
ния сектор отразяват тенденцията
не само към консолидиране, но и към
специализиране - засилване на пози-
циите в сферите, където фирмите
са най-силни. Сделките на Novartis
не правят компанията по-голяма, а
по-ефективна. За швейцарската ком-
пания ваксините например минала-
та година са формирали едва 2% от
приходите й, но са ключов бизнес за
GSK. От друга страна, Novartis вече е
планирала терапиите на рак да бъ-
дат голям източник на приходи и сега
според анализ на Sanford C. Bernstein
те ще допринасят за 20% от продаж-
бите й. За бизнеса на GSK сделките
също означават значителна тран-
сформация, която ще осигури на ком-
панията абсолютна лидерска позиция
на глобалния пазар на ваксини и още
по-значително засилване на бизнеса й
с лекарствата без рецепта.
За днес и за утре
Според анализаторската компания
IMS Health Consulting се очаква в след-
ващите години глобалният фарма-
цевтичен пазар да расте с около 3-4%
годишно и да достигне 1.2 трлн. долара
продажби през 2016 г. и 1.5 трлн. през
2020 г. Прогнозата е през 2017 г. Брази-
лия, Русия и Индия да формират заед-
но 8% от световния пазар и ръстът
Топ 10 на фармацевтичните
компании по продажби, за 2013 г.
Компания Продажби
(в млн. долари)
Pfizer 47878
Novartis 47468
Roche 39163
Merck & Co. 37437
Sanofi 37124
GlaxoSmithKline 33330
Johnson & Johnson 28125
AstraZeneca 25711
Eli Lilly 20962
AbbVie 18790
Източник: GlobalData нужда.
там да е с 10 - 13% годишно. Така след
три години 50% от продажбите (по
обем) ще бъдат реализирани на ново-
възникващите пазари, докато САЩ и
Европа ще отговарят за по 13%.
В тази ситуация големите компании
са изправени пред сходен набор от
възможности и заплахи - нараства-
щото търсене на развиващите се
пазари, опити за свиване на здравни-
те плащания в богатите страни, все
по-стриктна регулаторна рамка (осо-
бено в ЕС и САЩ) и спешната нужда
за извличане на повече нови молекули
от изследователската дейност, тъй
като патентите на много от пре-
дишните открития изтичат скоро.
Същевременно развиването на нови
лекарства е скъп, бавен и рискован
бизнес. И докато глобалният пазар
расте, тъй като пациентите в бога-
тите страни застаряват, а тези в
развиващите се стават по-заможни
и започват да страдат от хронични
болести, заедно с повишаването на
търсенето на лекарства расте и на-
тискът върху цените им. Това изправя
правителствата срещу компаниите.
В развитите страни управляващите
искат да намалят ръста на здравни-
те бюджети. А в развиващите се има
все по-голям стремеж да подобрят
здравеопазването, но нямат толкова
средства и трябва да избират. Така
компаниите и държавите се опит-
ват да експериментират с различни
цени. Roche например продава на еги-
петското правителство лекарство
срещу хепатит С с голяма отстъпка
и различна марка и опаковка, за да пре-
дотврати износа към други пазари.
Pfizer, Novartis, Merck и Sanofi работят
с филипинското правителство и фон-
дацията на Бил и Мелинда Гейтс, за
да тестват вариращи цени в зависи-
Ръст
(в%) мост от доходите на пациентите. В
развитите страни фармацевтични-
-7 те гиганти тестват друга идея - да
2 се плаща само ако лечението работи.
3 Надеждата е да се наложат такива
-8 ценови модели, които да гарантират,
-6 че, от една страна, фирмите могат
0 да си възвърнат инвестициите в
10 иновации, които достигнаха средно
-9 1.7 млрд. долара за нов продукт, а от
2 друга - че повече пациенти получа-
2 ват медикаментите, от които имат
| advertorial
23
Към европейска фармакотерапия -
само с личен фармацевт
Българският фармацевтичен съюз (БФС) обединява всички магистър-фармацевти в
България и е единствената законово представена съсловна организация. Проф. Илко
Гетов е дългогодишен преподавател във Фармацевтичния факултет на Медицинския
университет в София. Утвърден експерт в областта на фармацевтичното законо-
дателство, фармакоепидемиологията, фармакоикономиката, клиничната фармация и
здравния мениджмънт. От 2013 г. проф. Гетов е член на Изпълнителния комитет на
Фармацевтичната група на Европейския съюз (PGEU) и председател на БФС.
По какъв начин се промени ролята и работа- приоритет е издигането ролята на магистър-
та на БФС при вашето управление? Кои са фармацевтите като доверени специалисти,
основните насоки в развитието на фармация- "лични фармацевти", които дават съвети и
та в България? компетентни отговори на пациентите. Данни
Българският фармацевтичен съюз (БФС) е про- от проучвания на територията на Европейския
фесионално-съсловната организация, създадена съюз сочат, че фармацевтите са най-достъпни-
със специален закон, разписващ условията за те медицински специалисти. Нашата професия
практикуване на професията. Ролята и рабо- е натоварена с очаквания за висока компетент-
тата на БФС не е свързана само с личността ност, подобряване на общественото здраве, Проф. Илко Гетов
на председателя, тя зависи от изпълнението на знания и безупречни умения в бързо развиващия
приоритетите, разписани от ръководството на се сектор фармация. ване, т.нар. eHealth и mHealth, трансграничното
съюза, и прилагането на политиките за утвър- Моите колеги магистър-фармацевти се чувст- лечение на пациентите и въвеждането на изиск-
ждаване на фармацевтичните стандарти. ват по-защитени отпреди година. Фактите ванията на Директивата за фалшифицираните
Работата на БФС съществено се промени след за този комфорт са налице: нови форми на лекарства.
средата на 2013 г. заради активния диалог с продължаващо обучение, финализиране на въ-
институциите, с членовете и с всички във трешносъюзни проекти, активен диалог с ин- Каква е ролята на фармацевта в обществено-
фармацевтичния сектор. Като казвам "всички", ституциите. то здравеопзване и значението на неговата
имам предвид всички, които спазват етичните работа? Как вашите колеги поддържат своята
стандарти и имат лоялно пазарно поведение. Кои са основните професионални предизви- професионална компетентност при толкова
Всички, които подкрепят каузата на БФС за кателства пред фармацевтите в откритите и динамичен пазар?
издигане авторитета и ролята на фармацев- болничните аптеки? Ние осъзнаваме, че ни предстоят сериозни
тичната професия. Многобройни са. Може би най-голямото предиз- преговори какво и как може да се промени в ро-
Стремим се да разгърнем експертния потен- викателство са променящите се условия при лята на фармацевта. Налице са безброй добри
циал на съюза и това вече намира отражение практикуване на професията. Факт е наличието практики от държавите членки на ЕС, за това
в присъствието на наши представители в на свръхконцентрация на аптеки в определени как фармацевтът може да е полезен и да спести
работни групи, съвети и комисии, отговорни региони и липсата им в други, производството огромен финансов ресурс на обществото чрез
за политиките в сектора. Това е ключовата на кадри и преднамерените атаки за уронване професионалната си компетентност.
роля на БФС - институция на експертно ниво и престижа на професията. За нас - фармацевти- В Обединеното кралство има т.нар. предписва-
надежден партньор. те положили Галеновата клетва, най-важното е щи фармацевти, в Португалия някои фармаце-
Представете си фармацията в България като запазване качеството и достъпността до фар- вти имат право да поставят противогрипни
палитра от различни по своята същност органи- мацевтични услуги и гарантиране здравето и ваксини, в Австрия има 24/7 безплатна наци-
зации, които е много трудно да бъдат съчетани. безопасността на хората. Ето това ще издигне онална телефонна линия за фармацевтични
Това с лекота ще стане, ако на първо място обществената роля на БФС. Аз се гордея, че сиг- консултации. Все добри практики, които БФС си
винаги стоят интересите на общественото налите и оплакванията от пациенти и данните поставя задачата да станат факт и у нас. Това
здраве, на пациента, на разумното изразход- за грешки са единични и инцидентни. ще спомогне за доближаването на стандарта
ване на публичните средства за лекарства и Предизвикателството пред болничните фарма- в държавите членки. Направих си експеримент
медицински изделия. Добавете и осъзнаване на цевти: на първо място все по-активно участие и установих, че единствено фармацевтите
нуждата от професионализъм, от качество и в осигуряването на достъпна, ефективна и у нас могат да ви отговорят какво означава
прозрачност и ето ви една рецепта за качест- безопасна терапия на болните, разумно и раци- наличието на черен триъгълник, обърнат об-
вена фармация. онално използване на болничните бюджети за ратно върху опаковките и на листовките на
Все още в България магистър-фармацевтът се лекарства и, разбира се, привличането на млади някои лекарствени продукти. Нека това остане
възприема като междинно звено и ням свидетел кадри в болничната и клиничната фармация. загадка и тест въпрос за вашите читатели към
на провежданата фармакотерапия. Затова наш Безспорно важни са електронното здравеопаз- личния им фармацевт.
 24 ФИНАНСИРАНЕ
Д-р Румяна Тодорова, управител на Националната здравноосигурителна каса:
Ако нямаме силни лични
лекари, ще плащаме все
повече за болнична помощ
Десислава Д-р Тодорова, още в края на миналата
Николова година предупредихте, че при тези
параметри на бюджета на здравна-
та каса очаквате дефицит. Какво е
финансовото състояние на инсти-
туцията в момента?
- Да, даже един от вариантите, които
внесохме за проектобюджет, беше на
база реално изплатените средства за
миналата година. Но, както обикнове-
но се случва, приходната част не може
да отговори на тези изисквания и за-
това бюджетът, който беше одобрен,
както нееднократно сме казали по
отношение на болничната помощ, е с
около 20% по-нисък, отколкото реално
изплатените средства за миналата
година. Изненадите продължават,
болничната помощ расте неистово.
Средно 140 млн. лв. месечно ли са пла-
щанията?
- Да. Дори се очертава средномесеч-
но около 145 млн. лв. Респективно с
това расте и потреблението в он-
кологията, на онкопрепаратите и
медицинските изделия, защото те са
свързани със съответните дейности.
Ние очаквахме, че 2014 г. ще бъде из-
ключително тежка финансово и за
мен това е годината, в която трябва
да се вземат спешни мерки. Нека не
говорим само за финансиране. Когато
се стигне до него, ние в здравната
каса сме с вързани ръце. Въпреки че
контролът е изключително завишен,
че се работи на много високи обороти.
Направихме много по отношение на
превантивния контрол на разходите
в информационната система. Въпреки
това не можем да компенсираме не-
достатъка във финансирането. Но, за
да има наистина ефект и паричните
потоци да отиват там, където тряб-
ва, е необходима коренна промяна на
законите, но не да се пипне един закон,
а свързаните с него да останат непро-
менени, защото тогава текстовете
остават неработещи.
В каква посока трябва да се промени
законодателството според вас?
- В посока акцент върху извънбол-
ничната помощ. Това е философия,
залегнала във всички осигурителни
институции в европейките държа-
ви. Тежестта трябва да се носи от
извънболничната помощ. И другият
основен принцип, при който вече има
изкривяване, е равният достъп на па-
циента до здравни услуги. В България
вече нямаме равен достъп, това мога
да го кажа откровено. Затова трябва
да се дадат повече правомощия на
общопрактикуващите лекари и да се
отива не към наказания, санкции, гло-
би, а към поощряващи политики. Тези
общопрактикуващи лекари, които се
квалифицират допълнително – да
получават допълнителен коефици-
ент за заплащане - нещо, което тази
година много плахо направихме, като
дадохме малко по-голямо възнагражде-
ние на тези, които диспансеризират
пациенти с повече от две диагнози,
т.е. имат по-тежки пациенти. Това
не е достатъчно, това е пак един
количествен критерий. В „Клуб Ка-
® надежда чипева
питал Здраве“ всички се обединихме,
че трябва да се говори за качество,
стига вече количествени измерения.
Когато говорим за първичната по-
мощ, трябва да включим и малките
общински болници. Защо малката
общинска болница да не изпълнява
извънболнична помощ? Там има задъл-
жителна лаборатория, има 24-часово
дежурство. Защо да не насочим хро-
ничната патология в тези лечебни
заведения, вместо да ги закриваме?
Защо общопрактикуващите лекари да
не дават дежурства там, а да търсим
лекари на два часа, на четири часа
разстояние, които да правят комби-
нации в графиците при вече осезаем
недостиг на лекари. От една страна,
младите лекари отиват да работят
в чужбина, от друга, непрекъснато на-
раства броят на болничните лечебни
заведения. Естествено, че броят на
лекарите не е достатъчен.
Идеята ми е законодателството да
бъде по-гъвкаво, защото ние сега сме
сложили рамки, от които не може
да се излезе. Общопрактикуващите
лекари не могат да работят нищо
друго. Защо? Тук обаче веднага идва
другият основен проблем – колкото
е важна извънболничната първична
помощ, по-важна е спешността. Край-
но време е да се реши проблемът със
спешността. И когато тези звена за-
работят, аз съм сигурна, че притокът
към болниците ще намалее и там ще
отиват тези пациенти, които имат
нужда от болнично лечение. Връзката
първична помощ - специализирана по-
мощ също трябва да бъде по-гъвкава.
Защо забравихме възможността за
консултации? Даваме направлението
на пациента и го оставяме сам да
се бори в системата, сам да търси
специалиста, сам да урежда консулта-
ция. Има практики по света, в които
общопрактикуващият лекар може да
ти запише преглед при съответен
специалист. Това изисква обаче добър
регистър с работни графици вътре и
също е един елегантен начин за регу-
лация в системата.
Държавата е абдикирала от здравео-
пазването. Като казвам абдикирала,
нямам предвид да се меси в конку-
рентните отношения между специа-
листите, а в организацията. Пазарът
на здравни услуги е специален пазар.
На него не действат класическите
пазарни механизми. Пазарът търси
нишата, където има печалба. Виждаме
какво се получава в българското здра-
веопазване при чисто пазарните ме-
ханизми. Защо имаме толкова много
лаборатории за инвазивна кардиоло-
гия? Защо започнаха да се появяват
толкова много частни онкологични
болници? Защо беше бумът на очните
болници? Там има ниша с печалба и па-
зарът се преориентира. И тук е роля-
та на държавата да каже от какво има
нужда. Стигаме до здравната карта.
Здравната карта е този механизъм,
който ще очертае необходимостите.
Но, за да се случат тези неща, трябва
да се направи един сериозен анализ на
изкривяванията и да се вземе решение
как те ще бъдат преодолени. След
това трябва да се обмисли в цялост
кои текстове от кои закони трябва да
бъдат коригирани. Ето, ако вземе фи-
нансирането, за което толкова много
лекарският съюз настоява - то няма
да се случи, ако не се направят тези
25
предварителни стъпки и не се вземат
тези мерки. Законът за публичните
финанси казва: „Касата не може да
поема допълнителни задължения, ако
се нарушава бюджетното салдо.“ От
друга страна, Законът за здравното
осигуряване казва, че касата е задъл-
жена да плати цялата медицинска
дейност, която е извършена. Къде е
пресечната точка на тези два закона?
Няма такава, те се бият и касата е
виновна за всичко. Как тълкува съдът
- спасен е човешки живот или е изле-
куван човек, значи дейността трябва
да бъде платена, защото там има
вложени средства, труд, консумативи
и т.н. Ако не платим, болницата пе-
чели делото, ние плащаме и плащаме
с лихвите. Законът за публичните
финанси не ни подкрепя, не ни върши
работа. И този процес на хроничен не-
достиг на средства ще се задълбочава
непрекъснато, ако ние продължаваме
да говорим само, че няма пари или
парите не стигат.
Какво може да се направи?
- На входа на системата да се направи
реорганизация. Дори да има преразход
в извънболничната помощ, той не
може да бъде толкова голям, колкото
преразходът, който ще донесе болни-
цата. Един първичен преглед струва
19 лв., а средната цена на клиничната
пътека в болницата е 700 лв. Затова
е необходима квалификация на ка-
дрите в извънболничната помощ,
възможност на малките болници да
работят еднодневна хирургия, ед-
нодневни грижи, акцент в първична-
та помощ върху профилактиката,
възможност за цялостно лечение на
пациента, добрите условия в извън-
болничната помощ да позволят някои
от пациентите да бъдат излекувани
още на ниво извънболнична помощ,
за да не стигат до болницата. Всич-
ко трябва да бъде ориентирано към
грижа за пациента.
Във всяка област трябва да се очерта-
ят необходимостите, да се направи
рекапитулация на наличните кадри,
не само лекари, а и специалистите
по здравни грижи, и това, което вече
ние сме започнали да правим и което
е в нашите възможности - да прераз-
гледаме клиничните пътеки. Там са
настъпили доста изкривявания, все-
 26 ФИНАНСИРАНЕ
ки е слагал по нещичко и в резултат
някои болници изключително много
са натоварени откъм допълнителни
изисквания. Например трябва да се
търси консултация със специалист, за
да може пътеката да бъде изпълнена,
но този специалист е единствен в
областта или в съседната област,
не може да стигне до болницата, кон-
султацията е по телефона, разбира
се, тя е формална, но той получава
хонорар, което товари бюджета на
болницата. Тъй като в момента бол-
ничната помощ е във фокуса на про-
блема, предоставих и на премиера, и
на министерството 50-те болници с
най-големи дългове, получаващи най-
много средства от касата.
Оттам ли дойде изказването на
министъра, че 50 болници ще фали-
рат?
- Вероятно, но защо да фалират? До
момента ние плащаме абсолютно
всичко, което са отчели. Разбира се,
т.нар. надлимитна дейност се про-
верява и тогава се заплаща, но до
лимита болницата си получава вед-
нага парите. След месец си получава и
надлимитната дейност и в същото
време министърът казва, че дългове-
те на тези болници нарастват. Значи
тук има някакъв парадокс – касата
дава повече пари, а дълговете растат.
Нека направим анализ на тези дългове,
да видим къде отиват парите и защо
не стигат.
На касата й е отнето правото да
следи качеството. Със създаване на
агенция „Медицински одит“ единстве-
ните ни права са свързани с това дали
алгоритъмът на пътеката е изпъл-
нен. Той може да се следи по електро-
нен път и върху това акцентираме
в превантивния контрол. Екипите,
които отиват след това на място,
само доказват, че това наистина
е така, защото там е хартиеният
носител с информираното съгласие
на пациента и т.н. Това е абсолютно
възможно и това правим в момен-
та. Над 400 контроли се вкарват
в информационната система и са
задължителни условия, разписани в
клиничните пътеки. Кой обаче отго-
варя за качеството в България? Тук
е ролята на държавата. Поставила
съм си задача в една област на меди-
Дори да има преразход в
извънболничната помощ,
той не може да бъде
толкова голям, колкото
преразходът, който ще
донесе болницата. Един
първичен преглед струва
19 лв., а средната цена
на клиничната пътека
в болницата е 700 лв.
цината - ще тръгна по обратния ред
в най-високото ниво болници и ще
проследим реоперациите, да видим
пациентът къде е бил опериран и
защо се е наложило да бъде опериран
отново. Той вече струва много скъпо
на системата, а най-страшното е, че
при последващи операции е изправен
пред по-висок риск от инвалидизация.
И по този начин по обратен ред може
да се направи регистър на лечебните
заведения по критерий качество. Да,
невинаги болницата е виновна за ре-
операциите, но това нещо трябва да
бъде следено.
Нивата на компетентност на болни-
ците трябва да се преразгледат. Не
може нивото на компетентност да
бъде свързано само със структурите
и броя на специалистите и апарату-
рата. Много е тромава системата,
а времената са много динамични,
парите изтичат и се пилее едно
време, в което ти не можеш нищо да
направиш, защото законът те спира,
а пък промяната изисква месеци. Така
че, ако трябва да систематизирам
– първо държавата да си влезе във
функциите на регулатор на този
пазар, второ – акцент върху извън-
болничната помощ, акцент върху
профилактиката, квалификацията
на лекарите, за да могат да извърш-
ват голяма част от дейностите в
извънболничната помощ и връзка на
тази извънболнична помощ с онези
болници, които са най-близки до па-
циента и, разбира се, спешността.
И вече, когато се направят тези
връзки и се очертае нова картина на
организация на здравеопазването,
аз мисля, че по-лесно ще се пристъпи
към съответните промени в закони-
те. Смятам, че трябва да се насочи
един малко по-голям ресурс към из-
вънболничната помощ и притокът
към болниците ще се ограничи.
През тази година обаче направления-
та не са ли отново недостатъчни?
- Не сме дали по-малко направления,
даваме колкото и миналата година.
Продължава тази тенденция да се
дава направление, но да не се употре-
бява от пациента, но то вече се води
употребено и друг, който се нуждае,
вече не може да го получи. Има пациен-
ти, които си връщат направленията,
те са единици. Пак ми се струва, че
след 15-годишно съществуване касата
трябва да прави разяснителна кам-
пания, хората не си знаят правата.
А когато не ги знае, той много лесно
може да бъде манипулиран, особено
когато е болен.
Не може 24 часа личният лекар да бъде
на разположение, но пък може да бъде
натоварен с повече превантивна дей-
ност. Ние само си приказваме за тази
профилактика и превенция, но нищо
не правим там. Някой да говори за
рисковите групи? Пациентът отива
да се лекува, когато струва много
пари, когато е тежко болен. И тук е
ролята на специалистите по здрав-
ни грижи в първичната помощ - не
само да пишат и попълват здравните
книжки и рецептите, а те трябва
да бъдат натоварени точно с тази
просветителска дейност. Те трябва
да обясняват на хората от листата
на общопрактикуващия лекар колко е
важна профилактиката, какво тряб-
ва да се направи, а ние да помислим
как на етапи да почнем по-добре да я
финансираме.
В момента обаче се очертава много
ясен дефицит. В рамките на следва-
щите месеци бихте ли предложили
на надзорния съвет актуализация на
бюджета на здравната каса? Грубо
казано, отново стои този клиширан
въпрос кога свършват парите?
- Парите могат да свършат много
бързо, могат и малко по-бавно, но
така или иначе ще свършат. Според
мен актуализация трябва да се на-
прави и това ще бъде предмет на
обсъждане в надзорния съвет, мисля,
че всички са убедени в това. При
тези механизми системата не може
да издържи. Касата няма как да спре
достъпа на пациенти до болниците,
плащането на медицинските изделия
и лекарствата. Да, има преразход и за
тримесечието с около 9 млн. е скочил
разходът за лекарства. Влязоха и мно-
го нови скъпи лекарства от позитив-
ния списък. Сега след договарянето
на медицинските изделия ще влезе
и булозната епидермолиза (т.нар.
пеперудена кожа).
Така че разходът отново расте и от-
ново толкова много неща остават
извън нашето покритие и товарят
пациента. И тук пак ще стигнем и
до приходната част. Там какви меха-
низми имаме? Държавата започва да
си плаща толкова, колкото трябва за
категориите, които осигурява, нямам
предвид само децата, а всички кате-
гории държавни служители. Другият
механизъм е увеличаване на здрав-
ната вноска и трети – вкарване на
допълнителни фондове. Но ако в тези
допълнителни фондове се разпреде-
ли процентът от задължителното
осигуряване, няма да се случи нищо.
Моето виждане е, че ако не искаш да
извадиш голяма сума за консуматив
или медицинско изделие, се осигуряваш
в застрахователна институция на
доброволен принцип и когато ти се
наложи, можеш да ползваш този ре-
сурс. Да, пак ще има хора, които няма
да имат възможност да го правят
и държавата трябва да каже какво
прави с тези социални групи. Соци-
ално слабите, за които получаваме
трансфер за покриване на разходите
им за лечение от социалното минис-
терство, растат непрекъснато и
обедняването продължава.
Явно все повече хора нямат стимул
да се осигуряват...
- Не говоря за тези, които не искат да
си плащат, а за тези, които не могат
и наистина са социално слаби. И пак
ще стигнем до дейностите, които се
прехвърлиха в касата в последните
години, и до въпроса трябва ли да ос-
танат тук. Редките болести – можем
ли да покрием с ресурса си тези хора,
повдигам темата за един фонд, кой-
то да трупа резервен ресурс за този
случай. След това - интензивните
грижи. Един пациент може да струва
200 000 лв., има такива случаи. Касата
си плаща толкова, колкото е договоре-
но, но той може да лежи доста дълго
време в болницата, там се плаща на
ден. Въпросът е можем ли да покрием
това? Някой изчисли ли финансовия
риск, когато механично вкара всички
тези групи във фонда? Не.
Растат плащанията и за онкобол-
ните. Министерството последно
е плащало 132 млн. лв., при нас те
стигнаха 180 млн. лв. и ще се кач-
ват, защото касата не може да държи
сметка на лекаря защо изписва не
този евтиния, а скъпия препарат.
Лекарят винаги има обосновка и тя
се съдържа дори в кратката харак-
теристика на лекарството. И коя е
финансиращата институция, която
ще се бърка в терапевтичния процес?
Това е невъзможно. Ако пациентът
не се повлияе или се влоши, кой носи
отговорността - лекуващият лекар
или касата, която е казала, че няма
пари да лекува така. Има и един мно-
го положителен момент – удължава
се животът на онкоболните и те
стават хронично болни. Този човек
оттук нататък изисква наблюдение,
а да не отваряме темата кой наблю-
дава онкоболните, кой ги проследява,
къде е алгоритъмът. Мисля, че дис-
пансерите вършеха по-добра работа,
отколкото тази организация, която е
създадена сега, защото хората знаеха
къде да отидат да се консултират и
да не се губи ефектът от лечението.
Какво от това, че сме дали толкова
много пари, като след това той не е
проследен и при най-малкото разколе-
баване на показателите не са взети
адекватни мерки. Същото и след теж-
ките операции. Перфектно направена
Коя е тази финансираща
институция, която ще се
бърка в терапевтичния
процес? Ако пациентът не
се повлияе или се влоши,
кой носи отговорността
- лекуващият лекар или
касата, която е казала, че
няма пари да лекува така.
27
операция, вложени са много средства,
пациентът е дал достатъчно пари
за консумативи и след това няма кой
да го рехабилитира. Сега рехабили-
тацията, която плащаме, е чисто
санаториално лечение и имаме идеи
тези пътеки да бъдат по-сериозни и
да представляват истинска болнична
рехабилитация.
Как вървят преговорите с фармацев-
тичните компании за отстъпки?
- Написахме покани да предложат от-
стъпки до около 70 фирми, отзовали
са се около 20, отстъпките са незна-
чителни. Започнахме един друг вид
срещи, не да договаряме колко процен-
та може да се намали от цената, а за
т.нар. натурален рабат във всичките
му разновидности. И сега сме на ниво
предложения от страна на фирмите.
Склонни сме да приемем всичко, което
води до ограничаване на разхода. Има
и варианти – тази година касата
плаща 1000 опаковки, останалите 200
или 500 ги плаща фирмата. Как обаче
ще кореспондира това с бюджета за
следващата година? Ако фирмата
каже, че и догодина ще работи по тази
схема, добре, но ако има средства за
една година, ние трябва да имаме га-
рантиран бюджет. Иначе пак влизаме
във водовъртежа на дефицитите. Не
може само касата или надзорният й
съвет да решават въпроса. Без една
дългосрочна перспектива какво ще се
прави в здравеопазването, откъде ще
идва ресурс, откъде ще се пренасочва
от един сектор в друг, няма как да се
справим самостоятелно.
Как се отнасяте към приетите от
правителството краткосрочни
мерки за намаляване на разходите,
ще бъдат ли одобрени?
- Те затова бяха наречени кратко-
срочни, но закъсняха с въвеждането.
Вече сме в средата на годината, кога
ще дадат ефект? Те очертаха най-
проблемните зони, къде трябва да се
вземат още мерки. За да имаме наис-
тина добра политика и да очакваме
ефект, който няма да е мигновен,
защото в здравеопазването такива
няма, трябва веднага да започнат
законови, нормативни промени, много
задълбочен преглед на цялата норма-
тивна база.
 28
Физика на
болката
Роза Чеглайска, председател
на Асоциацията на
пациентите с ревматоиден
артрит (АПРА), вече
трийсет години успешно се
бори със заболяването
В
едра, усмихната, енергична. Та-
кава е Роза Чeглайска. Истинско
удоволствие е да се говори с нея,
защото излъчва заразителен оп-
тимизъм. Казва, че от всичко най-
много обича танците и пътуването.
След тези щрихи от портрета й едва ли
очаквате, че страда от тежко заболяване,
каквото е ревматоидният артрит. Трудно
ще го разберете, защото тя няма да ви го
позволи. Има силен дух и добро самочувствие.
Е, ако сте наблюдателни, в един момент ще
разберете. Болестта издават ръцете й,
които са претърпели известна деформация.
Белег от диагнозата, поставена й още преди
повече от 30 години. Въпреки пораженията
прави много приятно впечатление, че болест-
та не е изтрила като с гума женствеността
на Роза Чеглайска. Напротив. Поддържа мани-
кюра си, има приятен грим и очевидно държи
да е спортно и свежо облечена.
Споделям всичко това, защото имам впечат-
лението, че болестта и отношението към
страдащите хора в България е такова, че да
ги смачка допълнително и да им отнеме мо-
тивацията да живеят нормално. Страним от
тях и обикновено проявяваме нетърпимост.
Роза не се фиксира върху това и се е научи-
ла да живее в мир с болестта. Въпреки че е
трудно. Точно затова ви разказваме нейната
история. С надеждата позитивизмът й да
зарази и вас.
Роза Чеглайска разказва, че болестта не само
не я смачква, но тъкмо обратното, много
я дисциплинира. “Никога не казвам, че съм
болна, никога, никога... Даже и пред себе си
не го казвам”, казва Роза и споделя, че кога-
то получиш поредния неочакван пристъп на
ревматоидния артрит: “Болките са ужасни,
ходила съм буквално на четири крака, пълзей-
ки, но съм ходила. Никога не съм оставяла да
съм напълно обездвижена.” Въпреки че винаги
е усещала подкрепата на семейството си,
най-ужасните моменти за нея са били, когато
не е можела сама да се грижа за себе си и
да се обслужва. “Болката те изнервя, прави
те буквално лош на моменти. Но винаги съм
вярвала, че всичко ще отмине, че трябва да
стана и трябва да вървя. И до ден днешен
усетя ли, че нещо ме боли, това ме кара да
вървя, да не се отказвам и да не се плаша от
болката. Защото имам чувството, че ако
легна, няма да стана. Аз затова казвам, че
движението е живот. Не се ли движи човек, и
това важи за която и да е болест, е загубен”,
категорична е Роза Чеглайска. И допълва - и
да вярва, много трябва да вярва, защото нови
лекарства се появяват всеки ден”.
Болестта и каузата
Роза е наясно, че ревматоидният артрит е
коварна болест. Той е хронично автоимунно
възпалително заболяване с прогресиращ ход,
има периоди на изостряне и ремисии, което
води до деформации на ставите. Ако не се
лекува, заболяването води до напълно ин-
валидизиране на болния. Нерядко артритът
протича със системни прояви, т.е. засяга
и вътрешните органи (съдове, очи, бели
дробове, сърце, периферна нервна система).
® велко ангелов
И не, това не е болест на възрастните
хора, болестта е изключително "млада" и
от нея страдат хора от всички възрасти,
основно тези в най-активната възраст и
предимно жени. Симптомите, които трябва
да изострят вниманието на пациентите,
са симетрична болка и оток с продължи-
телност най-малко три месеца в китките,
ставите на пръстите на ръцете, стъпалата,
колената, глезените. Диагностицирането
се осъществява комплексно - с помощта на
клиничен преглед, лабораторни и образни
изследвания (рентгенови, ядрено-магнитен
резонанс, ехографски).
Болните трябва да бъдат информирани и обу-
чени какво представлява заболяването, какъв
режим да спазват, кога да започнат активно
лечение и как да приемат съответните меди-
каменти, какви са техните странични прояви.
Именно това е и мотивът на Роза Чеглайска
да създаде Асоциация на пациентите с рев-
матоиден артрит. С отдаденост помага и
на другите, без да се самоизолира и затваря
в собствения си проблем.
Твърди, че доста често поради незнание и
небрежност, което не е само по вина на па-
циентите, лечението на болестта при някои
от тях започва много късно. А то трябва да
започне рано, преди да са се появили дефор-
мациите на ставите, както и функционални
нарушения на опорно-двигателния апарат. А
това предполага ранна диагноза от специа-
лист ревматолог. Ако не се започне лечение
навреме, болестта прогресира бързо и води
до инвалидизиране. С тъга и болка в гласа
разказва, че от тази болест страдат много
млади хора и дори деца. Разказва, че най-
малките пациенти в България са двегодишни
деца. “Ужасно е да гледаш тези малки дечица
в клиниката по ревматология, като знаеш,
че заболяването е до живот. В световен
мащаб няма излекувани. Да, може да сме в
ремисия. Точно за това държавата трябва да
помисли - вече има толкова много биологични
препарати. Има и за децата”, обяснява Роза.
Ако се лекуват навреме, децата имат шанс да
растат спокойно и да бъдат трудоспособни
един ден. Вярно е, че лечението не е евтино.
Но е икономически изгодно. А когато закъс-
нее с година или две, особено при младите
хора, идва инвалидизацията и те вече не
са трудоспособни, загрижено обяснява Роза
Чеглайска.
История на болката
По образование Роза е икономист. Работила
е на добра позиция. След като й откриват
заболяването – ревматоиден артрит, когато
е на 28 години и докато минава през различни
перипетии и фази на лечение, в крайна сметка
се инвалидизира. В продължение на три години
ходи с такси във фирмата, в която работи.
Но принудително напуска работа, защото
става невъзможно да продължава така. “Аз се
и мъчех. Работата е от такова естество, че
има вечни приключвания на месеца и не бива
да отсъствам. Самата аз не се чувствах
трудоспособна”, казва откровено Роза.
После с няколко пациенти, страдащи от тази
болест, създават Асоциацията на пациен-
тите с ревматоиден артрит. Инициатор е
самата Роза. “Достатъчно съм страдала и съм
натрупала опит. Желанието ми да помагам
на други болни като мен е неистово”, катего-
рична е Роза. Обяснява, че организацията се е
разраснала и работата в нея й дава живот.
Връща се отново в 1981 - годината, когато
й поставят диагнозата. “Бях млада и не
разбрах как точно болестта изведнъж се е
отключила. Разболях се шест месеца след
раждането на втората ми дъщеря. Състо-
янието ми се влоши след навършването на
40-ата ми година. Прилагаха ми почти всички
препарати, които съществуваха в България”,
разказва Роза. И обяснява, че по онова време
много актуално е златолечението, което
много й помага. “В един период реших, че съм
се излекувала. Прилагаха се златни инжекции
или хапчета. Аз бях на инжекции. Тогава дър-
жавата плащаше, нямаше проблем. Отивах
при лекаря и той ми ги даваше в едно пликче”,
продължава историята си Роза Чеглайска.
Обяснява, че е един от малцината болни, кои-
то са вземали съвсем малко кортикостероиди.
“Тези, които са ги вземали дълго време, им се
отрази зле на много органи.”
Спомня си, че когато у нас преди шест години
излиза първото биологично лечение, е четвър-
тата или петата, която си го плаща. Тогава
все още се плаща от пациентите. За първото
си биолечение плаща 9000 лв. Не са малко пари.
Особено по онова време. Тегли заем и доскоро
го изплаща. “За миг не съм съжалила, че изтег-
лих тези пари и ги инвестирах в лекарства,
защото това ме вдигна на крака, върна ме
към нормалното ми ежедневие. Ходя, върша
много работа, организирах сдружението”,
обяснява с удоволетвореност в гласа Роза.
Грижи се още за двамата си внуци, които
правят усмивката й още по-широка. Грижи
се и за възрастната си майка.
Надеждата
в биологичното лечение
Обяснява, че след като провежда първата
биологична терапия, се изправя на крака и
иска да забрави, че е болна. Връща се отново
на работа. Днес здравната каса вече плаща
75% от този препарат, а останалите 25%
се поемат от фармацевтичните компании.
Несигурността на пациентите обаче не
спира, защото няма гаранция, че доплаща-
нето, което прави лекарството безплатно,
ще продължи завинаги.
“Доволни сме, че НЗОК прави възможното
поне за около 3100 пациенти да бъдат на
това лечение, да бъдат трудоспособни”,
обяснява Роза Чеглайска. Всички необходими
изследвания обаче се плащат от джоба.
“Това е непосилно за всеки от нас. При това
изследванията трябва да се правят всеки
месец. Пациентите трябва да се проследя-
ват стриктно от ревматолозите, които
правят всичко възможно да тушират или
да предотвратят страничните ефекти на
заболяването.
Предполага се, че с ревматоиден артрит в
България са диагностицирани 70 000 души,
но повечето от тях не се лекуват, защото
достигането до специалист ревматолог е
изключително трудно по думите на Роза.
“Няма направления, личните лекари отказ-
ват. И те не са виновни, пазят ги за спешни
случаи. Бях свидетел как джипита не дават
направления за ревматолог на млади хора с
довода, че това заболяване е старческо и че е
невъзможно млад човек да е болен. Но когато
този човек се добере до специалист, вече е
станало късно”, според нея. Пораженията
вече са много тежки и необратими.
Затова пациентските организации имат
идея и са готови да помогнат за някакви
курсове и обучения на общопрактикуващите
29
лекари.
"Има опасност фармацевтичните фирми да
спрат да доплащат разликата от 25%. Те не
са и длъжни да го правят. Хората на биоло-
гично лечение, които познавам, са на крака
и са безкрайно доволни. Но всички много се
страхуваме, ако в един момент отново здрав-
ната каса ни го откаже. Аз съм свидетел на
такъв отказ. Тогава отново трябваше да
търпя болки и близо две години да си остана
вкъщи между четири стени, докато касата не
реши да плаща новото поколение биологични
лекарства. Аз всеки момент се страхувам, че
отново лошото ще се случи, защото у нас не-
прекъснато се иска намаляване на разходите
в здравеопазването, излизат администра-
тивни пречки. Нашата цел обаче е повече
хора да преминат на биотерапия, защото
така ще живеят пълноценно", тревожи се
Роза и допълва: "Терапията не може да трае
само шест месеца или година, а години наред,
докато те държи в ремисия, да не кажа до
живот."
Прекъсването на лечението крие много рис-
кове. Пристъпите на сковаваща болка се връ-
щат изведнъж и инвалидизацията настъпва
с пълна сила. След всяко излизане от ремисия
активност на заболяването настъпва с двой-
на сила. Тогава се налага влизане в болница и
прием на повече медикаменти. Съществува
и реален риск, ако се прекрати терапията
и след време започне наново, после да не е
ефективна.
Това не плаши Роза, защото тя довежда
мисиите си до край. Убедена е, че от всяка
ситуация може да има изход. "Никога от нищо
не се плаша. И болестта ме е възпитала на
това. Никога не си мисля, че ще се случи нещо.
Въпреки че само за половин час тази болест
може да ме стовари на леглото. В незнаен мо-
мент в незнаен час започва да боли навсякъде.
Но се справям", заявява с широка усмивка
Роза Чеглайска. И допълва: "Мили хора, не се
притеснявайте от болестта, вие не сте
виновни. Погледнете колко красив е животът,
не се предавайте, преборете болестта с
вяра. Радвайте се на красотата и болката и
страданието ще останат зад вас."
Да виждаш света в черни краски и да мислиш
все за лошото, още по-лошото и възможно
най-лошото е скъпо удоволствие - то изто-
щава умствено, емоционално и физически.
Затова всяко отдаване на лоши мисли е
лукс. Роза Чеглайска е убедена в това и ще
продължи да се бори не само за себе си, но и за
другите пациенти с ревматоиден артрит.
Автор
Весислава АНТОНОВА
 30 клинични проучвания
® shutterstock
Проба, положителна на
административно недоразумение
Заради несъвършената си нормативна уредба България все още е
заплашена с изолация от световната медицинска наука
Десислава Погледнато като бизнес, клиничните
Николова проучвания са работа на над 1000
души с около 100 млн. лв. годишни
инвестиции в България. „Продуктът“
в крайна сметка е проучване за нови
лекарства, в което лекарите са част
от световната медицинска наука,
получават допълнителни доходи, а
пациентите – шанс за излекуване с
най-новите продукти.
Годишно в България се провеждат над
300 клинични проучвания. Техният
брой не намалява и затова исканията
на заетите в сектора като че ли не
се приемат сериозно от здравните
институции, тъй като заявленията
за изпитвания не са намалели. Запла-
хата бизнесът да спре обаче същест-
вува. България е една от най-бавните
като процедури страни - членки на
ЕС, и участието й в големите меж-
дународни проучвания засега е по две
причини – защото проучването има
такива параметри и защото са на-
раснали случаите на ранни фази на
изпитване на лекарствата. За тях
са необходими неконтролирани и не-
лекувани или недобре лекувани болни,
а такива в България изобилстват.
Всичко това – засега. Причината е, че
в България проучванията струват
скъпо и продължават да стават бав-
но, а нормативната уредба, по която
се случват, е несъвършена, меко каза-
но. Така тя продължава да бъде една
от пречките по пътя към пазара на
новите лекарства и големите фарма-
цевтични компании се опитват да я
избегнат, стига да може, и обикновено
успяват.
Няма регистри
Липсата на регистри за заболявани-
ята и тяхното лечение означава не
само липса на оценка за какво точно
и колко ефективно се изразходват
оскъдните средства за здравеопаз-
ване. Те означават и липса на точна
медицинска наука, както и невъзмож-
ност да се проследи ефектът от
лечението, от новото лекарство и
въобще от цялостната медицинска
интервенция.
„Няма данни от проучвания за ефекта
от лечението на пациента в реалния
живот. Изследователят знае, че той
приема седем медикамента за кръвно
налягане, познава ефекта им поот-
делно, но няма данни как се чувства
пациентът извън болницата. Тези
данни са сериозна липса за България,
поради която здравеопазната сис-
тема не може да оценява ефекта от
леченията. По този начин не може да
се прецени, че ако са вложени Х пари за
лечение на У брой хипертоници, дали
те наистина са по-добре след тази
здравна интервенция“, коментира д-р
Кремена Георгиева, председател на
Българската асоциация по клинични
проучвания, която обединява 34 фирми
за клинични проучвания и фармацев-
тични компании с R&D отдели, както
и над 300 членове – физически лица.
По думите й проучванията в живия
живот не се случват в университет-
ските клиники, а там, където паци-
ентът се лекува в момента. Често
се получава така, че болните си полу-
чават медикаментите, лекуват се у
дома, но всеки месец например лежат
в болницата и никой няма представа
защо се стига дотам.
„Здравната каса контролира болнич-
ните заведения и лекарите, но не
контролира здравната интервенция
като цяло, на нея този контрол й липс-
ва. Никой например не контролира
ефективността на цялата доболнич-
на терапия“, смята д-р Георгиева.
Затова освен за създаването на ре-
Няма данни от проучвания
за ефекта от лечението
на пациента в реалния
живот. Изследователят
знае, че той приема
седем медикамента за
кръвно налягане, познава
ефекта им поотделно,
но няма данни как се
чувства пациентът извън
болницата. Тези данни
са сериозна липса за
България, поради която
здравеопазната система
не може да оценява
ефекта от леченията.
д-р Кремена Георгиева, председател
на Българската асоциация по
клинични проучвания
гистри асоциацията настоява и да
се разреши част от проучванията,
особено за ефекта от медикаменти
за извънболнична помощ, да могат да
се извършват не само в болниците, но
и от общопрактикуващи лекари, спе-
циализирани практики и медицински
центрове. Въпреки че това е нормална
практика в останалите европейски
страни, в България това все още не е
разрешено или е толкова невъзможно
трудно за осъществяване, че повече-
то възложители се отказват, преди
да започнат.
От скъпо – по-скъпо...
Според европейската директива спон-
сорът на проучването осигурява ле-
чение с новия продукт и лекарство
за сравнение.
България обаче е уникална с практи-
ката си – спонсорът е длъжен да пла-
ти цялата терапия, независимо че
пациентът е здравно осигурен. Така
продължава ситуацията, в която па-
циентът на практика не фигурира в
здравната система – цялото му лече-
31
ние, абсолютно всички медикаменти,
както и необходимите изследвания
по време на проучването се плащат
от компанията, която го извършва.
Като освен това цените са специално
завишени за случая като на частен па-
циент. Ако касата заплаща на болни-
цата например 300 лв. за едно изслед-
ване като компютърна томография,
компанията за клинични проучвания
трябва да й плати 1000 лв. В момента,
ако човекът е в клинично проучване,
здравната каса не плаща клинична
пътека за лечението му – част от до-
кументацията не влиза в здравното
му досие, защото няма механизъм, по
който да се приема, че експериментал-
ното лечение е вид лечение.
„Имаме случаи, в които поддържаме
изследователски център за трима па-
циенти, като плащаме всичко – игли,
спринцовки, скенер, всички медикамен-
ти. Така, за да получи болният шанс с
най-новото лекарство, трябва преди
това да се платят допълнително
десетки хиляди левове и това е лукс,
който индустрията няма да може
дълго време да си позволява, и така
най-иновативните лечения ще си
останат недостъпни да българските
болни“, коментира д-р Георгиева.
... понякога недостъпно...
Извън изчистената процедура за внос
на медикаменти за клинични проуч-
вания от 20 години продължава си-
туацията, при която болните нямат
пряк достъп до лекарства, вече реги-
стрирани в САЩ. По принцип точно
американският пазар е първият, на
който най-новите медикаменти се
регистрират и стават достъпни за
пациентите. От една страна, това
е най-големият пазар, а от друга, и
процедурите са по-бързи и изчисте-
ни. В Европа новите медикаменти се
регистрират със закъснение. По прин-
цип българската лекарствена агенция
може да разрешава внос на нереги-
стрирани в България медикаменти, но
едно от изискванията е те да са реги-
стрирани в Европа. Тази неизчистена
регулаторно уредба, която е и в разрез
с европейското законодателство, не
позволява пациентите да се лекуват
(и то безплатно) с най-новите лекар-
ства, които нямат алтернатива в
медицинската практика.
 32 клинични проучвания 33

...и за сметка
на това – бавно
Най-новите промени в закона за ле-
карствата в областта на клинични-
те проучвания са от август 2012 г.
Когато се смени законът, в рамките
на един месец министърът на здра-
веопазването би трябвало да издаде
заповед да се пренапише наредбата за
сектора. От две години обаче наред-
бата не е отворена и важи в стария
си вариант от 2007 г., който се разми-
нава със закона.
Именно в черната дупка между два-
та нормативни акта се намира още
една от големите пречки пред това
България да е привлекателна за кли-
нични проучвания. Тя е страната в
ЕС с най-голям брой документи, които
местното законодателство изисква
за разглеждане на нови заявления за
провеждане на клинични изпитвания
– общо 44 на брой. Всичко това води
до значителна административна те-
жест и удължени срокове за старти-
ране на клинични изпитвания.
„Освен това в законодателството
се изискват многобройни местни и
централни комисии по етика, които
също излишно утежняват и оскъпя-
ват процедурата, без да има някаква
ефективност от това“, коментира
д-р Георгиева.
Получава се така, че дори и да имат
добрата воля за по-малко документи
и гъвкавост, регулаторните органи
нямат база да го направят – нама-
ляването на административните
подробности трябва да се случи в
закон и след това в наредба.
Притеснения
за новия регламент
Предстои да влезе в сила ново европей-
ско законодателство, според което
одобрение на едно клинично проучване
ще се получава за цяла Европа, а не за
всяка държава поотделно и ще има
само едно подаване на документи, и
то електронно.
„Ние не искаме България да се окаже в
положение, че не е готова да го приеме
в срок, и предлагаме на министъра на
здравеопазването да се направи един
форум, на който да се обсъди как ще
се прилага това законодателство“,
коментира д-р Георгиева.
България вече има горчивия опит да
не се справя в срок.
„При предишното въвеждане на ев-
ропейските практики имаше близо
година стоп на всякакви клинични
проучвания в България през 2007 г.,
тъй като нашето законодателство
и практики не бяха готови. Предпола-
гам, че ако не се ускори процесът, сега
ще се получи същото“, допълва д-р
Иван Георгиев, медицински директор
на GlaxoSmithKline - България. Спо-
ред него, ако нормативната уредба
не бъде приета навреме, има реална
опасност по-бавните държави просто
да отпаднат от картата на клинич-
ните проучвания, за да не спират
по-бързите.
Самото законодателство ще влезе
едновременно за всички държави и
регулаторни органи и няма да има
място за интерпретации. Етичният
контрол обаче остава извън регламен-
та и всяка страна членка трябва да го
реши както тя намери за подходящо с
местен закон. Така съществува опас-
ност да се получи несъответствие
в сроковете, в които комисиите се
произнасят, и в допълнителните до-
кументи, които се изискват.
В Белгия в момента срокът за раз-
глеждане на заявление за разрешаване
на клинично проучване е четири сед-
Ползите от клиничните
изпитвания
• достъп до най-новите медикаменти и тех-
нологии на медицината. За България това
означава в много случаи и достъп до ка-
чествено лечение въобще
• директен положителен ефект към ико-
номиките. За България предполагаемият
директен ефект е над 100 млн. лева го-
дишно. Индиректните финансови ползи за
държавата са още по-големи
• образование и професионално развитие.
Заетите в тази сфера в България са над 1000
души, а заплащането им е съпоставимо с
това в ИТ индустрията
• трансфер на нови технологии и развитие
на медицината. По този начин българските
лекари имат възможност да натрупат опит
с най-новите медицински технологии и да
получат възможност за изява на глобално
ниво.
Поради тези причини има конкуренция между
държавите в целия свят за привличане на все
повече клинични изпитвания. Някои държави,
като например Полша и Турция, имат нарочно
създадени програми за анализ на средата, за
да могат да предприемат активни действия за
привличане на повече проучвания. България
се конкурира именно с държавите от Източна
Европа, Латинска Америка и развиващите се
държави в Азия.
мици. В България заради тромавата
процедура са необходими поне три
месеца за събиране на необходимите
документи и още минимум два-три
за разглеждане и одобрение, въпреки
че законовите рамки за разглеждане
са 60 дни.
(Не)застраховани
Оказва се, че работещите в България
застрахователни компании не са
осъвременили полиците си така, че
да отговарят на практиката. Въпре-
ки че спонсорите на проучванията
са платили изключително скъпо, по
лекарствения закон се изисква за-
страховка на възложителя (приема
се, че това е по типа на застраховка
„Отговорност на продукта“ или „От-
говорност клинични изпитвания“)
и застраховка на главния изследо-
вател (по типа на гражданска от-
говорност на лекаря, включително
когато има неспазване на протокола
От държавите в ЕС
България е с най-голям
брой документи, които
местното законодателство
изисква за разглеждане
на нови заявления
За провеждане на
клинични изпитвания
– общо 44 на брой.
или други нарушения). Реално обаче
се получава така, че много често
пациентите и изследователите не
са защитени адекватно. Причината
е, че болниците имат застраховка
за всекидневната практика на ле-
карите, която не включва клинични
проучвания. От друга страна, застра-
ховките не включват възможността
пациентът да бъде обезщетен, ако
пострада не точно от продукта, а от
лошата практика на изследователя
– например ако е объркал протокола,
хапчето, процедурата. „В момента
пациентите са застраховани само
ако пострадат от нашето лекар-
ство, но много често инцидентите
са свързани с грешка на лекаря и това
трябва да се променя“, смята д-р
Георгиева.
По-пълното покритие на рисковете е
и повод компаниите да водят посто-
янен диалог със застрахователите,
за да се осъвременят полиците. За
съжаление отново законовата рамка
със своите несъвършенства е основен
препъникамък нещата да се попра-
вят, както и липсата на интерес
от лечебните заведения да мислят
за клиничните проучвания като за
основна дейност на болницата – ко-
ето би позволило и сключването на
съответната застраховка.

Брой заявления и издадени разрешения/откази за клинични изпитвания (по години)

Брой Брой Оттеглени от зая- Издаден отказ Многоцентрови/

Година заявления разрешения вителя от ИАЛ Едноцентрови
2013 241 193 4 3 189/52
2012 223 218 4 3 192/31
2011 230 221 7 4 174/47
2010 201 143 5 1 173/28
2009 173 98 4 2 -
2008 211 203 36 22 -
2007 153 41 - - -
Източник: Изпълнителна агенция по лекарствата
 34 Търговия на едро С ЛЕКАРСТВА 35

Пазар за четирима
Димитър Димитров, председател на Българската асоциация за търговия
на едро с лекарства и изпълнителен директор на "Софарма трейдинг":

Дистрибуторският
сегмент продължава
да работи с най-ниските
маржове на печалба
в сектора
Десислава За поредна година няма нови играчи в сек-
Николова тора за търговия на едро, а основните пет
дистрибутора извършват повече от 90%
от доставките на лекарства, хранителни
добавки, медицински изделия и апаратура.
Никой от тях не е извършил експанзия на
национално или регионално ниво и битката
за пазарен дял по около 20-22% се води между
четири големи национални дистрибутора
със сравнително близки дялове в стойност.
Това са "Софарма трейдинг“, "Стинг“, "Фарм-
ра д-р Кунчо Трифонов, регионален мениджър
на анализаторската компания IMS Health. По
думите му само финансово силно устойчиви
компании могат да си позволят да кредити-
рат болничния пазар дълго време и това е
една от причините "Софарма трейдинг“ да
е първа по пазарен дял в този сегмент.
Капани за
клиентоориентирани
фирми
® shutterstock
такива клиенти. Те ще решат, че доставка
два пъти на ден не е привлекателна, и ще го
сменят. Има множество малки търговци на
едро, които ще заемат тази ниша“, казва д-р
Трифонов.
Вторият капан, в който търговците на
едро попадат, е, че отстъпките, които пре-
доставят на аптеките, са толкова големи,
че никой не печели от доставката на лекар-
ства. Тя просто е фактор, с който могат да
се привлекат други услуги. Така многократ-
Здравеопазването страда
от краткосрочните решения
Въпреки кризата вашата компания Десислава
продължава да отбелязва ръст и Николова
отново е на първо място по оборот.
Кои дейности генерират ръст?
- Да, действително въпреки трудно-
стите в икономиката и сектора на
здравеопазването и през 2013 г. "Со-
фарма трейдинг" реализира ръст от
10% в приходите и 38% в печалбата
спрямо 2012 г. Радвам се, че страте-
гията на компанията ни се оказа
печеливша. Преди пет години, когато
взехме решение да диверсифицираме
дейността си и да навлезем едновре-
менно в няколко продуктови сектора
на пазара, то се оказа правилно. През
изминалата година реално отбелязва-

нет“ и "Либра – Фьоникс“. Всяка от тях е с
обороти над половин милиард или близо до
това число.
Отново първи
И през 2013 г. "Софарма трейдинг“ е първа по
пазарен дял. „Причината е, че компанията
има балансирано участие на аптечен и бол-
ничен пазар, финансово стабилна е и освен
това има солидно присъствие на болничния
пазар. За да участваш там, е необходим един
много „дълъг“ финансов ресурс. Напоследък
болничният пазар все повече заприличва на
рискова финансова игра на борсата, откол-
кото на реално партньорство в медицина-
та – не е съвсем ясно какъв ще е крайният
резултат на сделката. При сключването на
договор с болница имаме отложено с време-
то вземане, което болницата без никакво
притеснение просрочва колкото й е удобно.
Дистрибуторът получава задължението с
неопределено закъснение и като извади от
вземането цената на привлечения банков
капитал, се оказва, че е работил на загуба.
Снабдяването на болници в много случаи е
по-рисково от играта на борсата“, коменти-
Дискаунтърската политика и силната кон-
куренция между търговците на едро продъл-
жават и през 2013 г., въпреки че през 2012 от
тяхната и без това ниска законова надцен-
ка бяха отнети 2 процентни пункта. „Опе-
рациите, свързани с дистрибуция, са губещи
и с цел подобряване на финансовите потоци
дистрибуторите разчитат на паралелни
приходи от други дейности – маркетинг, ус-
луги, ексклузивно представителство и др.“,
коментира д-р Трифонов.
Защо губят
дистрибуторите
Има случаи на аптеки, които получават
по шест доставки на ден от един търго-
вец. Дистрибуторите са в капан, защото
вече са научили клиентите си, че могат да
получат доставка по всяко време на деня
и е необходимо само едно обаждане или по-
ръчка по интернет. „При някои компании
свръхобслужването е елемент от имиджа
на дистрибутора, той дълго време се е
рекламирал с това, че прави повече от две
доставки на ден до всяка аптека. Ако си сме-
ни политиката, освобождава цяла ниша от
ните доставки и високите отстъпки на
практика уеднаквяват услугата, която пре-
доставят търговците на едро.
„По същия начин и аптеките са в такъв ка-
пан – ако ти доставят шест пъти на ден,
нямаш стимул да си управляваш бизнеса и
стоковите наличности. Ако има нещо, вди-
гаш телефона. Това снижава доходността
на целия бизнес – и на търговията на едро,
и на тази на дребно. При логично управлява-
ни доставки всеки би получил по-добри от-
стъпки и условия“, отбелязва д-р Трифонов.
Така се оказва, че в омагьосания кръг на свръ-
хобслужването на аптеките, ниската до-
ходност от болничния пазар и големите
отстъпки нито една от компаниите не
може да расте от доставки на медикамен-
ти. Като цяло нормата на печалба въпреки
огромните обороти е около 1-2%.
„Има разместване на позициите на най-го-
лемите четири компании, но пазарният дял
се запазва, не се е появил нов голям играч.
Няма възможности за органичен ръст при
тоталния дискаунт, който е на пазара, вече
няма какво друго да се предложи, освен да се
подарява стока“, заключава д-р Трифонов.
® Красимир Юскеселиев
ме ръст в почти всички направления
на нашата дейност, като най-високо
нарастване на продажбите имаме на
болничен пазар. Тук не визирам само
лекарствата, но и консумативите и
медицинската апаратура и оборуд-
ване.
Печели ли се само от търговия на
едро с лекарства, какви са маржо-
вете?
- "Софарма трейдинг" е печеливша
компания, защото е диверсифицира-
ла дейността си, а оттам и риска да
бъде зависима единствено от про-
дажбите на една продуктова група.
Относно маржовете на търговците
на едро многократно съм заявявал,
че свръхрегулацията в здравеопаз-
ването спира развитието на целия
сектор. Ограничението на маржовете
на търговците не им позволява да
инвестират в иновации, да въвеж-
дат най-новите световни практики
и така браншът през последните
години тъпче на едно място. Иначе
конкретните маржове за търговия на
едро са законово регламентирани и за
лекарствата, покривани от държав-
ния бюджет, не могат да надхвърлят
7%. Искам да направя уточнението, че
това е най-ниският процент надцен-
ка в Европа по данни на IMS.
През миналата година беше въведе-
но законово задължение държавни-
те болници да се разплащат с дис-
трибуторите в 60-дневен срок. Вие
прогнозирахте, че това е неизпъл-
нимо. Каква е експозицията към бол-
ниците в сектора приблизително,
каква част са просрочени, по какъв
начин търговците на едро се спра-
вят с контрагентите си на болнич-
ния пазар?
- Може би не неизпълнимо, а неразум-
но, защото като резултат страда
цялата система на разплащания с
болниците в България. Като пример
мога да посоча общата експозиция на
вземанията на членовете на Българ-
ската асоциация за търговия на едро
с лекарства (БАТЕЛ) към лечебните за-
ведения в България към декември 2013
г. - средно претегленото просрочие е
около 200 дни, а общата задлъжнялост
е около 144 млн. лв. Това положение
надхвърля разумната граница на тър-
говски риск.
Липсата на дългосрочна и последо-
вателна политика на всички прави-
телства до момента доведоха до
 36 Търговия на едро С ЛЕКАРСТВА
сегашното положение на болничен
пазар, който всеки месец е на ръба
на колапса. От БАТЕЛ многократно
предупреждавахме властите, че за-
кърпването на бюджетите на месеч-
на база носи висок риск, че трябва да
има дългосрочен план за инвестиране
в болничната система в страната, а
не само на покриване на изработено-
то. За съжаление към момента няма
отклик или желание за диалог с тър-
говците на едро. Тази година според
мен ще е преломна за системата на
разплащания с болниците, имайки
предвид бюджетния дефицит.
Според IMS болничният пазар е
генератор на растежа в сектора в
момента, усеща ли се това?
- Действително болничния пазар през
2013 г. спрямо предходната година
нарасна с 14.4%. Това нарастване идва
от административното решение за
прехвърляне на търговете за онко-
логичните лекарства от Министер-
ството на здравеопазването към бол-
ниците. Според мен ефекът от това
решение като цяло бе положителен,
защото благодарение на тази промя-
на се улесни достъпът на пациенти
до лекарства.
Какво е вашето мнение за разреши-
телния режим за паралелна търго-
вия, който в момента се обжалва в
Конституционния съд. Как се разви-
ва този сегмент от пазара, увелича-
ва ли се или намалява, имат ли отра-
жение законовите ограничения?
- Законът реално влезе в сила преди
два месеца и към момента приложе-
нието му е по-скоро теоретично. Как-
то и самата Изпълнителна агенция
по лекарствата заяви, в момента за-
конът се прилага в режим „мълчаливо
съгласие”. За съжаление тази регула-
ция е поредното популистко решение
на проблем, който няма доказано
нищо общо с паралелната търговия,
а именно липсата на лекарства в
България. От бизнес гледна точка
паралелната търговия съществува,
защото задоволява определено тър-
сене на пазара. Тя е създадена от ЕС с
цел пациентите в рамките на съюза
да имат достъп до най-евтините
лекарства от всички страни членки.
Самият факт, че от България се ре-
Липсата на дългосрочна и
последователна политика
на всички правителства
до момента доведе до
сегашното положение
на болничен пазар,
който всеки месец е
на ръба на колапса.
ализира голям обем паралелен износ,
означава, че цените на лекарствата
у нас са много по-евтини от тези в
други европейски страни. Тук идва и
противоречието от популизма – от
една страна, се казва, че цените на
лекарствата у нас са високи, а от
друга страна, че липсват лекарства
заради по-ниските цени у нас. Къде е
истината тогава? От години здра-
веопазването у нас страда именно
заради този подход на вземане на
краткосрочни решения. Резултатът
е, че в България имаме едни от най-
ниските цени на лекарства в Европа,
пазарът ни е малък и става все по-
безинтересен за производителите
на лекарства. Там, където липсва
икономическият интерес, ще липс-
ват и продуктите на икономиката,
в този случай ще има недостиг на ле-
карства. Не защото са били изнесени,
а може би защото изобщо не са били
внесени в България. Отново липсва
диалог с бизнеса, отново се налагат
директно рестрикции без задълбочен
анализ. А от това страдат всички
замесени лица, в това число и паци-
ентите.
Как се развива аптечният пазар
според вас?
- Окрупняването продължава и тази
тенденция със сигурност ще се запа-
зи и в бъдеще, защото това е естест-
веното развитие на бранша, доказало
се в много страни в Европа. Няма как
тази тенденция да пропусне Бълга-
рия, а и в крайна сметка това е от
полза за българския пациент, защо-
то ще доведе до предоставянето на
по-качествени услуги и по-изгодни
търговски условия и промоции. Към
днешната дата веригите аптеки
вече реализират около 70% от обо-
НОВИЯТ ОБЕКТ НА ВЕРИГАТА "РЕМЕДИУМ" 37
Е НАЙ-ГОЛЯМАТА АПТЕКА В БЪЛГАРИЯ И НА БАЛКАНСКИЯ ПОЛУОСТРОВ. НА ПЛОЩ
рота на аптечния пазар. ОТ 1000 КВ. М. ПРЕДЛАГА НАЙ-ГОЛЯМ ИЗБОР НА ПРОДУКТИ, НАЙ-ГОЛЯМО УДОБСТВО
Какви са европейските тенденции в
ПРИ ПАЗАРУВАНЕТО И НАЙ-МНОГО ПРОМОЦИОНАЛНИ ОФЕРТИ.
развитието на търговията на едро
с лекарства?
- Тенденция при почти всички евро-
пейски правителства е да се опитват
да намалят публичните разходи за
лекарствени продукти чрез налага-
нето на различни административни
мерки в тази посока. Паралелният
внос например е един от популяр-
ните напоследък инструменти, с
които правителствата в държави
като Франция спестяват средства на
държавния бюджет, набавяйки даден
медикамент от други страни членки,
където той е на по-ниска цена. Друга
силна тенденция е окрупняването
на бизнеса както по отношение на
търговците на едро, така и, както
споменах, на търговците на дребно
– аптеките. В последните 1-2 години
бяха налице няколко големи сделки,
довели до създаването на редица па-
невропейски дистрибуторски струк-
тури. Естествено продължение на
това окрупняване е и тенденцията
за вертикална и хоризонтална инте-
грация – производители притежават
дистрибутори и вериги аптеки.
Всички тези естествени пазарни про-
цеси водят и до редица преимущества
за пациентите. Конкуренцията меж-
ду дистрибуторите води до предос-
тавянето на добавена стойност за
клиентите – IT услуги, информация за
пациенти, обратна логистика, гъвка-
вост в доставките, предоставяне на
допълнителни маркетингови услуги
и т.н.
Правата на пациентите се защи-
тават и от регулациите, но по един
балансиран и смислен начин. Напо-
следък един от приоритетите на
Европейската комисия беше все по-
стриктното прилагане на директи-
вата за фалшифицирани лекарства
чрез залагането на редица механи- АПТЕКАТА
А ПРЕДЛАГА
РЕДЛАГА
ЕДЛАГА
ДЛАГА
ЛАГА
АГА
А НАД 30
3 ХХИЛ.
ХИ ВИДА АРТИКУЛА,
зми, гарантиращи доставянето на КОИТО ЩЕ ВИ
И ПОМОГНА
ПОМОГН
ПОМОГНАТ
МО ДА БЪДЕТЕ ПО-ЗДРАВИ.
безопасни лекарства. В това число и
повишаването на изискванията към
гр. София 1000 | ул. "Денкоглу" 34 (до бул. "Витоша")
търговците на едро. От края на 2013
г. бяха имплементирани нови насоки
за добра дистрибуторска практика. Възползвайте се от възможността да получите отстъпки
Вече започнахме да се въвеждаме и за своите покупки, като поръчате клубна карта в аптеката,
стандартите, които ще влязат в
сила през 2017 г.
в която пазарувате.
Можете да пазарувате и on-line на адрес www.remedium.bg
 38 АПТЕЧЕН пазар
Голямо, по-голямо, аптека
Средният оборот на един обект достигна 643 хил. лв. годишно при същия брой
участници на пазара, а минималната площ на нова аптека е 100 кв. м
Десислава Броят на регистрираните аптеки се
Николова колебае около 3900, от които 3700 ра-
ботят и отчитат ръст на обороти-
те и следват пазарната тенденция.
Тече постепенен процес на замяна на
отпадналите строго индивидуални
аптеки с аптеки, включени под една
или друга форма във вериги. През ми-
налата година общите продажби на
лекарства, добавки, медицински из-
делия и козметика през аптеките са
за 2.239 млрд. лв., което представлява
ръст в стойност от 5.6% по данни на
IMS Health.
Средните обороти на една аптека
достигнаха 643 хил. лв. при около 600
хил. лв. през 2012 г.
„Броят на действащите аптеки е
един и същ. Отпадащите се замест-
ват веднага от нови. Липсата на
други нови инвестиционни проекти
въобще за ритейл бизнеса в България
тласка някои хора и компании да опе-
рират аптеки, ако бизнесите им са
стагнирани. Причината е, че бизне-
сът показва известна устойчивост
– есенциалната нужда от здраве и
това, че покупките в аптеките не
подлежат на отлагане, обслужват
интереса към тях“, коментира д-р
Кунчо Трифонов, регионален мениджър
на анализаторската компания IMS
Health за България.
По думите му процесът на концен-
трация продължава. „Има непрекъс-
нато процес на модернизация – тех-
нологична, на практиките, на бизнеса.
В контраст с този процес работят
около 1000-1200 обекта, които имат
минимално значение за оборота, а
осигуряват минимален доход на соб-
ственика си“, казва той.
Вече около 75% от продажбите ми-
нават през аптека, част от някакъв
тип верига с повече от един обект
- истинска верига, виртуална верига,
кооперирана верига, дълга, къса и пр.
Конкуренцията все повече се изнася
между веригите аптеки, а не толкова
между единични аптеки и вериги. Съ-
ответно конкуренцията е на съвсем
друго ниво и изискванията да оста-
неш на пазара са много по-високи.
„Ако се включат наемът на помеще-
нието, мебелировката, цената на
Независимо дали е
специализирана в
лекарства с рецепта
или диверсифицира с
добавки, козметика, билки
и др., според общите
изчисления при аптеките
средно 75% от оборотите
идват от лекарствени
средства, а една четвърт
- от нелекарствени.
® shutterstock
персонала, която е различна за регио-
ните на страната, и първоначалното
зареждане, отварянето на една нова
аптека струва между 100 и 200 хил. в
зависимост от бизнес плана за апте-
ката“, изчислява д-р Трифонов.
„Не съм виждал нова аптека, която да
е в помещение, по-малко от 100 кв.м.
Причината е, че обектите задължи-
телно трябва да са отворени към
клиентите, да има свободни зони със
стока, където те да избират сами.
Дори не слагам в общата тенденция
най-новата ни аптека, която е на
площ от 1000 кв.м и е своеобразен
здравен хипермаркет“, казва Николай
Костов, председател на Асоциацията
на собствениците на аптеки и съсоб-
ственик на аптеки „Ремедиум“.
По-малко или повече
лекарства
Продуктовото портфолио в апте-
ките зависи много от специализаци-
ята. Има аптеки, които продават
„Ес Си Ес Франчайз“ АД
Новооткритите аптеки Санита от началото на
2014 г. са четири, разположени на територията на
Супермаркети Пикадили в градовете София и Варна.
В стремежа си да засили връзката със своите клиенти и да подходи индивидуално към всеки от
тях, франчайзинговата компания създава и разработва специални програми за лоялност за свои-
те брандове, предоставяйки на клиентите си възможможност да се възползват от ежемесечни
атрактивни промоции.
www. scs-fr.bg
?????????????????????????? 39
„SCS ФРАНЧАЙЗ“ е компания менажираща всички
процеси в търговията на дребно с лекарства по силата
на договори за франчайз.
Компанията предлага цялостно обслужване на
своите партньори - фармацевти под формата
на административно - правни, търговски услуги
по управление на продуктовите категории,
ценообразуване, мърчандайзинг, софтуерни решения,
счетоводни услуги и др., в зависимост от нуждите на
конкретната аптека.
Аптеки SCS са разположени предимно в София,
в големите търговски центрове и на оживени
търговски улици.
Местоположението, модерното оборудване и
богатата продуктова гама от лекарства, хранителни
добавки и медицинска козметика изразяват
концепцията на дружеството за премиален бранд.
Аптеки Сейба са ситуирани в близост до медицински
центрове и на територията на хипермаркети
„Кауфланд“. Аптеките поддържат богата
номенклатура и изпълняват рецепти на Националния
здравно-осигурителен фонд. От началото на
годината три нови аптеки Сейба отвориха врати в
градовете: Силистра, Ловеч и Пловдив.
www. ceiba.bg
Facebook/ Аптеки Ceiba
 40 АПТЕЧЕН пазар
предимно лекарства с рецепта и те
могат да са в основата и на 90% от
оборота.
„Особено в провинцията има много ап-
теки, които са в близост до медицин-
ски център или болница, или в самата
им сграда и продават изключително
лекарства. От тях голяма част са по
лекарско предписание и платени от
здравната каса. Това е идеята на тези
специализирани аптеки – да обслуж-
ват потока от болни възможно най-
бързо“, коментира Костов. По думите
му обаче да разчиташ за оборота само
на една категория е доста рисково и
непрофесионално. „Нормално е да има
баланс, да има диверсификация и кол-
кото тя е по-голяма, колкото аптека-
та по-добре управлява категориите
си, толкова по-конкурентоспособна
е“, смята той.
Принципното изчисление, че от про-
дажба само на скъпи лекарства не се
печели, е по-скоро болезнена истина
за фармацевтите. За продажба на най-
скъпите медикаменти, което става
в 99% от случаите с протокол от
здравната каса, аптеката получава 2
лв. такса, след като се приспадне ДДС
– 1.67 лв. Така през нея минава оборот,
от който тя не печели нищо.
Независимо дали е специализирана
в лекарства с рецепта или диверси-
фицира с добавки, козметика, билки
и др., според общите изчисления при
Малки съсловни войни
От Асоциацията на собствениците на аптеки
отчитат, че битката със здравната каса за про-
мени в типовите договори с аптеките, които
продават напълно или частично платени ме-
дикаменти, се е увенчала с частичен успех.
Първото предложение на институцията беше
аптеките и НЗОК да си делят отстъпката при
частично платените лекарства, ако аптеката е
получила допълнителна такава от дистрибуто-
ра. Така и не се намери механизъм, по който
това да не става за сметка на увеличаването
на доплащането на пациента, и този текст
отпадна.
„За сметка на това останаха изискванията за
лимитите за обслужване на рецепти, което ще
предизвика проблеми в по-фокусираните,
по-силно работещите със здравната каса
аптеки. В аптеки, които са диференцирани по
оборот, това няма да окаже влияние“, смята
Николай Костов.
аптеките средно 75% от оборотите
идват от лекарствени средства, а
една четвърт - от нелекарствени.
„Нетната доходност е обърната –
две трети от нея е от продукти без
рецепта, а едва една трета – от меди-
каментите по лекарско предписание“,
казва д-р Трифонов.
Търсачи на ниски цени
Дори и в най-големите градове на Бъл-
гария с изключение на София основен
двигател за покупки в аптеките са
цените. Встрани от множеството
възрастни хора, които търсят най-
евтиния медикамент, автореклама-
та с това, че продаваш на най-ниски-
те цени, продължава да върши работа,
дори и това да не е така.
„Аптеките, които продават на нис-
ки цени, са успешни. Очевидно е, че
пациентът търси това. На съвсем
малко по-платежоспособен пазар като
софийския веднага започват да из-
никват и други фактори. Вече става
въпрос за възможност за избор, за
качеството на обслужване, за пъл-
на гама продукти, сред която клиен-
тът да намери всичко, което търси,
а не само определени групи продукти.
Клиентите не искат да се връщат в
аптека, която може да изпълни само
част от рецептата. Една аптека вече
трябва да продава всичко, свързано със
здравето, дори и индиректно“, комен-
Практически лимитът за брой рецепти, които
един фармацевт може да обработи, се прео-
долява с назначаването на още фармацевти
там, където това е необходимо. В противен
случай при надвишаването на квотата па-
циентите трябва да бъдат пренасочвани
към друг обект. Фармацевтите смятат, че
това е мярка, която да подпомага по-сла-
бите аптеки за сметка на по-големите или
по-търсените.
„Това е един от най-големите страхове на
съсловната организация – някой от гилдията
да не остане без работа. Не че има незаети
фармацевти, напротив, има дефицит, но ето
така, за всеки случай“, казва Костов.
Той припомня, че Комисията за защита на
конкуренцията за втори път препоръчва на
здравната каса да премахне този антиконку-
рентен текст в типовите договори, които са
предложени от съсловната организация и са
тира Николай Костов.
Ръст донякъде
Законодателството за фармацев-
тичния пазар все още не позволява
окрупняване на бизнеса. Според ле-
карствения закон едно физическо или
юридическо лице може да притежава
не повече от четири аптеки. Това при-
нуждава собствениците на по-големи
вериги да регистрират множество
на брой фирми, собственици на по
четири обекта.
„Има вериги от 250, 100 или подобен
брой обекти. Така в сектора има едно
хибридно положение между официално
наличие на къси вериги от четири и
неофициално наличие на вериги, по-
големи от четири аптеки, което в
момента като че ли устройва всички“,
смята д-р Трифонов.
По думите му страхът от навлиза-
нето на чужди вериги аптеки, който
до известна степен беше преодолян с
въвеждането на правилото за четири
аптеки, съвсем е изчезнал.
Причината е, че цените на лекарства-
та в България са най-ниските в ЕС, а
аптечният пазар е изключително
ценово ориентиран, "дискаунтърски".
Така при сегашните мизерни маржове
и нетна печалба веригите аптеки не
биха могли да очакват доходността
от аптечния бизнес, която имат в
Западна Европа.
в подкрепа на нейните членове.
„С последните поправки в лекарствения
закон обаче процесът на овластяване на
съсловната организация продължава и тя от
представител на съсловието се превръща в
ексклузивен представител на бранша. Равен-
ство между фармацията и съсловната орга-
низация обаче няма. Така, ако Българският
фармацевтичен съюз подписва договори с
касата от името на съсловието, стои отворен
въпросът кой подписва от името на бизнеса,
защото собствениците и фармацевтите не са
едни и същи, а в договорите липсва ангажи-
мент на собственика, там има само подпис от
фармацевт“, коментира Николай Костов.
Той допълва, че собствениците не са съгласни
здравната каса да е контролен орган по това
дали фармацевтите в аптеката са си платили
членския внос. Това условие също е заложено
в типовия договор.
Рекламни отличници
Динамиката в маркетинга на лекарства изпъква на фона
на заспалия рекламен пазар
Ако съдим по това кое лекарство се
е радвало на най-много реклама през
2013 г., ще трябва да се откажем от
клишето, че "българинът най-много
го е страх да не настине". В новия ва-
риант то ще изглежда така: "българи-
нът най-много го е страх за чревната
флора". Със сигурност поне такова е
желанието на фармацевтичната ком-
пания Sandoz (генеричната дивизия на
Novartis), която произвежда Linex. През
2013 г. компанията е увеличила със
728% усилията си да промотира лекар-
ството. Sandoz е инвестирала общо
2.5 млн. лв. в маркетингови усилия
(поне по официалните брутни данни
на Be Media Consultant) и е абсолют-
ният рекордьор по ръст на бюджета
в класацията на най-рекламираните
лекарства за изминалата година.
Разбира се, остатъкът от този спи-
сък ни връща в познати води, защото
се състои предимно от болкоуспокоя-
ващи и лекарства за настинки, грип и
болно гърло. Класацията обаче съвсем
не е лишена от интрига и динамика.
Девет от 20-те най-рекламирани ле-
карства са дебютанти на върха на
списъка (виж таблицата). В подреж-
дането на производителите, които
инвестират най-много в реклама, е
малко по-спокойно, но все пак новите
лица в топ 20 през 2013 г. са четири. В
маркетинговия ъгъл на лекарствата
е много по-динамично и интересно,
отколкото сме свикнали да виждаме
на заспалия в последните пет години
рекламен пазар.
Кой води в класацията
Освен добавката за възстановяване
на чревната флора сред продуктите
с най-голямо рекламно внимание има
и други подобни продукти. Най-рекла-
мирани са хранителните добавки на
Walmark с обща инвестиция от 7.4 млн.
лв. През 2013 г. българската компания
VitaGold също успява да се оттласне
® shutterstock
от 119-о до 16-о място в класацията
на рекламодателите. Увеличението
в рекламния бюджет на VitaGold е над
565%, а крайната сума - 1.5 млн. лв. С
впечатляващ ръст в класацията вли-
зат и препаратът против гъбички на
Sandoz - "Екзодерил" (ръст от 345% до
1.4 млн. лв.), "Херба медика" (282% до 1.7
млн. лв.), прахчетата против кашлица
ACC на Hexal (също част от генерич-
ната дивизия на Novartis) - 182% до 1.7
млн. лв., и Degasin на Walmark (140% - до
1.5 млн. лв.).
Продуктите без рецепта - лекарства
и хранителни добавки, са единствени-
ят чисто пазарен сегмент във фар-
мацията. Те се продават на принципа
на бързооборотните стоки и това
изисква от тях постоянно обновя-
ване, масирана реклама, промоции и
допълнителна стойност за потре-
бителите. В хранителните добавки
конкуренцията в една област е от
около 30 - 40 продукта и най-позна-
тите печелят вниманието на по-
требителите.
Макар и да променят усилията за про-
мотиране на различните си брандове,
през изминалата година компаниите
- производители на лекарства, запаз-
ват относително стабилни позиции.
рекламен пазар 41
Единствената промяна в топ 10 е по- Мария
явата на Sandoz - заради активности- Манолова
те около Linex. Интересно е и че през
2013 г. десетата компания в класация-
та - Sanofi-Aventis, е увеличила тройно
бюджета си за реклама, но няма нито
един свой бранд сред 20-те най-рекла-
мирани лекарствени продукта. "Със
сигурност инвестициите в реклама
са оправдани от гледна точка на по-
требителите, тъй като рекламата
е основен източник за получаване на
информация, за образоване на потре-
бителите", пък казва пред "Капитал"
генералният мениджър на "Walmark
България" Десислава Райчинова. За из-
миналата година компанията запазва
първата си позиция и увеличава бю-
джета си с почти 7%. Според Райчино-
ва точно това е информирането и е
едно от най-големите задължения на
Walmark като лидер на пазара. "Много
често полза и продажби на база на
нашата реклама имат и конкуренти-
те, не само продуктите на Walmark,
но нашата мисия е образоването на
потребителите за различните кате-
гории продукти", довършва тя.
Рекламни битки
Всъщност топ 20 на най-реклами-
раните лекарства е окупирана от
няколко категории: хранителни до-
бавки (Walmark, Botanic, "Херба медиа"
и VitaGold), болкоуспокояващи (Nurofen,
Aspirin, Panadol, Caffetin), лекарства
против простуда (Theraflu, Panadol,
Coldrex, Tylol Hot), таблетки за болно
гърло (Strepsils, Тантум верде), спре-
йове против хрема (Otrivin, Olynth).
"Наличието на силно конкурентна
среда е един от основните стимули за
развитието на който и да било сектор
в бизнеса. OTC (Over the counter, или ле-
карства без рецепта - бел. авт.) проду-
ктите, а и като цяло фармацевтични-
ят бранш е изключително агресивен и
динамичен бизнес", обяснява търгов-
 42 рекламен пазар ?????????????????????????? 43
Д-р Пламен Попиванов:
2014 г.
Болният от диабет трябва да е
ският мениджър на Reckitt Benckiser за След известни промени - предимно в
България и Западните Балкани Йордан продуктовото портфолио, можем да Едва ли някой очаква 2014 г. да е по-
Иванов пред "Капитал". Според него кажем, че Strepsils отново си възвръща малко раздвижена за маркетинга на
именно конкурентната надпревара лидерските позиции", казва търговски- фармацевтични продукти. Ако тряб-
е една сред най-важните променливи,
които оформят пазара. "Ако вземем
за пример болкоуспокояващите, в Бъл-
ят мениджър. Седмото най-реклами-
рано лекарство запазва мястото си в
класацията, но с повишен с почти 17%
ва да обобщим възможните посоки на
развитие обаче, една се откроява пред
останалите - интернет. "Липсва ясна
мотивиран да се грижи за здравето си
гария в момента има общо 32 бранда, спрямо предходната година бюджет. информация относно регулацията на
които оформят общо четири проду- Иванов казва, че компанията е пренасо- OTC продукти към краен клиент в
кта в сектора", обяснява динамиката чила бюджети към най-широко използ- новите медии (online) и немедийни Защо е значим проблемът със захарния да не се увреждат бъбреците на болния от
той. В помощ на производителите в ваната медия в България - телевизия- активности", смята търговският диабет? липсата на инсулин. Има противодействие и
края на миналата и началото на тази та, защото "това носи доказан ефект, директор на Reckitt Benckiser. Зато- - Захарният диабет е мощен, независим сър- лечение и за очите. За лечение на диабет тип 2
година дойде и грипната епидемия, но също така изисква постоянство и ва и тези канали са изключително дечно-съдов рисков фактор, увеличаващ от 2 имаме различни видове таблетки. На практика
която стимулира не само рекламите големи ресурси". Фармацевтичният пренебрегвани до момента. Според до 4 пъти заболеваемостта и смъртността. всички модерни лекарства, които са налични в
на продукти срещу настинка, но и сектор е третият най-голям инвес- Иванов обаче растящото влияние От захарен диабет боледуват около 10% от целия свят, ги има и у нас. Ситуацията е под
ръст в продажбите им. титор в телевизионна реклама. "Раз- на интернет и лесният достъп до българите, като около 80% от болните от контрол, всички медицински достижения са
Йордан Иванов обяснява и промените пределението на маркетинг бюдже- информация са положителен фак- захарен диабет тип 2 (при възрастни) и 60% налични, но за достъпа до някои от тях има
в стратегията на Reckitt Benckiser през тите в България изглежда по следния тор за развитието на фармацевтич- от болните от диабет тип 1 (детски диабет, ограничения, главно финансови. Въпросът е
изминалата година. "Имахме известни начин - 91% телевизия и 9% печатни ния бранш. "През последните години който се лекува с инсулин) имат хипертония. само един – рано да установим диабета, за да
проблеми с продукта Strepsils. Имаше медии. Интернет, радио- и външна виждаме повишаване на здравната Болните със захарен диабет имат от 2 до 4 започнем навреме лечение. Не бива да се забра-
познаваемост от аудиторията, но реклама са пренебрегвани канали и не култура на крайния потребител и пъти (200 – 400%) по-висок риск за развитие вя, че диабетът е болест за интелигентния
не успявахме да постигнем точните фигурират в статистиката", довърш- стремеж към превантивни мерки", на сърдечно-съдови заболявания и смъртност. човек. Ако преди заболяването е можел да яде
резултати, които си бяхме поставили. ва Иванов. смята той. Тези, които имат хипертония, развиват диа- на корем и да не се интересува от здравето си,
бет 2-3 пъти по-често в сравнение с хората след откриването трябва да започне да следи
Лекарства, добавки без хипертония. А тези, които са със захарен какво и колко яде, колко се движи и др. С други
Позиция Продукт Бюджет Промяна (%) диабет, страдат от 2.5-3 пъти по-често от профил думи, трябва да бъде отговорен за здравето
хипертония в сравнение с недиабетиците. си. Медицината разполага с много съвременни
2013 2012 2013 (хил. лв.) 2012 (хил. лв.) Статистиката показва, че около 75% от бо- технологии, за да бъде „държан“ под контрол
Д-р Пламен Попиванов е ендокринолог, ръко-
1 1 WALMARK, хранителна добавка 7383 7106 3.9 лните, прекарали остър миокарден инфаркт, водител на отделение в Александровска бол- диабетът. Но за това трябва активно учас-
2 2 NUROFEN, болкоуспокояващи таблетки 4075 4181 -2.5 имат захарен диабет или предиабет. ница, с 35-годишен професионален опит. тие от страна на пациента. В проучване,
3 96 LINEX, лекарство против дисбактериоза 2516 304 728.7 Каква е ситуацията със захарния диабет и проведено миналата година, бе установено,
хипертонията в България? затова бебетата са били дребни и слаби. В че признаците на захарния диабет не са добре
4 3 ASPIRIN, лекарство 2491 3625 -31.3
- Артериална хипертония имат 79.6% от ключов период от развитието си бебето може известни и диагнозата се забавя с години, 50%
5 4 THERAFLU, лекарство на прах 2173 2768 -21.5 да си включи различни генетични програми за
болните с диабет, от които 83.5% жени и от пациентите не познават стойностите на
6 31 BOTANIC, билкови продукти 2108 974 116.3 76% мъже. преживяване съобразно условията на живот. добър контрол, 50% не достигат целите му. А
7 7 STREPSILS, дражета против болки в гърлото 1932 1654 16.8 Защо болните от захарен диабет са по-ра- Включването на икономични метаболитни про- 40% не са посетили специалист през послед-
8 11 PANADOL 1858 1512 22.9 ними от хипертонията? грами за преживяване е причина за наличието ните 12 месеца, 40% не са измервали нивото
9 8 COLDREX, лекарство 1782 1624 9.8 - Защото са възрастни и защото диабетът на много дебели хора. А наднорменото тегло и на гликирания хемоглобин. Това показва, че
уврежда сериозно сърцето и съдовете. Трябва затлъстяването водят до диабет. Стресът тези хора са в много голям риск да развият
10 60 ACC, лекарство, втечняващо бронхиалния секрет 1743 618 182.1
да се знае, че хипертонията може да бъде също е от огромно значение за развитието усложненията на диабета.
маскирана - да започне като нощна; да бъде на болестта. Той определя нашата енергия и Какви са препоръките ви за болните от
Производители по обем рекламни инвестиции съпроводена с ортостатизъм (причерняване балансира инсулина. Когато живеем в тежък диабет?
Позиция Продукт Бюджет Промяна (%) при изправяне на тялото, което може да до- стрес, трябва да имаме повече инсулин, но ако - И болните, и здравите е добре да се придър-
2013 2012 2013 (хил. лв.) 2012 (хил. лв.) веде до припадък и колапс); усложненията като не е наличен, се развива диабет. Алкохолът жат към физиологичния начин на живот – пове-
инфаркт да протекат безболково и т.н. предизвиква биохимичен стрес, който ние не че да работим физически труд, по-малко да се
1 1 WALMARK 12243 11483 6.6
Каква е тенденцията с диабетно болните усещаме, но който води до увеличаване на тревожим, по-малко да ядем рафинирани храни.
2 2 RECKITT BENCKISER 11244 10747 4.6 и защо? кръвната захар. За да компенсира, организмът Трябва да залага на хипокалорийна, хипомасле-
3 12 SANDOZ 6867 2489 175.9 - Диабетът се увеличава епидемично в целия трябва да увеличава производството на ин- на, хипонатриева диета, богата на плодове,
4 3 ACTAVIS 6411 9501 -32.5 свят, включително и в България. И причината сулин и когато не може да направи това, се зеленчуци, ядки и риба (калий, магнезий, фибри,
за това е промяната в начина на живот. В развива захарен диабет. омега-3 маслени киселини) и бедна на бързоре-
5 7 SALVIS PHARMA LTD 6025 6269 -3.9
близкото минало хората бяха свикнали много Какви са постиженията в лечението на зорбиращи се въглехидрати. Препоръчителни
6 6 GLAXO SMITH KLINE 5995 6344 -5.5 да работят и малко да се хранят. Сега вече диабета, под контрол ли е ситуацията? са леки до средни физически натоварвания,
7 4 BERLIN - CHEMIE 5474 6453 -15.2 имат възможност много да се хранят и малко - В целия свят, включително и в България, намаляване на теглото, психопрофилактиката.
8 9 NATUR PRODUCT 5129 4128 24.2 да работят физически труд. Такива хора са имаме изключителни резултати в лечението Диабетът ограничава неразумния начин на
9 5 BAYER 3870 6381 -39.3
склонни към напълняване, имат повишени из- на диабета. За детския диабет – първи тип живот, който повечето от нас живеем. Много
исквания към инсулин, за да усвояват храната, диабет, имаме различни видове инсулин, вклю- е важно болният да е мотивиран за своето
10 26 SANOFI - AVENTIS GROUP 3197 1015 214.8 и развиват захарен диабет. По време на Вто- чително и аналози на човешките инсулини, здраве. Ако болният не иска, лекарят сам не
Източник: Be Media Consultant рата световна война майките са гладували, които са по-ефективни. Имаме лекарства, за може да победи болестта.
 44 медицински изделия ?????????????????????????? 45
Проф. Д-р Георги Михайлов

Човешкото здраве е безценно,

каса, елитните болници и специалистите там не сериозни резултати в нито една област.
може да се постигне същото качество. Аз поня- Това, което мога да кажа, е, че трябва да се на-
кога съм прекалено възхитен от моите колеги в мерят механизми за по-прецизно взаимодействие
България, тъй като на базата на такива скромни между специалистите от касата и водещи спе-

но спасяването му има много финансови възможности постигат относително

прилични резултати. Един основен въпрос, който
трябва обществото да разбере, преди да има
циалисти в страната в областта на клиничната
медицина – било то онкология, онкохематология
и други области, за да може да се остойностят

сериозна, реална цена

Проф. Михайлов, преди точно една година
направихме интервю с вас за хематологията
в България, новостите в тази специалност и
проблемите с напускането на младите хемато-
лози. Какво се промени за вас и вашите колеги
в професионален план през тази година?
Проблемите в направлението кадрово осигуря-
ване на държавата стоят от толкова много
години, че не е сериозно да смятаме, че за една
година тенденцията би могла да бъде обърна-
та. Това, което се надига вече в общественото
пространство като дискусия и на мен ми беше
приятно да чуя господин Иван Нейков като бивш
министър на социалните грижи, е, че подходът
към обезпечаването на младите специалисти и
младите хора изобщо в България трябва да се
промени сериозно като философия и повишаване-
то на доходите, което представлява основният
проблем на България, която е страна с най-ниски
доходи в ЕС, да бъде на базата на квалификаци-
ята. Това означава априори, че специалистите с
висше медицинско образование не биха могли да
започнат своята професионална кариера с възна-
граждение от порядъка на няколкостотин, казвам
в ниския порядък, евро, тъй като това поставя
на изпитание живота на техните семейства,
тяхната логистика, свързана с професията и
извънпрофесионалната среда, и всичко това
довежда до появата на желание за търсене на
реализация в други части на територията и на
ЕС, и на света изобщо.
Аз лично виждам, че вече започва сериозна диску-
сия около тези въпроси. Другото, което наблюда-
вам, и то с голяма доза тъга, е, че горчивият опит
от емиграцията връща голяма част от младите
хора в България. Ясно е за всеки, който е живял
някъде в чужбина, че емигрантският живот в
никакъв случай не е лесен и не може толкова
елементарно да бъдат преодолени всички бариери
в едно друго общество, за да може човек да се ин-
корпорира адекватно в него и да бъде балансиран
и спокоен за бъдещето си и бъдещето на своето
семейство. И голяма част от младите хора,
които заминаха, учиха в чужбина, имаха желание
да останат, по силата на доста сложните взаи-
моотношения напоследък са принудени буквално
да се върнат у нас. Ясно е на всеки интелигентен
човек, че не всички могат да бъдат алокирани в
градове като Лондон, Ню Йорк, Париж, Берлин и
че навсякъде трябва да търсим оптималните
параметри за израстването на личността в про-
фесионално, в социално, в личностно отношение.
Винаги ще има излив на специалисти към по-голе-
ми центрове, към по-съвършени общества, но не
бива да стигаме до явлението, което навремето
се наричаше в Ирландия „кървене на страната“,
когато ирландците масово са емигрирали в САЩ.
Сега Ирландия е една от страните с най-бърз
растеж в рамките на Европа. Моите родители
винаги ми споделяха една немска поговорка – „След
всеки декември идва май“, така че историята,
животът са едно махало, няма вечно пропадане
и вечно катерене нагоре. Всеки, който се инте-
ресува от циклите в историята, оценява това,
но ние трябва да търсим решение всеки ден, не
да се уповаваме на историята.
Тук мога да кажа за нашия екип и за нашата
болница, че нейното ръководство успя в толкова
кризисен момент за страната, каквито са послед-
ните 5-6 години, да приласкае един голям екип от
млади хора, от които немалка част взеха по една
или две специалности и формираха модерен екип
от ентусиазирани специалисти, мога вече да
кажа, а не само от ентусиазирани лекари, които
са много полезни в тежка професия, каквато е он-
кохематологията. Разбира се, финансовото обез-
печаване е в рамките на максималното, което е
средното за страната, тъй като естествено ние
не можем, административното ръководство не
може да даде обезпечаване, еквивалентно на това
в Западна и Централна Европа. Търси се обаче
максималното в рамките на възможностите на
търговското дружество и освен това се търси
максималното, за да получат те комфорт, че са
желани специалисти, контактите, международ-
ните прояви, пътуванията, краткосрочните и
дългосрочните специализации в чужбина в големи
центрове по онкохематология, тъй като нашата
дисциплина като всички сериозни дисциплини е
интегративно достояние на световния опит.
Има напуснали и при нас, но огромният брой от
младите лекари останаха в България и това е
един добър показател освен всичко останало, с
което се занимаваме. Това ни дава правото да
кажем, че сме звено с много сериозен кадрови
ресурс освен с технологичен.
Бяхте във Франция с един от най-известните
български актьори, Стефан Данаилов. Каква
е разликата в лечението на хематологичните
заболявания у нас и във Франция? Самият
проф. Данаилов спомена, че не вижда разлика.
Не бих искал да засягаме темата за лечението на
професор Стефан Данаилов, това е личен въпрос.
Но за Франция спокойно можем да споменем, тъй
като контактите ми там са свързани с исто-
рията на моя живот, аз съм работил там като
специализант. Безспорно е, че стратегията на
лечение като цяло е една и съща, но безспорно е
и друго – че както технологичното, така и кадро-
вото осигуряване на центровете от нивото на
„Сейнт Антоан“, за който стана дума, „Сен Луи“,
големите университетски центрове в Западна
Европа и лекарственото насищане, терапев-
тичната палитра, терапевтичният инстру-
ментариум, бил той лекарствен или биологичен,
или радиологичен, хирургичен, ако искате, са в
много по-добра готовност за прецизно лечение,
отколкото при нас.
Нека кажем истина, която за мен лично е доста
болезнена – знаете какви са средствата, които
се отделят за здравеопазване в България. При
желанието на всички ръководители на здравното
министерство всеки от тях е идвал с идеята да
се увеличат средствата за здравеопазване. Това
не зависи само от желанието на един министър,
това зависи от обществена нагласа, от поли-
тическата воля на хората, които управляват
страната. Здравният бюджет на Германия е
300 млрд. евро. Дори Германия да е с 10 пъти по-
голям човешки контингент от българския, това
число означава, че техният здравен бюджет е
10 пъти по-висок на глава от населението. При
такива съотношения при цялото старание на
медицинската общност и ръководството на
сектора в лицето на министерство, здравна
претенции към „бялото братство“, както се
наричаме ние, хората в престилки, е, че трябва
да се финансира здравната система, и то по един
рационален начин. И в този смисъл като специа-
лист аз подкрепям силно идеята за втори стълб в
здравеопазването. Никъде в света националната
здравноосигурителна система не финансира
100% всички високотехнологични възможности
на съвременната медицина. Трябва човек сам да се
грижи за много неща, включително и за здравето
си, и то в най-важния, финансовия аспект.
Непрекъснато се говори за ръст на разходите в
онкозаболяванията. Колко струва човешкият
живот и какво значи „скъпо“, когато говорим
за здраве?
Бих искал да погледнем на нещата от друг ракурс.
Моята оценка като специалист с над 30 години
опит, а НЗОК съществува вече от 15 години, е,
че тя е положила действително много големи
усилия, за да обезпечи нацията с необходимото
за нейното оздравяване във всички направления
на клиничната медицина и тези възможности
се разширяват непрекъснато. Допреди няколко
години лечението на онкологичните заболявания
се планираше и реализираше от Министерството
на здравеопазването, сега всичко това е прехвър-
лено към здравната каса и създава много голямо
напрежение в самата каса. Но колкото и да се
стараят специалистите от здравната каса,
колкото и информация да са събрали, колкото да
са вече опитни, има два въпроса, които търпят
сериозна и спешна дискусия. Първо, трябва да се
разбере и много бързо да се реагира на един от-
давна обсъждан факт в професионалните среди
– че клиничните пътеки не са модел, който може
да обезпечи здравеопазването да бъде на нивото,
което ние искаме. Този механизъм на заплащане и
на обезпечаване на болничните заведения създава
възможност за източване на касата, много пъти
сме го дискутирали. И никакви проверки няма да
могат да свият значимо плащанията. Могат да
бъдат уличени в спекулации отделни болнични
заведения, но като цяло проблемът е принципен.
Трябва да се премине към диагностично свързани-
те групи.Това трябва да стане не в необозримото
бъдеще, а да бъде поставена тази задача, да
бъдат събрани специалисти, да бъде потърсен
начин. Това обаче ще доведе след себе си втория
въпрос – диагонстично свързаните групи изис-
кват по-високо финансово обезпечаване. С този
финансов ресурс няма да можем да постигнем
и да се прецизират, да се кохортизират групите
от пациенти, които се нуждаят от високотех-
нологично лечение, след което да се види какви
са реалните нужди. За да стане това, трябва да
бъдат създадени регистри на заболяванията. До-
сега съществува само един регистър в България,
това е раковият регистър и той работи, но той
е статистически регистър. Той не ни дава това,
което е необходимо, за да можем да го обърнем
към реалните нужди във всички области на онколо-
гията от здравни грижи за хората. В този смисъл
това, което бих пожелал да се случи в близкото
бъдеще, много пъти сме го казвали, е по-близко
взаимодействие. Например Българският лекарски
съюз има една много хубава инициатива – да се
направят лекарски бордове, което е подстъп и
на практика създаване на лекарска камара в Бъл-
гария. Тези специалисти могат да бъдат полезни
не само на лекарския съюз, не само на здравната
каса, това е една от техните задачи, но и на
парламента, на Министерския съвет за дискусии.
Второто, което трябва да се случи е, че трябва
да бъде създадена агенция за оценка на техноло-
гията на лечението.Такива агенции съществуват
в целия ЕС и във всички развити страни. Докато
това не се случи, няма кой да подскаже каква
технология на терапевтично манипулиране и
доколко е удачна за определени групи от болни в
страната. Тук не искам да се връщам на болната
тема, не съм и специалист в тази област, за да
споменавам инвазивната кардиология. Но само фа-
ктът колко болници изникнаха говори, че има нещо
в оценъчните критерии, което се разминава с
реалността. Ако има такава агенция, тя ще може
да има отношение и към лекарствената, и към
терапевтичната политика изобщо. Медицината
става все по-високотехнологична и се поставя въ-
просът дали с всичките си огромни възможности
съвременният развит социум може да отговори
на новите изисквания. Има области в медицината,
в онкологията, в които има такива успехи, че бро-
ят на пациентите расте логаритмично – те вече
не умират за 1-2 години, както преди, а живеят по
20 - 25 години, както хората със захарен диабет.
Имам предвид точно хематологията, конкретно
пациентите с хронична миелоидна левкемия,
които вече могат да живеят десетилетия, и ние
имаме такива пациенти. Това поставя въпроса за
тяхното лечение, за съвсем друг начин на оценка
и на ефекта от една такава технология, но и на
нейната цена. Така че това е нещо, което упра-
Профил
Проф. Д-р Георги Михайлов, дм, е национа-
лен консултант по клинична хематология,
заместник-директор на Националната спе-
циализирана болница за активно лечение
на хематологични заболявания (НСБАЛХЗ,
София) и началник на Клиниката по хе-
матология. Той е заместник-председател
на Българското медицинско сдружение по
хематология, председател на Централно-
и източноевропейската левкемична група,
координатор на Европейската левкемична
мрежа за България. Член е на Европейската
федерация по трансплантация на хемопо-
етични стволови клетки, на Европейската
хематологична асоциация и Американската
асоциация по хематология. Участва в из-
вършването на първите трансплантации на
стволови клетки в България.
вляващите трябва да разберат и да потърсят
решение. Не само онкологията е скъпа, цялата
съвременна медицина, автоимунните заболя-
вания, гастроентерологията, инфекциозните
болести, всички те вече са решим проблем, но с
много високотехнологични средства.
Ако споделим какви финансови масиви отиват за
нашите пациенти, нещата са много сериозни.
В общата философия на човешките ценности
човешкото здраве е безценно, но спасяването му
има много сериозна, реална цена и за тази реална
цена трябва да говорим. Другото е въпрос на про-
филактика, на здравни програми, на възпитаване
на подрастващите, но спасяването има много,
много висока цена, струва много пари на обще-
ството и трябва да решим как да я платим.
 46
Доц. Лиана Герчева
Левкeмията се превърна от фатално
в хронично заболяване
Доц. Герчева, каква е разликата в продължи-
телността и качеството на живота на пациенти-
те с редки заболявания в хематологията днес в
сравнение с времето преди 10 години?
- Медицинската наука е една от най-бурно разви-
ващите се области на човешкото познание. Всеки
месец в научните лаборатории на водещи фарма-
цевтични компании се синтезират десетки нови
молекули – бъдещи лекарства, чиято единствена
цел е да атакуват и излекуват дадено все още
неконтролирано заболяване.
Редките болести са голяма група, различни по сво-
ята същност заболявания, една част от които
се предава генетично от поколение на поколение,
а друга се явява спонтанно в хода на човешкия
живот. Ние като хематолози се занимаваме и с
двата вида редки заболявания, при които има на-
рушения в кръвта и/или кръвотворните органи.
Определено през последните 10 години продължи-
телността и качеството на живот на нашите
пациенти значимо се подобриха, като при някои
заболявания това подобрение е драматично.
Например пациентите с хронична миелогенна
левкемия, които в миналото преживяваха средно
около пет години, понастоящем с въвеждането
на т.нар. прицелно (таргетно лечение) живеят
вече повече от десет години и над 80% от тях
се чувстват напълно здрави. В съвременната
онкология и хематология прицелното лечение
навлиза все по-широко в ежедневната практи-
ка. Това е лечение с молекули – медикаменти,
които атакуват точния болестен механизъм в
левкемичната (или друга ракова) клетка, като
съхраняват здравите тъкани на пациента. Така
при хроничната миелогенна левкемия например
преживяемостта на пациентите рязко нарасна,
хората се върнаха по работните си места, чувст-
ват се (и са) здрави и се очаква продължител-
ността на живота им да се удължи максимално.
Това е пример как една левкемия от фатално
заболяване се превръща в хронично такова, което
изисква поддържане подобно на захарния диабет и
предпразполага към дълга преживяемост с добро
качество на живот.
Какъв е броят на пациентите, които годишно
преминават през вашата клиника в болница
"Св. Марина", Варна?
- Ние сме единствената хематологична клиника
в Североизточна и Източна България и броят
на нашите пациенти е голям. Обслужваме 8
области на страната, но имаме пациенти и от
други, по-отдалечени региони. През клиниката ни
преминават по няколко пъти в годината около 440
пациенти с редки заболявания.
Как участва България в проучванията за ефек-
та от лечението на редките хематологични
заболявания?
- За щастие България не е изолирана от участие
в клиничните изпитвания на нови молекули – бъ-
дещи лекарства за пациенти както с редки, така
и с по-често срещани хематологични и онколо-
гични заболявания. Ние, лекарите от водещите
хематологични и онкологични клиники в България,
положихме неистови усилия, за да докажем, че
сме в състояние да провеждаме такива изпит-
вания, че можем да спазваме всички правила на
добрата клинична практика и да проследяваме
в детайли пациентите си. Участието в такива
изпитвания е много престижно и в САЩ и Запад-
на Европа широко се рекламира и разяснява на
пациентите. Затова там болните силно желаят
да се включат в тези проучвания, които във
всички случаи дават още по-големи надежди в
борбата с коварните злокачествени (и не само
злокачествени) заболявания. Препоръките на
Американската асоциация по хематология напри-
мер за лечение на злокачествените кръвни забо-
лявания поставят на първо място участието на
пациента в клинично изпитване. За съжаление
в България има криворазбрано отношение към
клиничните проучвания и не без участието на
някои медии в главите на хората се е вдянало
разбирането, че това са опасни „опити с хора“,
че пациентите са „морски свинчета“ и пр. Всичко
това се поражда от липсата на информация и
недостатъчната здравна култура на нашето
население. За да достигне една молекула – бъ-
дещо лекарство, до клинично проучване върху
пациенти, тя минава през дълъг път от синтеза
й в научната лаборатория, през прилагане на оп-
итни животни, след това на здрави доброволци
и чак тогава се пристъпва към I фаза на клинич-
ното изпитване върху пациенти, които са леку-
вани до този момент с наличните лекарствени
средства безрезултатно. Преди проучваното
Профил
Доц. Лиана Герчева завършва Медицин-
ския университет - Варна, и след успешно
издържан конкурсен изпит започва работа
като асистент в клиниката по хематология при
Медицински факултет – Плевен. През 1989 г.
защитава дисертация върху неврологичните
увреждания при пациенти с миеломна болест
и тяхното лечение. Въвежда интратекал-
ното лечение при миеломна инфилтрация
на нервната система, което е признато за
рационализация. Награждавана е двукратно
като отличник на Министерството на здраве-
опазването.
Има три придобити специалности: вътрешни
болести, клинична хематология и социален
мениджмънт. Специализирала е в в меди-
цинския център "Хада" в Ерусалим транс-
плантация на костен мозък и периферни
стволови клетки. ​Има издадени две моногра-
фии, участие в авторския състав на учебник
по хематология и над 70 публикации в бъл-
гарски и международни списания. ​Член е на
Американската асоциация по хематология, на
Европейската хематологична асоциация и на
управителния съвет на Българското медицин-
ско сдружение по клинична и трансфузионна
хематология.
лекарство да се приложи на пациентите, най-
стриктно се отчитат възможните странични
лекарствени реакции и ефективността му
спрямо заболяването, което се третира. Ние
в България работим само клинични проучвания
на медикаменти във II и III фаза, т.е. когато
тяхната ефективност и безопасност са вече
изяснени, но трябва да се набере определен брой
пациенти, за да се регистрира медикаментът в
агенциите по лекарства в САЩ и Европа.
А какви са резултатите от вече проведените
проучвания?
- Ние имаме много добро представяне като цен-
трове, набиращи пациенти за участие в такива
проучвания. Предоставяме на пациентите си
пълна информация, обучаваме ги и включвайки ги
в клинично изпитване, ги поставяме до известна
степен в привилегировано положение спрямо ос-
таналите, тъй като протоколът на клиничното
изпитване изисква много по-стриктно наблю-
дение и проследяване, надхвърлящи тези при
стандартно лечение. Освен това изследванията
на участниците в клинични проучвания се провеж-
дат в най-реномираните международни лабора-
тории. Имаме чудесни резултати, доказващи, че
болшинството от новите медикаменти, които
проучваме, значимо удължават преживяемостта
дори при най-неблагоприятните заболявания,
като например острите левкемии.
Има ли области, при които има значителен
напредък в медицината, но все още терапиите
за болните не са достъпни в България?
- О, да, за съжаление има такива заболявания.
Съвременната медицина е твърде скъпа необ-
ходимост. За да се лекува дадено заболяване с
най-съвременни средства, често е необходимо
да се прецизира диагнозата до генетично рав-
нище, т.е. да се проведат изследвания, които
да установят кой ген от молекулата на ДНК в
клетките е увреден. Това помага за най-точния
избор на т.нар. прицелна (таргетна) терапия.
Това изследване обаче в България все още не
се прави, защото е твърде скъпо. Твърде скъпи
са и част от доказалите своята ефективност
медикаменти за поддържащо лечение, например
след трансплантация на стволови клетки при
пациенти с миеломна болест. Прекалено тромава
е процедурата за регистрация на новите лекар-
ства за хематологични, онкологични и други редки
болести в България, както и включването им в
реимбурсната листа на здравната каса. Например
съществува медикамент, доказал своята висока
ефективност, който е на европейския пазар вече
5 години, но у нас все още не се реимбурсира. А
цената му е висока и само единични пациенти
могат да си го позволят.
На какво ниво е лечението на редките хемато-
логични заболявания в България в сравнение
с останалите страни от ЕС?
- Въпреки значителната стагнация в снабдява-
нето с лекарства политиката на ограничения,
наложена от здравната каса и редица проблеми в
организацията на здравеопазването в България,
най-отговорно мога да кажа, че лечението на
редките хематологични заболявания у нас е на
много добро европейско ниво. Още преди повече
от 5 години 100% от новодиагностицираните
пациенти с хронична миелогенна левкемия бяха
преминали на най-съвременното лечение на това
заболяване с група медикаменти, наречени тиро-
зин-киназни инхибитори. По това време все още
в някои страни на Европейския съюз процентът
на обхванати с това ново лечение пациенти беше
значително по-нисък.
Като изключим бавната регистрация на новосин-
тезираните таргетни лекарства, друг изключи-
телно важен проблем, затрудняващ лечението на
пациентите с хематологични и онкологични за-
болявания в България, представлява законовата
уредба за начина, по който се обслужват болните.
Липсата на регламент за т.нар. дневна терапия
(дневен стационар) претоварва легловата база
на клиниките и създава условия за напрежение
между лекарското съсловие и здравната каса.
През последните 20 години онкохематологията
претърпя революционни промени. Навлизат все
по-нови биотерапевтични средства (таргетни
медикаменти, моноклонални антитела), които
позволяват прицелно лечение на злокачестве-
ните заболявания, имат добър профил на безо-
пасност и могат да се прилагат в амбулаторни
условия. Познатите стари химиотерапевтици
се усъвършенстваха, пречистиха, преработиха
и станаха по-малко токсични. Всичко това е
свързано с подобряване качеството на живот на
пациентите, възможност те да бъдат в постоя-
нен контакт с близките си, дори да упражняват
различна по тежест трудова дейност по време
на лечението си.
Промени се философията за диагностика и
лечение на пациентите с онкохематологични
заболявания. Специализираните диагностични и
лечебни мероприятия (различни кръвни и образни
изследвания, химиотерапия, биотерапия, транс-
фузионна терапия) се изтеглиха към предния
фронт на съвременната хематология – т.нар.
дневен стационар. Във всички развити страни
пациентите в добро, леко и средно увреде-
но общо състояние провеждат т.нар. дневна
терапия в амбулаторни условия, т.е., без да
се налага да лежат в болница. Така те могат
да бъдат обект на най-различни процедури:
високоспециализирани изследвания, свързани
с прецизиране на диагнозата (морфологични,
?????????????????????????? 47
образни, имунологични, молекулярно-биологични,
генетични и пр.), различни терапевтични схеми,
вкл. трансфузионна терапия, след приключване
на които могат да се приберат у дома си и по
този начин да бъдат ежедневно с близките си.
Въвеждането на тази практика в развитите
страни има огромно социално значение. Па-
циентите се чувстват по-добре, прекарват
по-голяма част от времето си със своите
близки, подобряват качеството си на живот,
а процентът на ремисиите (постигането на
оздравяване) значимо нараства. Фактически от
медицинска гледна точка се изпълняват всички
диагностични и лечебни процедури и единстве-
ното различие е, че пациентът прекарва част
от деня и нощува в дома си.
Имайки предвид тези съвременни тенденции,
в стандарта по клинична хематология, обна-
родван в Държавен вестник през април 2009
г. с последващи изменения, дневната терапия
(дневният стационар) е посочена като един от
възможните диагностично-лечебни прийоми в
България. В същото време обаче в Националния
рамков договор (НРД) здравната каса все още
изисква хоспитализации, като под това понятие
се разбира пълният престой на пациента в бол-
ничното звено. Налице е несъответствие между
необходимостта от упражняване на съвременна
хематология и изискванията на здравната каса
в НРД. Спазването на изискванията за цялостна
хоспитализация в България е невъзможно, тъй
като специализираните хематологични клиники
са малко на брой и легловата база не би могла да
отговори адекватно на нарастващата заболе-
ваемост.
Клиниката по хематология при УМБАЛ „Света
Марина“ - Варна, е единствена в Североизточна
и Източна България. Обслужваме пациенти от
8 области (Варненска, Добричка, Шуменска, Ру-
сенска, Разградска, Силистренска, Търговищка
и Бургаска), с население от около 2 млн. жители.
Разполагаме с 43 болнични легла, достатъчни
само за пациентите в силно увредено общо
състояние, при които денонощното наблюдение
е наложително. Всички останали пациенти би
трябвало да бъдат обслужени в условията на
дневен стационар. Това е единственият начин
да се работи адекватно, спазвайки правилата
на добрата клинична практика и създавайки най-
добро качество на живот на болните. Надяваме
се, че в най-близко бъдеще националната здрав-
ноосигурителна система и нейните представи-
тели ще осъзнаят предимствата на дневната
терапия и ще позволят провеждането на този
вид диагностика и лечение, без да считат това за
нарушение, без да наричат пациентите мъртви
души и без да квалифицират дневната терапия
като източване на здравната каса.
 48 ВАКСИНИ
Видовете ваксини в България
От препоръките на
лекарите зависи здравето
не само на конкретния
пациент, а на всички
останали
® shutterstock
Йоанна Едно от най-големите събития в ис-
Генчева торията на медицината е създава-
нето на противобясната ваксина
от Луи Пастьор през 1885 г. Дотогава
всеки човек, веднъж заразен с вируса
на беса, е бил обречен. За съжаление
и сега годишно 50 000 души, предим-
но в Азия и Африка, умират от бяс...
През 1796 г. Едуард Дженер създава
противовариолната ваксина. Едрата
шарка само през XX век отнема живо-
та на повече от 300 млн. души. През
1980 г. след мащабна имунизационна
кампания на Световната здравна
организация (СЗО) официално е обяве-
но пълното унищожаване на вируса.
Примерите, които показват как едни
от най-смъртоносните епидемии са
изчезнали с помощта на ваксините,
са много.
Над 1.4 млн. деца загиват
от ваксинопредотвратими
заболявани
Данните показват, че макар и малко
на брой, неимунизираните предста-
вляват риск за обществото.
Проф. Мира Кожухарова, национален
консултант по епидемиология, от-
белязва, че все още всяка година от
ваксинопредотвратими заболявания
загиват 1.4 млн. деца до 5-годишна въз-
раст. „Много по-евтино е да се правят
масови ваксинации, отколкото масово
лечение“, допълва тя.
На срещата на Националното сдруже-
ние на общопрактикуващите лекари в
България преди седмици доц. Любомир
Киров, председател на сдружението
на общопрактикуващите лекари, за-
яви, че имунизационният календар
на България е един от най-добрите в
Европа и това е сериозно признание
за ангажимента на държавата към
профилактиката на децата.
Смятат ли обаче родителите на деца
с усложнения от имунизация, че цена-
та, която се плаща, е ниска? Макар и
изключително рядко, имунизирането
на детето може да има сериозни по-
следици. В България за такъв случай се
сочи смъртта на момченце от Стара
Загора в началото на тази година.
Задълбоченото разглеждане на случая
обаче показва, че причината за летал-
ния изход е друга – носителство на
грипен вирус и усложнения вследствие
на това.
?????????????????????????? 49
Като отчитат възможните стра-
нични реакции, описани и в кратките
характеристики на ваксините, здрав-
ните власти в 19 страни в света, 11 от
които в Европа, са създали фондове за
деца, които доказано са пострадали
след поставена имунизация.
Според д-р Ангел Кунчев, главен дър-
жавен здравен инспектор на България,
редките случаи не бива да са крите-
рий, от който да зависи здравето на
милиони.
Статистическите данни
не успокояват родителите
за съжаление. Те заедно с ортодок-
салните протестанти и евреи и с
антропософското общество, което е
против ваксинациите, създават общ-
ност с по-нисък имунизационен об-
хват и съответно с по-висок риск от
инфектиране и разпространяване на
заразите. Имайки предвид точно тези
фактори, Конституционният съд в
Република Хърватия постановява, че
„правото на детето да бъде здраво е
по-голямо от това на родителите да
избират“. Резултатът е, че от март
тази година имунизационният им
календар става задължителен.
Д-р Теодора Тодорова, експерт към
дирекция „Обществено здраве” в Ми-
нистерството на здравеопазването,
обяви, че от старта на Националната
програма за първична профилактика
на рака на маточната шийка през
октомври 2012 г. имунизационният
обхват сред 12-годишните момиче-
та е 24%. „Самата аз съм приятно
изненадана от този резултат, който
е сравним с този на държави като
Америка, Канада и Австралия”, казва
тя и споделя, че епидемиолозите от
регионалните здравни инспекции чес-
то се срещат с интересни
Случаи на заблуди
от страна на родителите и обще-
ството – че ваксината прави децата
стерилни, води до смърт, парализи и
увреждания. Доц. д-р Никола Василев
оборва тези твърдения с графика, спо-
ред която при 100% имунизационен
 50 ВАКСИНИ
обхват и 93% ефикасност на ваксина-
та срещу всички типове на човешкия
папилома вирус над 230 хил. живота
годишно в световен мащаб ще бъдат
спасени. Той допълва, че имунизацията
не отменя посещенията при гинеко-
лога и редовните цитонамазки.
Съвременният интернет потреби-
тел е залят от информация. За съ-
жаление по-голям е броят на хората,
които предпочитат да вярват на
фрапиращите заглавия и статии под
тях, отколкото на тези, за които по-
важна е достоверността на данните.
Според проф. Тодор Кантарджиев, ди-
ректор на Националния център по за-
разни и паразитни болести, сериозни-
те заблуди в онлайн пространството
всяват необоснован страх и паника
сред родителите. „Движението срещу
ваксините е в полза на фармацев-
тичната индустрия – една ваксина
струва в пъти по-малко от лечение-
то срещу инфекциозно заболяване. И
то в случаите, когато даденото забо-
ляване не води до смърт.” Мнението
му за безопасността на ваксините
подкрепя Пенка Георгиева, една от
първите, включили се в развитието
на популярния форум Bg-mamma, ко-
ято отбелязва, че „възможността
да си включа компютъра не ме прави
лекар“. Тя призовава всички родители
да се съобразяват с препоръките на
личния си лекар, защото от това за-
виси здравето на всички ни.
Ползите от
имунизациите
От 1963 г. в България се прилага про-
тивотуберкулозната (BCG) ваксина.
Имунизират се всички новородени
от два до седем дни след раждането
им. След отрицателна проба Манту
реимунизация се извършва на седмия
месец и на 7-, 11- и 17-годишна възраст.
В Европа BCG ваксината се прилага
само в Ирландия, Португалия и стра-
ните от Източна Европа. България е
втората по заболеваемост държава
на Стария континент след Румъния,
като през последните 10 години два
пъти са намалели новите случаи на
туберкулоза.
От 1991 г. задължително на всички
новородени през първите 24 часа
от раждането се прави имунизация
против остър вирусен хепатит B.
Ваксината предпазва и от хепатит
D. Реимунизиране се извършва през
първия и шестия месец. Двата вируса
B и D водят до развитието на черно-
дробна цироза.
Противодифтерийната ваксина ста-
ва задължителна в средата на мина-
лия век. Като резултат последният
регистриран случай на дифтерия е
през 1994 г.
Ваксината срещу тетанус е задъл-
жителна от 1959 г. Дотогава бак-
терията причинител взема живота
на до 80% от инфектираните. Днес
заразените са единици.
От 1957 г., когато имунизацията про-
тив коклюш става задължителна,
броят на инфектираните драстично
се понижава, а смъртните случаи на-
маляват четири пъти.
Масовата имунизация срещу поли-
омиелитния вирус (причинява детски
паралич) в България започва през 1958
г. Последните три случая на заразени
са от 2001 г. Това са неимунизирани
деца от ромски произход. Доказва се,
че вирусът произхожда от Индия.
Д-р Ангел Кунчев посочи, че от 2013 г.
UNICEF и СЗО провеждат кампания за
орална противополиомиелитна вак-
синация на 20 млн. деца в Сирия, Ирак и
Египет. Досега в Сирия са установени
27 случая на деца, носители на вируса,
след като последният случай е бил
през 1999 г.
От 2010 г. в имунизационния календар
на България е включена и ваксина сре-
щу хемофилус инфлуенце тип B (HiB).
Бактерията причинява менингит със
смъртност в 5 - 30% от заразените.
Нерядко HiB инфекциите водят до
глухота, епилепсия, умствена изо-
станалост.
ДТК (известна като дифтерия, тета-
нус, кошлюш) е ваксина, която съдържа
дифтериен токсоид, тетаничен ток-
соид и коклюшна ваксина. В имуниза-
ционния календар полиомиелитната
и HiB ваксината се правят едновре-
менно с ДТК в комбинирана петком-
понентна ваксина на 2-рия, 3-тия,
4-тия и 16-тия месец след раждането.
Реимунизация само срещу дифтерия,
тетанус, коклюш и полиомиелит се
извършва на шестгодишна възраст.
На 12, 17, 25 години, а след това през 10
години се използва ваксина само срещу
тетанус и дифтерия.
?????????????????????????? 51
След въвеждането на задължителна-
та ваксинация против морбили през
1969 г. броят на заболелите значител-
но се понижава.
От 2000 г. в България започва да се
прилага тривалентна ваксина срещу
морбили, заушка и рубеола на 13 месе-
ца и на 12 години. Ваксината обхваща
около 95% от новородените. Шест
поредни години няма регистрирани
нови случаи до 2009 г., когато в Сли-
венско избухва епидемия от морбили.
За 2009-2010 г. броят на болните от
дребна шарка се увеличава до над 24
хил. души, смъртните случаи са 25.
Над 90% от заболелите са от ром-
ски произход. По данни на СЗО пикът
на болестта е през 2011 г., когато
общият брой на болните от дребна
шарка в Европейския регион е над 37
хил. души. По данни на проф. Мира Ко-
жухарова около 650 хил. деца в Европа
не са имунизирани срещу морбили и
могат да се разболеят всеки момент.
През последните години бум има и на
болните от рубеола. През 2012 г. от
общо 30 хил. заболели в Европейския
регион 20 хиляди са в Румъния. Пред-
варителните данни за 2013 г. сочат,
че до юли същата година броят на
болните в Полша е бил 35 740 от малко
над 36 хиляди общо в Европа. В Бълга-
рия имунизацията против рубеола е
задължителна от 1988 г.
През 1972 г. започва ваксинацията
срещу ендемичен паротит (заушка).
Дотогава максималният брой болни
за година е под 60 хиляди. От 1982 г. за
четири последователни години иму-
низирането е преустановено заради
нежеланите реакции, които предиз-
виква. През 1988 г. са регистрирани
нови 68 613 случая – което и до днес си
остава най-големият брой на заболе-
ли от заушка за една година.
От 2010 г. сред задължителните вак-
сини в България е и тази срещу пнев-
мококи. Наред с пневмония, среден
отит и синуит пневмококите могат
да предизвикат и менингит, перито-
нит, септичен артрит. В световен
мащаб именно пневмококовата ин-
фекция е водеща ваксинопредотвра-
тима причина за смъртта на деца до
5-годишна възраст. Бебетата се иму-
низират през втория, третия, чет-
въртия и дванадесетия месец, когато
е последната, четвърта, доза..
 52 ОТОЛАРИНГОЛОГИЯ
® shutterstock
До тригодишна възраст
75% от децата преживяват
възпаление на средното ухо
Най-честите причинители на отита са пневмококите
Йоанна Отитът е възпаление на средното
Генчева ухо, резултат от запушването на
евстахиевата тръба. Непроходи-
мостта на тръбата води до за-
държане на течност, която е бла-
гоприятна среда за развитието на
бактерии. В човешкия организъм
непрекъснато съществуват много
на брой различни видове микроорга-
низми. В нормални условия обаче те
не водят до увреждането му. Възпа-
ление като отита благоприятства
развитието на някои от тях. Посто-
янно живеещите в носоглътката
микроби колонизират възпаленото
място, като по този начин допъл-
нително утежняват състоянието
на заболелия. Така отитът може не
само временно да намали слуха, но
и да доведе до пълната му загуба.
Други сериозни усложнения могат
да бъдат мозъчен абсцес, менингит,
тромбоза, възпаление на вътреш-
ното ухо, хроничен отит, пареза на
лицевия нерв.
Какво причинява
отита
Острият отит се характеризира с
внезапно начало, възпаление, наличие
на излив и е една от най-честите ди-
агнози, поставяни на деца. Най-много
боледуват децата от 6-месечна до
2-годишна възраст. До третата си
година 75% от малчуганите са прежи-
вели поне веднъж възпаление на сред-
ното ухо, като при 1/3 е имало три и
повече епизода. До 5-годишна възраст
процентът на преболедувалите се
увеличава на 90%.
Най-честият причинител на отита
са пневмококите – в близо 40% от
случаите. Годишно в целия свят 1.6
млн. души загиват от пневмококови
инфекции. Половината от пневмо-
коковите инфекции протичат като
отит на средното ухо.
Малко над 20% са случаите на отит,
причинени от хемофилус инфлуенце.
Мораксела катаралис е причината
за среден отит в 15.5% от случаите,
а стафилококус ауреус - в 13.8% от
всички болни.
Именно УНГ инфекциите са най-чес-
тата причина за антибиотично ле-
чение при деца. На първо място, в
близо 35% от случаите антибиотик се
прилага поради остър среден отит. В
40%
от случаите на отит
са причинени от
пневмококите, а други
над 20% – от хемофилус
инфлуенце.
под 1/5 от случаите с антибиотично
лечение то е предписано при инфек-
ция на горните дихателни пътища
и тонзилит.
Най-често средният отит е след-
ствие от инфекция на горните ди-
хателни пътища. Други причини за
заболяването са задръжка на секрети
в средното ухо, катар на евстахиева-
та тръба, увеличаване на тубарни-
те тонзили. Алергичният ринит и
полипите също могат да доведат до
възпаление на средното ухо.
Недоносените или родени с ниско те-
гло деца, кърмачетата, компромети-
раният имунитет и алергичните
състояния също са предпоставка за
развитието на отит. Неблагопри-
ятните условия на живот, разпрос-
транението на заболяванията в
детските заведения и есенно-зим-
ните месеци са други рискови фак-
тори.
Симптоми
и лечение
Най-често отитът се проявява с бол-
ка в ухото, изтичане на секрет, свето-
въртеж, загуба на слуха. Намаленият
апетит и повръщането, триенето
на ушите и раздразнителността
при бебетата са именно прояви на
тези симптоми. При половината от
болните има повишена температу-
ра. В някои случаи отитът може да е
съпроводен от възпаление на носог-
лътката.
Лечението може да бъде консерва-
тивно или оперативно. В първия
случай се предписва антибиотич-
но лечение. Най-често се прилага
комбинацията от амоксицилин и
клавуланова киселина. Въпреки това
остава правилото, че антибиотик
трябва да се предпише след микро-
биологично изследване. За целта се
взема гърлен секрет. Извършва се
още промивка на ухото и поставя-
не на капки в ухото и в носа. Срещу
възпалителния процес се изписват
антихистамини и витамини. За-
топлянето на ухото, например с
топла кърпа, значително облекчава
състоянието и спомага за излеку-
ването на детето. Оперативното
лечение включва извършването на
працентеза. При тази процедура с
тънка игла през тъпанчевата мем-
53
Най-често средният
отит е следствие от
инфекция на горните
дихателни пътища.
брана се прониква в средното ухо, за
да се изтегли течността, събрала се
там. След извършването ѝ катего-
рично се забранява използването на
капки, съдържащи гентамицин.
Превенция
От 2010 г. в имунизационния кален-
дар на България е включена пнев-
мококова ваксина. Според доц. Цоло
Цолов, национален консултант по
УНГ болести, от въвеждането й до
момента се отчита спад на посе-
щенията при лекар по повод остър
отит. Намалява също и употребата
на антибиотици. Първият прием на
ваксината е през втория месец след
раждането. Ранното ѝ използване е
провокирано от факта, че най-висока
е честотата на пневмококовите
инфекции и пневмококовия менин-
гит именно при кърмачетата под
една година.
Първата ваксина, одобрена в света,
е срещу седем щама пневмококи. По-
късно поради разпространението
на нови щамове пневмококи в носог-
лътката са разработени ваксини, съ-
държащи повече щамове. От 2010 г. в
българския имунизационен календар
присъства като задължителна 10-
валентна пневмококова ваксина.
Проф. д-р Лена Сечанова от Меди-
цинския университет - София, от-
чита, че след въвеждането на тази
задължителна ваксинация значител-
но намаляват както инвазивните
пневмококови инфекции, причиня-
ващи менингит, сепсис и пневмо-
ния, така и неинвазивните респи-
раторни пневмококови инфекции.
Сравнявайки периодите преди и след
въвеждането на ваксината, проф.
Сечанова отбелязва значимо нама-
ление на общия брой случаи на остър
среден отит. При останалите се
отбелязва намаление на стрептоко-
ките като причинител за сметка на
относителното нарастване на дела
на други микробиологични видове.
 54 ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ
Около 110 хил. българи
страдат от хепатит С
Учените откриха медикамент за окончателното излекуване на болестта
Десислава Това е една от болестите, за които
Николова Световната здравна организация
(СЗО) преценява, че ще бъдат от во-
дещите причини за смърт през след-
ващите години. По света около 160
млн. души са с хроничен хепатит С,
годишно се заразяват 3-4 млн. души и
това е причината за смъртта на 350
хил. всяка година, коментира Чарлз Гор,
президент на Световния хепатитен
алианс.
Около 4 млн. души са с коинфекция
от вирусите на хепатит С и СПИН.
Заразата с хепатит С се предава по
кръвен път.
Вирусът на хепатит С убива повече
хора от вируса на СПИН, туберкулоза-
та и маларията всяка година и затова
би трябвало да е сред онези болести,
срещу които СЗО и правителствата
се борят също толкова усърдно. Зара-
зените с хепатит С са над 10 пъти
повече от броя на хората, инфекти-
СТАДИИ НА ХЕПАТИТ С
ОСТЪР ХРОНИЧЕН
ХЕПАТИТ ХЕПАТИТ
1. 15-25% от заразените 1. Повече от 85% от
изчистват вируса без пациентите не
лечение по време на изчистват вируса и
острата фаза на развиват
хепатит С, която хроничен хепатит С.
продължава около шест
месеца.
рани със СПИН. Успех на пациентите лечение заради стадия на болестта и
и лекарите е, че преди четири години напредването на цирозата.
СЗО прие специална резолюция за ви- Над 80% от пациентите нямат аб-
русните хепатити. Проблемът е, че солютно никакви симптоми, зато-
болестта все още не е приоритет на ва кръвните тестове за наличие на
правителствата. Само 37% от 192-те вируса са задължителни, особено за
страни - членки на организацията, рисковите групи.
вече имат национални планове за В България се приема, че около 1.5%
борба с вируса. от населението, или между 95 и 110
хил. души, са заразени и развитието
Задължителни изследвания на болестта може да бъде фатално
Основните послания на Световния (виж графиката). Всяка година се ди-
конгрес за заболявания на черния дроб агностицират около 300 нови случая.
в Лондон бяха две – всички, които са в По-голямата част от заразените (над
риск, трябва своевременно да се изслед- 90%) са в активна възраст – между 16
ват, за да се лекуват навреме, и, второ и 59 години. Лекарите коментират, че
– според последната фаза на клинични- основно инфектираните в България
те проучвания на Abbvie хепатит С са пациенти на болници, претърпели
вече е напълно лечима болест в между кръвопреливане със заразена кръв или
91-97% от случаите, и то за много трансплантация, третирани с нес-
групи пациенти, които не се повлиява- терилни инструменти при зъболекар,
ха от досегашните терапии или при маникюр, в студио за татуировки,
които не можеше да бъде започнато както и венозни наркомани, които са
ФИБРОЗА ЦИРОЗА РАК
НА ЧЕРНИЯ ДРОБ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ
Повишено разрастване Развива си при 10-20% от Хепатит С причинява
на съединителната пациентите с хроничен 25% от случаите на рак на
(фиброзна) тъкан, която хепатит С след черния дроб.
нарушава структурата 20-30 години. 10-15% от Вероятността от
на черния дроб. случаите прогресират в смърт в първата година
цироза до 20-ата година след развитието на рак е
от инфекцията. 33%.
55
300
ХОРА В РИСК ОТ ХЕПАТИТ С
НАРКОМАНИ, КОИТО
УПОТРЕБЯВАТ ДРОГА
ПРЕЗ НОСА
ПОЛЗВАЛИ ЧЕТКИ ЗА
ЗЪБИ И КОЗМЕТИЧНИ
ПРИНАДЛЕЖНОСТИ НА
ДРУГИ ХОРА
нови случая на хепатит
С се диагностицират
всяка година
ЛЕКУВАНИ С НЕСТЕРИЛНИ
ИЗПОЛЗВАЛИ БОЛНИЧНИ ИЛИ
ФАЛШИФИЦИРАНИ
ЛЕКАРСТВА И ОБЩИ
СТОМАТОЛОГИЧНИ
ИНСТРУМЕНТИ
процент успява да изчисти вируса по
естествен път.
СПРИНЦОВКИ
ПРЕТЪРПЕЛИ За разлика от хепатит А и хепатит В
МЕДИЦИНСКИ за вируса на хепатит С до момента не
ПРЕТЪРПЕЛИ ПРОЦЕДУРИ В ЧУЖБИНА е изобретена ваксина, тъй като той
КРЪВОПРЕЛИВАНЕ НА
ЗАРАЗЕНА КРЪВ мутира изключително бързо.
ПРЕТЪРПЕЛИ
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
НАРКОМАНИ НА НА ОРГАН Няколко досегашни
ИНЖЕКЦИОННА ДРОГА
ДЕЦА НА МАЙКА,
проблема при лечението
Лекарите имат няколко проблема с
ЗАРАЗЕНА С
ХЕПАТИТ С досегашното лечение на хепатит С.
Първият е доколко генотипът на па-
циента е подходящ за конкретната
ПРАВИЛИ СЕКС СЪС терапия. Генотиповете са конкрет-
ЗАРАЗЕН ОТ ХЕПАТИТ С ната конституция на човешкия ДНК.
ЧОВЕК БЕЗ ПРЕДПАЗНИ В случая с хепатит С се различават
СРЕДСТВА
С ТАТУИРОВКИ И шест генотипа, някои от които имат
ПИЪРСИНГ, КОИТО СА подгенотипи. Определянето му пома-
ИЗВЪРШЕНИ С га да се определи епидемиологията на
НЕСТЕРИЛНИ ИЛИ ОБЩИ
ИГЛИ С ДРУГ ЧОВЕК хепатита и помага да се конкретизи-
ра лечението му.
Досега проблем беше и отговорът на
организма, тъй като досега използ-
ваната терапия предизвиква много
сериозни странични ефекти. Тя по-
магаше на около 50% от пациентите,
а често се налагаше да бъде спирана,
за да бъдат преодолени усложнения-
та. Съпътстващите заболявания на
пациентите от типа на сърдечно-
съдови, диабет и др. обаче спираха и
ранния вирусологичен отговор, който
е изключително важен, за да продължи
лечението и да има благоприятна
разменяли спринцовките си. период е от две седмици до шест прогноза.
Именно затова гастроентеролози- месеца след инфектирането. Ста- Досега трудно се постигаше много до-
те обръщат специално внимание да тистиката показва, че едва около 23% бър изход при болни с напреднала фи-
се изследват за хепатитни маркери от пациентите подозират кога са се броза, а голяма част от пациентите
онези пациенти, които имат пови- заразили. с цироза не бяха показани за лечение и
шени чернодробни ензими, както и Тогава, когато болестта започне да получаваха рак на черния дроб.
задължително попадащите в рискови проявява симптоми – умора, потъм- Новото лечение е на таблетки и се
групи (виж графиката). Засега здравна- няване на урината, болки, уврежда- очаква то да дава резултат на пълно
та каса не покрива тези тестове, но нията от вируса вече са започнали и излекуване за 12 седмици при средно
тяхната цена е достъпна за всеки. проблемът е по-трудно преодолим. 91-97% от болните. Вероятно то ще
Острата фаза на хепатит С обик- Около 80 на сто от заразените обик- бъде регистрирано в САЩ през тази
новено има същите симптоми като новено развиват хронична инфекция година, а в Европейския съюз – през
грип или настинка. Инкубационният и само имунната система на малък следващата.
 56 Хепатит С: 57

Проф. д-р Людмила Матева: ВИДОВЕ ГЕНОТИПИ

Очакваме лечение за пациенти,

които нямаха шанс досега
Десислава Има ли според вас, на база на послед-
Николова ните клинични проучвания, рево-
люция в лечението на хепатит С,
става ли той лечим?
- Има рязка промяна в данните за ус-
пешна терапия на хроничен хепатит
С, които се натрупаха през декември
2013 и продължават да се трупат.
Досегашните данни показват, че те-
рапията без интерферон под фор-
мата на таблетки дава много добри
резултати - над 90% излекуване от
хепатит С. Тя е с много добра по-
носимост и минимални странични
ефекти. Защо е важна терапията без
интерферон? Досега през последните
10 години с въвеждането на пегели-
рания интерферон в комбинация с
рибавирин бяха постигнати добри
резултати в лечението на хроничния
хепатит С. Но има определени, труд-
ни за лечение пациенти, при които не
може да се постигне желаният тера-
певтичен отговор, а именно липса на
вирус в кръвта шест месеца след края
на едногодишното лечение. Допълни-
телно това лечение е съпътствано с
много тежки странични ефекти. Ето
защо е необходимо да има нови тера-
певтични режими, които да осигурят
висок процент на излекуване, добра
поносимост и да са подходящи за бо-
лни в различна степен на увреждане
на черния дроб от вируса на хепатит
С. Какво е тяхното предимство? Ще
се лекуват голям брой пациенти, ко-
ито не са били подходящи за лечение
досега.
Какъв процент са те от общия брой
пациенти?
- Нямаме точна статистика, но да
приемем, че от всички болни, които
са с хронична инфекция с хепатит С,
се лекуват обикновено 10 до 20%, но в
отделните центрове пациентите,
Проф. д-р Людмила Матева е национален
консултант по гастроентерология и завеждащ
клиниката по гастроентерология в УМБАЛ
"Св. Иван Рилски", София
оценени като неподходящи, са около
50%, като сметнем и пациентите с
декомпенсирано чернодробно заболя-
ване, които не са подходящи за лече-
ние, защото се диагностицират късно.
Освен това ще могат да се лекуват и
пациенти с ниски тромбоцити, кое-
то досега беше противопоказно. Тези
пациенти бяха принудени да приемат
лекарства, които могат да повишат
тромбоцитите по време на лечение-
то, но те струват колкото цялото
противовирусно лечение и освен това
крият рискове от тромбоза и други
усложнения. Ще бъдат лекувани и хора,
които са с по-лош отговор от стан-
дартната терапия, т.е. това са хора
с придружаващи заболявания, с лекар-
ствени взаимодействия, с цироза, но
все пак трябва да кажа, че и в тази
ера на лечение на хроничен хепатит
С декопменсираната цироза няма да е
подходяща за лечение, защото е много
напреднало заболяване. Но пък голяма
част от пациентите с компенсирана
цироза са с висока вероятност за из-
чистване на вируса и постигане на
терапевтичен ефект.
Защо досега терапията успяваше
да се справи само с около 40-50% от
пациентите?
- На практика при досегашната те-
рапия имаше много условия да се под-
берат подходящите болни, т.е. това
беше пример за персонализирана ме-
дицина, или както се казва, терапия,
водена от резултата. Това зависи
от генотипа, след това от отго-
вора. Започва се лечение, да кажем,
че няма никакви контраиндикации,
преценява се на първия и на третия
месец колко е вирусният товар - дали
е недоловим със съвременните ме-
тоди на изследване, дали е намален
и ако това се е случило, терапията
продължава. Тя трае 6 месеца за гено-
тип 3 и 12 месеца за генотип 1, както
и за другите генотипи - съответно
6 или 12 месеца. Колкото по-ранен е
отговорът на интерферон базира-
ната терапия заедно с рибавирин,
толкова прогнозата, че болният ще се
излекува, е по-добра. При голяма част
от пациентите с придружаващи за-
болявания – сърдечно-съдови, диабет,
стеатоза, затлъстяване, инсулинова
резистентност и други сериозни про-
блеми, имаше риск да не се достигне
реален вирусологичен отговор. Дру-
гите ограничения бяха, че по-трудно
се постигаше ефект при напреднала
фиброза на черния дроб. Това е съеди-
нителна тъкан, която се образува на
увредено място в организма, т.е. няма
празно място, то се замества със съе-
динителна тъкан. В черния дроб тя е
ГЕНОТИП 1 ГЕНОТИП 2 ГЕНОТИП 3 ГЕНОТИП 4
(С ПОДГЕНОТИПИ 1А И 1В) ДОМИНИРА В ТИПИЧЕН ЗА СИЛНО РАЗПРОСТРАНЕН
Е НАЙ-РАЗПРОСТРАНЕНИЯТ, ЗАПАДНА АФРИКА, ЮГОИЗТОЧНА АЗИЯ. В СРЕДНИЯ ИЗТОК,
КАТО В САЩ ПРЕОБЛАДАВА НО МОЖЕ ДА БЪДЕ ЕГИПЕТ И
1А, А В ЕВРОПА - 1Б. ОТКРИТ И В МНОГО ЦЕНТРАЛНА АФРИКА.
ДРУГИ СТРАНИ ПО СВЕТА.
разпръсната и пречи на нормалната ще направим, е да включим пациенти,
структура, като постепенно настъп- които не са подходящи за стандарт-
ва преустройство и се стига до чер- ната терапия, за да имат шанса да
нодробна цироза. Освен това имаше бъдат излекувани. Такова беше и пове-
проблем със страничните ефекти на дението ни и когато влизаха първата
досегашната терапия - тежка анемия генерация протеазни инхибитори.
и обриви, заради които лечението Вероятно и тук ще подберем хора,
трябва да прекъсне. Следващата ге- при които има по-малка вероят-
нерация протеазни инхибитори също ност да отговорят на стандартната
продължават да се прилагат съвмест- терапия, за да получат този шанс
но с интерферон и рибавирин. Нова- навреме.
та генерация лекарства, директно
действащи срещу вируса, са медика- Зачестяват ли случаите на хепа-
менти, които могат да се използват тит С в България и каква превенция
без интерферон и рибавирин, т.е. сега
представените. При тях терапията
е по-кратка, около 3 месеца. За тях са Години наред сме
подходящи по-голям брой пациенти и искали чернодробните
ефективността им е много висока -
ензими да бъдат част
надхвърля 90% на този етап.
от задължителния
Участвали ли са български пациенти минимум, който се
в клинични проучвания с най-новата изследва по здравна
терапия?
- Досега не. Има запланувано клинично каса, защото има много
проучване, което ще влезе в регула- различни чернодробни
торните органи за одобрение някъде заболявания.
към есента. Това, което ние вероятно
ГЕНОТИП 5 ГЕНОТИП 6
ТИПИЧЕН ЗА РАЗПРОСТАНЕН
ЮЖНА АФРИКА В АЗИЯ
би могло да има срещу вирус, който
мутира толкова бързо и за който
няма ваксина?
- При нас не идват по-различни паци-
енти от друг път, но продължава да
е голям делът на хората, които попа-
дат в рискови групи и не са изследвани
преди това. Имаме вече и няколко
пациенти от бежанската вълна. Това,
което искаме да кажем, е, че хората
трябва да отидат и да си направят
един тест за хепатит. Ако са пози-
тивни, да търсят своето решение,
което могат да получат много бързо,
като се обърнат към специализирани-
те клиники по гастроентерология.
Години наред сме искали чернодробни-
те ензими да бъдат част от задължи-
телния минимум, който се изследва
по здравна каса, защото има много
различни чернодробни заболявания.
Освен вирусните хепатити се уве-
личава делът и на неалкохолната
стеатозна болест на черния дроб, а
с повишената честота на затлъс-
тяването у нас тези хора трябва да
бъдат диагностицирани. Един такъв
тест струва около 2-2.50 лв.
 58 Хепатит С
Станимир Хасърджиев:
Лекарите намериха решение,
сега са на ход политиците
Председател
на Националната
пациентска
организация
и директор
на Европейската
асоциация на
пациентите
с чернодробни
заболявания
Йоанна Как се лекува хепатит C в България и
Генчева в Европейския съюз?
- Лечението на хепатит C през по-
следните години динамично се про-
меня. Буквално за месеци се появяват
нови лекарства, сменят се стандар-
тите при лечението. Наистина е
много трудно да се осъвременяват
стандартите за лечение във всички
държави. За огромно съжаление оба-
че в България нещата се появяват
много по-късно, отколкото в оста-
налите държави в Европейския съюз.
Примерно лечението на хепатит C
в момента в България се извършва
по т.нар. тройна комбинация, която
беше въведена едва буквално преди
няколко седмици и се смята за едва
ли не последна новост в лечението
на хепатит C. Тези терапии са въве-
дени в Европа още преди 2-3 години. В
България ние 2-3 години се борим тези
терапии да се реализират в нашата
държава. В същото това време в Съе-
динените щати и Европа се появиха
още по-нови лекарства, с които вече
западноевропейците се лекуват. Тук, в
България, ние се борим още за старите
лекарства, които смятаме за свръх-
новост. Това е едно доказателство за
това какви са разликите. Разликите
са огромни. Българските пациенти са
много, много силно ощетени спрямо
другите европейски граждани, защо-
то при нас терапиите стигат много
по-бавно. Някои от пациентите не
успяват да дочакат 2-3 години, за да
се появят новите терапии, които са
далеч по-ефективни.
Част от пациентите търсят начини
за лечение в чужбина. Има проблеми
за системите в чужбина, защото на-
шите пациенти, отивайки там и
заобикаляйки тяхната социална сис-
тема, са тежест за тях. Не е редно в
България нещата да продължават по
този начин. Колкото повече отлагаме
във времето въвеждането на новите
терапии, толкова повече проблеми си
създаваме. Това се отнася за абсолют-
но всички лекарства. Особено сега с
новата европейска директива, която
дава права на пациентите да се леку-
ват където пожелаят в цяла Европа,
България е крайно време да разбере, че
колкото по-бързо се осигурят условия
за лечение на нашите пациенти тук,
в България, толкова по-евтино ще
излезе на държавата.
Има ли разлика в достъпа до лечение
в България и в Европа?
- Има разлика. На първо място в мо-
мента за разлика от преди 4-5 годи-
ни достъпът до лечение е улеснен
за българските пациенти, защото
здравната каса лекува пациентите
и одобрява техните протоколи. Къде
е проблемът? Проблемът е в тежка-
та административна процедура. В
България ние продължаваме на едни
хартии да се размъкват едни печа-
ти, едни подписи, едни дебели папки,
пациентите се връщат, разхождат.
Едни комисии седят и заседават, за да
може пациентът да получи лечение, за
което неговият лекар е преценил, че е
най-подходящо. Всичко това се прави
с една-единствена цел – по-малко па-
циенти да се лекуват.
Умишлено ли е това, или така се
получава?
- Умишлено е. Съжалявам, че ще го
кажа, но е абсолютно умишлено. В 2014
година всичко това може да се случва
по електронен път. С едно натискане
на копчето всички тези неща могат
да стигат до здравната каса във рам-
ките на 2 часа. Хайде, да им дадем два
дни, за които комисиите в здравната
каса да натиснат едно друго копче и
да върнат одобрението и пациентът
да си започне лечението. В момента
пациентите чакат, разхождат се в
РЗОК-ата, при лични лекари, събират
едни бележки, пишат едни протоколи,
чакат някой да им прати едни писма
по пощата, за да започнат да си по-
лучават лекарствата. Накрая още
по-тежката ситуация е, че трябва
да си вземат новия протокол, защото
сега лечението е обикновено 12 месеца,
а протоколите се дават на 6 месеца.
Когато пациентът трябва да си взе-
ме новия протокол, обикновено става
едно забавяне. Налага се докторите
да правят някакви неща, фармацев-
тичните компании да им даряват
лекарства, а после пациентите да ги
връщат на докторите. Въобще абори-
генска работа за съжаление. Не може в
XXI век някой да ме убеди, че работа-
та изисква тази бумащина и n брой
чиновници да получават заплати, за
да четат тези хартии. Тази админи-
стративна процедура е изключително
тежка. Тя забавя достъпа, тя е голяма-
та тежест, тя създава проблеми и е
скъпа - скъпа откъм администрация,
скъпа е откъм човешка намеса, греш-
ки, откъм времето на пациента и
това, че той трябва да отсъства от
работа, трябва да си вземе отпуска
или да лъже работодателя си, за да
ходи да се занимава с някакви лелки по
някакви гишета. Наскоро чух за случай
с една такава служителка в софийска-
та здравна каса, която се развикала на
пациентка: „Момиче, ти къде го хвана
тоз‘ хепатит, ма?“ В една европейска
държава тази жена ще влезе в затвора,
никога повече няма да види пациент
през живота си, ще плати огромна гло-
ба и ще се научи да уважава правата
на пациентите. Тя в крайна сметка
е служителка и получава заплатата
си от нашите данъци и здравни оси-
гуровки. Тя трябва да ни носи на ръце,
трябва да ни посреща усмихната, да
ни помогне, ако не сме си попълнили
документите, а не да крещи, че не сме
си сложили печат. Именно това тежи
на цялата система и затруднява дос-
тъпа. Това ни нарежда далеч зад афри-
канските държави като отношение
към нашите пациенти и достъп до
лечение и качествени услуги.
Разкажете за битката ви със СЗО
(Световната здравна организация) и
Европейската комисия за правата на
пациентите с хепатит?
- Слава Богу, за разлика от българските ин-
ституции с европейските и световните
институции битка няма. Ние с тях се сра-
жаваме от една и съща страна на барика-
дата. И със Световната здравна организа-
ция, и с Европейската комисия се опитваме
да обърнем внимание на страните членки,
че хепатитът изисква сериозни стъпки и
отношение на всички правителства във
световен мащаб и в частност в Европа. Ев-
ропейската комисия има изключително се-
риозно отношение към хепатита. През 2010
година Европейският парламент прие резо-
люция за хепатит C, в която се призовава
ЕК да предприеме необходимите стъпки в
Европа да се внедрят скринингови програми,
а правителствата да имат систематизи-
ран подход към овладяването на тази све-
товна епидемия. По същия начин СЗО прие
тази резолюция, което е безпрецедентно и
доста рядко се случва в историята на тази
организация. Хепатитът е толкова серио-
зен проблем, че СЗО официално въведе Све-
товен ден за борба с него - 28 юли. Този ден е
един от шестте само дни, които официално
се честват от СЗО, наравно със Световния
ден за борба с HIV/СПИН и със Световния ден
на здравето. СЗО признава, че това е една
много, много сериозна заплаха. СЗО издаде
препоръки към държавите членки да си на-
правят своите хепатитни планове, издаде
ръководство за това как да се правят тези
хепатитни планове. Държавите членки мо-
гат да ползват огромна помощ от СЗО, ако
решат наистина, че желаят да се справят
с този проблем. Ние сме една от първите
държави в Централна и Източна Европа, коя-
то започна разработването на такъв план.
Аз се надявам скоро да бъде финализиран и
одобрен от Министерския съвет. Планът
Хепатит B и хепатит C
протичат хронично. В
Европа има специално
отношение към
хроничните заболявания,
защото човек с хронично
заболяване трябва да
живее цял живот с него.
59
е изцяло съобразен с препоръките и с нужди-
те на България. Той е разработен от едни от
най-големите експерти не само на българско
ниво, но и на европейско ниво. Надявам се на-
шето правителство да прояви достатъч-
но разум и да го одобри, защото това е из-
ключително сериозна крачка напред. Преди
да са ни принудили от чужбина, нека веднъж
да направим нещо сами и навреме.
Хепатит B и хепатит C протичат
хронично. В Европа има специално от-
ношение към хроничните заболявания,
защото човек с хронично заболяване
трябва да живее цял живот с него.
По тази причина трябва да има едно
цялостно обхващане на тези заболя-
вания. Към това прибавяме, че човек
обикновено не страда само от едно
хронично заболяване. Към хепатита
се прибавят високо кръвно налягане,
диабет и редица други заболявания. В
момента и хепатит B, и хепатит C са
хронични заболявания. В скоро бъдеще
не се очаква хепатит B да се превърне
в лечимо заболяване. Той ще продължи
да бъде хронично заболяване, което се
лекува по подобие на HIV/СПИН, дори
някои от лекарствата са едни и същи.
Човек цял живот трябва да си пие хап-
четата и да живее с това заболяване.
Скоро предстои огромна революция в
лечението на хепатит C – нови ле-
карства, които се разработват от
няколко различни компании, които ще
лекуват инфекцията за много кратко
време – няколко месеца, и човек изцяло
ще се изчиства от инфекцията. Хе-
патит C скоро от медицинска гледна
точка ще бъде абсолютно решен про-
блем. Остава обаче проблемът как ще
открием пациентите, ще имаме ли
скринингови програми, ще могат ли
държавите да осигуряват достатъ-
чен финансов ресурс за лечението на
тези пациенти, ще имаме ли доста-
тъчно подготвени медицински кадри,
които да се справят с това заболява-
не? Какво ще се случи с проследява-
нето на тези пациенти след това?
Това са куп сериозни въпроси, които
зависят от политиците. Лекарите
намериха решение, това е огромна
революция. За пръв път ще имаме
лекарство, което атакува вирус и
унищожава вирус. Ние трябва да се
възползваме от тази революция. Сега
са на ход политиците.
 60 Хепатит С
Чарлз Гор, председател на Световния хепатитен алианс:
Хора умират от хепатит С
и това е абсолютно ненужно
Десислава Какво могат да направят пациенти-
Николова
те, за да убедят правителството да
обърне по-голямо внимание на хепа-
тита?
- Има няколко подхода. Единият от тях
очевидно е нуждата пациентите да из-
ползват медиите и да ги накарат да им
помогнат, тъй като правителствата
отвръщат на медиен натиск. Но това,
което трябва да направят след това, е
да получат данни, да покажат, че това
е голям проблем. Трябва също така да
покажете икономическите последици
от това да не се прави нищо, да се види,
че всъщност хората с хепатит С се от-
криват и лекуват, за да се предотвра-
ти разболяването им от рак. А това
ще помогне и на правителствената
програма за ракови заболявания. Необ-
ходимо е лекарите и епидемиолозите
да дадат данните и да се прибави и фи-
нансовата към човешката стойност
на проблема. Пациентите могат да се
свържат с пациенти в други страни,
например Европейската пациентска
организация, и да се окаже въздействие
върху правителството по този начин,
както и чрез ЕС, и чрез нас в Световния
хепатитен алианс. Това, което правим
ние от името на нашите членове, а
имаме групи членки в България, е да раз-
говаряме с държавите в Световната
здравна организация, за да ги накараме
да предложат резолюция. Те наистина
изискват държавите да предприемат
действие, като СЗО установява меха-
низми за мониторинг на място, така
че държавите ще трябва да показват
какво са предприели. Има цял диапазон
тактики, но това, което всички трябва
да знаят, са истинските истории, за-
щото хората умират от тази болест
и това е абсолютно ненужно. Ако пра-
вите това достатъчно убедително, за
правителството става много трудно
да каже „о, ама това е прекалено скъпо“,
тъй като каква цена можем да поста-
вим на човешкия живот?
Кои групи пациенти трябва да се
тестват?
- Може би е добре да се организира скри-
нинг за възраст, в която се извършват
и други подобни изследвания. Много
държави правят скрининг за сърдечни
заболявания, за диабет, когато хората
влязат във възрастовата група над
45 години, скринингът за хепатит С
може да се добави към другите, така
че да се извърши ефективно от гледна
точка на разходите. Освен това има
и групи с по-висок риск, хора, които си
инжектират лекарства, те трябва да
се тестват, може да имате групи от
други страни, може да имате общно-
сти, които са в неравностойно поло-
жение. Има смисъл да се фокусираме
върху тестването им, но това зависи
от ситуацията във всяка страна. За-
това са необходими епидемиолозите,
за да разкрият къде е инфекцията.
Имате ли информация кои държави
в Европа ще започнат да въвеждат
новото революционно лечение?
Може би отново първа ще е Западна
Европа, разбира се?
- Франция и Германия започнаха през
последните няколко месеца. Велико-
британия се надява да го въведе тази
година. Тенденцията е по-богатите
държави да въвеждат новите лекар-
ства по-рано. Знаете, че едно от пре-
димствата на ЕС е, че се предполага,
че няма разлика. В реалността, раз-
бира се, разлика има. Ясно е, че ако сам
заплащате лечението, това е едно
предизвикателство.
Ще помогнат ли насоките на
Световната здравна организация за
това да има повече работещи плано-
ве за борба с хепатит С?
- Надявам се. Всъщност за пръв път
Световната здравна организация из-
дава насоки за тестване, лечение и
третиране на хепатит С и това е
насочено най-вече към държави със сре-
ден и нисък доход на глава от населе-
нието. Има много препоръки, ключови
препоръки да се тестват групи с ши-
роко разпространение и високориско-
ви групи, всеки, който е позитивен, да
бъде оценен за лечение. Излизането на
тези насоки е дълъг процес, те бяха
написани миналата година и тъкмо
излизат, леко изостават с новите
лекарства, разглеждат няколко от
най-новите, без да посочват избор
между тях, но много скоро ще бъдат
обновени. Мисля, че критичният въ-
прос е да се открият хората, да се
тестват тези, които са в риск.
* Чарлз Гор е диагностициран през 1995 г.
с хепатит С, а през 1998 с цироза. Поради
факта, че не успява да намери доста-
тъчно информация и подкрепа за бо-
лестта си, решава да създаде Световен
хепатитен алианс. Той лобира пред СЗО
и успява да спомогне да се обяви Между-
народен ден за борба с хепатита
Нови терапевтични възможности за пациентите с дълбока
венозна тромбоза или белодробен емболизъм
Най-дълго използваният нов орален антикоагулант в България е с нови показания
Очаква се Европейската агенция по лекар-
ствата (ЕМА) да одобри най-широко използ-
вания нов орален антикоагулант dabigatran
etexilate (разреждащ кръвта медикамент) за
перорална употреба при пациенти с дълбока
венозна тромбоза (заболяване, при което се
формират тромби в дълбоките вени) и бело-
дробен емболизъм (запушване на белодроб-
на артерия от кръвен съсирек). Това одобре-
ние ще разшири показанията, при които се
прилага медикаментът, който доскоро беше
одобрен единствено за профилактика на исхе-
мичен мозъчен инсулт (запушване с тромб на
мозъчен кръвоносен съд) и при пациенти, пре-
живели операция за цялостно протезиране на
тазобедрена или колянна става.
Пациентите с дълбока венозна тромбоза
и белодробен емболизъм на територията на
САЩ вече могат да се възползват от предим-
ствата на терапията с медикамента, след като
той беше одобрен от Американската агенция
по храните и лекарствата в началото на месец
април.
Дълбоката венозна тромбоза и белодроб-
ният емболизъм са критични медицински
състояния. Почти един от трима пациенти с
белодробен емболизъм умира в рамките на
три месеца, а четирима от десетима пациенти
страдат от повторна поява на кръвен съсирек
до 10 години след образуването на първия та-
къв. Освен това белодробният емболизъм е
следствие на дълбоката венозна тромбоза и
според световните регистри е водеща
причина за смърт, която може да бъде
предотвратима.
Това означава, че тази специфична група от
пациенти се нуждае от ефективно и безопас-
но лечение, за да се избегне образуването на
кръвен съсирек.
Опитът, придобит от клинични проучвания,
проведени за употребата на dabigatran etexilate
при пациенти с венозен тромбоемболизъм1, е
най-дълъг в сравнение с всички останали нови
орални антикоагуланти. След одобрението
1
Събирателно название на дълбоката венозна тромбоза и белодробния емболизъм
2
Пациенто-годините е броят на пациентите, умножен по броя на годините лечение
на новите показания на dabigatran etexilate в
Европа препаратът ще даде на пациентите с
това заболяване и на техните лекуващи лека-
ри терапевтична опция, която е по-удобна за
прием от прилаганата досега терапия. Важно
предимство за пациентите е това, че неговата
употреба
не налага перидоично проследяване
от лекуващия лекар,
нито задължително регулиране на дозата по
време на курса на лечение. Също така медика-
ментът не взаимодейства с храни и лекарства,
което допълнително улеснява пациентите.
Към днешна дата клиничният опит с
dabigatran etecxilate продължава да нараства
и вече надвишава 2,9 милиона пациентогоди-
ни2 за всички лицензирани показания по све-
та. Медикаментът е наличен вече повече от
шест години и е одобрен в над 100 държави,
като по този начин допринася за
понижаването на риска от инсулт
и системен емболизъм
при пациенти с неклапно предсърдно мъжде-
не в световен мащаб.
Неритмичното трептене на сърцето (пред-
сърдно мъждене) е най-често срещаното
нарушение на сърдечния ритъм в световен
мащаб. То увеличава риска от инсулт до пет
пъти. „Мозъчният инсулт е втората основна
причина за смъртност сред 235 заболявания
и третата основна причина за инвалидиза-
ция сред 295 заболявания. Честотата на мо-
зъчния инсулт при пациенти с предсърдно
мъждене е два пъти по-висока, отколкото
при пациентите, които нямат подобна арит-
мия. Инцидентът при тази група пациенти е
много по-тежък и с много по-голям риск от
инвалидизация или смъртност, отколкото
при пациентите без предсърдно мъждене.
Функционалните способности и начинът на
живот са много по-засегнати именно при
тази пациентска популация“, коментира доц.
д-р Иван Стайков (началник на клиника по
?????????????????????????? 61
неврология в болница „Токуда“).
Именно поради голямата тежест за обще-
ството, която носи със себе си исхемичният
инсулт,
наскоро бе създаден един от
най-мащабните глобални регистри, който
включва пациенти с предсърдно мъждене -
GLORIA™-AF
(Глобален регистър за дългосрочна терапия с
орални антитромботични медикаменти при
пациенти с предсърдно мъждене). Този регис-
тър ще включи 56 000 пациенти от близо 50
страни. Неговата цел е да предостави важни
данни за резултатите при проучените пациен-
ти, които ще спомогнат за оценяването на на-
чина, по който антитромботичните терапии се
прилагат в реални условия за превенцията на
инсулт при пациенти с предсърдно мъждене.
По този начин, ще може да се осигури най-
добрата възможна превенция от потенциал-
на инвалидизация или смърт вследствие на
инсулт за тези пациенти.
Българските специалисти прилагат меди-
камента в своята клинична практика за пре-
венция на инсулт при пациенти с предсърдно
мъждене от две години и половина, което го
прави
най-познатия от тази група медикаменти
в страната ни.
Продължителният клиничен опит както по
света, така и у нас поставя медикамента на чел-
но място сред новите орални антикоагуланти.
От месец януари 2012 г. терапията с dabigatran
etexilate се реимбурсира от Националната
здравноосигурителна каса.
Фармацевтичната компания Boehringer
Ingelheim провежда множество клинични из-
питвания на новаторския препарат, като по
този начин се стреми да спомогне за разширя-
ване на групите пациенти, които ще имат въз-
можност да се възползват от терапията.
За повече информация, моля, обърнете се
към Вашия лекуващ лекар.
 62 НЕФРОЛОГИЯ
Топло и
чаша вода
Десислава Чаша вода беше символ на светов-
Николова ния бъбречен ден през тази година
– символ на необходимостта да се
консумира достатъчно вода, за да се
предпазят бъбреците. Няколкото
прости правила за предпазване на бъ-
бреците от заболяване обаче като че
ли убягват на част от хората.
„Голяма част от бъбречните забо-
лявания протичат безсимптомно
и за съжаление по тази причина се
откриват доста късно“, коментира
доц. д-р Стефан Кривошиев, завеждащ
отделението по хемодиализа на Уни-
верситетска многопрофилна болница
за активно лечение „Царица Йоанна“
(ИСУЛ) и председател на управител-
ния съвет на Българската бъбречна
асоциация.
Според него една от най-големите
слабости пред ранната диагностика е
самооценката на здравето. Анкетите
в ЕС показват, че българинът се само-
оценява като изключително здрав.
Причината е, че не си признава, че има
проблем, докато болестта не го свали
на легло. „Получават се куриозни си-
туации, в които европейци със средна
продължителност на живота над 80
години се самооценяват като много
по-болни, докато в същото време се
оказва, че на практика българите са
една от най-болните нации, но не са
свикнали да си обръщат внимание“,
отбелязва доц. Кривошиев.
Колко вода стига
От особено голямо значение за ор-
ганизма е бъбреците да могат да го
прочистят от задържаните проду-
кти, да има обем вода, който да им
помогне.
Лекарите нямат точен критерий
колко вода е необходима, става въпрос
за индивидуална необходимост. Раз-
бирането, че за деня стигат между
1.5 и 3 литра за здрав човек е твърде
разтегливо.
„През лятото, когато е горещо или ако
човек работи в производство при ви-
соки температури, три литра няма
да са му достатъчни. Докато при
човек, който не полага интензивно
физическо усилие, 1.5 литра ще бъдат
достатъчни. Организмът се нагажда
сам“, казва доц. Кривошиев.
По думите му чувството за жажда
не бива да се пресилва с много солена
храна, която увеличава притока на
кръв към бъбреците и високото кръв-
но налягане.
Рязкото отслабване, студът и вла-
гата са другите врагове на доброто
здраве на бъбреците.
Нещо изключително важно – по по-
добие на нервните клетки човек се
ражда и с определен брой нефрони
® shutterstock
(клетките, от които са построени
бъбреците) и през живота му те мо-
гат само да намаляват, но не и да се
появят нови.
Кога да се направи
изследване
Малка част от бъбречните страда-
ния имат симптоми – например при
камъни или възпаления обикновено
има болки, които водят пациента до
лекари.
"Ако има пиелонефрит например, ще
има температура, ще има болки и
т.н., ако е гломерулонефрит, обикно-
вено кръвното налягане ще се покачи,
има симптоми, които могат да насо-
чат лекаря, че има някакво бъбречно
заболяване“, отбелязва доц. Криво-
шиев. Според него обаче най-важни
са безсимптомните страдания на
отделителната система.
Хора на възраст до 40-50 години с
бъбречно заболяване са сравнително
малко около 5-6%. Този процент обаче
рязко се покачва, ако пациентът е в
рискова група – страда от хипертония
или диабет, или е на възраст над 60-65
години. „Честотата на бъбречните
заболявания общо при хипертоници-
те е около 19-20%, при диабетиците е
около една четвърт от тях, при хора
над 65-годишна възраст е също над
25%“, казва доц. Кривошиев.
При всички тях е задължително лич-
ните лекари да изследват креатинин
в серума, по който след това се изчис-
лява бъбречната функция и урината
за белтък.
„Това е напълно достатъчно, за да
могат да се диагностицират навреме
бъбречни заболявания, които проти-
чат без симптоми. По принцип и при
хипертониците, и при диабетиците
здравната каса плаща за тези изслед-
вания“, допълва лекарят.
Според него проследяването на рис-
ковите групи опира до обучение на
самите лекари и пациенти. И докато
обучението на лекарите е неизменна
част от практиката, проблемът е
при самите пациенти, които въпре-
ки всичко не обръщат внимание на
тревожните сигнали и посещават
лекаря само когато изпаднат в тежко
състояние.
„Това е много сложен въпрос и аз не
виждам друг начин, освен да има стро-
ги финансови санкции за пациента за
отсъствие от профилактичен или
насрочен преглед. Без това няма как
да стане“, смята лекарят.
Бъбреци в риск
Още една голяма група пациенти е в
риск от бъбречни заболявания и тя
трябва да бъде следена много внима-
телно. Става въпрос за недоносени
бебета и изобщо за децата, родени с
ниско тегло, под 1.5 кг, чиито майки не
са ги дохранвали по време на бремен-
ността. В третия триместър окон-
чателно се формират бъбречните
структури и ако майката е на диета
в този период, това води до недос-
татъчен брой нефрони. "Всъщност и
при недоносените, и при родените с
ниско тегло проблемът е този – нисък
изходен брой нефрони", коментира
доц. Кривошиев.
Така тези деца се раждат с повишен
риск от развитие на хронично бъбреч-
но заболяване и от хипертония.
Недохранването може да отключи
още много други заболявания. „Колега
английски епидемиолог излезе през
80-те години с теория, че родените с
ниско тегло деца са предразположени
към сърдечно-съдови заболявания, диа-
бет, затлъстяване, към остеопороза,
включително и бъбречни заболявания.
Това се потвърждава до голяма степен
в практиката.
Преди три години правихме един
скрининг на роми в Кюстендил и в
Пазарджик. Оказа се, че честота на
бъбречните заболявания е някъде с
40-50% по-висока от останалото на-
селение. Причината е непълноценно-
то хранене, което в крайна сметка
води до затлъстяване. При тях беше
много по-голяма честотата на ди-
абет, много по-голяма честотата
на артериална хипертония, а те са
основни причини за развитието на
бъбречни заболявания“, припомня доц.
Кривошиев.
Недостатъчност и диализа
Пациентите, чиито бъбреци отказ-
ват да функционират, стигат до
хронична бъбречна недостатъчност,
в чиято крайна фаза работата на
бъбреците се изпълнява от апарат
за хемодиализа.
„Към края на 2013 г. става въпрос за
около 3200 пациенти. През годината,
разбира се, има известно колебание.
Пациентите с бъбречно страдание
като цяло са обхванати, но не са ряд-
кост изненадите – болни с високи по-
казатели на креатинин, които спешно
се нуждаят от помощ“, изчислява доц.
Кривошиев.
От около две години процедурите
по хемодиализа вече не се заплащат
от здравното министерство, а от
здравната каса. Проблемите в специ-
алността обаче остават.
За разлика от министерството
чувството за жажда не
бива да се пресилва с
много солена храна, която
увеличава притока на
кръв към бъбреците и
високото кръвно налягане
63
здравната каса не плаща терапията
на пациенти без здравни осигуровки и
при прехвърлянето от ресорното ве-
домство обещават, че няма да остане
пациент без покрита процедура, така
както и при бременните жени. Оказва
се обаче, че на практика болниците
плащат сами процедурите на неоси-
гурените пациенти и ако в част от
големите клиники попадат около 40
души, в по-малките населени места
има много компактни групи социално
слаби пациенти.
Всичко това натоварва много бю-
джетите на болниците и те не мо-
гат да се възползват пълноценно от
възможностите, които им предлага
плащането от НЗОК. А то е възмож-
ността да се подбират диализатори-
те и лекарствата, с които се лекуват
болните.
"Откакто имаме възможност да оси-
гуряваме качествени диализатори
чрез търг в болницата, разходът на
един от медикаментите – еритро-
поитин, е намален с една трета. Ко-
гато лекуваш по-качествено пациен-
та, нямаш нужда от толкова много
медикаменти. За съжаление обаче се
оказа, че голяма част от колегите не
са подготвени, те бяха свикнали да
получават от министерството кон-
сумативи или лекарства. Другаде има
проблем, че директорите на болници-
те не дават възможност на колегите
да си избират с какво да лекуват, за
да могат да пестят“, отбелязва доц.
Кривошиев.
Липса на специалисти
Основният проблем в нефрологията
и хемодиализата си остава липсата
на специалисти - лекари и медицински
сестри. „Като цяло нефрологията не е
лека специалност и явно не е привлека-
телна за разлика от други специално-
сти, които дават много възможности
за работа в извънболничната помощ“,
казва доц. Кривошиев.
Специалистите са общо 180 за цяла
България, като основно са съсредо-
точени в София, Пловдив, Варна и в
големите градове. Отделения има и
в районните болници. Въпреки че вече
има и частни диализни отделения,
проблемът продължава да е нерешим,
тъй като броят на специализиращи-
те не е достатъчен.
 64 НЕВРОХИРУРГИЯ
(Без)страшна
операция
Хирургическата намеса
няма алтернатива
при тежките форми
на дискова херния
Десислава Лечение на дискова херния с йога, с
Николова билки, с хомеопатия, с урина, с озон,
с инжекция, с наместване на прешле-
ните – това са само част от пред-
ложенията в интернет за едно от
най-популярните неврологични забо-
лявания.
Страхът от сковаващата болка в
гърба и кръста и същевременно от
операцията са причината повечето
заболели в млада възраст да се оп-
итват да търсят алтернатива на
хирургията, когато материята, коя-
то се съдържа във вътрешността на
междупрешленните дискове, започне
да притиска нервните коренчета.
„Много хора са склонни на всякакви бъ-
дещи проблеми и компромиси, стига да
не се стига до операция. Това е крайно
неразумно, защото операцията има
своите ясни индикации кога трябва и
кога не трябва да се прави. В случаите,
когато трябва да се извърши, а това
не се случи, обикновено последиците
за пациента са тежки и трайни. Стра-
хът не е добър съветник“, коментира
проф. д-р Николай Габровски, начал-
ник на клиниката по неврохирургия
на „Пирогов“ и републикански консул-
тант по неврохирургия.
По-страшно от болката?
Притеснението, че след операцията
на дисковата херния пациентът ще
се инвалидизира и обездвижи, е на
възраст от поне 40 години. По това
време тази операция действително
е носила рискове.
„В момента това е една от най-ле-
ките и безопасни операции, които
извършваме. Втората причина за при-
теснението на пациентите и тя е
правилна е, че все пак тази операция
не може да бъде извършена навсякъде.
В ръцете на един опитен екип това е
операция с много нисък риск и с много
добър резултат, но ако екипът няма
опит, рисковете за значително по-ви-
соки“, коментира проф. Габровски.
„През миналата година преразходите
по клиничната пътека за операции на
гръбначни и гръбначномозъчни заболя-
вания са над 20%. Това се получава само
по един начин - пациент се оперира в
клиника, в която липсва достатъчно
опит на екипа и съвременна микрохи-
® shutterstock
рургична техника. На следващия ме-
сец той се реоперира на подходящото
място, но за едно и също заболяване
вече е платено два пъти. Само за "То-
куда болница" средно на месец по пет
души се реоперират с дискови хернии“,
коментира д-р Славомир Кондов, за-
веждащ отделението по неврохирур-
гия на "Токуда болница".
Според световната статистика ре-
цидив и поява на дискова херния на
същото място възниква едва в 7-8%
от случаите.
Заради страха на пациентите от хи-
рургическа намеса и заради грешките
и повторните операции пропорцията
на леки спрямо тежки случаи през по-
следните години значително накланя
везните в неврохирургиите към по-
тежките.
„При нас идват болни или в много
напреднал етап на заболяване, или
които вече са търсили помощ някъде
другаде и не са удовлетворени от
нея и случаи, които са много тежки и
комплексни, предизвикателни от про-
фесионална гледна точка“, коментира
проф. Габровски.
По отношение на т.нар. алтерна-
тивни методи лекарите като цяло
смятат, че пациентите трябва да са
особено внимателни към обявите от
типа - „стопяване на...“, използваме
лазери, "напълно безкръвно".
„Много се спекулира, смятам, че една
голяма част от алтернативните
методи са полезни за пациенти, ко-
ито биха се възстановили почти без
никаква външна намеса. Това, което
смятам, че има голяма роля и не бих
нарекъл алтернативна медицина, са
методите на рехабилитация и физи-
отерапия, които категорично трябва
да бъдат прилагани както за подобря-
ване на състоянието при оплаквания,
така и евентуално след хирургична
интервенция, за по-бързо възстано-
вяване“, смята проф. Габровски.
Според него медицината е изключи-
телно напреднала както по отно-
шение на консервативното лечение,
т.е. използването на лекарства, така
и по отношение на някои минимал-
но инвазивни методи и хирургията.
„Най-важното са индикациите за при-
лагане на един или друг вид лечение.
Ако един болен е за консервативно
лечение и може да се оправи с хапчета,
е погрешно той да бъде опериран. Ако
е узрял за операция, има притискане
на нервни коренчета, има изразена
болка, има данни за увреждане, той
трябва да се оперира, той няма да
се оправи с хапчета. Тоест най-ва-
жното е да се прецизира правилното
лечение за конкретния болен. Затова
моят съвет е пациентите да търсят
помощ на места, където могат да
им предложат всичко – от консерва-
тивно лечение до голяма хирургия.
Естествено е, че като отидеш при
някого, който не оперира, той ще се
стреми да те лекува без оператив-
на намеса и обратното“, коментира
проф. Габровски.
Боли ли като болест
Болките в гърба са едни от най-често
срещаните оплаквания и подобно на
главоболието над 80% от хората в
някакъв етап от живота си ги из-
питват.
„Причината за тези болки в повечето
случаи е различна степен на промяна
и остаряване на гръбначния стълб и
неговите структури. В повечето слу-
65
чаи става въпрос за начална промяна, в тази част на крака, страда и спира
която не изисква нищо повече освен да функционира“, коментира проф.
щадене на гърба, евентуално леки Габровски.
обезболяващи за няколко дни и подо-
бряване на културата на натоварва- Те се появяват по-често
не на гърба. Имам предвид раздвижва-
не малко по-често, ако човек работи
на бюро, да не се вдигат тежки неща
от кръста, а с помощта на краката“,
през зимата
Физиологично през зимата зачестява
травматизмът. Едно падане и ударът
след това от своя страна могат да
отбелязва проф. Габровски. провокират образуването на диско-
Най-често с напредване на възрас- ва херния. По-ниските температури
тта процесите на износване се за- цялостно действат на ставите по
дълбочават. Ако обаче пациентът е начин, който изисква да сме внима-
натоварен или има някаква травма,
дискови хернии се появяват и на 20-,
телни, да раздвижваме тялото по-
плавно. „Дори едно подхлъзване без
и на 30-годишна възраст. падане, а само свързано с усукване и
„В процеса на износване естествено замахване със закрепяне, може само
се увеличава броят на хората, кои- по себе си да провокира една по-малка
то имат т.нар. шипове, хора, които дискова херния, която да еволюира в
имат т.нар. стеснение на гръбначния по-тежка“, смята проф. Габровски.
канал. Болката е най-добре познатият
съветник, на нея рядко може да се ус-
тои дълго време и тя наистина кара
хората да се грижат за себе си, което
включва и посещение при лекар. За мен
обаче най-опасната форма, от която
имаме стотици инвалидизирани мла-
ди хора всяка година, е намаляването
на мускулната сила.
Тя понякога се случва постепенно,
невинаги е свързана с болка, но е един
израз на страдание и увреждане на
нервните коренчета, което, особено
ако продължи по-дълго време, може да
бъде необратимо“, отбелязва проф.
Габровски По думите му това е много
по-голям проблем за неврохирурзите, Моят съвет е пациентите
тъй като много пациенти чакат с с дисковата херния
години, идват много увредени и след
това се възстановяват много дълго да търсят помощ на
и не могат да се раздвижат напълно места, където могат да
след операцията. им предложат всичко
„Най-опасният от медицинска гледна
точка индикатор е намаляването на – от консервативно
мускулната сила за движението на лечение до голяма
някои от мускулните групи, било в хирургия. Естествено
ръцете или краката. Това е един вик за
помощ от нервната система, който е, че като отидеш при
не е свързан с болка, понякога проти- някой, който не оперира,
ча постепенно, но е задължително той ще се стреми да те
да му се обърне внимание. Възможно
е да има схващания, изтръпване. Во-
лекува без оперативна
дещият симптом е т.нар шляпане с намеса и обратното.
ходило, когато започнем да се качваме
по стълбите и виждаме, че имаме Проф. д-р Николай Габровски, началник
затруднение да вдигаме ходилото. на клиниката по неврохирургия
на „Пирогов“ и републикански
Това е ясен израз, че някой от нервите,
консултант по неврохирургия
които инервират мускулните групи
Д-р Михаела
66 Михайлова, ръководител на GE Healthcare за България и управител на българското
??????????????????????????
дружество на компанията:
General Electric - В България вече има центрове
по образна диагностика на световно ниво
GE Healthcare е здравната дивизия на тех-
нологичния гигант General Electric. С повече
от 17 млд. долара годишни приходи GE
Healthcare е водещ световен производител
на медицински технологии в областта
на образната диагностика, нуклеарната
медицина, онкологията, кардиологията,
перинаталните грижи, анестезиологията
и интензивното лечение, информационни-
те технологии в медицината. Компанията
присъства вече от 20 години на българския
пазар и се гордее, че има за свои клиенти
повечето от най-реномираните лечебни
заведения в България.
През последната година, по проекти на
Министерството на здравеопазването,
финансирани от европейските структур-
ни фондове, беше закупено медицинско
оборудване за 12 големи лечебни заве-
дения. Считате ли, че това ще доведе до
значително подобряване на качеството на
диагностичната и лечебната дейност?
Възможността със средства на Европейския
съюз да бъде финансирана подмяната на оста-
рялото медицинско оборудване представлява
изключителен шанс за кратко време да бъде
извършен качествен скок в здравното обслуж-
ване на българските граждани. Ние имахме
удоволствието да бъдем част от този про-
цес, като през 2013 г. инсталирахме системи
за магнитно-резонансна томография на GE
Healthcare в девет областни болници.
Съвременната апаратура изисква не само
по-широки технически и клинични познания,
но и умения да се управляват високотехно-
логични структури по начин, осигуряващ
качество, оптимален контрол на разходите
и сигурност за пациента. Изключително
важно е да бъде осигурена непрекъсната
квалификация на медицинските специалисти
по образна диагностика и да бъде оценен по
достойнство техният труд. В това отноше-
ние частните лечебни заведения постигат
по-добри резултати. Ясно дефинираните цели
доведоха до създаване на центрове по образ-
на диагностика на световно ниво. Пионер в
качеството и сигурността на пациента е
Рентгеновото отделение на "Токуда болница
София", където за пръв път беше въведена
системата Dose Watch – уникален продукт на
GE Healthcare, който работи с апаратурата
на всички производители и дава възможност
за пълен контрол върху дозата йонизиращо
Профил:
Д-р Михайлова е специалист кардиолог, запо-
чнала професионалното си развитие в Кате-
дра по пропедевтика на вътрешните болести
към УМБАЛ Александровска. От 2000 до 2007 г.
е ръководител на два инвестиционни проекта
за преструктуриране на здравеопазването,
финансирани от Световната банка, на обща
стойност от около 120 млн. евро.
От 2007 г. отговаря за продажбите на ме-
дицинската апаратура на GE Healthcare за
територията на България.
лъчение, която получава пациентът.
Все повече от нашите клиенти поставят
сигурността на пациента на първо място и
са склонни да инвестират в технологии, ко-
ито намаляват облъчването. Рентгеновото
отделение на МБАЛ „Св. Иван Рилски“ - Стара
Загора, например наскоро беше оборудвано
с последен модел 128-срезов компютърен
томограф Optima CT 660, снабден със специ-
ализираната реконструкционна техника ASIR,
даваща възможност не само за значително
намаляване на дозата, но и за по-оптимално
използване на ренгеновата тръба.
Считате ли, че компания като GE може да
допринесе за подобряване на качеството
на здравеопазването в България?
?????????????????????????? 67
Компанията, която представлявам, има огро-
мен опит в областта на здравеопазването,
който се стремим да систематизираме и
предложим в услуга на правителството.
Съвременната медицина се базира на дока-
зателства и се характеризира с мултидис-
циплинарен подход. GE Healthcare не само
предлага качествено оборудване за почти
всички области на медицината, мултимо-
дални и интердисциплинарни приложения,
но и съвременни решения за поддръжка и
непрекъснат контрол върху работата на
апаратурата, включително специализирани
приложения за управление на използваем-
остта на оборудването и сигурността на
пациентските данни.
Разумната цена на оборудването е от изклю-
чително значение за достъпа на пациентите
до квалифицирана медицинска услуга. Затова
GE предлага пълна гама оборудване, от базис-
но до високотехнологично. В ултразвуковата
диагностика например апаратурата на GE
се ползва с изключително добра репутация
сред специалистите и вече много центрове
в България разполагат с топ ниво модели
от сериите Vivid и Voluson, отразяващи най-
съвременните постижения в кардиологията
и акушерство и гинекологията.
Какви са новите тенденции в областта на
образната диагностика и приложими ли са
за България?
Тази година GE празнува 30 години от създава-
нето на първия комерсиален модел магнитен
резонанс 1.5 Т за изследване на цяло тяло.
Трийсет години не са толкова дълго време, но
през тях приложната медицинска наука осъ-
ществи грандиозен напредък. Вече се счита
за рутинно използването на 3Т магнитно-
резонансни скенери. Все повече навлизат
хибридните технологии - от познатите ПЕТ
КТ и СПЕКТ КТ до последното поколение ПЕТ
МР на GE Healthcare. Започнахме да говорим
за „метаболитно изобразяване“ и „хиперпола-
ризация“ за откриване на най-интимните тъ-
канни нарушения in vivo, а GE създаде SpinLab
- първият напълно автоматизиран модел
хиперполаризатор. България не е изолирана от
съвременните постижения на науката. Вече
са направени първите стъпки със създаването
на специализиран научен център за прилож-
ни невронауки в Медицински университет
- Пловдив, където скоро ще бъде инсталиран
3Т магнитен резонанс на GE Healthcare.
 68 БОЛНИЦИ
Годината на дефицита
Още при гласуването на бюджета на здравната каса стана ясно, че плащанията за
болнична помощ са с минимум 200 млн. лв. по-малко от необходимите и няма да стигнат
Десислава Още през първата година на управле-
Николова нието си сегашната коалиция преста-
на да плаща на болниците и отложи
това за следващата бюджетна година
и би трябвало да знае, че парите не
стигат. Така се получи със средства-
та от здравната каса през първа-
та година на управлението на това
правителство – 2013 г. В началото на
третото тримесечие стана ясно, че
болниците ще получат парите си
напълно в края на януари 2014.
Междувременно резервите на касата
бяха отворени, а в преговорите с Бъл-
гарския лекарски съюз за Националния
рамков договор за 2014 г. непрекъснато
фокусът беше върху едно и също чис-
ло – 400 млн. лв. по-малко от реално
изплатените през 2013 г., или 200 млн.
лв. по-малко, ако целият резерв бъде
предвиден за болнична помощ. Съслов-
ната организация се съгласи да подпи-
ше договора, за да могат за плащане
да влязат нови дейности, а част от
клиничните пътеки да бъдат увели-
чени за първи път от години.
Без полезен ход
Новите управляващи не предприе-
ха каквито и да било стъпки, за да
овладеят разходите, и причината е,
че нямат полезен ход. Първата им
грижа би трябвало да бъде да увели-
чат приходната част на бюджета
на здравната каса. Все още около 2
млн. души се водят без здравни оси-
гуровки. Държавата плаща за 4.5 млн.
души държавни служители, студенти,
пенсионери, деца, социално слаби и др.,
като за голяма част от категориите
го прави с намалени вноски под тези
за минимална работна заплата. Така
държавата е най-неизрядният пла-
тец в системата. На практика общо
1.6 млн. души, работещи в частния
сектор, внасят близо 2 млрд. лв. осигу-
ровки и системата се крепи на тях.
По закон здравната каса покрива поч-
ти всички лечебни дейности и по-
неже няма диференциация, парите
се разпределят не според реалната
стойност на медицинските услуги, а
според наличните средства. Касата
не плаща много от скъпите манипу-
лации, изследвания и импланти.
Това е причината покритието на бол-
ничните услуги да е средно 70% от
реалната цена и клиниките да трупат
дългове към доставчиците си и да се
опитват да наваксат дефицита с
допълнителни услуги и доплащане от
страна на пациентите под най-раз-
лични форми, като най-разпростране-
ната е избор на екип и лекуващ лекар.
До момента здравното министер-
ство няма инструмент, с който да
спре откриването на нови частни
болници, което логично увеличава
плащанията за здравни услуги. Става
въпрос за условия, на които клиниките
да отговарят, и въпросът е дали паци-
ентите ги търсят. Правителството
не би трябвало да разделя болниците
на държавни и частни и да толерира
която и да било форма на собстве-
ност, стига клиниките да лекуват
качествено. На практика повече от
нуждите на областта клиники има в
най-големите градове – София, Плов-
див и Варна, където логично са съсре-
доточени най-добрите специалисти
и пациентите се насочват за лечение
Лимитът за работата на
лечебните заведения
представлява не здравно
осигуряване, а бюджетно
здравеопазване, при
което никой няма право
да работи повече от
заложеното и да се
лекува безплатно, ако
е извън лимита.
там. Проблемът е, че и останалите
държавни и общински болници про-
дължават да приемат пациенти и
потокът не намалява, а само се уве-
личава. Една от причините за това е,
че системата не е реформирана и в
България липсват достатъчно места
за долекуване и част от клиниките
служат за престой на пациенти, кои-
то се нуждаят от лекарско наблюде-
ние по-дълго време.
Отново лимити
Независимо от начина, по който се
наричат, лимитите, годишните или
тримесечните бюджети на болни-
ците съществуват от времето на
тройната коалиция. С разликата, че
досега болниците, които ги надхвър-
ляха, подлежаха на проверка и в крайна
сметка, ако наистина бяха лекували
повече желаещи да бъдат точно в тях
пациенти, получаваха средствата си.
От тази година обаче законодател-
ството за плащането е противоре-
чиво. Законът за публичните финан-
си гласи, че здравната каса не може
да плаща повече от предвиденото
в бюджета й. Законът за здравното
осигуряване постановява, че трябва
да плати всяка извършена медицинска
дейност. Съдебната практика е да
задължи здравната каса да изплати
парите на клиниката, която е леку-
вала пациента.
Когато болниците логично започнаха
да лекуват пациенти средно за около
140-145 млн. лв. месечно, за нуждата от
актуализация на бюджета и за необхо-
димостта от повече средства се заго-
вори още през първото тримесечие.
Тогава стана ясно, че здравните ин-
ституции планират да въведат еже-
месечни бюджети на болниците, но
без смело да споменат ремарките,
че надлимитната дейност изобщо
няма да се заплаща. Това стана ясно
от постановление на Министерския
69
съвет в края на април, обнародвано безплатно, ако е извън лимита. съюз, които призоваха да се актуали-
точно преди поредицата от шест Здравният министър изпрати вест, зира бюджетът на Националната
почивни дни. че е съгласна и ще иска отмяна. Про- здравноосигурителна каса.
блемът е, че всичко това се случва "За мен е изключително порочен под-
Протести и актуализация в средата на годината, а до края й ходът, при който болниците все пове-
Веднага след приемането на постано- остава още много време, в което упра- че търпят преса от страна на НЗОК.
влението Българският лекарски съюз вляващите вероятно ще продължат Аз ще призова и надзора на касата,
се събра на извънреден събор, оттегли да се опитват не да реформират, а да все пак когато разпределя и приема
подписите си от Националния рамков ограничават здравния сектор. бюджети в бъдеще, да се съобразява с
договор символично и се подготви за Моделът на финансиране на болници- това, че публичният ресурс освен за
протест, ако постановлението не те ще бъде променен, заяви във Варна лекарствени медицински изделия за
бъде отменено и не бъде актуализи- министърът на здравеопазването мен лично е много по-важно да отива
ран бюджетът на здравната каса. Таня Андреева, цитирана от БНР. Ще за дейност, защо абсурдно големите,
Пациентите и лекарите се обединиха има промени в постановлението, с истински работещи лечебни заведе-
и поискаха актуализация и отмяна на което се въвеждат лимити за рабо- ния, да не могат да получат ресурса си
документа. На практика той е дискри- тата на лечебните заведения. Ще се за изработеното", каза тя, цитирана
минационен, защото отнема консти- отчита освен основното заболяване от националното радио.
туционното право на пациентите и евентуални придружаващи болести. Министър Андреева добави още, че
за избор на лечение и свободата за Промените се налагат, тъй като няма подготовка за въвеждане на ди-
избор на лекар. Освен това лимитът клиничните пътеки дават изкривен агностично свързани групи, но уточ-
представлява не здравно осигуряване, подход към лечението на пациенти- ни, че с помощта на Световната
а реално бюджетно здравеопазване, те, добави д-р Андреева. Министърът банка ще се изработи пътна карта
при което никой няма право да работи заяви, че застава зад исканията на за финансиране на здравеопазването,
повече от заложеното и да се лекува колегите си от Българския лекарски което ще създаде нов модел.
Топ 10 държавни болници с най висок дял в ПЛАЩАНИЯТА ОТ ЗДРАВНАТА КАСА за 2013 година
РЗОК Име на лечебното заведение /ЛЗ/ Форма на собственост Касово изпълнение за 2013 година
Пловдив УМБАЛ "Св. Георги" ЕАД, Пловдив държавна 86438590
Варна МБАЛ "Света Марина " АД държавна 66567458
София град МБАЛСМ Н. И. Пирогов ЕАД държавна 45656223
Плевен УМБАЛ "Д-р Г. Странски" ЕАД държавна 34842060
София град Военномедицинска академия ведомствени 33393759
София град МБАЛ - НКБ ЕАД държавна 32162949
София град СБАЛССЗ "Св. Екатерина " ЕАД държавна 30916446
София град МБАЛ "Св. Анна"- София АД държавна 30151795
София град МБАЛ "Александровска" ЕАД държавна 26248325
Пловдив МБАЛ "Пловдив" АД, Пловдив Смесена държавна-общинска 25564628
Топ 10 частни болници с най висок дял в ПЛАЩАНИЯТА ОТ ЗДРАВНАТА КАСА за 2013 година
РЗОК Име ЛЗ Форма на собственост Касово изпълнение за 2013 година
София град МБАЛ "ТОКУДА БОЛНИЦА СОФИЯ" АД частна 44735400
София град МБАЛ "Софиямед" ООД частна 21299008
Пловдив МБАЛ "Каспела" ЕООД, Пловдив частна 15111582
София град МБАЛ "СЕРДИКА" ЕООД частна 14016967
Пловдив МБАЛ "Здраве" ООД - медицинска структура частна 12552225
"Пълмед", Пловдив
София град "Сити Клиник Кардиологичен център" МБАЛ ЕООД частна 11840739
Пловдив МБАЛ Централ онко хоспитал частна 11637006
Пловдив МБАЛ Еврохоспитал частна 9336381
Бургас СБАЛК Кардиоцентър Понтика частна 8993378
Пловдив МБАЛ "Св.Каридад" ЕАД частна 8092728
Източник: НЗОК
 70 БОЛНИЦИ
Д-р Явор Дренски, председател на Националното сдружение на частните болници:
Броят болници не е причина за
нереформираното здравеопазване
Десислава Д-р Дренски, как ще коментирате
Николова постановлението, с което се въвеж-
дат месечни бюджети на болници-
те?
- С това в името на икономиите се
жертват лечебни заведения, които
са предпочитани от пациентите.
Въвеждането на твърдите бюджети
чрез забраната на надлимитните
плащания е поредното грубо админи-
стративно ограничение на разходи,
което е в ущърб на интересите на
цялото общество. Така ще бъдат на-
казани добре работещите болници, в
които се развива модерна медицина
и се предлага качествено обслужване
на пациентите. Вместо те да бъдат
поощрявани, да се развиват, отново
преминаваме към планово стопанис-
ване на структури. При положение че
нашата система на здравеопазване е
базирана на принципа, че се заплаща
извършена дейност и финансирането
следва пациента – тази стъпка е не
само незаконна и противоконститу-
ционна, тя е несправедлива както към
болните хора, така и към специали-
стите и болниците.
Искам да подчертая, че всякакви адми-
нистративни ограничения при дейст-
ващо от 15 години насам хронично
недофинансиране на болничната по-
мощ само ще задълбочи проблемите
в системата. Приетата методика
за остойностяване на болничната
дейност с нищо не променя досегаш-
ната, която е напълно погрешна и не
отговаря на разходите за лечение на
пациентите. Следователно лимити-
те, базирани на погрешна методика за
остойностяване, също са погрешни.
А най-накрая ще обърна внимание, че
с нормативния акт е погазена Кон-
ституцията на Република България и
редица други закони. Ето защо ние от
Националното сдружение на частни-
те болници (НСЧБ) като съсловие на
частни и предпочитани от пациен-
тите болници ще сезираме Висшия
административен съд, Комисията за
защита на потребителите, Комиси-
ята за защита на конкуренцията и с
всички позволени от закона средства
ще се борим срещу самоцелните адми-
нистративни регулации, които не са
в интерес на българското общество
и българския пациент.
Считат ли частните болници, че са
равнопоставени като третиране
от институциите с държавните и
общинските болници?
- Най-пресният пример за това е, че
министърът на здравеопазването
заяви, че е провела среща с всички
болници, на които обаче наш пред-
ставител не беше нито уведомен,
нито поканен.
Въпреки че в конституцията кате-
горично е уредено, че не може да има
неравнопоставеност в зависимост
от формата на собственост, сме
свидетели на много примери за обра-
тното. Важно е да подчертая, че тези
примери намаляват постепенно. Но
все още частните болници са ди-
скриминирани в няколко направления
– те нямат право на достъп до евро-
фондове, нямат право да обучават
студенти по медицина, има неравно-
поставеност при финансирането на
спешната помощ и др.
Като сдружение на частните болни-
ци ние няма да спрем да се борим за
отстояването на правото ни като
български граждани да получаваме
адекватно, навременно и качествено
лечение и също така няма да позво-
лим частната инициатива да бъде
превърната в изкупителна жертва
на неслучилата се здравна рефор-
ма. НСЧБ посвещава огромни усилия
за създаване на подходяща среда за
инвестиции, водещи след себе си до
гарантиран прогрес в областта на
здравеопазването. Няма да толери-
раме нито дискриминативни, нито
уронващи престижа ни действия и
изявления, тъй като в нашите ле-
чебни заведения са спасени милиони
човешки животи и заслужаваме ува-
жението на институциите.
Притесняват ли ви заявките в здрав-
ната стратегия за подготовката
на Националната здравна карта по
отношение на това, че съществува
опасност частни клиники да бъдат
затваряни в населените места, в
които болниците се окажат повече,
за сметка на държавните болници?
- Позицията на НСЧБ е, че за съжаление
в България често се спекулира с броя
болници в негативен контекст, сякаш
именно броят им е причина за нере-
формираното здравеопазване. Също
така данните, които циркулират в
общественото пространство, неви-
наги са коректни. Всъщност официал-
ната статистика е, че в България има
312 болници – данните са на Национал-
ния център по обществено здраве и
анализи към края на 2012. Искам да под-
чертая, че от тях 12 са психиатрични
и 36 са за продължаващо лечение. Това
означава, че болниците за активно
лечение, в т.ч. всички частни, са 264.
А в държава като България, с изклю-
чително застаряващо население и
ниско ниво на профилактика и здравна
култура, първо трябва да се мисли как
да се подобри и реформира здравното
обслужване и как по-ефективно да се
използва наличният ресурс, преди да
се премине към закриване на болници
или други заместващи администра-
тивни мерки.
Частните болници в България дока-
заха, че има огромна потребност от
тях. Те имат своето важно място на
първо място на картата на България,
защото българските пациенти запла-
щат своите здравни вноски и имат
право на равнопоставен достъп. Те
са тези, които напълно доброволно са
избрани от пациентите, а както ка-
зах – финансирането би трябвало да
следва избора на пациента. Днес паци-
ентите са изключително информира-
ни в медицинско отношение и много
взискателни – те са двигателите за
усъвършенстване на качеството. И не
само това - именно благодарение на
частните болници България не е без-
възвратно напусната от по-голяма-
та част от висококвалифицираните
лекари и професионалисти по здравни
грижи. Мястото на частните болни-
ци е още по-значимо и заради тяхната
експертиза в болничния мениджмънт,
заради качественото им оборудване
и съвременните им протоколи за об-
служване на пациентите.
първо трябва да се
мисли как да се подобри
и реформира здравното
обслужване и как по-
ефективно да се използва
наличният ресурс, преди
да се премине към
закриване на болници.
Смятате ли, че заплащането по кли-
нични пътеки за болниците е доста-
тъчно, и как компенсирате разлика-
та - с такси от пациенти, работа с
частни фондове, застрахователи и
др.? Каква част от вашите пациен-
ти са частни?
- НЗОК финансира всъщност по-малко
от 60% от реалните разходи за па-
циент. Ако включим и 20% годишно
намаляване на бюджетите – сами
си давате сметка колко трудно е
положениет. Затова всяка частна
болница се опитва да развива и чисто
кешови дейности. Много хубав пример
в тази насока са клиничните проуч-
вания, защото са надежден източник
на допълнителни средства. Другият
източник са пациентите, които си
плащат, основно чужденци, най-ве-
че в ортопедията, офталмология-
та, сърдечно-съдовите заболявания,
неврохирургията. Недостатъчното
финансиране на медицинските дей-
ности е основният проблем в здра-
веопазването. Това води до появата
на доплащане, което не навсякъде
е извадено на светло така, както в
частния сектор. Частните пациенти
по данни на НСЧБ са около 20–25%, пре-
димно чужди граждани и медицински
туристи, български граждани, полз-
ващи медицински услуги, които не са
обект на общественото осигуряване
(естетични и козметични процеду-
ри най-вече), и здравно неосигурени
българи.
Как се отнасяте към това спешни-
те отделения и спешната помощ на
частните клиники да бъдат включе-
ни в националния график?
- Преминаването на спешните отде-
ления на подчинение на центровете
71
за спешна медицинска помощ ще до-
веде до повече проблеми, тъй като
спешните центрове и в момента
изпитват изключителен недостиг на
ресурс - на първо място човешки, на
второ финансов. Ще бъде нарушена и
комуникацията при преминаването
на пациента от спешно към активно
лечение, тъй като екипите ще бъдат
на различно подчинение. Бих пред-
ложил да се посветят повече усилия
върху възможността всички лечебни
заведения за болнична помощ да мо-
гат да оказват спешна помощ и да
бъдат адекватно финансирани.
Смятате ли, че трябва да се промени
начинът на заплащане на дейност-
та от здравната каса от клинич-
ни пътеки в диагностично свързани
групи?
- Категорично. НСЧБ има твърдото
становище, че единствено справед-
лива промяна в остойностяването
на болничната помощ може да доведе
до оздравяване на системата и пови-
шаване на качеството в нея. Диагнос-
тично свързаните групи определено
са доказал се справедлив и ефективен
механизъм на финансиране на болнич-
ната помощ, при който се отчитат
редица важни предпоставки, касаещи
както различните лечебни заведения,
така и всеки пациент, така че да бъде
лекуван цялостно и без да се налага ле-
карите непрекъснато да пресмятат
кога и с колко е надхвърлена стойност-
та на клиничната пътека.
Как оценявате контролната дей-
ност на НЗОК за работата на бол-
ниците, имате ли проблеми с тези
проверки?
- Контролът безспорно е важен и е не-
минуема част от лечебната дейност.
Аз обаче категорично не съм привър-
женик на показността, с която те се
извършват. Най-важната задача на
проверката е да установи дали дадена
дейност е извършена или не. Следваща
стъпка е да се констатират адми-
нистративни и документални про-
пуски. Редът на наказанията следва
да бъде с такава логика. За съжаление
в стремежа си да спестят средства
инспекторите на НЗОК се опитват да
използват технически пропуски, за да
не платят цялата дейност.
Тодор
72 Воденичаров,
БОЛНИЦИ ръководител сектор „Здравеопазване“ на Siemens за България, Сърбия и Черна гора: ХРАНИТЕЛНИ ДОБАВКИ 73

Модернизацията на медицинската
апаратура е от ключово значение
за здравеопазването в България
Компютърен томограф за симулация на лъчелечение SOMATOM Definition AS20 Open и ядрено-магнитен резонанс
MAGNETOM Aera ще заработят до края на годината в най-голямата Специализирана болница за активно лечение
по онкология (СБАЛО) в София

Господин Воденичаров, в началото на тази година министър

Таня Андреева обяви размразяването на проекта за изграждане
на комплекса по лъчетерапия в СБАЛО - София. Европейските
фондове ли са вярната посока за ръководствата на болниците и
институциите?
Да, в началото на годината министър Таня Андреева обяви възобно-
вяването на проекта на официалното представяне на високотех-
нологичения апарат SPECT-CT, доставен и инсталиран от Siemens
в СБАЛО. Според плановете комплексът трябва да бъде завършен
до края на тази година. Радваме се, че ще можем да допринесеме
за по-качествено обслужване на онкологичните пациенти. Siemens
България е дългогодишен партньор на Специализираната болница
за активно лечение по онкология и сме горди, че нейните пациенти
се възползват от 8 наши високотехнологични апарата: компютърен
томограф SOMATOM Emotion 16; графично-скопичен дигитален рен-
тгенов апарат Axion Iconos R200; система за обмен и архивиране на
образи (PACS) syngo.plaza; хибридна система, включваща двуглава
гама-камера и 16 срезов компютърен томограф – SPECT-CT – Symbia
T16; гама-камера Diacam; линеен ускорител Primus; компютърен то-
мограф за симулация на лъчелечение SOMATOM Emotion и симулатор

Не е нужно малките клетки

за терапия SiemView. Благодарение на отпуснатите средства по ОП
„Регионално развитие” и чрез Министерството на здравеопазване-
то, до края на годината трябва да бъдат монтирани и компютърен

да водят до големи проблеми

томограф за симулация на лъчелечение SOMATOM Definition AS20
Open и ядрено-магнитен резонанс MAGNETOM Aera в новооткритата
клиника по лъчетерапия в СБАЛО. Модернизацията на медицинската
апаратура е от ключово значение за здравеопазването в България.
Достъпът до европейските фондове е голяма помощ при осъщест-
вяването на този процес.
Високотехнологичната и модернизирана апаратура ли е ключо-
вият фактор в борбата срещу онкозаболяванията?
Онкологичните заболявания са изключително важен социален проблем
не само в България, а и на глобално ниво. Осъзнаването на сериоз-
ността на ситуацията е първата крачка. Предотвратяването на
развитието на това заболяване и намаляването на смъртността
от него се крие в ранната диагностика. Ранната диагностика може
да се осъществи само и единствено с модерна, сигурна, прецизна и
високотехнологична апаратура. В България има блестящи специа-
листи, но за съжаление това не е достатъчно. Светът и техниката
се развиват толкова бързо, че българската медицина не може да си
позволи да остане встрани от тези промени. От инвестициите в про-
филактичните прегледи на хората, в скрийнинг програми и съвременна
апаратура има полза и от гледна точка на това, че в ранен стадий
лечението е много по-евтино, шансът пациентът да се възстанови
Тодор Воденичаров, ръководител сектор „Здравеопазване“
на Siemens за България, Сърбия и Черна гора
е по-голяма, а от там и неговата трудоспособност. Отговорите на Siemens помагат на лекарите да откриват болестите по-рано,
като по този начин пестят разходи и удължават животи
Говорите за бързото развитие на света и технологиите – това ли
е основният фокус на "Siemens България" в сферата на здраве-
опазването?
Стремежът към иновации и предоставянето на услуги, съобразени
със специфичните нужди на всеки клиент, са дълбоко заложени във
философията на Siemens на глобално ниво. В областта на здравео-
пазването ние си поставяме за цел, чрез нашите продукти, решения Когато болестите се откриват рано, тяхното технология на Siemens лекарите могат прецизно
и сервизно обслужване да предоставим най-съвременните и удобни вредно въздействие намалява до минимум. да идентифицират тези болести - убийци. По този
начини на работа на специалистите, които се грижат за здравето Това е свързано с факта, че много голяма част начин пациентите получават навременно лечение,
на хората. Нашата медицинска апаратура оптимизира клиничните от разходите за здравеопазване в днешно което може да спаси човешки животи и да намали
процеси при най-често срещаните заболявания и прави здравното време отиват за лечение на болести като рак разходите. Когато и да възникнат трудни въпроси
обслужване по-бързо, по-качествено и по-ефективно. Дългогодишните и сърдечно-съдови заболявания в късен стадий. по отношение на здравеопазването, ние можем
ни партньорски взаимоотношения с всички ключови лечебни заведения Посредством съвременната диагностична да предоставим техните отговори.
и институции в страната доказват, че това е правилната посока
към една България с ефективно и съвременно здравеопазване.

Answers for life.

 74 ХРАНИТЕЛНИ ДОБАВКИ
Отново двуцифрен ръст
за здравословните продукти
Пазарът на хранителни добавки достигна 195.3 млн. лв. и
те са категорията с най-увеличено търсене в аптеките
Десислава Ако някой от сегментите на аптеч-
Николова ния пазар може да се гордее с поред-
ната година на двуцифрен ръст, за
съжаление това не са лекарствата.
Хранителните добавки продължават
да са продуктът, който отново беле-
жи увеличение на продажбите. Дори
сравнението с медикаментите без
рецепта по данни на IMS Health сочи,
че то е двойно. Някои от новите или
добре продавани добавки бележат
ръст за компаниите от средно 70% в
стойност в сравнение с 2012 г., а има
и такива, чиито продажби се увели-
чават с 400%. В България в момента
са в продажба общо 3175 хранителни
добавки, като посоката през минала-
та година е те да са от все по-високи
ценови класове.
Двигателите на пазара
на хранителни добавки
Анализаторите смятат, че причини-
те за ръста са комплексни. На първо
място остава традицията. „В Бъл-
гария има много силна култура за
употреба на нелекарствени средства
– билколечение, природни продукти,
санаториално лечение, минерални и
СПА процедури“, коментира д-р Кун-
чо Трифонов, регионален мениджър
на анализаторската компания IMS
Health.
3175
е броят на хранителните
добавки, които се
продават в българия.
Според него втората причина са ло-
шото състояние на здравеопазването
въобще и проблемният достъп до
медицинска помощ. Така системата
на стандартното здравеопазване
престава да бъде алтернатива за
голяма категория пациенти, които са
работещи, активни хора. Те не могат
да отделят време да чакат, особено
когато не става въпрос за много се-
риозно състояние, и техният първи
избор са продуктите, които се про-
дават в аптеката без рецепта“, кон-
статира Трифонов.
Според него обаче двигател на па-
зара на хранителни добавки е една
нарастваща прослойка потребители,
които влагат много средства в про-
филактика и зелен начин на живот.
Тъй като този сегмент клиенти се
разширява, бързо растат и продаж-
бите в най-високия ценови сегмент
добавки.
„Това именно са клиентите, които
използват висококачествени добав-
ки, витамини и се стараят по-дълго
да нямат досег със системата на
здравеопазването. Това обаче са и
потребителите, които са най-взис-
кателни - четат много, имат кон-
кретни изисквания към произхода
на продукта и неговото качество и
лесно не могат да бъдат убедени да
купуват“, смята д-р Трифонов. Той
допълва и за сериозната конкуренция
за аптечния пазар, която идва точно
от този сегмент клиенти. Това е ин-
тернет търговията с добавки, която
се развива чудесно, но не може да бъде
обхваната от пазарните проучвания.
„Това е изобщо тенденцията за тър-
говския оборот и продажбите тук не
правят изключение, още повече че са
?????????????????????????? 75
предпочитан начин на доставка за
работещи хора, които си получават
пратката директно на работното си
място“, отбелязва Трифонов.
Компаниите, които се занимават с
продажба на тези продукти, отчи-
тат, че потребителите правят все
по-информиран избор. „Въпреки по-
високата цена клиентите насочват
вниманието си към по-качествените,
натуралните, био-, от естествени
източници и безвредни продукти и
търсенето е ориентирано в тази
посока“, коментира Георги Младенов,
директор „Ексклузивни продукти“ в
„Софарма трейдинг“. Пример за про-
мяната във вкуса на потребителите
е, че България започва да става част
от световните и европейските тен-
денции и сред лидерите на пазара за-
почват да се открояват компаниите,
които традиционно са номер едно
по продажби в големите европейски
държави и Америка.
„Доказателство за това са големите
ръстове през миналата година (над
50%) на два от сравнително новите
за пазара брандове - Jamieson, произ-
водител на хранителни добавки от
естествени източници, който е ли-
дер в Канада, и Aboca, производител на
медицински изделия и продукти 78
ИНОВАЦИЯ ЗА ЗДРАВЕ
 76 ХРАНИТЕЛНИ ДОБАВКИ
Десислава Райчинова, генерален мениджър на "Валмарк България":
Най-важно е продуктите да бъдат
качествени и ефективни
Как се развиваше пазарът на храни-
телни добавки през миналата годи-
на? В кои категории отбеляза ръст?
- Тенденцията за ръст на пазара на хранителни
добавки се запазва, продажбите растат с
близо 12% през 2013 спрямо 2012 г. Същата
тенденция се наблюдава и на общия пазар на
хранителни добавки и продукти без рецепта, но
с по-малки темпове на ръст – 7% в стойност.
В опаковки обаче ръстовете са значително
по-малки - 2% за продуктите без рецепта.
Категориите с най-голям ръст са антифла-
туленти (срещу подуване на стомаха) с 23%
и еректилна дисфункция (23%), следвани от
добавки за очи (18%) и имунитет (16%). Най-го-
лемите категории като продуктите за стави,
уринарни инфекции, простата, кръвооросяване
продължават да растат с добри темпове –
между 7 и 10%.
За поредна година сте компания
номер едно в сегмента, на какво се
дължи това? Колко продукта пред-
лагате на пазара, колко са новите
ви продукти и в кои области? Кои са
водещите категории, в които тър-
сенето е най-голямо?
- "Валмарк България" не само е лидер на българ-
ския пазар на хранителни добавки, но и продъл-
жава да постига ръстове в продажбите спрямо
миналите години – ръстът на компанията за
2013 г. е 18% спрямо 2012 г. Положителните
резултати се обясняват не само с ланси-
рането на нови продукти и развиването на
някои пазарни категории (например "Дегазин"
в категорията антифлатуленти), "Лидерин" (в
категорията за еректилна дисфункция), но и с
дългогодишното предлагане и разработване на
качествени и ефективни продукти (например
"Уринал" в категорията уринарни инфекции,
"ГинкоПрим Макс" в категорията кръвооро-
сяване, "Простенал" в категорията грижи за
простатата). "Валмарк" залага на силния със-
тав на продуктите - синергични комбинации,
патентовани субстанции и стандартизирани
екстракти, които наистина решават съот-
ветния здравословен проблем на потребителя
и резултатът е видим. Портфолиото обхваща
над 50 продукта и ще продължава да се обога-
тява и развива.
Най-голямата новина за новата финансова
година е, че "АртроСтоп", лидерът в категори-
ята за здрави стави и кости, сменя своето име
и ще се предлага под името "Проензи", с което
е познат в цяла Европа. "Проензи" ще предложи
и няколко нови продукта за проблемите със
сковаността и болката в ставите, костите
и мускулите.
Чувствителен ли е потребителят
към цената, или при хранителни-
те добавки тя не играе такава роля
предвид потребителските нагласи?
- Цената винаги има значение, особено имайки
предвид покупателната способност. Но, от
друга страна, българинът е чувствителен към
качеството повече, отколкото към цената,
особено когато става дума за хранителни
добавки и лекарства. В крайна сметка поглъ-
щаме хапчета, за да сме по-здрави, по-тони-
зирани, следователно купуваме най-доброто
за здравето си. Пазарът потвърждава това,
ръстовете в опаковки са по-малки, отколкото
в пари, което означава, че тенденцията е за
?????????????????????????? 77
покупки на по-скъпи продукти.
В много случаи след опита с по-евтин, но по-не-
ефективен или неудобен като дневна дозировка
продукт клиентът търси най-вече високото
качество. Има цели линии от брандове, които
са се настанили в ниския ценови сегмент - до
5-8 лева на опаковка. Но при скъпа изходна
субстанция, каквато е например модерният
напоследък коензим Q10, потребителят опре-
делено се замисля какъв коензим купува срещу
цена от 5 лева за опаковка от 30 капсули. Полу-
чаваме всекидневно обратна връзка от нашите
потребители и водещият фактор да изберат
продукт на "Валмарк" е удовлетвореността
от качеството и реалния му ефект.
Нека е ясно обаче, че невинаги високата цена
е гаранция за качество – важно е и производи-
телят да е познат, доказал се във времето с
качество и стандарт. Свидетели сме и на скъпи
продукти, особено маркетирани в интернет,
но не знаем кой стои зад тях, къде другаде се
предлагат, какво съдържат.
До каква степен българите са склон-
ни да залагат на профилактиката и
перманентната грижа за здравето?
- Клиентите се опитват да се грижат за
здравето си, но на профилактиката обръщат
внимание в малка степен, и то при специфични
случаи. И това е нормално. Ако човек си направи
сметка за колко различни заболявания трябва
да се профилактира, списъкът ще е дълъг.
Важно е всеки да оцени къде е по-висок рискът
за здравето му и да предприеме профилактика
в тази област.
За съжаление медицинската статистика
показва, че голяма част от заболяванията
в България се подмладяват и това се дължи
най-вече на напрегнатия начин на живот и
липсата на навременна профилактика. Все по-
вече и по-млади хора страдат от проблеми с
паметта и концентрацията, високо артери-
ално налягане, нарушения в липидния профил
(високи нива на лошия холестерол), смущения
в храносмилателния тракт. Проведено през
2013 г. онлайн проучване сред 2700 мъже сочи,
че 30% от респондентите на възраст 78
новото име е
 78 ХРАНИТЕЛНИ ДОБАВКИ
между 36 и 45 години имат симптоми за про-
блем с простатата. Затова мъжете над 50
години задължително трябва да взимат про-
филактично добавка за простатата, особено
в случай че в семейството си имат подобен
проблем при родител, брат и т.н. Активно
спортуващите е добре да „подхранват“ ста-
вите си с подходящата добавка. Жените - да
имат предвид риска от остеопороза и да се
профилктират с калций над определена въз-
раст. И това са съвсем основни потребности,
Отново двуцифрен....
74 на билкова основа, които пък са
лидер в Италия в областта на фито-
терапията“, отбелязва Младенов.
Потребителите отдавна са промени-
ли вкуса си към евтината добавка и
средната стойност на една опаковка
добавки е по-висока от тази на ле-
карствата без рецепта, и то в пъти.
„Например при средствата срещу
болка средната цена на една опаковка
е 11 лв. В същото време категорията
обезболяващи е най-голямата при
лекарствата без рецепта, а там про-
дуктите са с цена между 1.70 и 3 лв. за
опаковка, което означава, че клиен-
тите намират добавена стойност в
добавките“, казва д-р Трифонов.
За поредна година лидер по пазарен
дял в сегмента е чешкият концерн
Walmark, чиито продукти са в средния
и високия ценови сегмент (виж интер-
вюто с Десислава Райчинова).
Как се продават добавки
Специалистите третират продаж-
бите на хранителни добавки в апте-
ките като сегмент, в който стоката
има характер на бързооборотна.
„Добавките са в силно конкурентна
пазарна среда, каквато изобщо няма
при лекарствата. Добавките трябва
да разширяват продуктовата гама,
да я обновяват, да произвеждат бран-
дове-чадъри и др. Има мода, но тя не
е само за нови продукти, които се
рекламират. Хората четат и има
много продукти, които изобщо не се
рекламират, но са с висок имидж и се
търсят. Тук е свят, в който господар
е клиентът и репутацията на проду-
кта е много е важна. Няма еднопосочен
маркетинг, както при лекарствата,
на практика има още много заболявания, за
които е нужна профилактика.
Смятате ли, че потребителите
четат достатъчно етикетите или
не, имат ли изисквания към качест-
вото, начина на производство, съста-
ва на добавките, които използват?
- Потребителите четат все повече за
съставките на определен продукт и опреде-
лено се притесняват, ако възникне проблем
при които лекарите казват на паци-
ентите какво да използват“, комен-
тира д-р Трифонов.
„Има модни продукти, но и продукти,
които са основни за пазара, чието
действие и ползи са доказани във
времето. Науката се развива много
бързо и всеки ден се предлагат инова-
ции в тази сфера. Вече се предлагат
и множество нишови продукти. Из-
борът е почти неограничен. Българ-
ският пазар може да се конкурира с
големи и утвърдени пазари в Европа
по многообразие на предлагани марки
и продукти. На подобен малък пазар
като нашия това прави конкурен-
цията доста ожесточена, от което
печелят най-вече потребителите“,
отбелязва Младенов.
В един от най-популярните класове
добавки за "грижа за ставите" на-
пример се конкурират 89 продукта,
от които само три са лекарства без
рецепта. Всички останали са добавки,
които трябва да се представят така,
че да привлекат вниманието на па-
циентите.
„При толкова много продукти тряб-
ва да си уникален по отношение на
това, което предлагаш като ком-
позиция, оформление на продукта и
послание към пациента. В някои от
тези категории цената въобще не е
фактор. Един курс лечение с глюкоза-
минови препарати за протектиране
на ставите понякога излиза над 60 лв.
месечно, има и по-скъпи продукти от
тази сума. Активните млади хора са
образовани и са наясно, че не можеш
да си натоварваш ставите с активен
спорт без грижа и възстановяване, и
са потребители на протектиращи
?????????????????????????? 79
с качеството. Затова запазена марка на
"Валмарк България" е високото качество
на продуктите, произведени по GMP стан-
дарт (за добра производствена практика).
Стандартът поставя поредица от строги
изисквания към хигиената, персонала, обо-
рудването и технологиите и е нормативно
задължителен за производството на всички
лекарства. А "Валмарк" го прилага не само за
лекарствените продукти, но и за хранител-
ните добавки.
МЛАДА КОЖА
АКТИВНИ СТАВИ
продукти. Но те четат, познават
състава и за тях ниска цена означава Хидраплениш BioCell колаген®:
некачестен продукт, те ще купят
от високата ценова категория и от
• Намалява бръчките и фините линии
реномиран производител“, коментира • Подобрява тонуса на кожата
д-р Трифонов. Както и при останали- • Хидратира кожата в дълбочина
те бързооборотни стоки рекламата
продължава да играе голяма роля за РЕЗУЛТАТЪТ:
налагане на новите брандове.
„Освен това има много промоции, раз-
• Видимо по-гладка и еластична кожа!
даване на мостри, събития, организи- • По-здрави и подвижни стави!
рани в самите аптеки и насочени към Клинично доказано с над 20 проучвания!
потребителите“, казва Младенов.
„На пазара има всякакви нови проду-
кти, вълната на био-, фито- и екопро- Хиалуронова
дуктите не е спряла. За да имаш успех, киселина
трябва да си иновативен, трябва да Уникална натурална матрица Колаген
си бърз“, смята д-р Трифонов.
Патент на
Ролята на аптеките Хондроитин
Ако има сигурен източник за добри сулфат
маржове в аптеките, това със сигур-
ност остават добавките и това е
причината аптеките да им обръщат
внимание все повече. Стратегиите
на различните производители, вноси-
тели и дистрибутори са различни.
„Като цяло аптеките имат голям
избор и могат да избират кои марки
да бъдат предвидени в асортимента
им. Самият пазар при аптеките се
ориентира към окрупняване, по-про-
фесионално и търговско отношение.
Оформят се и различни вериги с раз-
личен подход. Едни се насочват към
предлагане на по-ниски цени и там
присъствието на по-високоценови
продукти и марки е намалено или
напълно липсва, други се стараят да
Търсете в
поддържат по-пълен и качествен асор-
тимент. Така че, макар всички аптеки
АПТЕКИТЕ
да предлагат хранителни добавки,
вариациите на марки и продукти са
големи“, смята Георги Младенов.
www.revita.bg КАЧЕСТВО ОТ NATURE’S WAY, USA
 80 ХОМЕОПАТИЯ
Слабостта
на силните
Активните хора често
страдат от тревожни
разстройства, които
могат да се повлияят
и от хомеопатия
д-р Райна Погледнато отстрани, животът им е
Томова хубав и стабилен. Често това са хора
активни, успешни, реализирани, но с
много отговорности, взискателни
към себе си, функциониращи в ситу-
ация на хроничен стрес. Те са силни
и другите са свикнали да разчитат
на тях, но един ден нещо се пропуква:
внезапно прилошаване, изпотяване,
сърцебиене, изтръпване на крайни-
ците, световъртеж, болка в гърдите,
чувство за недостиг на въздух... Субек-
тивното усещане е ужасяващо - случ-
ва се нещо много лошо, дори най-лошо-
то. Трае кратко, но преживяването е
интензивно и навежда на мисълта за
сериозен здравословен проблем. Тогава
идва и втората изненада – всички
изследвания са нормални, човекът е
напълно здрав. Но това не го успоко-
ява, защото следващият пристъп на
прилошаване не закъснява и е също
толкова внезапен, непредвидим и ужа-
сяващ. До вчера силният и активен
човек усеща, че губи контрол. За първи
път го завладява страхът да остане
сам или да излезе сам навън: ами ако
отново му прилошее и няма кой да му
помогне? Започва живот в тревожно
очакване на следващия пристъп и вече
нищо не е същото.
Това е едно стандартно описание на
паник атаките – една от най-чести-
те изяви на тревожното разстрой-
ство. Наблюдават се и други негови
разновидности: социална фобия, при
която има страх от изява пред по-
Симптомите на
паник атаката:
• внезапно прилошаване
• изпотяване
• сърцебиене
• изтръпване на крайниците
• световъртеж
• болка в гърдите
• чувство за недостиг на въздух
® shutterstock
вече хора и излагане на потенциална
опасност от критика, генерализирано
тревожно разстройство, при което
чувството за безпокойство, най-
често фокусирано върху определена
дейност, почти непрестанно владее
индивида и др. По-голямата част от
тревожните разстройства са ком-
бинирани и с признаци на депресия
- безсъние, подтиснато настроение,
затруднена концентрация, ниска са-
мооценка, чувство за безполезност и
безперспективност и т.н.
Според данни на Световната здрав-
на организация (СЗО) този проблем
придобива все по-голяма значимост.
Един от най-важните статистически
показатели, проследявани от СЗО, е
т.нар. DALY индекс (disability adjusted
life year) - отчита годините живот,
които са непълноценни поради нама-
лена дееспособност на индивида. Спо-
ред предвижданията на СЗО към 2030
година депресивните разстройства
ще заемат челна позиция по отноше-
ние увеличаването на годините не-
пълноценен живот, отчитани с DALY
индекса. Дори инфарктите, инсулти-
те и автомобилните катастрофи ще
се наредят след тях. Това дава доста
добра представа за измеренията на
проблема в световен мащаб.
Най-често конвенционалният подход
към тревожните и депресивни раз-
стройства се състои в прилагането на
медикаменти от групата на антиде-
пресантите, но по данни на една пуб-
ликация в American Journal of Psychiatry
(2010 г.) 40 до 60% от пациентите се
отказват от тази терапията. Стра-
ничните ефекти и феноменът на
привикване плашат пациентите и
те търсят алтернатива. Една от
най-предпочитаните алтернативи
в последните години е тази, която
предлага хомеопатията, или „нежната
медицина“, както я наричат самите
пациенти. Проучване, проведено във
Франция през 2011 г. и обхващащо 36 785
души с различни психически проблеми,
показва, че най-склонни да използват
хомеопатия са именно пациентите с
тревожни разстройства. По-високите
нива на предпочитание към този ме-
тод се свързват с по-младата възраст,
женския пол и по-високото образова-
телно ниво.
Моят личен опит на лекар хомео-
пат показва, че подходящата хоме-
опатична терапия, съчетана с добра
психотерапевтична работа, може да
направи много за хората с тревожни
разстройства и да им върне изгубено-
то качество на живот. Един от най-
често използваните хомеопатични
медикаменти в такива ситуации е
Gelsemium sempervirens. В последните
години се появиха интересни публи-
кации, свързани с неговото действие
при тревожност, които изключват
всякаква субективност или плацебо
действие, защото са свързани с екс-
периментиране върху лабораторни
плъхове и мишки. Университетът на
Верона, Италия, прави експеримент с
приложението на този хомеопатичен
препарат при мишки, като контрол-
ната група мишки получава утвърден
класически медикамент за терапия
на тревожност. Ефектите са напълно
идентични в „конвенционалната“ и в
?????????????????????????? 81
„хомеопатичната“ групи с тази раз-
лика, че в „хомеопатичната“ група не
се регистрира нито един страничен
ефект, а в „конвенционалната“ се на-
блюдават някои моторни нарушения.
Резултатите от този експеримент
са публикувани през 2010 г. в специали-
зираното издание Psychopharmacology.
Разбира се, това не е единственият
хомеопатичен медикамент, използ-
ван при състояния на тревожност.
Например в последните години ши-
рока популярност у нас доби един
комбиниран хомеопатичен препарат
с такава насоченост - Sedatif PC. Най-
доброто за пациента обаче си остава
изграждането на индивидуална хомео-
патична комбинация, отчитаща кон-
кретните му преживявания, личните
му характеристики и особености,
наличието и спецификата на евен-
туални отключващи фактори и т.н.
Разбира се, без претенцията, че хомео-
патията е панацея. Тежките случаи на
тревожно-депресивни разстройства
изискват конвенционално лечение.
В какво се състоят предимствата на
хомеопатичната терапия? Те са мно-
гобройни: абсолютна липса на проти-
вопоказания, абсолютно отсъствие
на каквито и да било нежелани стра-
нични ефекти (като замаяност, на-
рушена моторика, стомашно-чревни
смущения или други, каквито могат
да се наблюдават при конвенционал-
ното лечение), липса на каквито и да
било специални изисквания за употре-
бата им (като например забраната за
консумация на алкохол), приложимост
във всяка възраст и при всяко състоя-
ние (вклюлително при бременни, деца
или кърмещи жени) и може би най-ва-
жното за пациентите – липсата на
феномен на привикване.
Ако ви споходи слабостта на силните,
не се отчайвайте. Има начин да си
върнете живота и „нежната меди-
цина“ може да е част от решението,
което търсите.
*Д-р Райна Томова е специалист по
вътрешни болести и клинична хоме-
опатия. Управител и преподавател
на Европейската школа по клинична
хомеопатия. Хоноруван преподавател
в Нов български университет и прак-
тикуващ лекар.
 82 ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ
Застрахователни
сътресения
Прелицензирането на здравните фондове засега
не доведе до силен ръст или спад на потребителския
интерес, а проблеми в системата продължават
да измъчват компаниите
Весела Генералните промени в определен
Николаева сектор винаги носят и големи съ-
тресения, които често в първите
години водят до повече разходи и
дори загуби. При здравните фондове,
които трябваше да се прелицензират
като застрахователи, ефектът все
още е трудно да се измери точно, но
изглежда, че този вид полици заеха
стабилно мястото си с тенденция
да растат. На фона на намаляващия
интерес към други видове застра-
ховки това е повече от добра новина,
но точни изводи е рано да се правят.
Засега данните на Комисията за фи-
нансов надзор показват, че близо 8%
от всички привлечени приходи на за-
страхователите, предлагащи здравен
продукт, са дошли именно от него
през миналата година.
Промяната с новия лиценз стана
факт от миналия август, така че
дружествата са имали по-малко от
половин година да привлекат клиенти
след преобразуването си. Част от до-
говорите просто са били подновени,
след като преди това са сключени със
съответния здравен фонд. Не без зна-
чение беше и маркетинговата кампа-
ния на новите продукти, които някои
застрахователи пуснаха.
Един канал, повече
продукти
Ако сравним премиите на здравни-
те фондове за 2012 г. и тези от за-
страховка “Заболяване” за миналата
година, има ръст от 9%, но трябва
да направим уговорка, че това срав-
нение не е много показателно. Първо,
и преди промяната имаше здравни
застраховки, макар че като продукт
те бяха по-ограничени от тези в
момента и от това, което предла-
гаха здравните фондове. Друг важен
фактор са каналите за продажба и
маркетинга – след прелицензирането
някои фондове станаха част от за-
страхователна компания, съответ-
но продуктите им използваха вече
развитата мрежа за продажби. Дори
да приемем, че дотогава фондът, кой-
то е бил част от голяма финансова
група, пак е имал този достъп, само-
то представяне на продуктите като
част от тези на застрахователите
със сигурност влияе за по-добрата
им продажба. Освен това именно пре-
лицензирането мобилизира застра-
хователи, които и преди са имали
здравни фондове, да предлагат нови
продукти. А всеки от тях върви със
своя рекламна кампания и старания
® shutterstock
за повече продажби.
“Според мен тази дейност печели от
факта, че вече се предлага от застра-
хователни компании. Някои от голе-
мите застрахователи се включиха в
разработването на здравни продукти
и това има много добро влияние върху
пазара”, смята Светла Несторова,
изпълнителен директор на “Булстрад
Живот”. Според нея здравната систе-
ма може да спечели, ако хора, свикнали
да управляват риска, особено опера-
тивния, имат по-голямо участие в
Нивото на премиите
показва, че този пазар
явно се развива бавно.
Което не е изненада
предвид икономическата
криза и ниските доходи.
Мими Виткова, “ОЗОФ Доверие” ЗАД
Според мен частният
пазар на здравни
застраховки е призван да
се развива в перспектива.
Аз се надявам неговото
развитие да доведе до
цялостно подобрение
на здравните грижи.
Светла Несторова, “Булстрад Живот”
управлението на финансите й. Нес-
торова коментира, че дейността по
здравно застраховане определено има
потенциал и е нужна на хората. “На
тях им трябва достъп до медицинска
помощ, това е начин да се облекчи и
здравната система, и възможността
им да получават качествени услуги”,
каза Несторова.
В процеса на работата Несторова е
забелязала и много некоректни прак-
тики в здравната система, които
трябва да бъдат поправени. В перс-
пектива тя очаква развитие на здрав-
ните застраховки и се надява това
да доведе до цялостно подобрение на
здравните грижи.
Лошо наследство
Не толкова оптимистични са наблю-
денията на Мими Виткова, изпълни-
телен директор на “ОЗОФ Доверие”
ЗАД, която вижда много необмислени
практики, утежнили положението на
дружествата след прелицензирането.
83
“Перспективите не са много ясни
предвид коментарите на политици
за промяна на осигурителната систе-
ма. Те дори не са разбрали, че вече не
е осигуряване, а застраховане, говори
се за ново преструктуриране”, комен-
тира Виткова. Тя определи сегашната
здравна система като “хаотична” и
каза, че е много трудно да работят в
такива условия.
Виткова отново подчерта, че така и
не е премахнат данъкът от 2% върху
премиите за здравни застраховки
и явно политиците не искат да го
отменят. Налогът остана, тъй като
никой досега не е пожелал да включи и
здравните полици в обхвата на тези,
които са освободени от него. Облага-
не няма за животозастраховките, но
не и за здравните. Възможността с
направените вноски по полицата да
се намали облагаемият доход оста-
на и след прелицензирането. Досега
здравните дружества, а после и за-
страхователите са сигнализирали
няколко пъти и са търсили диалог за
промяна на облагането, но резултат
няма.
Виткова посочи, че не са се сбъднали
мрачните прогнози за значително
намаление на броя участници на паза-
ра – от 18-19 преди промените сега 27
застрахователя предлагат активно
здравни продукти. По думите й, ако
се погледнат премиите от тях и се
съпоставят приблизително с тези
от 2012 г., виждаме, че няма голяма
разлика и явно този пазар се развива
бавно. Което е обяснимо с оглед на
икономическите трудности и ниски-
те доходи, каза още Виткова. Освен
данъка още нещо има лошо влияние
върху крайните цени за клиентите
и финансовите резултати на друже-
ствата – таксата към Комисията за
финансов надзор. Подобно на данъка,
и при нея не е направена промяна,
която да облекчи по-малките. Мно-
го от бившите здравни фондове се
прелицензираха като общозастрахо-
ватели, при които годишната такса
към Комисията за финансов надзор
е 60 хил. лв. Преди това тя е била 15
хил. лв., колкото и за животозастра-
хователите. От дружествата вече
са изпращали становищата си до
надзора с молба тези, които имат
 84 ЗДРАВНО ЗАСТРАХОВАНЕ КОЗМЕТИКА 85

лиценз само за здравни полици, да
плащат по-малко. Комисията обаче
е отговорила, че засега промяна няма
да има, до следващото преразглеждане
на таксите, стана ясно от думите
на Виткова.
Здраве, кола, имот
Макар и малка, се очерта и друга
промяна общо за застрахователния
пазар след прелицензирането – някои
здравни застрахователи получиха
разрешение и започнаха да предла-
гат и други полици. Най-забележи-
мо е това при “ДаллБогг: Живот и
здраве”, което вече има продажби
на автомобилни и имуществени
полици. Те са много малка част от
неговите приходи и от тези на це-
лия пазар, но е възможно в бъдеще
да се увеличават. Представител на
компания от общото застраховане,
който помоли да не бъде цитиран,
прогнозира, че дружествата с до-
пълнителни лицензи ще се стремят
да продават повече автомобилни
и имуществени полици и може да
загърбят здравните.
По отношение на изплатените обез-
щетения данните на КФН показват,
че те са 9.4% от всички пари, които са
изплатили само застрахователите,
продаващи здравни полици. При тези,
които преди август са били здравни
фондове, този дял е 100% или много
близо до него.

Здравните застраховки
Компания Премии по Дял от всички премии Платени Дял от всички обезще-
“Заболяване” на компанията обезщетения тения на компанията
В общото застраховане
“ЗАД България” 6407942 97.17% 4309982 99.99%
“ОЗОФ Доверие ЗАД” 6191141 100.00% 4417326 100.00%
“Дженерали застраховане” 5532807 10.00% 3659417 10.74%
“Евроинс здравно осигуряване ЗЕАД” 4758895 100.00% 3715054 100.00%
“ЗЕАД ДаллБогг: Живот и здраве” 3350947 93.81% 2461318 99.91%
“ЗК Медико 21” 2553386 100.00% 2130999 100.00%
“Токуда здравно застраховане” 2302966 99.90% 1661958 100.00%
“Фи Хелт Застраховане” 1957425 97.82% 917246 100.00%
“ОЗОК Здраввно застраховане” 1644082 100.00% 460620 100.00%
“ЗАД Здравноосигурителен институт” 736286 100.00% 441566 100.00% ® shutterstock
“ЗД Съгласие” 489782 100.00% 220824 100.00%

Усещане за нежна кожа

“ЗЗОК Надежда” 288004 100.00% 376894 100.00%
“ОЗК Застраховане” 252367 0.48% 136675 0.60%
“Виктория” 171817 0.25% 7870 0.05%
“Евроинс” 69074 0.06% 9928 0.02%
“Интерамерикан България”* 23217 0.12% 5318 0.05% Продажбите на козметика достигнаха 150 млн. лв. и
“ХДИ Застраховане” 21012 0.08% 11542 0.08% през миналата година бележат малък ръст
В животозастраховането
“Булстрад Живот ВИГ” 4050230 8.77% 363143 2.02%
“Уника Живот” 3174592 9.69% 983099 7.80% Упорита работа, за да се преодолеят или по предписание от лекар. Според и големите градове, както и новите Десислава
следите от акнето, червенините, участниците на пазара няма точна обекти в моловете и големите тър- Николова
“ДЗИ Животозастраховане” 2256694 7.41% 678058 2.91%
усещането за сухота и лющене на статистика за продажбите на козме- говски центрове, в които основно се
“Алико България ЖЗД” 1100095 5.54% 231744 2.41% кожата, тъмните кръгове под очите тика. „Те при всички случаи са над 150 продава дермокозметика.
“Алианц България” 518113 0.76% 2000 0.01% и първите вдлъбнатини, резултат млн. лв., като дермокозметиката има „Тенденциите продължават да бъ-
476912 от времето и лошия въздух. Това е обороти от 50 млн. лв.“, коментира дат положителни за тази категория
“ОББ Алико ЖЗД” 1.81% 25061 0.70%
по-дългото или кратко занимание на Николай Костов, съсобственик на ап- продукти, а развитието на пазара
“ЖЗИ” 190044 7.83% 93143 4.92% около една четвърт от населението, теки „Ремедиум“, които са фокусирани на дермокозметика расте, но вече с
“Граве България” 143041 0.75% 11252 0.22% което по данни на лекарите определя върху продажбите на козметика и по-умерени темпове. Изключително
“ЗЕАД ЦКБ Живот” 134229 5.76% 38398 5.47% кожата си като чувствителна или през тях минават около 10% от по- силна е концентрацията на продаж-
има медицински проблем. В тази об- купките. Изчисленията му показват, би в някои от най-големите вериги
“Дженерали животозастраховане” 91010 0.87% 42299 0.64% ласт всяка година се създават десет- че през миналата година има около 5% аптеки, които успяват да обединят
Общо 48886109 27412732 ки нови продукти в един специален ръст на национално ниво. Според него приблизително 65% от общите про-
Източник: КФН, данните са към 2013 г. сегмент – дермокозметиката. Това са освен на активностите на компани- дажби“, допълва Калоян Николов, уп-
*Част от групата на “Евроинс” продукти, които се продават само в ите ръстът се дължи и на новите равител на „Дермикос“, вносител на
аптеките, със специална консултация аптеки в централната част на София Nuxe, Uriage и др.
 86 КОЗМЕТИКА
Битка с годините
През миналата година основните
категории с най-висока динамика на
лансирането на нови продукти и ино-
вации остават тези, насочени към
процесите на стареене (т.нар. anti-
age продукти). „Освен това инова-
циите продължават и в областите,
свързани с третирането на най-чес-
то срещаните дерматологични про-
блеми - акне и атопичен дерматит“,
коментира Николов.
Въпреки че битката с бръчките е цело-
годишна, някои от другите сегменти
имат сезонни пикове. Най-много про-
дукти за мазна кожа се купуват през
есента, когато акнето се обостря.
„Въпреки че грижата трябва да е це-
логодишна, слънчевите продукти, ко-
ито съставляват повече от 20% от
пазара и са изключително важни за
дермокозметиката, се продават мно-
го повече през пролетта и лятото“,
казва Николай Костов. Той допълва, че
всички традиционно добре наложени
марки в дермокозметиката имат
продукти в различните категории,
но например при Bioderma е особено
видим фокусът в слънцезащитата.
Нишата на световните
гиганти
В дермокозметиката има съвсем
малко нови играчи. Пазарът е разпре-
делен между световните гиганти,
които присъстват повече от 15 - 20
години на пазара. Става въпрос за
брандове като Vichy, La Roche Posay,
Uriage, Bioderma, SVR, Avene, Lierac,
Nuxe.
„Новите фирми са с твърде незабе-
лежима изява и с липсваща идентич-
ност. Делът на продажбите на све-
Годините на кризата
се превърнаха в
рай за клиентите
- за да преодолеят
спада в търсенето,
производителите
намалиха цените и
започнаха да правят
повече промоции
и подаръци.
товните дермокозметични компании
продължава да бъде силно доминиращ“,
отчита Калоян Николов.
В сектора отчитат, че навлизането
на нов, особено малък производител,
е почти невъзможно. „То изисква ин-
вестиции в налагането на линията,
изисква хора и екип, които да се зани-
мават с продажбите. Освен това про-
дуктите трябва да се позиционират
в аптеките, за което се плаща, трябва
да имат собствени консултанти,
да правят промоции, което струва
пари. Затова компанията трябва да
е достатъчно силна“, смята Николай
Костов. По думите му пробив в паза-
ра през тази година по този начин са
направили две нови гръцки марки.
Подаръци за всички
Годините на кризата всъщност се
превърнаха в рай за клиентите. За
да преодолеят спада в търсенето,
производителите намалиха цените и
започнаха да правят повече промоции
и подаръци. Докато преди няколко го-
дини се говореше, че тази тенденция
трябва да има край и че дискаунтър-
ската политика ерозира марките, в
момента като че ли вече няма друг
начин и всяка компания има линии
козметика в промоция.
„Над 60% от общите продажби са
промоции в различен вид – ценови
или продуктови, свързани с подарък.
Когато няма промоция на една марка,
тя не само не се развива, но и продаж-
бите й намаляват. Промоциите са все
повече и все по-агресивни и в някаква
степен са изчерпали възможностите
си и служат за поддържане на нивото,
което е достигнал продуктът. Клиен-
тът обаче вече съвсем съзнателно ги
търси“, коментира Николай Костов.
Калоян Николов се съгласява, че кли-
ентите формират своя окончателен
избор след внимателна преценка на
актуалните оферти. „В тази връзка
лоялността към определена марка не
е силно изразена, но тя категорично
съществува по отношение на довери-
ето в категорията дермокозметични
продукти, които печелят все повече
почитатели“, смята той.
Фармацевтите смятат, че клиенти-
те все по-трудно се ориентират в
морето от промоции и са лоялни към
марките в редките случаи, когато
има съчетание на добра консултация,
близък личен контакт с фармацевта
или лекаря и добра цена.
„Многото промоции обаче пораждат
импулс за покупка и често са повод
клиентът да смени марката“, заклю-
чава Костов.
Има и друга причина за смяна на про-
дукта. Различните дермомарки имат
различни по широчина и развитие
канали на дистрибуция – колкото
по-премиум е марката, толкова по-
селективна дистрибуция има, което
означава, че може да се намери само в
най-големите аптеки. Така потенци-
алните клиенти намаляват.
Кой отсъства
Когато върху рафта зад фармацевта
изброите по два-три продукта от
известна марка, това е един от зна-
ците, че аптеката не е фокусирана
върху този сегмент.
За да може обектът да получава по-
големи отстъпки, заплащане за пози-
циониране, консултанти, услуги и про-
моции, той трябва да отговаря на
много условия, които да отговарят
на имиджа на съответната марка.
„Аптеката трябва да зарежда пъл-
ното портфолио на бранда, марката
трябва да е добре позиционирана, да
се консултира добре и самата аптека
да има потенциал в продажбите, да е
фокусирана върху дермокозметиката,
да предлага и всички останали марки и
да има подходящо обзавеждане. Всичко
това, взето заедно, трябва да бъде
разположено на място, което да поз-
волява трафик и свободен достъп до
продуктите“, коментира Костов.
Компаниите отчитат, че вече има
изградено доверие в работата с ап-
теките и дермокозметиката е при-
оритетна в работата им.
„Всяка новооткрита аптека има ам-
бициозната програма да се превърне
в модерен здравен център със силен
акцент към консултацията и от-
личното, компетентно обслужване
на клиента. "Изискванията" за рабо-
та с дермокозметични продукти са
вече дълбоко осъзнати и приети от
нашите партньори като добра пред-
поставка за успех в представянето и
® shutterstock продажбите“, казва Николов.
87
Мира Драганова, национален мениджър на "Биодерма" за България и Сърбия:
Качеството на продуктите
е ключът към успеха
Има ли култура за употреба на слън-
цезащита българинът? Променят ли се
навиците по отношение на ползване на
фотозащита?
- Все повече дами ползват подходяща слънцеза-
щита за лице, защото осъзнават негативния
ефект на UV лъчите върху кожното стареене.
Използват се продукти с максимален фактор
SPF50+. Различна е ситуацията при фотоза-
щитните продукти за тяло. За потребите-
лите все още от първостепенно значение е
образуването на тен и това е причината да
се насочват към слънцезащитни продукти с
нисък фактор. За да не се налага да правят
компромис между здраве и тен, "Биодерма"
създава гама продукти, които имат действие
2 в 1 – предоставят оптимална фотозащита
и активират биологичния процес на образуване
на естествен тен.
На какво се дължи успехът на слънце-
защитната гама Photoderm, която за
поредна година е номер 1 в аптеките?
- Успехът се дължи преди всичко на качеството
на продуктите. Те имат иновативни текстури, пании стават все по-агресивни в промоциите,
благодарение на които освен удоволствието които предлагат, но за потребителите на
от употребата гарантираме и спазване на дерматокозметика качеството на продукта
предписанията на дерматолозите. Фотоза- стои над всичко. Клиентите на "Биодерма" са
щитната гама Photoderm е много богата и изключително лоялни, и разбира се, че се радват
освен универсалните продукти има продукти да закупят продуктите ни на по-изгодна цена
за специфичните нужди на всеки тип проблемна при промоция, но липсата на такава в дългосро-
кожа – акне, розацея, хиперпигментации и др. чен план няма да ги откаже от покупка именно
Не случайно миналата година гамата Photoderm благодарение на доверието, което имат в мар-
получи награда за медицинска козметика на
ката. Поради проблемите в здравеопазването
годината от Българския фармацевтичен съюз. в България относително малко хора посещават
За пръв път наградата се присъжда на цяла дерматолог или го посещават едва когато са
серия, а не на отделен продукт. в тежко състояние.
Продължава ли пазарът да се влияе от По какъв начин работите с аптеките?
промоционалните активности на компа- - Продуктите на "Биодерма" може да бъдат
ниите и продуктите в промоция да се закупени практически във всяка аптека в
продават по-добре, или вече има голям страната благодарение на работата ни с
дял на продуктите, които се купуват големите търговци на едро на лекарства. С
директно по предписание на лекар и кли- аптеките, които имат дермокозметичен кът,
ентите развиват доза лоялност към мар- работим директно и там персоналът е обучен
ките? от марката да консултира професионално
- Пазарът е много конкурентен и всички ком- пациентите.
 88 ЕСТЕТИЧНА ХИРУРГИЯ
Клиника Нещото, което не оценяваш, докато
не изгубиш? - Разбира се, здравето.
Тичаш, за да изпълниш всички задачи
за здрави
за деня, и си нещастен, ако не успееш.
Търсиш одобрението на околните и
тъгуваш, ако не го получиш. Губиш
любовта и плачеш, вместо да ми-
слиш за новата, която те чака. Онова
небрежно "Е, да", което отронваш,
когато ти казват, че важното е да си
здрав, е просто куртоазия пред себе
си. И осъзнаваш значението на думи-
те в момента, когато вече никой не
смее да ти ги каже. Странно - сякаш
досега са произнасяни на неразбираем
език, който изведнъж си научил. Да,
важното е да си здрав. А пресечната
точка между здравето и щастието?
Къде е?
Обикновено въпроси от този тип,
които на пръв поглед имат загадъ-
чен отговор, всъщност могат да на-
мерят решението си в нещо съвсем
материално. А стремежът на човеш-
кото същество към съвършенство е
именно това: материалната, иде-
алната, симетричната, безукорна-
та, уютната, разкошната красота.
Стига, знаеш, че само "за пред хората"
се присмиваш на онази кралица с
"Огледалце, огледалце..." Въпросът е
докъде си готов да стигнеш, за да
постигнеш или запазиш красотата.
Днес за много хора отговорът е ясен
- да прибегнеш до пластичната хи-
рургия. От привилегия на богатите
и разкош за звездите тя все повече се
превръща в услуга за средната класа.
И намира мястото си някъде между
традиционното здравеопазване и
бизнеса.
Изборът
Учудващо е, но клиниките за плас-
тична хирургия, които "излизат" при
запитване в интернет, са направо
Някъде между безброй - в много градове, с много
имена, с много и различни процедури.
здравеопазването и По-внимателното вглеждане обаче
бизнеса пластичната показва, че възможностите не са
толкова много. Всъщност, колкото и
хирургия все повече да става въпрос за разкрасяване (в об-
щия случай), пластичната хирургия
намира мястото си
® shutterstock
е преди всичко медицина. И затова
като закрилник на най-важното е не колко луксозна ще
е клиниката и колко удобно - наста-
щастието няването, а колко опитен и надежден
Основният източник на
растеж за клиниките
за пластична хирургия
е средната класа.
е лекарят. Защото като всяка опера-
ция и тези за подобряване на външ-
ния вид крият своите рискове.
Най-желаната
Според д-р Николай Георгиев, соб-
ственик на едноименния медицин-
ски център за пластична хирургия
в София, най-често пожелаваните
операции при жените са тези за
подобряване вида на гърдите, ко-
рекция на лицето и липосукция на
определени части на тялото. При
мъжете пък най-разпространени са
(очаквано) хирургичните намеси за
промяна размера на пениса, риноп-
ластиките, също липосукциите и все
повече и по-често освежителните
процедури на лицето. По думите на
д-р Ангел Енчев, основател на клиника
"Симетрия", основните тенденции
не само в България, а и в световен
мащаб са едва забележими корекции
на лицето и тялото, поддържане на
свеж и младежки вид и заличаване на
белезите на стареенето. "На мода е
типът жена, която изглежда естест-
вена, без да изпада в крайности. В
този смисъл желанието на все повече
дами е за неголям, стегнат и естест-
вено изглеждащ силиконов бюст. При
мъжете най-търсени са поставяне
на гастрален пръстен, липосукция,
корекция на нос и уши (ринопласти-
ка и отопластика), увеличаване на
пениса", казва д-р Енчев.
Мястото
Макар че един от основните въпроси,
които възникват при евентуалното
решение за пластична операция, е
този за цената, тя далеч не е гаран-
ция за високо качество, категорич-
ни са експертите в сектора. Дума-
та евтино въпреки множеството
центрове за естетична хирургия не
може да бъде използвана в случая. По-
скоро фактът е, че високата тарифа
89
на дадена клиника не може да даде
сигурност. Широко разпространено
е твърдението, че в Истанбул е ме-
Паулина
Михайлова
ката на разкрасяването, и тази лема
подлежи на скептицизъм. "Там меди-
цината е по-скоро бизнес", смята д-р
Николай Георгиев. "Факт е, че там
има много отлични хирурзи", казва
той. Но са доста и случаите, в кои-
то оперирани в чужбина пациенти
впоследствие прибягват до услуги-
те на български клиники. Въпросът в
случая е в това, в Турция просто има
държавна политика в тази посока - да
се инвестира в сектора и той да се
насърчава и промотира така, че да
привлича поток от чужденци. "Ако в
България пластичните хирурзи със
собствена практика сме, да кажем,
между 30 и 50 души, в Истанбул са
600." И очевидно без целенасочена
политика за стимулиране на сектора
той няма как да генерира приток
на клиенти от чужбина. Медиците
са категорични, че тук поток от
чужденци, желаещи естетична ко-
рекция, просто няма. "Имиджът на
страната като цяло е ужасен и това
води и до липса на доверие у хората
отвън. Един пациент, от друга стра-
на, би дошъл за операция в България
точно толкова, колкото и българин
би отишъл за това в Ливан или На-
горни Карабах", смята д-р Николай
Георгиев. Същевременно факт е, че
във всяка страна просто медиците
пазят пространството и бизнеса си
от външна конкуренция.
Рисковете
Ако прегледате предупрежденията
на сайтовете на клиниките, те
изглеждат малко като описанията
на възможните странични ефекти
в листовка на медикамент: много и
разнообразни - от временна безчув-
ственост на определени участъци
от кожата и тялото до некроза.
Тоест приемуществата трябва вни-
мателно да се претеглят срещу въз-
можните усложнения.
"За представянето ни пред другите
изключително важна роля има и на-
шето самочувствие. То е изградено на
база външен вид, качества и умения.
Ако някой разполага с необходимите
знания, но не се чувства уверен
 90 ЕСТЕТИЧНА ХИРУРГИЯ
в себе си, не харесва външността
си, развил е комплекс с течение на
времето, пластичната хирургия
предлага решение. Дано не прозвучи
нескромно, но понякога една пластика
на нос може да промени живота на
даден човек", казва д-р Ангел Енчев.
"В пластичната хирургия има опре-
делени рискове. Съществува много
тънка граница, която не бива да се
прекрачва. Понякога представата за
красота се изкривява и се стига до
крайности в желанието за промяна
на външността", обяснява той. "Да,
във всяка една операция има риск.
Риск всъщност има в момента на
всяко хранене, във всяко движение, в
шофирането, пиенето, пътуването.
Просто в пластичната хирургия от-
говорността на лекаря е издигната
на особено високо ниво. Защото при
него идват здрави, а не болни хора",
смята д-р Николай Георгиев.
Тънка червена линия
Онази фина връзка между естетич-
ната хирургия и традиционната
всъщност изцяло се състои във фа-
кта, че и при двете става въпрос
за помощ за пациента. Има обаче и
специфични случаи, когато сместа
съдържа много повече хуманност -
като например реконструктивната
хирургия. "Конкретно ние имаме оп-
ределен интерес към операциите за
възстановяване на бюста след рак",
казва д-р Николай Георгиев. "В този
момент навън има около 35 хиляди
жени с отрязани гърди. Държавата
спира да се грижи за тях в момента,
в който млечната жлеза бъде отря-
зана, а пациентката - облъчена. Това
го няма никъде освен в някои афри-
кански държави", обяснява той. Цен-
търът му се развива именно в посока
реконструкция - поле, което иначе е
основно разработено от специали-
зираната клиника в "Пирогов". И ако
естетичните операции са нещото,
което носи печалба, реконструкция-
та е връзката с конвенционалната
медицина - връзка, която има и съвсем
реални измерения. "Вече съвместява-
ме техники на естетичната с рекон-
структивната хирургия", твърди
д-р Георгиев.
"Не бива да забравяме, че в основата
Не по-малко важно
от самата операция
е протичането на
следоперативния период.
си пластичната хирургия освен ес-
тетична е конструктивна и рекон-
структивна. Бъдещето е свързано
с автоложната трансплантация, с
навлизането на нанотехнологиите
и развитието на микрохирургията.
Медицината и фармацията се раз-
виват с много бързи темпове. Разра-
ботването на нови техники и тех-
нологии намира голямо приложение в
областта на пластичната хирургия
и очакванията ми са свързани с усъ-
вършенстването и приложението
им в тази област", казва д-р Ангел
Енчев.
А после?
Освен цената и рисковете другият
логичен въпрос у всеки потенциален
кандидат за пластична хирургична
намеса е срокът за възстановяване.
Именно заради този срок (говорейки
за продължителността и процесите,
характерни за този период), изборът
на клиника е особено важен. Срокът за
връщане към нормален живот, разби-
ра се, зависи от това каква операция
е направена, но също и какви условия и
процедури предлага самото здравно
заведение. И според всички запитани
специалисти особено важно е гладко-
то протичане на следоперативния
период, като след интервенцията е
задължително спазването на посто-
перативните инструкции, дадени
от хирурга, извършил операцията.
Както и добрите условия в центъра
за рехабилитация към самата кли-
ника (когато такъв има). Иначе въз-
становяването след операция варира
от ден-два за по-леките до половин
година за най-сложните реконструк-
тивни намеси - като например без
притеснение пациентката да отиде
на плаж след рак на гърдата.
Криза или не?
Според разказите на повечето ле-
кари до 2008 г. и по-скоро през по-
?????????????????????????? 91
следните три-четири години преди
това пластичната хирургия е била в
състояние на истински бум. Иконо-
мическата криза след това, както и в
повечето сектори, е донесла спад. По
думите на д-р Николай Георгиев обаче
в момента ежегодно се регистрира
ръст от 10-15%, който се дължи поч-
ти изцяло на интереса на средната
класа (макар че не са единици случа-
ите, в които хората дори вземат
кредити, за да прибегнат до есте-
тична корекция). "Тъжното е, че от
известен период насам пластичните
хирурзи се продават буквално като
търговци с лютеница. А в същото
време на фона на останалата част
от Европа имаме недостатъчен брой
хирурзи, които желаят да се разви-
ват професионално", твърди той. С
други думи - въпреки огромния брой
клиники на пръв поглед в страната
реално медиците, на които може да
се разчита, не са толкова много. "Във
време на т.нар. криза не се наблюдава
намаляване на броя на извършвани-
те корекции, а точно обратното. В
миналото на пластични операции
се подлагаха хората от шоубизнеса
и по-заможните. Отдавна естетич-
ната медицина не е привилегия на
богатите, напротив, тя е буквално
всекидневие за всеки, който иска да
коригира грешките на природата и
белезите на времето", казва д-р Ен-
чев. Според опита му към естетични
интервенции прибягват все повече
хора, които искат да бъдат успешни
не само в личния, а и в професионал-
ния си живот. Поради тази причина
все повече високоо бразовани българи
коригират външния си вид.
С една дума - въпреки противоречи-
ята си на чисто професионална ос-
нова специалистите в пластичната
хирургия са единни в позицията си
по една тема: този сектор е обект
на интерес и има като източник на
растежа си именно средната класа. А
държавната политика за заличава-
нето й, за което високо ерудираните
хирурзи говорят като за същест-
вуващ и бързо развиващ се процес, е
тъжна тенденция. Не толкова и не
само заради лошата прогноза, която
тя представлява за бизнеса на кли-
никите.
 92 ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ
В името
на искрящата
усмивка
Имплантатите са трайно
решение срещу загубата на зъби,
но далеч не единственото
Радостина Те едва ли са очакван подарък, но по-
Маркова някога са наложителна инвестиция
в здравето и добрия външен вид. По-
ставянето им изглежда рутинна
процедура, но при неточна лекарска
преценка може да доведе до сериозни
усложнения. Накратко, става въпрос
за зъбните имплантати - специфичен
начин за възстановяване на липсващи
зъби - от корена до коронката. Мето-
дът се прилага в стоматологията от
десетилетия, а в България по-широко
разпространение придоби в началото
на 90-те години. Въпреки богатата
практика обаче все още има и много
въпроси, които пациентите задават,
и доста усложнения и проблеми в тази
област. На някои от тях отговаряме с
помощта на доктор Евгений Алексиев
и доктор Лиляна Димитрова - хирурзи с
дългогодишна практика в тази област
и членове на Дружеството на орални-
те и лицево-челюстните хирурзи.
Кога имплантатите са
подходящо решение
Зъбните имплантати са метод на
лечение при т.нар. обеззъбяване - лип-
са на един или няколко зъба. Според
доктор Алексиев медицината познава
837 хил. различни варианта на този
проблем - от липсата на единичен
зъб до такива, при които има само
един наличен на челюстта. В такива
случаи възможните посоки на лечение
са няколко - поставяне на подвижна
протеза, на фиксиран мост или на
имплантати.
“Няма твърди критерии, по които да
се избере един или друг вариант. Ва-
жното е да се определят показанията
и противопоказанията за възможни-
те лечения и на тази база да се вземе
решение”, обобщава той.
Зъбният имплантат може да е удачен
избор при един липсващ зъб, когато
съседните са здрави. В такъв случай не
е добро решение изпиляването им, за
да се захване мостова протеза. Много
е важно обаче и какво е състоянието
на костта, изграждаща челюстта,
тъй като имплантатът се поставя
в нея. Така, преди да се вземе решение,
трябва да се имат предвид редица
?????????????????????????? 93
® shutterstock
фактори, при някои от които манипу-
лацията може да е противопоказна.
Няколко
противопоказания
Поставянето на зъбни имплантати
не се препоръчва на хора, страдащи
от тежки обменни заболявания, кои-
то не са компенсирани, като диабет
и подагра. Проблем има и при нали-
чие на остеопороза, която намалява
костната плътност, както и при
лъчелечение и химиотерапия, избро-
ява д-р Димитрова. Като абсолютно
противопоказна лекарите посочват
и бифосфонатната терапия, която
се прилага при някои онкологични
заболявания. Също и остеопорозата.
Причината е, че при нея се използват
препарати, които водят до умъртвя-
ване (некроза) на части от костите.
Според доктор Алексиев, когато се
компенсират системните заболява-
ния и се осъществи траен контрол
върху тях, се прави преоценка на
показанията и противопоказанията
за имплантатно лечение.
 94 ЗЪБОЛЕЧЕНИЕ
СЛЪНЦЕЗАЩИТА
95

Като всяка хирургична намеса и тази
изисква определен набор изследва-
ния като кръвна картина, образно
(рентгеново) изследване - ортопато-
номография и скенер. На тяхна база се
прави оценка на костта, в която ще се
постави имплантатът, като се ана-
лизират нейният обем и плътност.
При жените в менопауза се подхожда
с особено внимание, тъй като ако има
загуба на костна плътност и костта
е много порьозна и мека, в нея имплан-
тат не може да се постави, уточнява
доктор Алексиев.
Как протича
процедурата
Поставянето на зъбни конструкция започва от 1300 лв., като
може да надмине 3000 лв. на зъб.
имплантати не се
препоръчва на хора, Само естетически проблем
страдащи от тежки ли са липсващите зъби?
Липсата на зъб винаги е и здравосло-
обменни заболявания, вен проблем. Освен че води до смуще-
които не са компенсирани, ния в храненето, говора и естетика-
като диабет и подагра. та, при нея настъпват и изменения в
съзъбието. Променя се положението
на съседните зъби, те започват да се
накланят към празното място. Освен
ставения имплантат и се възпроиз- това зъбът антагонист прораства
вежда ситуацията в устата. Тоест (започва да се повдига с костта над
позицията на имплантата, такъни- останалите зъби), защото не контак-
те и органите около него се пренасят тува с друг срещу него. Започнат ли
на работен модел. По него в лабо- зъбите да се разместват, започват и

Поставянето на имплантат включ-
ва два основни етапа - хирургичен и
протетичен. Първият включва хи-
рургична интервенция, която се из-
ратория се изработват пънчето и
коронката на новия зъб, като е важно
те много точно да лягат към имплан-
тата и съседните зъби и да влизат в
Най-важното за
възпаления на венеца, защото между
него и зъбите попада храна. С течение
на времето това води до отдръпване
на венеца и развитие на пародонтит,

вършва под местна упойка и включва
поставяне на титаниев имплантат
в челюстните кости. Процедурата
отнема 15 до 30 минути, като при
нея се оформя имплантатното легло
- зоната на костта, където ще лежи
той. След това венецът се заши-
ва. Ако титаниевият имплантат е
един, пациентите най-често нямат
оплаквания като подуване и болка.
Ако обаче манипулацията обхваща
3-4 зъба, може да има известен дис-
комфорт. Задължителна в този етап
е антибиотичната профилактика, за
да се предпази от възпаление зона-
та с имплантата. Следва период на
вкостяване на имплантата, който
отнема 3 до 6 месеца в зависимост
от костната плътност. Вторият
етап от хирургичната намеса е раз-
криването на имплантата и поста-
вянето на т.нар. гингигооформител
- структура, чрез която се оформя
венецът. Процесът отнема два до
три месеца.
Доктор Алексиев го определя като
един от най-важните етапи, защото
може да опропасти дори идеално по-
ставен имплантат или качествено
изработена корона. Това може да се
случи, ако не се изчака вкостяване (ос-
теоинтеграция), преди да се пристъ-
пи към протезиране, или не се осигури
добре зараснал, здрав и оформен венец
около имплантата.
Следващият етап е протезирането.
При него се взема отпечатък от по-
правилно отношение със зъбите ан-
тагонисти (на нарсещната челюст).
С това лечението приключва
Колко време отнема
терапията
Нормално имплантатното лечение
продължава около 5 месеца (три месе-
ца за вкостяването на имплантата
плюс един месец за оформяне на ве-
неца и още един за техническа изра-
ботка на пънчето и коронката). При
по-бавни процеси може да стигне 8-9
месеца. През това време на пациенти-
те се правят временни конструкции
- сваляеми протези, мостове, единич-
ни коронки. Така те могат да водят
нормален живот - да говорят, да се
хранят, без да се притесняват за
външния си вид и без неудобство. В
същото време се предпазват от ув-
реждане или промяна в позицията на
съседни зъби. Временни протези може
да не се слагат, ако се възстановяват
задни зъби и самият пациент не иска
такива.
Каква е цената
Цената на един имплантат варира в
широки граници в зависимост от два
фактора - цената на самия имплан-
тат и тази на протетичната част.
И при двата компонента разликите
в стойностите може да варират в
пъти, като сравнително константна
е само цената на хирургическия труд.
Най-общо крайната цена на подобна
а на краен етап - и до загуба на зъби.
Все пак това е индивидуален процес
- има случаи, в които 10 години няма
промяна в зъбите, в други само за
5-6 месеца се наблюдават промени в
съзъбието.
Колко дълго
издържат имплантатите?
Пациентите често смятат, че като
са им поставени имплантати, това
е вечно решение, коментира доктор
Алексиев. “Да, то е вечно по отноше-
ние на материала, защото и след 3000
години титанът няма да е корозирал.
Но не е вечно по отношение на пробле-
мите, които може да се появят заради
лоша устна хигиена”, посочва той. Ако
зъбите не се почистват достатъчно
добре и не се четка и масажира вене-
цът около тях, може да се стигне до
възпаление на венеца и загуба на им-
плантата, така както се е стигнало
до загуба на зъба преди това.
Според доктор Димитрова след по-
добна манипулация устната хиги-
ена трябва да се удвои. Трябва да се
внимава да не се отлага зъбен камък,
желателно е да се спрат цигарите и
да се почиства добре пространство-
то между зъбите. Ако това се спазва,
имплантите са поставени правил-
но и е настъпило вкостяване, не се
налага да се подменя нищо по тях в
продължение на години. На практика
издържат колкото естествените
зъби.
защитата от слънцето
Изглежда, че никой не поставя под
въпрос вредите от все по-агресивни-
те слънчеви лъчи. Като цяло обаче
лекарите смятат, че все още пациен-
тите, които нямат дерматологични
проблеми, подценяват необходимост-
та от слънцезащитна козметика, не
познават добре част от етикетите
и обозначенията, които показват
точното количество защита, не че-
тат подробно вредните вещества,
които все още съдържат продуктите,
и не обръщат подобаващо внимание
на защитата на косата и продукти-
те за след слънце. Направихме анке-
та сред основните лидери на пазара
за дермокозметика за правилната й
употреба.
От кой месец трябва всекидневно да
се употребява слънцезащитна коз-
метика?
Специалистите препоръчват да се
обръща внимание не само в първите
месеци на пролетта и лятото, а це-
логодишно.
Лекари, производители и вносители обясняват състава,
начина на прилагане и основните грешки при нанасянето
„Фактът, че ние не виждаме слънчеви-
те лъчи, не означава, че те не същест-
вуат и не причиняват изменения на
структурата на кожата. UVA лъчите
преминават през облаци и стъкла.
През зимата при невнимателно из-
лагане на слънце по време на разходка
или каране на ски също може да се полу-
чи слънчево изгаряне“, коментира Ка-
терина Зисова, продуктов мениджър
„Ексклузивни продукти – козметика“ в
„Софарма трейдинг“, която маркети-
ра дермокозметичната марка SVR.
Дерматологът д-р Дончо Етугов от-
белязва, че слънцезащитните сред-
ства са продукти, които препоръчват
в практиката както в процеса на лече-
ние на кожните болести, така и като
козметика за всекидневна употреба.
„Няма категорично схващане за точ-
ния период, в който да нанасяме и да
спрем. Това зависи както от типа
кожа, така и от състоянието на леку-
ваното кожно заболяване. Ако говорим
за козметично средство, предназна-
чено за профилактика, то няма да е
грешно, ако препоръчаме целогодишна Десислава
употреба на слънцезащита. Особено Николова
важно е да се предпазваме през слън-
чевите месеци - от края на април до
края на октомври, но не бива да пре-
небрегваме и зимното слънце“, казва
д-р Етугов.
Д-р Анелия Ботева, мениджър меди-
цинска комуникация в Bioderma – Бъл-
гария, допълва, че според нея е задъл-
жително ползването на фотозащита
при интензивно облъчване - например
на морския бряг или в планината, след
естетични процедури и при някои
кожни заболявания, които се влоша-
ват от слънцето.
Кои са оптималните слънцезащит-
ни фактори в зависимост от типа
кожа?
Факторът за предпазване от слън-
чево изгаряне (SPF) показва времето,
през което човек може да остане изло-
жен на слънце, без да получи изгаряне.
Експертите смятат, че е важен не
само факторът, а и правилното
 96 СЛЪНЦЕЗАЩИТА
слънцезащита
подновяване на козметиката.
„Например продукт с SPF15 ще ви поз-
воли да се излагате на слънце 15 пъти
по-дълго, без да застрашите кожата
си от изгаряне, отколкото ако не из-
ползвате слънчева защита. Според
повечето дерматолози е по-важно да
не се стига до изгаряне, отколкото да
се получи тен. Крем с SPF15 е подходящ
за повечето хора, ако бъде използван
правилно. Но въпреки това често се
препоръчва SPF30, защото много мал-
ко хора нанасят продукта толкова
обилно или толкова често, колкото е
посочено на опаковката“, коментира
Александър Маринов, управител на
A&D Pharma, вносител на линията
Mustela. Той цитира широко разпрос-
траненото сред специалистите мне-
ние, че разликата в защитата от
слънчево изгаряне между кремовете
със средно висок и висок SPF фактор не
е особено голяма, но продуктите с по-
висок SPF фактор могат да защитят
по-добре кожата от дълготрайни ув-
реди и рак на кожата. Хората с много
бяла кожа могат да получат здраво-
словен тен, ако използват правилно
слънцезащитни продукти. Важен е не
само слънцезащитният фактор, но и
правилното подновяване.
Д-р Анелия Ботева отбелязва, че за
градски условия за лице е достатъчен
фактор SPF30. „За всички останали
случаи се препоръчва според европей-
ската класификация фактор SPF50+.
Има и продукти, които подпомагат
естественото образуване на тен, а
едновременно с това и предпазват
кожата от изгаряне“, казва тя.
Придобиването на тен става под
въздействието на утравиолетовите
лъчи, които стимулират меланоци-
тите - това са клетките на кожата,
произвеждащи меланин. „Хората със
светла коса и светла кожа са класи-
фицирани като фототип едно и две.
Препоръчителният фотозащитен
фактор за тях е SPF50. Tези кожи са
бели, чувствителни към слънцето и
трудно придобиват тен. Хората с по-
тъмна коса и матова кожа са класифи-
цирани като фототип три и четири.
Тези кожи по-трудно изгарят и могат
да си позволят фотозащитен фактор
SPF15 или SPF30.
Ако кожата е много бяла (фототип
едно или две), рискът от увреждания
и появата на ракови образувания е
много голям. Единственият здраво-
словен начин за придобиване на тен
е постепенното намаляне на слън-
цезащитния фактор, започвайки от
SPF50“, казва Катерина Зисова.
Кои са основните грешки при нанася-
нето на слънцезащитна козметка?
Важна особеност при употреба на
слънцезащитни кремове е използва-
ното количество продукт. „За добро
покритие на кожата на възрастен
човек са необходими около 30 мл слън-
цезащитен продукт, което е при-
близително количеството обем на
една шепа и то при всяко нанасяне.
Слънцезащитните продукти трябва
да се нанасят поне половин час преди
излагане на слънце и да се използват
отново след излизане от водата“, от-
белязва Александър Маринов. Според
изчисленията му при правилно нана-
сяне слънцезащитен продукт от 250
мл е достатъчен за не повече от 4-5
дни за един човек.
Слънцезащитните кремове трябва
да се нанасят цялостно върху всички
области на тялото, дори тези, които
най-често се пренебрегват, а именно
ушите, зоните около очите, върху
Косата и слънцето
Често пренебрегвана, тя също страда от
слънцето. Шапка или кърпа е добър ва-
риант за защита, а вече има голям избор
от спрейове, които подхранват и пазят от
ултравиолетовите лъчи. Кожата на главата
също е чувствителна към слънцето, дори
повече, така че зачеряванията по нея и дори
лющенето и изгарянията не са изключени.
Старо правило на фризьорите е преди плаж
или разходка в планината косата да не
се боядисва или къдри. Независимо колко
щадящи са боите за коса, пресите и маши-
те за оформяне химическото и топлинното
въздействие може много лесно да увреди
косъма, а в комбинация със слънце да я на-
прави по-чуплива. Няма напълно безвредно
третиране, нито силна топлина, която да не
въздейства на косата. Вече изгоряла коса не
се възстановява - може да се подхрани или
пораженията да се заличат частично. През
лятото косата има нужда от подхранване,
маски и овлажняване. Ако косата не може
да остане суха след плуване в морето или в
басейн, трябва да се изплаква с чиста или с
минерална вода.
97
врата от-
зад и шията
отпред, по ръ-
цете, ходилата и
пръстите.
"Задължително е
да се третират слънцеекспонирани-
те (откритите) части от тялото –
лице, шия, деколте, както и открити-
те части на крайниците. Най-често
се пропуска гърбът на китките и с
напредване на възрастта там първо
се появява неприятната соларна пиг-
ментация“, казва д-р Етугов.
Слънцезащитният фактор се обо-
значава с число и показва степен на
защита срещу UVB лъчи. „Той показва
за какъв период от време нашата
кожа е защитена. Простичко каза-
но, ако ползваме фактор 30, трябва
да нанесем продукта отново след
около час. Ако ползваме фактор 50,
ще повторим мазането след около 2
часа. За UVA защитата на този етап
няма стандартизирана числова сис-
тема. Върху опаковката се обозначава,
че продуктът защитава и от тези
лъчи“, казва д-р Етугов.
„Недостатъчното количество на фо-
тозащитния продукт при нанасяне
намалява фактора, нанасянето тряб-
ва да е на всеки 2 часа или след всяко
мокрене и бърсане с кърпа“, допълва
д-р Анелия Ботева.
Ако препоръката за нанасяне, която
производителят е посочил върху опа-
ковката, не се спазва точно, понякога
се стига до другата крайност - пре-
комерно нанасяне на продукта върху
кожата.
„Това от своя страна може да доведе
до запушване на порите и по-лошо
охлаждане на кожата. Често това пре-
затопляне води до появата на обриви,
които се бъркат с алергична реакция,
и, второ - при нанасянето на по-малко
количество от препоръчителното
може да се стигне до дехидратация,
зачервявания и дори изгаряне на кожа-
та, което особено при бебета и малки
деца е много опасно“, коментира Кон-
стантин Шаламанов, председател на
съвета на директорите на „Лавена“,
производител на серията продукти
„Бочко“. Той допълва, че дрехите не са
бариера срещу вредните лъчи, които
проникват през тъканите и могат
да причинят нежелани последствия
 98 ??????????????????????????
СЛЪНЦЕЗАЩИТА
слънцезащита
върху кожата, особено на децата. За-
това предварителната подготовка
– нанасяне на слънцезащита 20-30
минути преди излагане на слънце, е
препоръка на повечето производи-
тели.
Каква е разликата между химични-
те и минералните филтри в слънце-
защитната козметика
Слънцезащитните продукти имат
различен начин на действие в зависи-
мост от вида на филтрите, които съ-
държат. Те могат да бъдат минерал-
ни, химични или комбинирани филтри.
Най-общо химичните филтри улавят
вредните UV лъчи и ги преобразуват в
топлина, докато физичните филтри
ги отразяват.
Минералните филтри са доказано
по-безопасни и осигуряват по-добра
защита срещу слънцето. Те са само
два вида, титаниев диоксид и цинков
оксид, и имат редица предимства -
не съдържат токсични вещества, не
съдържат полиетиленгликол, който
може да предизвика кожни раздразне-
ния, провокирани от слънцето, под-
ходящи са за хора с чувствителна
кожа и са водоустойчиви, коментира
® shutterstock
Александър Маринов.
„Като цяло клиентите предпочитат
продукти с титаниев диоксид в със-
тава си, тъй като цинковият оксид
оставя бели следи. Продукти с мине-
рални филтри са подходящи за деца,
хора с алергии към химични филтри
или такива с кожни заболявания. Про-
дуктите с минерални филтри имат
по-щадящо кожата действие, не про-
никват в дълбочина и не крият риск
от поява на алергии. Също така те
са устойчиви на вода и пот“, казва
Катерина Зисова.
„В дерматокозметичната практика
се прилага правилото, че минерална-
та защита е по-безвредна и затова
се прилага в продуктите за деца. Въ-
преки че получените нови химични
съединения при трансформацията
на химичния филтър са добре проу-
чени и няма данни да са токсични и
канцерогенни, те не се прилагат в
слънцезащитата при деца“, допълва
д-р Етугов.
Има ли вредни съставки в слънцеза-
щитната козметика?
Въпреки че реномираните дерма-
токозметични марки са под строг
контрол за
сигурност,
безвредност
и качество от
европейските
регулаторни ор-
гани, като преди да излязат на пазара,
минават задължителните фази на
проучване и изпитване, в слънцеза-
щитата като цяло има вредни ве-
щества и затова е добре да се четат
етикетите.
„Старайте се козметиката да не съ-
държа два филтъра, които се сре-
щат много често в слънцезащит-
ни продукти и които са токсични:
октилметоксицинамат (ОМЦ), UVB
филтър, който при излагането на
слънце става особено токсичен, и
бутилметоксидинезоилметан, UVA
филтър, който също е токсичен. Други
вредни химични вещества, които се
откриват в слънцезащитни проду-
кти, са парааминобензоена киселина,
октилсалицилат, авобензон, оксибен-
зон, циноксат, падимат, диоксибен-
зон, фенилбензимидазол, хомосалат,
сулисобензон, ментилантринилат,
троламин силицилат, октокрилен.
Слънцезащитна козметика не тряб-
ва да съдържа аромати, които при
излагане на слънце могат лесно да
предизвикат алергии. Съдържанието
на парабени и парафини също може да
доведе до поява на обриви, запушване
на пори или дори дерматит“, изрежда
Александър Маринов.
Д-р Етугов смята, че най-простото
правило, че слънцезащитните проду-
кти от аптечната мрежа са безопас-
ни, е валидно. „Отделен е въпросът за
алергиите към някои от съставките
на слънцезащитните продукти. Това
лесно можем да проверим, като пред-
варително третираме малък участък
от кожата по меките части (хълбок,
китка или шия), и ако до 24 часа няма
реакция, можем спокойно да ползваме
продукта“, казва той.
Според Константин Шаламанов осно-
вен проблем са консервантите. „Често
обаче проблеми създават и проду-
ктите с по-концентрирани и силни
аромати – най-вече причинители на
алергии. Препоръчително е да се из-
ползват продукти с хипоалергенни
аромати, каквито са повечето слън-
цезащитни продукти, предназначени
за деца“, смята той.
За ориентация е добре всеки да се
запознат с т.нар. състав по INCI, за-
дължително присъставащ върху всяка
опаковка.
Има ли минуси високият слънцеза-
щитен фактор?
Специалистите смятат, че високият
слънцезащитен фактор като цяло
няма недостатъци.
„Ще дам един пример: въпреки че раз-
ликата в процента блокирани ултра-
виолетови лъчи между SPF55 и SPF100+
е по-малко от 1%, използването на SPF
100 може да доведе до много по-малка
увреда от слънцето в дългосрочен
план. Затова се насърчава употре-
бата на продукти с висок спектър
на слънцезащитни филтри“, казва
Александър Маринов.
Слънцезащитният фактор (SPF = Sun
Protection Factor) се отнася за способ-
ността даден козметичен продукт
да блокира UVB лъчите, които причи-
няват слънчевите изгаряния и допри-
насят за рак на кожата. Ако може да се
смята за минус, високият SPF фактор
забавя значително придобиването на
слънчев загар.
„Държа да подчертая, че слънцеза-
щитният фактор не се отнася за
UVA лъчите, които проникват по-
дълбоко в кожата и причиняват по-
сериозни увреждания. Ако един козме-
тичен продукт предоставя защита
от UVA лъчите, тази информация е
изрично упомената на опаковката.
По европейския стандарт за SPF, ако
на опаковката на един продукт има
изписани буквите UVA, оградени в
кръгче, тогава предоставената за-
щита от UVA лъчите е равна на 1/3
от посочения SPF фактор. Иначе PPD
(PPD = Persistent Pigment Darkening) е
защитният фактор, демонстриращ
защитата срещу UVA лъчите“, казва
Катерина Зисова.
Д-р Дончо Етугов допълва, че често се
спекулира със синтезата на витамин
D, но дори и при ползване на слън-
цезащита витамин D се синтезира
нормално.
„Високият фактор има минуси, ако
слънцезащитните филтри, от които
се определя основно факторът, са със-
тавени от твърде агресивни химични
компоненти. Тогава е възможна поява-
та на алергични реакции“, заключава
Константин Шаламанов.
Какви продукти за слънцезащита
трябва да използват хората с ато-
пична, много чувствителна кожа и
с акне?
Продуктите, които са специално съз-
дадени за проблемна кожа (атопичен
дерматит, акне), имат широк спек-
тър на защита и в състава им вли-
зат само дерматологично тествани
съставки.
„На пазара има специализирани фото-
защитни продукти, разработени за
хора с дерматологични заболявания.
Те са продукти тип 2 в 1 – предлагат
и лечение, и защита“, казва Катерина
Зисова.
„При атопиците се препоръчват про-
дукти с минерална защита и по-бо-
гати текстури. Да доминира липид-
ната фаза. Те предоставят комфорт
на сухата атопична кожа. Крем-гел
продуктите са средство на избор
при чувствителни и алергични кожи.
Слънчева алергия
Слънчевата алергия, или полиморфната свет-
линна ерупция, е заболяване, чиято честота
през последните години нараства. Основна
роля за възникването й играят промяната в
интензитета и вида на слънчевия спектър,
алергизирането към продукти, получени от
фотореакции на козметиката, нанасяна върху
кожата, дори и някои видове храни. Алергията
се среща по-често при жените, отколкото при
мъжете. Може да възникне във всяка възраст,
но се проявява в по-голяма степен при деца
и младежи. Това заболяване може да предиз-
виква оплаквания в продължение на години,
но обикновено преминава без прилагането
на каквото и да е лечение. Полиморфната
светлинна ерупция представлява поява на
различен по интензитет сърбящ обрив, който
се получава след излагане на слънчева свет-
лина на откритите части на тялото. В редки
случаи обривът може да бъде представен
от мехурчета и да се засягат области, които
не са били изложени на слънце. Може да е
наследствена, но може и да се отключи от
пусков фактор – комбинация с някои храни
или лекарства (зелен лимон, тетрациклин и
др.). Точната диагноза и лечение на тежките
форми трябва да бъдат под лекарски контрол.
Това, което се препоръчва като превенция,
е употребата на слънцезащитни средства
SPF30 или по-голям и избягване на храните
и/или лекарствата, отключващи алергията.
?????????????????????????? 99
Те са подходущи и при акне, тъй като
нямат оклузивен ефект“, отбелзва д-р
Дончо Етугов.
„За хора с чувствителна и атопична
кожа се препоръчва фотозащитен
продукт със 100% минерален филтър,
а за пациентите с акне е важна тек-
стурата, която трябва да е флуидна
и да не води до допълнително омазня-
ване“, допълва д-р Ботева.
„Често подобни алтернативни проду-
кти с висок фактор могат да бъдат
открити и в детски марки, но при
всички положения е добре да има кон-
султация с лекар дерматолог преди
купуването на конкретен продукт.
Най-точно лекарят може да опреде-
ли продукт с най-подходящ състав
спрямо спецификата на кожата на
конкретния човек“, смята Констан-
тин Шаламанов.
Какви са ползите от продуктите за
след слънце?
За разлика от обикновените лосиони
и кремове продуктите за след слънце
са специално формулирани, за да ре-
генерират и рехидратират кожата.
Обикновено те съдържат натурални
масла (като жожоба, маслиново, ба-
демово, кокосово), които възстано-
вяват кожата и запазват влагата.
„Това подсилва клетъчната бариера
и консервира клетъчните ресурси.
Козметика за след слънце би могла
да се използва винаги когато кожа-
та е прекалено суха - през зимата,
след боледуване, преумора или дълъг
престой в басейн или вана“, смята
Константин Шаламанов.
„Кожата губи до 30% влага под въз-
действието на слънчевите лъчи. За-
това козметичните продукти за след
слънце хидратират кожата в дълбо-
чина, успокояват я и я подхранват.
Обикновено съдържат и допълнител-
ни противовъзпалителни съставки.
Последните години излязоха на мода
after-sun продуктите, които съдър-
жат автобронзанти за подсилване
и удължаване на тена, коментира
Катерина Зисова.
„Разликата между нормалните кремо-
ве и тези за след слънце е, че повечето
кремове имат основно хидратиращ
ефект. Ако те са с противостареещи
свойства, могат дори да зачервяват и
дразнят“, допълва д-р Етугов.
 100 СЛЪНЦЕЗАЩИТА
??????????????????????????
Встрани от
ултравиолетовите лъчи
Лекарите препоръчват малките деца да не бъдат излагани директно на слънце
Десислава Рядко лекарите са толкова катего-
Николова рични и използват думата „задължи-
телно“ в препоръките си, но в случая с
излагането на бебета и малки деца на
пряка слънчева светлина забраните
и предупрежденията заемат голяма
част от консултацията.
Кожата е най-големият орган в чо-
вешкото тяло, а бебешката кожа има
10 пъти по-тънка структура от тази
на възрастен човек.
„Това я прави изключително нежна
и деликатна към излагане на пряка
слънчева светлина. Всекидневната
употреба на слънцезащитни проду-
кти се препоръчва при най-малките
още с първите разходки в парка или
градинката, които обикновено за-
почват след 40 ден от раждането
на бебето“, отбелязва Константин
Шаламанов, председател на съвета
на директорите на „Лавена“.
Производителите и вносителите
допълват ограниченията заедно със
задължителните "закони" на правил-
ното нанасяне и непрекъснато подно-
вяване на защитния слой. Според тях
слънцезащитата е задължителна още
от първите месеци след раждането,
освен ако бебето е недоносено или
няма друга причина за противопока-
зания. „Козметиката за новородени е
различна от козметиката за възраст-
ни. Тя е съобразена с деликатната, уяз-
вима и все още недоразвита бебешка
кожа, чиято естествена киселинност
е небалансирана в първите месеци
след раждането и съдържа състав-
ки, които не дразнят и защитават
бебешката кожа“, коментира Алек-
сандър Маринов, управител на A&D
Pharma, вносител на Mustela.
Според него не е препоръчително бе-
бета и малки деца да се излагат ди-
ректно на слънце. Бебешката и дет-
ската кожа имат нужда от специална
грижа през слънчевите дни. "Тя е силно
податлива на вредното влияние на
UVA и UVB лъчите и трябва да бъде
предпазвана. Дори и без пряко излагане
на слънчева светлина кожата бързо
губи хидробаланса си, изсушава се и
се създава риск от повърхностни раз-
дразнения“, отбелязва Шаламанов.
® shutterstock
Непоправими щети
Ултравиолетовите лъчи могат да
предизвикат допълнителни пораже-
ния върху детската кожа увреждане на
клетките, намалена естествена защи-
та на кожата, нарушения в строежа на
кожата. "Колкото е по-млада кожата,
толкова по-сериозни могат да бъдат
уврежданията“, казва Маринов.
101
Той отново акцентира върху това, че
детската кожа е много тънка и лесно
уязвима и се характеризира с висока
чувствителност към слънчева свет-
лина. Тъй като е все още неукрепнала
и много по-лесно ранима, вредните
UVB и UVA лъчи нанасят много по-
дълготрайни и по-сериозни щети.
Защитните механизми, свързани с
образуването на меланин в епидерми-
са, не са напълно развити и кожата
изгаря по-лесно. Затова защитата от
слънцето в бебешка и детска възраст
е изключително важна - не само за да
се избегнат неприятните изгаряния,
но и да се гарантира здрава кожа на
детето като възрастен.
Само за деца?
Все повече възрастни използват дет-
ска козметика с убеждението, че тя
е по-безвредна и може да ги предпази
по-добре. Експертите ги подкрепят в
мнението, че продуктите за малките
са подходящи за всички възрастни.
Константин Шаламанов коменти-
ра, че съставът на слънцезащитни-
те продукти за деца и възрастни
се различава основно в това, че при
детските се използва много добре
подбрана комбинация от филтри, ко-
ито дават висока степен на защита,
в съчетание с хипоалергенни съставки
и аромати.
"Водещото при разработката на дет-
ските слънцезащитни продукти е
сигурна защита и превенция от слън-
чево изгаряне. Докато при слънцеза-
щитната козметика за възрастни
се използват продукти, позволяващи
придобиването на тен, бронзанти и
други, които в голяма степен имат
естетически характер и осигуряват
минимум защита, от която се нуждае
кожата“, казва Шаламанов.
Обикновено фотозащитните про-
дукти за деца до шест години съдър-
жат единствено минерални филтри,
които не носят риск от алергии и са
водоустойчиви. „Тъй като детската
кожа е по-чувствителна към слънче-
вите лъчи и е сравнително по-нежна
от тази на възрастните, се препо-
ръчва прилагането на продукти с ви-
сок слънцезащитен фактор SPF 50+“,
допълва Катерина Зисова, мениджър
„Ексклузивни продукти – козметика“
?????????????????????????? 101
в „Софарма трейдинг“.
ТОП 10 на Слънцезащитни
„В дерматокозметичната практика продукти за деца
се прилага правилото, че минерална-
та защита е по-безвредна и затова 2013 година (на 10-те марки се
се прилага в продуктите за деца“, дължат 82% от оборота)
смята д-р Дончо Етугов, специалист
дерматолог.
Експертите обръщат внимание не
ТОП-10 по продажби за 2013 г.
само на минералните филтри, но и на
самия състав на слънцезащитните
1. Bochko (Lavena)
продукти за децата. 2. Nivea sun (Beiersdorf)
„Важна е и текстурата, която трябва 3. Bioderma
да е водоустойчива, знаем, че децата (Laboratories Bioderma)
често престояват във водата. Коз-
метиката трябва да е максимално
4. Ambre Solaire (L`Oreal)
изчистена от съставки, които могат 5. La Roche Posay (L`Oreal)
да доведат до алергични реакции. Из- 6. Sun like (Agiva)
ключително важно е слънцезащитни- 7. Mustela
те продукти за деца да гарантират (Laboratory Expancience)
максимална защита срещу UVA/UVB
лъчите", смята д-р Анелия Ботева, 8. Vichy (L`Oreal)
мениджър медицинска комуникация 9. Uriage (Uriage)
в Bioderma. 10. Carroten (Sarantis)
Въпреки специалните етикети за
деца никой не отрича възможността
и ползите от това възрастните да
употребяват козметиката за най- ТОП-10 за 2012 г.
малките. (на 10-те марки се дължат 73% от оборота)
„Разбира се, че детските продукти
може да са ползват от възрастни и 1. Bochko (Lavena)
нивото на защита да е адекватно 2. Nivea sun (Beiersdorf)
и ефикасно. Това се прави, особено
когато възрастният има доказана
3. Bioderma
алергия от слънцезащитни средства (Laboratories Bioderma)
с химичен филтър“, категоричен е д-р 4. Sun like (Agiva)
Етугов. 5. Ambre Solaire (L`Oreal)
От „Лавена“ наблюдават тази тен- 6. Eucerin (Beiersdorf)
денция отдавна. „Все повече възрастни
използват слънцезащитна козметика 7. La Roche Posay (L`Oreal)
за деца. Детска козметика често се 8. Uriage (Uriage)
използва и от хора с кожа от тип А 9. Mustela
– изключително чувствителни към (Laboratory Expancience)
пряка слънчева светлина, за които
алтернативните продукти са скъпо- 10. Avene (Pierre Fabre)
струващите козметични марки. Мно-
го от привържениците на детската Източник: от компаниите по данни
козметика страдат от чувствителна на AC Nielsen
кожа или кожа, склонна към алергии, ко-
ято често не може да бъде защитена
от агресивните съставки, вложени в „Продуктите, които са специално
някои от марките за възрастни. Друг създадени за деца, имат широк спек-
проблем е, че голяма част от масовата тър на защита и в състава им има
козметика за възрастни не предлага само дерматологично тествани със-
продукти с висок фактор на защита, тавки. Възрастните могат спокойно
което не е проблем да се намери в да използват тези продукти и за
продуктите за бебета и деца“, казва собствена слънцезащита“, допълва
Константин Шаламанов. Маринов.
102 ?????????????????????????? ?????????????????????????? 103

Дефламол унгвент е лекарствен продукт без лекарско предписание за кърмачета, деца и възрастни.
Съдържа ретинол палмитат и ергокалциферол . Преди употреба прочетете листовката. За повече
информация: Софарма АД, София,1220, ул.“Илиенско шосе“ 16. Номер ИАЛ-А-111/25.07.2013г.
 104 ??????????????????????????
СЛЪНЦЕЗАЩИТА
Щит срещу лошите лъчи
Лекарите
предупреждават,
че няма
безопасно
изгаряне
Десислава Игра на руска рулетка със сравнител-
Николова, но нисък риск, който обаче нараства
Весела
Николаева многократно с честотата на играта.
По такъв начин дерматолозите опре-
делят слънчевите изгаряния.
Слънчевото изгаряне е сложна би-
охимична реакция на кожата след
нефизиологично излагане на слънце.
То е резултат от въздействието на
UVA, UVB и инфрачервени лъчи. „Те
носят висока енергия, която прово-
кира термична травма и отключва
вредни химични реакции. Резултатът
е зачервена, болезнена и силно дехид-
ратирана кожа. Нерядко се появяват
мехури“, коментира д-р Дончо Етугов,
дерматолог.
Преди да се получи изгарянето, което
всеки човек поне веднъж е преживял,
според него е важно да се познават
фототиповете кожа.
® shutterstock
Бял и уязвим
Основните типове са шест. Първи
фототип е при хора с млечнобяла
кожа, светли очи и коса, а последният
(шести) е при индивиди с много тъм-
на (африкански тип) кожа и тъмни очи
и коса. „Хората от първия фототип
почти не могат да придобият тен.
Напротив, те почти винаги изгарят.
Това ги прави предразположени към
ракови кожни заболявания с напред-
ване на възрастта. Съветваме такъв
тип пациенти стриктно да спазват
правилата за слънцезащита - освен
редовно третиране със слънчезащит-
на козметика и чисто механично да
се пазят от слънцето – шапки, очила,
чадър и др. Изработват се дори дрехи
и материи, чиито нишки имат слън-
цезащитни свойства“, коментира д-р
Етугов. Той допълва, че от третия
до шестия тип рискът от изгаряне
е нисък и при тях злокачествените
болести на кожата са по-голяма ряд-
кост.
Лекарствосрещу слънцето
Симптомите на слънчевото изгаря-
не включват зачервяване на кожата,
повишена чувствителност, болезне-
ност и оточност. Според Александър
Маринов, директор на A&D Pharma,
вносител на Mustela, повечето леки
изгаряния отминават сами.
„Първата стъпка при слънчево изга-
ряне е моментално прекратяване на
излагането на слънце“, отбелязва Ка-
терина Зисова, продуктов мениджър
„Ексклузивни продукти – козметика“ в
„Софарма трейдинг“, която разпрост-
ранява линията SVR.
Д-р Етугов смята, че в лечебен план
трябва да се преустанови за някол-
ко дни излагането на слънце. „Да се
прилагат охлаждащи компреси, пос-
ледвани от противовъзпалителни
и успокояващи средства“, съветва
лекарят.
Именно затова в аптечката на лету-
ващия трябва задължително да има
лекарство против изгаряне, например
"дефламол", а ако има температура,
пациентът трябва да приема анал-
гетици и антипиретици.
„При изгаряне тялото губи повече
течности от нормалното, така че е
препоръчително да се пие много вода.
Ако има мехури, те не трябва да се пу-
кат заради опасността от инфекция“,
коментира Катерина Зисова.
Паметта на кожата
„Слънчевото изгаряне е голям стрес за
кожата. Установено е, че изгарянията
в детска възраст водят до повишен
риск за меланома на кожата, а това е
един от най-злокачествените видове
рак. Препоръката на дерматолозите
е да не се допуска слънчево изгаряне
благодарение на редовно нанасяне
на подходяща фотозащита“, отбе-
лязва д-р Анелия Ботева, мениджър
медицинска комуникация в "Биодерма
– България".
105
Освен слънчевата алергия недоста-
тъчната употреба на защитни про-
дукти може да предизвика пигментни
петна и рак на кожата.
„Прекомерното излагане на слънце
забързва и процесите на стареене
на кожата - загуба на еластичност,
зaгрубяване, задебеляване, поява на по-
дълбоки бръчки, хиперпигментации,
увеличаване на броя на луничките и
бенките. Важно е да се знае, че и UVA,
и UVВ лъчите участват в канцероге-
незата“, коментира Катерина Зисова.
Тя допълва, че заради риска от поява
на хиперпигментации употребата на
фотозащитни средства с висок фото-
защитен фактор е задължителна след
лазерни процедури, химичен пилинг,
прием на фотосенсибилизиращи ме-
дикаменти и употреба на антиейдж
продукти, съдържащи алфа-хидрокси
киселини (АНА) и ретинол.
„Опасявам се, че ако трябва изчерпа-
телно да отговоря на въпроса какво
предизвикват изгарянията и липсата
на защита, ще трябва да напиша един
малък наръчник. Основните и важни
кожни болести, изискващи катего-
рична слънцезащита, са болните със
слънчева алергия, със злокачестве-
ни кожни заболявания, пациентите с
розацея и периорален дерматит. Не
бива да пропускаме и автоимунните
болести на съединителната тъкан
като лупус, дерматомиозит и др.“,
казва д-р Етугов.
Внимание – рак!
Безопасно изгаряне няма, а никой не
може да прогнозира дали някое отдав-
на забравено зачервяване няма да се
развие в меланома. Добрата новина е,
че в ранен етап тя е напълно лечима в
почти всички случаи, а вече има много
възможности за бързи и безплатни
прегледи. Три са основните фактори,
които предразполагат към злокачест-
вени образувания, обясни доц. Краси-
мир Киров, онкодерматолог от Спе-
циализирана болница за онкологично
лечение в София, по време на семинар
за превенцията на рака, организиран
от Roche. Според него първият от тях
са външните изгаряния – от ултра-
виолетовите лъчи на слънцето, то-
плинни и химически изгаряния. Важно
е и генетичното предразположение, а
третият фактор е възрастта.
От 1965 г. досега случаите заболявани-
ята от рак на кожата са се увеличили
около пет пъти, а средният годишен
ръст за целия свят е 3%. Това прави
нови 200 хил. случая всяка година.
Голяма разлика има в смъртността
от меланоми, отбеляза доц. Киров.
Ако в САЩ и Австралия смъртоносни
са около 12% от случаите с тенден-
ция този дял да намалява, в България
смъртността е 35-38%. Основната
причина е късното откриване, иначе
терапията за лечение е също толкова
ефективна, колкото и в чужбина.
Обикновено в САЩ и Австралия ракът
се открива още в първия стадий, дока-
то в България това става във втория
и третия стадий, често с разсейки.
Болестта е една от „новите“, в сми-
съл на наскоро описани – едва през 1936
г. Хенри Ланкастър установява, че ул-
травиолетовите лъчи предизвикват
генни мутации.
Превенция срещу рака
на кожата
Предразположението за развитие на
злокачествени образувания се опре-
деля генетично, но начинът на жи-
вот може да повлияе в много голяма
степен. Предразположеността е ви-
дима отчасти и с просто око - това
е тенът на кожата, или т.нар. фо-
тотип. Колкото е по-бяла кожата и
по-лесно изгаря на слънцето, толкова
повече трябва да бъде пазена. Разбира
се, няма закон, според който белите
хора ще развият заболяване, ако не
се пазят, нито, че на мургавите им е
гарантирана силна защита. Просто
фототипът засилва или отслабва
възможността за злокачествена ме-
ланома.
Прекомерното излагане
на слънце забързва и
процесите на стареене
на кожата - загуба на
еластичност, зaгрубяване,
задебеляване, поява
на по-дълбоки бръчки,
хиперпигментации,
увеличаване на броя на
луничките и бенките
?????????????????????????? 105
Справянето с раковите клетки в най-
първата им фаза е задача на самия
организъм, затова имунната систе-
ма е много важна. Условията на труд
и възрастта са другите фактори с
влияние. Много важна е личната пре-
венция - защита от вредните слън-
чеви лъчи и профилактика. „Ако забе-
лежите подозрителна бенка, която
изменя формата и цвета си, особено
с неравни краища, пигментни петна
(освен обикновените лунички), както
и ако сте имали слънчево изгаряне,
добре е да идете на лекар за преглед“,
казват специалистите.
„Преди години за безопасно се е счи-
тало лекото зачервяване, а за опасно
се е броило изгарянето до мехури и
лющене на кожата. В днешно време
се смята, че безопасно изгаряне няма,
защото дори слабото може да доведе
до генетични изменения на клетките
и мутирането им в ракови“, обяснява
доц. Киров. Все пак той добави, че това
не бива да се драматизира.
Рецептата за предпазване от изга-
ряне е известна - сянка, подходящи
дрехи, шапка, очила и слънцезащитни
продукти. Много важен е UV индексът
- това е енергията, която получава
1 см кожа от слънчевото греене. В
България той е най-много до ниво
от 8-10, докато на юг е по-висок. При
нива от 3 до 7 степен предпазването
е стандартно - слънцезащитен крем,
шапка, подходящо облекло и да се стои
на сянка около обед. При нива над 8
обаче е добре изобщо да не се излиза.
При фактор 15 на слънцезащитната
козметика се блокират 93% от UVB
лъчите, при 30 този дял е 97%, а фак-
тор 50 спира 98%. По думите на доц.
Киров защита над фактор 50 вече
е маркетингов трик и няма голяма
разлика с по-ниските нива.
Изкуственият тен също може да
бъде опасен, но няма нужда от пани-
ка, особено ако и там се използват
защитни продукти. „Солариумите
въздействат с UVA лъчи, които са
най-състаряващи за кожата и съ-
действат за появата на рак, каза
още лекарят. За безопасно е прието
броят посещения на година да не над-
вишава 11, но пък при посетителите
на солариуми често се наблюдава
пристрастеност към почерняване“,
посочи доц. Киров.
 106 ??????????????????????????
СЛЪНЦЕЗАЩИТА 107 ?????????????????????????? 107

Грешките: неочаквано Вариантите за диети,

Слуховете, че отслабването е
множество
Масово хората бъркат режима на хра-
нене с гладуването. Което няма как да
на живот. Ако поддържаме ограничен
режими на хранене и прием на храна известно време, а след
спортуване са много, а това всичко продължи постарому и вся-
ка вечер поглъщаме по две порции след

възможно, не са преувеличени
Паулина
Михайлова
Макар и универсална
рецепта за намаляване на
теглото да няма, най-
сигурният начин си остава
комбинация от режим на
хранене, движение и начин
на живот
® shutterstock
Да, наистина обезсърчаващо е: гладу-
ването, мъчителните упражнения
и поглъщането на най-различни от-
вари и смеси, в резултат на което
постигаме краткосрочен ефект вър-
ху кантара, често съчетан с поди-
гравателно подскачане на цифрите
на дисплея му само дни по-късно. В
резултат най-лесно е човек просто
да се откаже с удобни обяснения от
типа на "Такава е структурата ми"
или "И така ме харесват". Пролетта
обаче не е моментът за такива оправ-
дания. Според повечето терапевти
именно това е сезонът, в който има
най-голям шанс хората да намалят
теглото си. С важната уговорка обаче:
не рязко и не със спорадични мерки. В
противен случай рискът е не само да
върнем килограмите с бонус, но и да си
докараме здравословен проблем.
Правилото: 3 в 1
"Физиологично обмяната на веще-
ствата в организма се покачва през
пролетта и това е благоприятен
момент за отслабване. Тогава всичко
се случва по-лесно, променят се поня-
кога и хормоналните нива. С наближа-
ването на лятото човек и по чисто
естетически причини се стреми към
отслабване", казва Николай Костов,
съсобственик на аптеки "Ремедиум".
"Проблемът е, че този стремеж тряб-
ва да бъде целогодишен. Нарушава се
балансът, ако рязко човек отслабне
преди лятото. Има много продукти,
които подпомагат отслабването, но
те трябва да бъдат съчетани с под-
ходяща диета и двигателен режим,
за да стане отслабването плавно",
обяснява той. По думите му хората
масово по принцип при диета не пият
достатъчно вода. "Пиенето на кафе,
без чаша вода с него или продукти за
отслабване, които съдържат кофеин и
ускоряват диурезата, може да доведе
до бързо обезводняване. Спортуване-
то, изпотяване, повечето движение
също водят до загуба на течности",
припомня Николай Костов.
Като цяло намаляване на телесното
тегло (когато това е необходимо!)
може да се постигне с комбинация
от три мерки. Първо - въвеждане и
спазване на правилен и здравословен
режим на хранене. Второ - физическа
активност. И трето - прилагане на
продукти, подпомагащи отслабване-
то. Има обаче две важни допълнения.
Първо - ефектът е по-цялостен, ако
и трите насоки се спазват едновре-
менно. И второ - с нито една от тях
не трябва да се прекалява.
Вариантите за диети, режими на хра-
нене и спортуване са много, а на пазара
има и помагала като книги с цялостни
указания как да се постигне желаният
ефект. Като цяло обаче принципът е
да се приемат малки количества храна
често всеки ден, като вечер те поне
не се увеличават, а около час или два
преди лягане храненето би трябвало
да спре. Т.нар. разделно хранене без-
спорно може да доведе до резултати,
но важно е като цяло на организма да
бъдат доставени всички необходими
му вещества, тоест менюто да е
разнообразно поне на седмична база.
Ако към този стил на "зареждане" на
организма се добави и увеличаването
на двигателната активност, веро-
ятността за успех няма как да не
се увеличи. На пазара има и множе-
ство продукти на различна основа,
които могат да спомогнат загубата
на тегло, а също и премахването на
излишните натрупвания, най-разпрос-
транено от които е целулитът. Има
го и варианта да прибегнете до ме-
дицински изследвания, в резултат на
които да се уточни най-правилният
прием на типовете вещества и храни,
подходящи конкретно за вас.
на пазара има и помагала
не доведе до т.нар. ефект йо-йо - когато целодневен глад, килограмите няма
организмът бъде лишен от необходи- като книги с цялостни как да не се възстановят. Затова - да,
мите му източници на енергия, веднага указания как да се диетата може да помогне да отслаб-
щом ги получи, той бърза да ги складира постигне желаният ефект. нем. Но ако искаме и впоследствие да
в депа - при жените това са най-често изглеждаме добре, е важно целогодишно
проблемните зони около ханша. Затова да се следват основните правила за
дълготрайното лишаване от каквато упражнения, което може да увеличи ри- поддържане на тялото във форма. Едно
и да било храна просто няма как да е ска не просто да натрупате мускулна от които е достатъчният прием на
ефективно освен за пренебрежимо кра- маса на нежелани места, а и да доведе вода и течности. Подвеждащо е и ши-
тък период от време. Другата масова
и още по-опасна неправилна практика
до сърдечно-съдови проблеми. Затова и
там остава универсалното правило -
роко разпространеното твърдение, че
определени сокове, например от някои
е да се спира за дълго употребата на внимателно и постепенно увеличаване цитруси, спомагат за изгарянето на
определени продукти: най-често захар на физическото натоварване и консул- мазнините в организма. Макар и прин-
и каквото и да е сладко, хляб и тестени тация с лекар при първи симптоми на ципно такъв ефект да има, то преко-
изделия, дори сол и мазнини. Да, резул- заболяване. мерната употреба на такива сокове
татът може да бъде отслабване. Но може да доведе до точно обратното
недостигът на определени вещества, Няма чудо за три дни - забавен метаболизъм.
често доставяни уникално от даден Да се спазва каквато и да било диета С две думи - ключът към дълготрайно-
продукт, може да доведе до хронични за седмица-две е постижимо за всеки. то отслабване е постоянство и умере-
проблеми за тялото. Грешка е и прето- Най-важното обаче е друго - режимът ност. И то ако наистина има необходи-
варването на организма с физически на хранене и упражнения да е начин мост от намаляване на теглото.
Представете си да вържете обувката си с една ръка. Това ще бъде трудно, но не и невъзможно. Вие вероятно
бихте могли да го направите, но това ще отнеме много повече време, отколкото е необходимо. С две ръце е много
по-удобно и бързо, нали?
Когато става дума за раздялата с излишните килограми и влизане във форма, принципът е същият. Ако имате до-
пълнителна помощ, така ще бъде много по-лесно. Постигането на набелязаните цели в отслабването може да не
е толкова лесно, колкото връзването на обувки, но когато опре до конкретни действия, допълнителната подкрепа
е от значение. Увеличение количеството на изгорените калории, допълнено с балансирана здравословна диета и
физически упражнения може да ви помогне да постигнете по-бързо желаното тегло и мечтана фигура. Да бъдете
в перфектна форма е само една стъпка към създаването на новото ви аз.
GNC Total Lean Burn™ 60™ е формула, която комбинира натурални активни
съставки, като екстракти от семена на гуарана, черен чай, грозде, корени на
джинджифил, златно грозде, копър с доказани липоредуциращи свойства.
Гуараната има тонизиращо и енергизиращо действие, намалява целулита, ускорява метабо-
лизма и редуцира телесното тегло. Съдържа кофеин 180 mg, който е по-малко от 2 чаши кафе.
Джиджифилът ускорява термогенезата, като повишава телесната температура и по този начин
способства за изгарянето на повече калории, както и ускорява обмяната на веществата.
Копърът е известен със своите диуретични свойства, регулира излишните течности в организма.
GNC Общо Lean Burn 60 е мощна термогенна формула, допринасяща за изгарянето на калори-
ите с до 60%. Подпомага нормалния метаболизъм и повишава освобождаването на енергия от
организма. Благоприятства за загубата на телесно тегло. С приятен вкус на канела .
Продуктовата линия Total Lean™ на американската фирма за хранителни добавки GNC включва широка гама продукти, специал-
но разработени за контрол на телесното тегло и редуциране на излишните килограми.
www.gnc.bg
 108 ??????????????????????????
СЛЪНЦЕЗАЩИТА 109
Тен без
зантите е, че са безопасни. Дермато-
лозите обясняват, че не проникват
в дълбочина, а се свързват с повърх-
ностния епителен слой на кожата
слънце и оцветяването е резултат от вза-
имодействието на веществото ди-
хидроксидацетон (ДХА) от групата на
захарите с протеините в нея.
Според д-р Здравка Демерджиева, на-
Автобронзантите чалник на отделение “Дерматология и
венерология” в “Токуда болница София”,
са безопасна автобронзантите дори имат благо-
алтернатива приятно въздействие върху кожата.
Предпазват я от стареене, тъй като
на слънцето и образуват филм, който благоприят-
ства адсорбцията на UV лъчите (т.е.
солариума задържа ги на повърхността). Освен
за приятен загар, това отпада нуждата тялото да се
излага на слънце без защитни сред-
но имат и ства, за да събира тен, обяснява тя.
неудобства В добавка някои автобронзанти на
пазара вече имат и слънцезащитен
компонент.
Това според доктор Демерджиева ги
прави добра алтернатива на солари-
умите, които в някои страни дори са
забранени за хора под 18-годишна въз-
раст. Причината е, че облъчването
при тях е с UV лъчи, които водят до
преждевременно стареене на кожата
и могат да причинят рак.
Недостатъкът на изкуствения тен
с автобронзанти е, че повърхност-
ният слой на кожата постоянно се
обновява, а с него пада и придобитият
загар. При това понякога - неравно-
мерно. Но това в крайна сметка е
недостатък и при плажния загар. Все
пак ефектът от автобронзантите
може да се поддържа чрез периодично
ново втриване - най-добре след баня
на няколко дни.
Първоначалното нанасяне също тряб-
ва да е на добре измита и подсушена
кожа, 4-5 минути след баня, за препо-
ръчване и след пилинг. Последната
процедура е нужна преди мазане с ав-
тобронзант, защото след нея падат
® shutterstock мъртвите рогови клетки, кожата е
по-мека и се постига равномерен тен.
Радостина Слънчевият загар е винаги на мода. ната козметика - автобронзанти. В ките, дрогериите и козметичните Важно е емулсията да се разнесе вни-
Маркова Особено ако може да се постигне без България пазарът на тези продукти магазини разнообразието от марки и мателно навсякъде. По-лесно това се
дългото, а и рисково за кожата припи- не е голям, използването им изисква продукти нараства. Любопитството получава при спрейовете, затова те
чане на плажа или в солариума. постоянство, а резултатът неви- към тях - също. са предпочитани пред кремовете.
Вариант има и той е в средствата наги е перфектен. Дерматолозите Съсобственикът на аптеки “Реме-
за изкуствен тен - процедурите за обаче ги препоръчват като един от Повърхностен ефект диум” Николай Костов съветва при
т.нар. спрей-тен или специализира- начините за безопасен тен. А в апте- Главното предимство на автоброн- нанасяне на автобронзанти особено
внимание да се обръща на веждите,
косата, устните и ноктите, защото
може да се оцветят в съответния
цвят. Също така трябва да се внима-
ва с границата на третираните учас-
тъци - ако например нанесем проду-
кта на лицето, но пропуснем ушите,
може да се получи комичен ефект.
Друг риск е чувствителността към
продукта, която може да предизвика
контактен дерматит. Затова док-
тор Демерджиева съветва при първо
нанасяне на автобронзант той да се
тества на малък участък от кожата,
който не е изложен на слънце. Нап-
ример да се нанесе малко количество
зад ухото вечерта и ако няма зачер-
вяване, на другия ден да се ползва на
цялото тяло.
Загар без петна
Оранжеви или жълтеникави отенъци
по кожата, тен на петна, зацапани
дрехи… Това са най-честите оплак-
вания, които могат да се чуят от
ползвателите на автобронзанти.
Според хората, познаващи свойства-
та на тази козметика, подобни “де-
фекти” се наблюдават предимно при
по-евтините продукти с по-ниско
качество. Например при такива, в
които няма достатъчно овлажнява-
щи комплекси. Доктор Демерджиева
обяснява, че същият проблем може да
се появи и при употребата на стар
автобронзант или такъв с изтекъл
срок на годност.
Тъй като при свързването с епител-
ните клетки на кожата цветът на
автобронзанта леко се променя, не
е изключено при по-светла кожа да се
появят и нежелани отенъци. В такъв
случай явно избраният нюанс не е
подходящ.
За да се избегне това, доктор Демер-
джиева съветва винаги да се тества
продуктът, преди да се купи. Всеки
автобронзант е придружен от тес-
тер и ако не видим такъв в магазина,
трябва да го изискаме. Малко количе-
ство се нанася на участък от кожата,
изчаква се десет минути и тогава се
преценява дали това е подходящият
нюанс, обяснява тя.
Автобронзантите могат да се полз-
ват през цялата година, без да се
налага да даваме почивка на кожата.
?????????????????????????? 109
Продажбите им обаче са сезонни -
според Николай Костов основно през
пролетта и началото на лятото,
когато облеклото става по-леко и
хората искат да натрупат тен.
Палмира Димитрова, ритейл мени-
джър в “Нотос България” (магазините
Pretty Shop), също посочва бронзан-
тите за тяло като сезонен продукт,
докато тези за лице се търсят през
цялата година. На практика всяка
козметична марка, която предлага
слънцезащитна козметика, има и про-
дукти за изкуствен тен. В България
те са познати и се ползват повече от
10-12 години, обобщава тя.
В ценово отношение качествените
продукти започват от 20 лева нагоре.
Доктор Демерджиева посочва средна
цена за стандартния клас продукти
между 30 и 40 лева, но козметиката
на по-високия клас марки надминава
тези нива.
Според експертите при този тип
продукти потребителят трудно
може да се ориентира по външни бе-
лези дали един продукт е добър или не.
В много случаи цената е единствен
ориентир за качество.
Предимството на
автобронзантите е, че
чрез тях човек може
да постигне приятен
тен на кожата, без да я
подлага на дълго, а и
рисково припичане на
плажа или в солариума.
Недостатъкът на
изкуствения тен с
автобронзанти е, че
повърхностният слой
на кожата постоянно
се обновява, а с него
пада и придобитият
загар. При това понякога
неравномерно.
 110 ??????????????????????????
СЛЪНЦЕЗАЩИТА
50 нюанса по-тъмно
Защо слънчевите очила са задължителни
за светлите очи и как да изберем правилния чифт
Мария В първите шестдесет дни след като
Манолова корейският поп изпълнител PSY пуска
парчето си Gangham Style през лято-
то на 2012 г., той не може да свали
слънчевите си очила. Не защото е
средата на юли и средната темпе-
ратура в Южна Корея е 29 градуса с
непрекъснато слънце. “Бяха задължи-
телни навсякъде и по всяко време”, каз-
ва певецът. “Иначе никой от другите
държави нямаше да може да ме разпоз-
нае”, обяснява той пред списанието
Rolling Stone. PSY нарича това “един
от най-тъмните периоди в живота
ми”. В историята вмъква дори по ня-
кой болезнен елемент като честите
сблъсъци със стени и парапети.
За повечето хора слънчевите очи-
ла имат по-тривиални, но и много
по-полезни функции. Единственото
задължително правило е очилата да
носят комфорт и защита, а не непри-
ятности. Те са задължителен аксесоар
за летните месеци и съвсем не са
безполезни през зимата, особено в пла-
нината. Не всеки чифт тъмни очила
обаче е за всеки. В правилния избор има
щипка наука. Останалото е въпрос на
стилови предпочитания.
Наука за стъклата
Да започнем от това кой трябва да
носи слънчеви очила. Бързият отго-
вор е: всеки. “Сините очи задължи-
телно са по-чувствителни”, обаче
внася разграничение д-р Алек Топов,
който е началник отделение “Офтал-
мология” в "Токуда болница" - София.
“Обикновено точно хората със светли
111
® shutterstock
очи развиват чувствителност към
слънчевата светлина”, довършва той.
Според Топов при хората с тъмни очи
е различно - голяма част от тях дори
не понасят да носят слънчеви очила.
Раздразнението на очите е най-често
срещаният слънчев проблем. “Много
хора в съвременния живот са чувст-
вителни към слънчевата светлина,
развиват слънчева алергия или алер-
гия към ултравиолетовото лъчение”,
разказва впечатленията си д-р Топов.
Имате основание да се притеснява-
те, ако чувствате силно дразнене в
очите, парене, щипене, сърбеж, съл-
зене. Симптомите се засилват през
пролетта и лятото, както и високо
в планината. “В такива случаи винаги
препоръчваме купуването на качест-
вени слънчеви очила, задължително
с UV филтър”, обяснява специалис-
тът.
Това е и най-важното за всяко тъмно
стъкло. Основната задача на очилата
е да защитават от вредните лъчи в
ултравиолетовия край на спектъра
- UVA и UVB. Според стандартите в
Европейския съюз очилата трябва да
спират поне 95% от тези видове лъчи.
В някои случаи лекарите препоръчват
и такива, които блокират 99% и дори
100% от вредните лъчи.
Но не бъркайте затъмняването на
стъклото с филтър. Ако чифт очила
изглеждат почти черни, това съвсем
не значи, че защитават повече от
вредните лъчи. На същия принцип
и бледите стъкла могат да дават
нужната защита на очите.
“Във всяка добра оптика може да про-
верите дали очилата, които сте купи-
ли, имат UV филтър”, казва д-р Топов.
Фалшивите очила според него са и най-
голямата опасност за очите. Евтини
очила без филтър са много по-лош
избор за здравето, отколкото това
изобщо да не носите слънчеви очила.
“Елементарно е - тъмните стъкла во-
дят до намаляване на проникването
на светлината”, обяснява д-р Топов.
“Окото се нуждае от светлина, за да
вижда, а по този начин лъжем мозъка,
че няма достатъчно светлина, и зе-
ницата се разширява”, казва лекарят.
Когато зеницата се разшири, а пред
нея няма защитен филтър, в окото
влизат повече вредни лъчения. “Така
ретината и всички структури на
окото могат да се увредят много по-
сериозно”, довършва офталмологът.
Всеки чифт очила с етикет “козме-
тични” или без никакъв етикет за UV
защита са откровено вредни.
Слънчев избор
Лятото е задължителният сезон за
носене на слънчеви очила, особено ако
се намирате в близост до светлоот-
разителни повърхности (например
море, езеро или язовир). По същата
причина тъмните очила обаче са ва-
жна защита и през зимата, когато
снегът отразява и усилва слънчевите
лъчи. Защитата на очите обаче не
важи само за възрастните. “Децата
много трудно могат да свикнат с
носене на очила в града, но ходят ли
?????????????????????????? 111
Очилата, които сами се
затъмняват, не работят
в кола. Стъклата им
реагират на UV лъчи, а
прозорците на колата
блокират UV лъчите.
на плажа или в планината, е задъл-
жително да носят слънчеви очила”,
казва д-р Топов. Както вече разбрахме,
UV филтърът е задължителен. За да
си изберете правилните очила обаче,
трябва да вземете предвид и още ня-
колко елемента.
Цветът на стъклата пред очите ви
се отразява (и буквално) на начина,
по който виждате света. Той може
да промени контраста на картина-
та и различаването на цветовете.
Накратко правилата тук изглеждат
така: сивото намалява силата на
светлината, но не променя контра-
ста или цветовете; кафявите стъкла
увеличават контраста и са подходя-
щи за зимни спортове; червено-оран-
жевите стъкла също за подходящи за
сняг, но в облачни дни; сините и зеле-
ните слънчеви очила пък увеличават
контраста на жълти обекти, като
например топката за тенис. Към UV
защитата и цвета на стъклото може
да добавите и поляризиращ филтър.
Той премахва отблясъците от пътя,
снега или водата - ефектът е по-ясно
зрение и по-малко напрягане на очите.
За това поляризацията е особено по-
лезна за шофьорите през лятото, за
скиорите през зимата и всеки, който
ходи на плаж или на планина. С по-
ляризирани очила обаче трудно ще
разчетете LCD екран.
“Човек трябва да прецени с какво се
чувства добре”, обобщава правилата
за избор на слънчеви очила д-р Топов.
Научните принципи тук са задължи-
телни, но прости. Останалото е вкус,
въображение и самочувствие.
 112 ??????????????????????????
СЛЪНЦЕЗАЩИТА
Памучно, бяло и широко
Видът на материята и цветът на дрехата спасяват от жегите
Мара Какво облекло да изберем за лятото,
Георгиева за да намалим “натиска” на слънчеви-
те лъчи? Въпросът е особено важен за
хората с алергична кожа, но и за всич-
ки, които по-трудно се приспособяват
към високите летни температури.
“Перфектният избор започва с вида
на материите и завършва с цвета
на дрехите”, коментира медийният и
моден експерт проф. Любомир Стой-
ков, председател на Академията за
мода. И посочва, че предпочитани
платове за летния сезон са памук, лен,
коприна, органза и техните смеси.
Естествени или
синтетични
Общото между естествените мате-
рии е, че са проветриви (позволяват
на тялото да диша), хигроскопични
(попиват влагата) и създават усе-
щане за комфорт. Те са леки и не се
наелектризират. Общи са обаче и тех-
ните недостатъци – мачкат се лесно
и по-лесно се цапат, не са еластични
и са по-малко издръжливи в сравнение
с изкуствените материи.
Памучните дрехи са класически при-
мер за удобство през лятото, още
повече че памукът е предпочитан и
за бельо. Неговият “събрат” - ленът,
също е носител на редица “добродете-
ли” - той отлично провежда топлина-
та и държи хладно.
Коприната пък се адаптира към сезона
– през лятото охлажда, а през зимата
– затопля. Тя обаче не се препоръчва
за силно потящи се, защото полепва
по тялото. В този случай смесените
варианти на материи са за предпочи-
тане, съветват експерти.
Сатенът е друг възможен избор на
плат за летни дрехи, защото това е
коприна, изтъкана по определен начин.
Най-луксозната органза си остава
копринената, макар че има масови
предложения, изработени от полисте-
ри и найлон, припомнят текстилни
инженери.
Някои приемат, че вискозата е ес-
тествен материал, тъй като се по-
лучава от дървесна целулоза, други я
наричат изкуствена коприна. Неза-
висимо от определението тя също се
подрежда в редицата “подходящи”.
Мека като вискозата е друга една
материя - купро, която се извлича
от къси памучни влакна. Модал пък
е вискозно влакно, което влиза като
добавка в състава на памучните
дрехи.
Лиоселът е единствената нова тъ-
кан, изобретена през последните 30
години, твърдят експерти. Тя се про-
извежда от дървета, растящи в евка-
липтови плантации. Материята се
смята за естествена и съответно
биоразградима, макар че се произвежда
по изкуствен начин. Най-силното й
качество е, че е по-здрава от памука.
Предлага се под търговската марка
Tencel.
Синтетичните материи също имат
своите почитатели през летния се-
зон главно заради по-ниската си цена
(в сравнение с естествените), но и
защото не се мачкат и цапат лесно, а
цветовете им избеляват по-трудно.
“По правило синтетичните материи
запарват и държат топло, но в ерата
на високотехнологичните материали
не трябва да бъдем прекалени тради-
ционалисти. „Дишащите” платове,
мрежестите и „надупчени” тъкани и
максимално олекотените платове са
сред фаворитите в това отношение”,
подчертава проф. Любомир Стойков.
Тениска с UV защита
Вече доста фирми предлагат т.нар.
Sun Protective Clothing – слънцеза-
щитни облекла, които осигуряват
UV защита, коментира доц. д-р Диана
Кръстева, ръководител на Лабора-
торията по текстилно материа-
лознание и изпитвания към катедра
„Текстилна техника“ в Техническия
университет – София. И обяснява, че
"за да можем да наречем една материя
слънцезащитна, тя трябва да гаран-
тира защита от UV лъчи дори след
две години ползване".
“Смята се, че платът има добри слън-
цезащитни свойства, ако осигурява
UPF 15 или 20, много добра защита –
при UPF 25, 30 или 35, и отлична – при
UPF 40 и нагоре”, казва доц. Кръстева. И
пояснява, че UPF (UV Protection Factor) е
характеристиката, съответстваща
на известната ни SPF (Sun Protection
Factor. “Материалите с високи стой-
ности на UPF са специално разрабо-
тени за слънчева защита и на етике-
тите им е посочена стойността на
защитния фактор. Те са обикновено
от полиестер, който поради бензено-
вото си ядро поглъща UV лъчите.
Това са тъмносините или черни па-
мучни джинси, мериносовите вълнени
тъкани, известни като студена въл-
на, коприната и неизбелените памуч-
ни тъкани”, посочва доц. Кръстева..
По думите й в последните години се
произвеждат и предлагат високотех-
нологични влакна, които бързо попи-
ват и отвеждат потта. На пазара
могат да бъдат намерени изделия
от Tencel, както и синтетичните
Coolmax, Capilene и Supplex.
Цветовете на морето,
на небето и на полето
Цветовете на облеклата също имат
важно значение при избора на дреха
през лятото. “Незаменими са белите,
зелените, сините и жълтите тонал-
ности. Особен акцент пада върху ла-
гуновосиньото, както и върху стила
„Сахара”. Казано по друг начин, това са
„цветовете на сладоледа”, цветовете
на морето, на небето и на полето.
Това лято особено актуални ще бъ-
дат принтовете, пъстрите шарки и
тийнейджърският стил”, коментира
проф. Любомир Стойков. Той препо-
ръчва и шапки за горещите месеци.
“Българите кой знае защо странят
от тази традиция, но в жегата шап-
ките и шаловете са задължителни",
смята той.