Capitulo 3 La Historia Clinica La mayoria de las sanciones impuestas a los profesionales por el Tri- bunal Nacional de Etica Profesional, obedecen principalmente a la deficiente elaboracién de historias clinicas, a la ausencia del con- sentimiento del usuario para llevar a cabo los procedimientos y a la errénea e incompleta prescripcién de medicamentos. Generalmen- te predomina la inconsistencia entre lo expresado verbalmente y lo consignado en los registros y existe evidente negligencia en la explo- racién semiolégica de los pacientes. La historia clinica es un documento médico-legal en donde queda registrada la relacién del médico veterinario con el animal y su pro- pietario, los datos relatives a su salud y todos los procedimientos y actividades médico-sanitarias. Puede considerarse como un acta de los cuidados proporcionados al paciente y es la prueba principal en todos los procesos de responsabilidad médica profesional. Es util para buscar informacién, aprovecharla en la toma de decisiones y la ejecucién de acciones relacionadas con la salud de un paciente o de 3334 La responsabilidad y la étca en el jercicio de la medica veterinaria en pequefas especies un conjunto de la poblacién. Con la historia clinica es posible de- mostrar la experiencia, habilidad, el cuidado y la cautela o modera- cién del médico veterinario. En este documento se registra el cumplimiento de las obliga- ciones del médico veterinario y del personal auxiliar respecto del paciente y se refleja toda la prac- tica médico-veterinaria. Ademas, recoge y ordena en forma com- pleta y precisa los datos para el plan diagnéstico, plan terapéu- tico y pronéstico de la enferme- dady por lo tanto, es una prueba documental con la que se puede evaluar el nivel de la calidad asis- tencial en circunstancias de re- clamaciones de responsabilidad a los profesionales. A partir de ellas se pueden realizar estudios sobre determinadas patologias para la docencia, la investigacion y publicaciones cientificas, cono- cer la incidencia y prevalencia de las enfermedades en una deter- minada poblacién, asi como la eficacia de un determinado tra- tamiento. Es un elemento funda- mental para el control y gestion de los servicios en los centros ve- terinarios. El incumplimiento o la no realiza- cién dela historia clinica tienen re- percusiones por inobservancia de la normativa legal, puede ocasio- nar defectos en la gestién de los servicios clinicos y riesgo de po- tencial responsabilidad por per- juicios al paciente. Se acepta en general que no puede exigirse al profesional un buen resultado del tratamiento médico, pero si, los pasos y criterios aplicados para el tratamiento, que seran analizados y evaluados por el perito cuando solicite la historia clinica ante un eventual juicio de mala praxi Cuando hay un acuerdo frente a la atencién médica de un animal y su precio, surgen unas obliga- ciones reciprocas, tanto para el contratante como para el con- tratado, aun cuando no consten por escrito, Para quien presta el servicio se origina una obliga- cion de medio, es decir, que debe encaminar su atencion de acuer- do con unos protocolos prees- tablecidos por la Lex Artis y el resultado esperado puede o no producirse, sin que por ello se es- tablezca responsabilidad, ya que su responsabilidad no ira mas alld del riesgo previsto. Para el contratante, surge la obligacion de pagar el precio y de seguir las recomendaciones dadas por el veterinario. Si se incumplen las obligaciones pactadas, surgird elCosa Benes incumplimiento del contrato. No obstante, para el médico veteri- nario hay una carga mayor, pues debe demostrar que cumpli con los protocolos, so pena, de ser juzgado en los Ambitos ético- profesional, civil, penal o admi- nistrativo, simultaneamente. Una historia clinica correcta, es una herramienta para una ade- cuada defensa en caso de accio- nes legales contra el profesio- nal. Es importante conocer las normas, las responsabilidades, las consecuencias y las implica- ciones legales, éticas y morales del uso y diligenciamiento de la historia clinica, pues existe la obligacién legal de efectuarla. La Ley 576 de 2000 en su Articulo 61 dice:“La historia clinica es la con- signacién obligatoria por escrito de las condiciones de salud del animal objeto de atencién. Esta informacién es privada, sometida a reserva y sdlo puede ser cono- cida por terceros previa autoriza- cién de los propietarios del ani- malyy en los casos previstos porla ley” (Ley 576 de 2000). Esto signi- fica que su elaboracién no es op- cional y en todos los casos debe- r4 diligenciarse con claridad, ya que podra proporcionar eviden- cia sobre la responsabilidad con que se ejerce la profesién. Tiene Ht Hemand Merve sa — Cals no Pain efectos probatorios que pueden excusar de responsabilidad. La incorrecta elaboracién de una historia clinica, dadas las circuns- tancias presentes, pueden hacer pensar que un profesional ha ac- tuado de manera negligente. La historia clinica es un regis- tro obligatorio y por escrito, no es opcional y debe ser impreso, aunque no necesariamente ma- nuscrito. Se puede utilizar un software que permita su impre- sion y la fidelidad de los datos. La debe firmar el médico veterinario con el nombre claro y numero de registro profesional, seguido de la fecha y hora de la atencién. Estd regulada de manera general por la Resolucién 1995 de 1999, expedida por el Ministerio de Sa- lud de Colombia (Hoy Ministerio de Salud y Proteccién Social) y de manera especifica para la Medi- cina Veterinaria por el articulo 61 de la Ley 576 de 2000. Debido a que el articulo primero de la Ley 576 de 2000, dispone que la Medicina Veterinaria tiene como fin “promover una mejor calidad de vida para el hombre, mediante la conservacién de la salud animal” (Ley 576 de 2000) y en su juramento se ratifica este 3536 La responsabilidad y la étca en el jercicio de la medica veterinaria en pequefas especies deber profesional, al decir “Pro- tegeré al hombre de las enferme- dades que los animales puedan transmitir” (Ley 576 de 2000), se entiende la Medicina Veterinaria como una ciencia que preten- de prevenir enfermedades en la salud humana por medio de la vigilancia de la salud animal, raz6n por la que comparte, con otras ramas de la salud las obli- gaciones que impone la resolu- cién 1995 de 1999 del Ministerio. de Salud y la Proteccién Social, como la Odontologia, la Psicolo- gia, la Optometria, la Fisioterapia o la Nutricién, entre otras. (Res. 1995 de 1999) La consignacién de informacion en este documento, es exclusiva del Médico Veterinario o Médico Veterinario Zootecnista, y si bien se puede delegar su tramite o transcripcién mientras el profe- sional realiza el examen clinico, éste debe supervisar al personal delegado para ello, “con el fin de que no intervengan en pres- cripciones y otros procedimien- tos para los cuales no tengan la idoneidad requerida’ (ley 576 de 2000), por cuanto, no hacerlo, implica la infraccién a su deber profesional. Caracteristicas de la historia clinica La historia clinica es un docu- mento privado, que debe reco- ger todo dato relevante durante la atencién del paciente, por ser el soporte documental de la asis- tencia médica administrada. Se confecciona desde el momento en que el paciente es traido para su primera consulta, durante su evaluacién y a lo largo del trata- miento. En ella debe constar la identificacién del paciente, asi como de los profesionales y per- sonal auxiliar que intervienen. Debe ser un documento dispo- nible y facilitar su acceso en los casos legalmente contemplados. Bajo ningtin aspecto la termino- logia debe ser ambigua. Siempre se debe usar la terminologia téc- nico-cientifica apropiada. Si bien es cierto, que la “informa- cién es privada y sometida a re- serva’, seguin la mencionada Reso- lucién del Ministerio de Salud, el usuario tiene derecho a una copia y concuerda con el Cédigo de Eti- ca Profesional del Médico Veteri- nario al decir que “slo puede ser conocida por terceros previa au- torizacién de los propietarios del animal’. (Ley 576 de 2000) Se debe entregar a quien figure como res- PROFESICosa Bees — Hor Hemade Mere Mra — Ces Eu dain ponsable del animal o usuarios de los servicios. (Ley 576 de 2000) Por analogia, también se puede acu- dira la epicrisis, que deberd ser fiel transcripcién de la Historia Clinica Médico Veterinaria y se recomien- da no cobrar las copias pues esta inmerso en el acto médico. El hecho de que la norma descri- ba que se trata de las condiciones de salud, no necesariamente se refiere a que el animal ha de estar enfermo para tener una historia clinica, porque puede contener informacién preventiva, curati- va o de rehabilitacién. Alli, no se deben anotar comentarios que dejen entrever errores diagnésti- cos 0 terapéuticos 0 juicios sobre la preparacién académica de los colegas o sobre la idoneidad del personal auxiliar. Los datos que aparecen en la his- toria clinica deben expresarse de manera inequivoca, que no pue- da dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones, Una historia clinica mal ordenada y dificilmen- te legible perjudica a todos, alos veterinarios, porque dificulta su labory alos animales por los erro- res que pueden derivarse de una inadecuada interpretacién de los datos contenidos en ella. Re ONSEIO PROFESIC La historia clinica debe contener como minimo, el motivo de con- sulta, la anamnesis, signos vitales, el examen fisico, la revision por sistemas, la solicitud de ayudas diagnésticas, la interpretacién y el andlisis de las ayudas diagnés- ticas solicitadas, el diagndstico presuntivo o definitive, el plan de tratamiento pertinente: medi- camentos con nombre genético, presentacion, dosis, via de admi- nistracién y cantidad, la evolu- cién, datos subjetivos, objetivos, el andlisis y el plan de manejo, apertura y cierre de interconsul- tas, justificacion de la remisién (si la hay), registro de que se infor- mé del procedimiento al usuario, la descripcién dela técnica quirdr- gica, los hallazgos quirlrgicos, fe cha, hora (inicio-fin), y participan- tes, el registro de haber informado los cuidados postoperatorios. La historia clinica debe ser com- pletamente legible, ya que, uno de los defectos tradicionales de losmédicos veterinariosesla falta de claridad en su escritura y esto es perjudicial no solamente para quien trata de interpretar los ma- nuscritos en casos de urgencia 0 interconsulta, sino para quien juzga la actividad médica veteri- naria (como los Magistrados del Tribunal de Etica Profesional, su- 3738 La responsabilidad y la étca en el jercicio de la medica veterinaria en pequefas especies periores jerarquicos, jueces, etc). Las abreviaturas no convenciona- les se deben evitar en lo posible. Las firmas deben ir acompaniadas del nombre de quien escribe en la historia clinica, Su diligenciamien- to debe ser simulténeo o inmedia- tamente después de que ocurre la prestacién del servicio. La historia clinica nunca debe tener tachones o enmendaduras con la- picero 0 corrector porque se pue- den presentar malentendidos. No es facultativa sino obligatoria, esto significa que su elaboracién no es opcional y en todos los casos de- berd diligenciarse con claridad ya que podra proporcionar evidencia sobre la responsabilidad con que se ejerce la profesién. Pese a ser un documento creado y custodiado por el profesional, éste goza de la presuncion de buena fe y de inocencia, y bien elaborada, le servira para demostrar su inocen- cia frentea posibles juicios de mala praxis, sin embargo, debe tener presente que su adulteracién con el in de evadir su responsabilidad, puede dar lugar a denuncias por “falsedad en documento privado” 0 “destruccién, supresin y ocul- tamiento de documento privado’, delitos tipificados en los articulos 289 y 293 del Cédigo Penal (Ley 599 de 2000), razén por la cual, los profesionales deben ser muy mi- nuciosos en su elaboracién. Requisitos de la historia clinica Todo médico veterinario y perso- nal auxiliar (como estudiantes), que intervengan en la asistencia del paciente, deben consignar su identificacién, con nombre y apellidos de forma legible, firma y nuimero de matricula profesio- nal. Cuando haya cambio de mé- dico veterinario, el reemplazado esta obligado a entregarla, con- juntamente con sus anexos a su reemplazante. En el momento de diligenciar la his- toria clinica, no se deben dejar espa- cios en blanco, (Res. 1995 de 1999) consignar contradicciones, registrar Una informacién incompleta e inco- herente todo lo cual crea compli- caciones a la hora de responder a cuestionamientos legales. La historia clinica es un expediente que de manera cronolégica debe acumular documentos relativos ala prestacidn de los servicios de salud (Res. 1995 de 1999) brindados al animal. Si bien no existe una nor-Cosa Bees — Hor Hemade Mere Mra — Ces Eu dain ma que para el caso de la Medicina Veterinaria establezca un término de archivo, se recomienda que sea de minimo tres (3) afios en el archivo de gestién (pacientes acti- vos) y minimo siete (7) aftos en el archivo central, (donde estan las historias de pacientes inactivos), que puede ser en medio magné- tico (escaneada), contados a partir de la fecha de la ultima atenci6n al paciente. Luego de este tiempo se puede destruir. Como documento legal, constituye un elemento im- portante en el proceso individual de atencién de los pacientes, sien- do un documento confidencial, técnico, cientifico, que tiene alcan- ces administrativos y legales. Muy por el contrario a lo que mu- chos profesionales entienden, la historia clinica original pertenece ala institucién prestadora del ser- vicio y no al médico veterinario. Lo contrario obligarfa al usuario a buscar al profesional que realizé el procedimiento, en lugares dife- rentes al que se le presto la aten- cién. La informacién pertenece al propietario o responsable del animal, razon por la cual, en caso de que la exija se le debe expe- dir una copia o un resumen de la misma. Para dilucidar el término de "propietario” el articulo 22 de la Ley 576 de 2000, enuncia que Re ONSEIO PROFESIC “seran los responsables del ani- malo los usuarios de los servicios, las personas naturales 0 juridicas que figuren con tal cardcter en la historia clinica, registro, fichas técnicas 0 archivo del profesional respectivo’. (Ley 576 de 2000) La prescripcién médico veterina- ria, es otro documento esencial en los anexos de la Historia Clini- ca, la cual, “sera de exclusividad del médico veterinario y del mé- dico veterinario zootecnista’ (Ley 73 de 1985), que “en cualquier caso se hard por escrito, en for- mato especial y de conformidad a las normas vigentes”, Se reco- mienda, diligenciarla en papel quimico 0 con copia, de tal ma- nera que quede para el profesio- nal un soporte probatorio de lo que prescribié o dejar la resefia ena historia clinica. Respecto a los exdmenes pa- raclinicos que se realizan “con el propésito de hacer una eva- luacién completa de su estado de salud’, estos también hacen parte de la historia clinica y se debe hacer referencia a ellos en dicho documento. Cabe anotar, que el Cédigo de Etica, permite a los profesionales “excusarse de atender un caso, una consulta 0 interrumpir la prestacin de sus 39La responsabilidad y la étca en el jercicio de la medica veterinaria en pequefas especies servicios’, cuando el usuario, “re hse cumplir las recomendacio- nes y prescripciones dadas” o “no se haga cargo de los gastos que genere el tratamiento’, lo cual, es lo mas recomendable, ya que, si ocurre un dafio por la falta de los. exémenes, recaeré la responsa- bilidad sobre el profesional, por cuanto, su ausencia o realizacin parcial, muy facilmente los lleva ra un diagnéstico equivocado y se correra el riesgo innecesario. de errar el plan de tratamiento. Algunos de los objetivos de la historia clinica médico veterinaria pueden ser, demostrar que se ha obrado con diligencia; como ins- trumento preventivo y defensivo frente a denuncias de supuestos actos de practica médica veteri- naria errada, conocer los antece- dentes patolégicos y las acciones terapéuticas que ha recibido el paciente, anotar los hallazgos ob- tenidos de las diferentes pruebas clinicas, radiograficas y de labora- torio, como documento médico- legal que brinda informacion en casos de enfermedades zoonsti- cas de reporte obligatorio, fuente de datos para estudios epidemio- légicos y estadisticos de investi- gacién y docencia, fuente prima- ria para obtener informacion de morbi-mortalidad, ofrece infor- macién administrativa para fines internos de la entidad, facilita el control y valoracién de la calidad de la atencién dada, entre otros. Se debe tener claro que la ignoran- cia de la ley no exime de responsa- bilidad a los profesionales. Quien juzgard el actuar profesional no siempre sera un colega del Tribu- nal Nacional de Etica Profesional, pues también lo hacen los Jueces de la Republica y se deben adaptar los documentos clinicos a sus exi- gencias y forma de ver las cosas. No conviene dejar brechas que den lugar a dudas, debido a que una de las primeras acciones en las indagaciones por faltas en la labor profesional, es la solicitud de la historia clinica, con el objeto de sorprender y encontrar error u omisién que sirva a la causa investigativa, por cuanto es con- siderada un punto débil del ac- cionar médico veterinario al que se debe atacar. Si bien no sera garantia de“buen ejercicio” su co- rrecta confeccién sera de acerta- da intencionalidad y demostrara la dedicacién de todo el equipo médico veterinario que puede encontrarse cuestionado. Cons- tituye un documento probatorio invaluable en caso de cualquier acci6n judicial o administrativa.Cosa Bees — Hor Hemade Mere Mra — Ces Eu dain Contenido de la histo clinica + Numero de la historia clinica, + Fecha de atenci6n y hora. + Nombre y apellidos del pro- pietario. + Identificacién del paciente. + Fecha de Nacimiento. + Motivo de la consulta. + Antecedentes. + Examen fisico. + Diagnéstico. + Procedimiento a seguir -medica- mentos - exdmenes paraclinicos. + Firma y matricula profesional. Recomendaciones + Exigira todo el personal que al finalizar las notas en la historia clinica registre su nombre y apellidos completos, matricu- la profesional y cargo, todo en letra clara y legible. + Informar al personal sobre los beneficios que se tienen al di- ligenciar y ordenar correcta mente la historia clinica. Re ONSEIO PROFESIC Exponer al personal las princi- pales consecuencias de la no aplicacién de las normas de manejo de la historia clinica en [a institucién. Como recomendacién especial resaltamos que aunque la Ley no exige expresamente de- jar constancia de la solicitud de exdmenes paraclinicos al usuario, el profesional debe dejar constancia de haberlos solicitado. En el evento que el usuario se niegue a propor- cionarlos, el profesional pue- de tomar dos opciones. Por una parte puede excusarse de atender el caso, teniendo en cuenta que el propieta- rio 0 responsable se rehtisa a cumplir las recomendaciones y prescripciones dadas ono se haga cargo de los gastos que genere el tratamiento por au- torizaci6n de los literales cy d del articulo 25 del Cédigo de Etica. También, si el prestador del servicio, quiere asumir el riesgo del procedimiento sin pruebas paraclinicas, se le re- comienda dejar constancia de la negativa del usuario y exigirle a éste que firme en la historia clinica. a4