simultan organele intratoracice (plimin, cord) si unele organe abdominale ca: sto- macul, lobul sting hepatic, splina etc. Din cele expuse de noi reiesit clar importanta si posibilitatile largi oferd aceasta regiune, in tratamentul afectiunilor chirurgicale de urgenta. care le Fig. 1.11 — Regiunea costo-diafragmatica stingd: 1. inima; 2. lobul inferior al plaminului sting: 3. fundul de sac pleural inferior; 4. carti- lagiu costal; 5 muschiul diafragm; 6. lobu! sting al ficatului; 7. stoma cul; 8. capsula suprarenala; 9. rinichiul sting; 10. pancreasul 2, ANATOMIA CHIRURGICALA A PLAMINILOR Plaminii. organe simetrice dar cu unele deosebiri intre ei, sint situati conform tuturor legilor fizice, in regiunea superioara a trunchiului; congintnd aer, ei stint mai = ugori gi sint situati aproape de orificiile externe prin care se face aportul si eliminarea de aer; In acest mod, coloana de aer care trebuie vehiculat&, de la orificiul glotic la terminatiile bronhiolo-alveolare, este relativ mica: cca 20 ¢m lungime. Plaminii sint protejati de o ,,cusc& toracici" foarte solidi care are nu numai rolul de aparare, dar si de a executa miscarile repiratorii ritmice, de inspir $i expir. Caracteristici generale Plaminii, organe cu functii vitale, au unele caracteristici specifice care tebuie cunoscute pentru a Intelege nu numai functiile lor complexe, dar si fiziopatologia, mai ales tn traumatologie si tn urgente. 1) Desi organ derivat embriologic din tesutul epitelial, structure pliminului se adapteazi functiilor sale, astfel inctt fa adult el are o compozitie deosebit’: 75% te- sut conjunctiv $i numai 259% tesut epitelial. Tesutul conjunctiv pulmonar este format 2din celule mezenchimele variat diferentiate si cu propriet&ti specifice, de mobil de proliferare, diferentiere de prelucrare a particulelor inglobate etc. Spre deosebire de celulele mezenchimale, celulele tesutului epitelial al arborelui traheo-bronsic gi ai peretilor alveolari, au alte functii ca de ex.: functii metabolice de degradare si sintezA lipidica, protidica, glicoprotidica; participa la activitatea de apa- rare localé prin mucus surfactant; aparare celulara etc, Aceast& structur& pulmonard este determinat& de functia principala a plimtnu- lui, respiratia; din acest motive, structurile pulmonare sint orgenizate gi diferentiate pentru 2 putea permite schimbul de gaze la nivelul segmentului respirator si (anume la nivelul lobular alveolar) si pentru efectuarea transportului de geze, in ambele sensuri. Tot din celulele conjunctive este constituita si membrana elasticé pulmonara care are o forma de evantai; pe ea se inser toate celelalte structuri pulmonare. A- ceast& membrand elastica se insera la periferie pe fata profunda a pleurei viscerale, iar central pe elementele pediculului pulmonar bronho-vascular, deci pe nucleu. Despre rolul ei vor prezenta detalii la capitolul ,servitutile parietale ale plaminului”. 2) Plaminul este singurul organ care lucreaza tn hiperpresiunea_oxigenului, fapt ce impune activit’ti specializate, organe diferentiate, enzime si c&i metabolice specifice, activitate caracterizat& prin existenta predominant& a fosforilarii oxidative 2 lanturilor lexozo- si peritozo-fosforice, a céii Embden-Meyerhold-Parnas, cu cea mai mare productie de lactati din organism. La capitolul de traumatisme vom sublinia semnificatie fiziopatologica a acestei ,productii" de lactati prin prezenta acidozei tn insuficiengele respiratorii; daca nu este corectata, acidoza face ca oxigenoterapia si fie inoperanta si chiar periculoasa. 3) Pliminul nu lucreaza, decit in conditii de suprasolicitare, cu Intreaga sa capa- citate. El foloseste doar aproximativ 75% din capacitate, restul de 25% din tesutul pulmonar este in repaus, neventilat, dar nici perfuzat functional, céci astfel s-ar in- stala ‘un shunt" dreapta-stinga, ar scidea PaQ, $i ar perturba functia organismului. 4) Problema regenerérii plémtnului, al cresterii sale, ramine dup’ parerea noas- tr © problema incé incomplet elucidata si controversata. Unii autori sustinind c& de Ia nastere pliminul ar creste tn ceea ce priveste numérul elementelor, ping la virsta de 8 ani, dupa alfii pind la 18 ani. Alti autori considera tnsi ca plaminul creste doar in dimensiuni, in raport cu dezvoltarea organismului de la nastere, pind la virsta de 25 de ani, dar numarul de elemente este acelasi, cu alte cuvinte, cu cite ele- mente ne nastem, cu atitea murim", Cercetirile efectuate dupa rezectiile pulmonare partiale, au aratat ci nu exist © regenerare de Jesut pulmonar, c4 reexpansiunea se face prin supradistensia terito- rillor restante, cu punerea in functiune, dup’ parerea nozstra, a teritoriilor pulmo- nare aflate ,in repaus". Aceste date ne determina sa consideram ci mult mai yalabila este a doua teorie, care sustine, de fapt, cd numarul de elemente respiratorii de la nastere, ramine invariabil. 5) Functiile plaminului sint mult mai complexe decit se cunoaste tn mad clasic: cercetirile ultimilor decenii le-2u pus in evident; (complexitatea acestor functii explicd In mare masura si faptul ca dintre toate organele, pliminul pare cel mai re- fractar la interventiile de trensplantare), Aceste functii stnt: 2) Functia respiratorie cu transportul aerului in cele doua sensuri; aspirarea aerului oxigenat in timpul inspiratiei si expulzarea celui incarcat cu COg, In timpul expiratiei; functia inspiratorie asigura si. schimburile gezoase intre aerul inspirat gi singele din capilarele alveolare si invers, difuzarea CO, spre alveole si eliminarea 23lui prin expiratie. Plamfnul are o mare activitate: el ventileazi In 24 de ore, 10,000 de litri de aer incarcat cu oxigen, b) Functiile metabolice, Aceste functii sint rhultiple si se desfégoara tn conditii de hiperoxigenare (datorata deschiderii largi a sistemului pulmonar spre exterior), Funcfiile metabolice ale plamtnului sint mult mai complexe decit se cunosteau in tre- cut, de la lucrarile lui Roger despre lipodiereza pulmonara. Aceste functii metabolice sint: —degradarea si sinteza compusilor lipidici: fosfolipide, acizi gragi; —prelucrarea, activarea sau inactivarea unor hormoni sau mediatori chimici, zmine biogene, antigene etc —sinteza unor glicoproteine, oligomeri globulinici ai unor imunoglobuline etc. ©) Funcfiile de oparare ale plimtnului sint complexe; ele se explic’ si prin aceea c& plamtnul reprezinta un sistem deosebit: larg deschis spre exterior prin intermediul foarte bogatei refele alveolo-capilare. ‘Aceste functii de aparare au loc le toate nivelele, prin mecanisme specializate, de catre celule si dispozitive special difrentiate care actioneaza specific fata de agentii transportafi din cele 2 medii cu care sistemul pulmonar este legat: mediul extern 5i mediul intern. Functiile de aparare, foarte specializate, sint reprezentate de: — apérarea mucociliara, care este specializata pentru particulele mai mari de 35 microni si care sint transportate pe caile aeriene; — macrofegele alveolare lobare actioneazi Impotriva particolelor mai mici de 3 microni; —celulele parieto-alveolare actioneszi tmpotriva gezelor si a particulelor mai mici de 0,5 microni; —elementele mezenchimo-vasculare actioneaza Impotriva agentilor vehiculangi pe cale sanguina. Aceste functii de aparare sint menite s& asigure desfésurarea normala a respira- tiei. In patologie, mai ales in traumatisme, aceste functii fiind perturbate sau inhi- bate, apar fenomene de nc&rcare bronsic care pot creea cercul vicios descris de Bournaud, cu insuficienta respiratorie grava. 4) Functii in menginerea echilibrului acido-bazic. Plimtnul joaca un rol important {in mentinerea echilibrului acido-bazic: decompensarea sa, cu instalarea hipercapniei, duce la dezechilibrarea rapida gi grav a acestui echilibru. ©) Functio antigenicd. La nivelul sistemului bronho-pulmonar au fost identificate tipuri de antigene tisulare, de membrana, de mucoasi, pe care organismul le cunoaste ca proprii. Antigenele de origine mezenchimala nu au o specificitate prea mare pentru plimtn. Si aceast& functie explicd, alituri de altele si de bogatia retelelor limfatice, faptul c& plaminul ramtne tncé un organ refractar la transplantare. In tncheiere, la aceste caracteristici generale ale pliminului, am dori si subli+ niem feptul ca in cazurile de hipoxie, tntreaga capacitate pulmonara este pus in ac- tune; la aceasta intervin si unele mecanisme reflexe stimulate de la nivelul celulelor corpusculilor carotidieni care stnt foarte sensibile la hipoxie si elibereaza, tn aceste condifii, mediatori chimici activi care intervin tn sistemul de reglare al respiratiei. La aceasta se adaugi si prezenta corpilor neuroepiteliali care nu sint altceva decit grupe de celule specializate localizate tn structurile epiteliale ale bronsiilor si bron- slolelor. Aceste dispozitive celulare sint sensibile la hipoxie si reprezint& neuro-re- Ceptorii intrapulmonari foarte sensibili l2 schimburile chimice, de tensiune si de presiune. Aceste dispozitive sint modulate de S.N.C. si tn prezenta hipoxiei locale, secret& serotonina care contribuie la realizarea echilibrului dintre ventilatie si per= fuzie la nivelul refelei intralobulare. 24Prezenta acestor mecanisme complexe permit functia de adaptare a plamfnului la diferite solicitari si pot permite marirea, pind la dublare, a capacitatii sale, fapt ce reprezinta baza functionala a rezectiilor pulmonare intinse (de la pneumonectomii, ina la rezectiile bilaterale simultane, intinse). Noi am practicet asemenea tipuri de rezecfie bilaterale (intr-un caz, cu rezectia a 14 segmente din cele 20, cu rezultat bun), 6) Pliminul este singurul organ care primeste Intregul ,outpui" cardiac; din aceste motive el reprezinta gi 2] 2-lea ,filtru" digestiv, dupa cel hepatic si ofera baza materiali a tntelegerii functiei sale metabolice si a mecanismului fiziopatologic al sindromului denumit ,ARDS” (,Adult respirator distress syndrom"). 7) La nivelul plaminilor exist un shunt fiziologic dreapta-stinga, deoarece ve- nele bronsiilor, cu exceptia numai a unor trunchiuri bronsice (lobare si primitive) sint drenate de venele pulmonare; din aceste motive, presiunea parfialé a O, nu este de 100% ci in medie de 95%. Surfactantul pulmonar Inainte de a trece la prezentarea sumara atit cit este necesara aplicarii tehni- cilor chirurgicale in urgentele toracelui, vom prezenta pe scurt si citeva notiuni despre surfactantul pulmonar. Surfactantul pulmonar este secretia lipoproteicd a unor celule alveolare care scad tensiunea superficiala gi astfel asigur3 mentinerea deschis& a sacului alveolar chiar in expiratia cea mai forfat’; altiel, pléminul s-ar atelectazia gi respiratia ar fi anihilata. Surfactantul pulmonar joaci un rol important tn fiziologia respiratorie, dar mai ales in fiziopatologie (in plaminul de soc, politraumatisme cu asa-zisele anoxemii refractare). Clements a dat urmatarea compozitie chimic& a surfactantului pulmonar: 41% dypalmitol lecitins, 25% palmitol myristil lecitina, 5% fosfatil etanol amin&, 4% gli- ceride si 8% colesterol. Deoarece surfactantul are 0 compozitie dubla, lipidica si proteic’, faza lipidics are loc in corpusculii lamelari osmofili ai pneumocitelor de tip Ii, iar mucoproteinele in celulele de tip Clara. Jonctiunea acestor doua componente, lipidica si proteic’, are loc la suprafata pneumocitelor de tip |. Pentru a explica mai sugestiv rolul surfactantului, Neergeard a comparat pli- minul cu un fagure. Aerul alveolar reprezint& faza gazoasé. Septul intraalveolar este sinonimcu faza lichida. In experientele pe care le-a facut, el a constatat diferenta intre presiunea necesara umplerii cu apa si cea a umplerii cu aer a unui plamin izolat de animal sia dedus c& este absolut necesar& prezenta unui factor care sé scada tensiunea superficial’; acest factor este reprezentat de surfactantul pulmonar. Fara prezenta acestui surfactant pulmonar, plamtmul n-ar mai putea s retina aerul rezidual, sar instala imediat o atelectazie rapida prin inchiderea alveolara si golirea completa de aer aalveolelor. Din punct de vedere embriologic, surfactantul apare tn sSptaminile 22— 24 ale viefii embrionare si atinge maxima de dezvoltare la 29 — 30 sptamini a vietil intrauterine. Principalele elemente tensionale ale surfactantului stnt: a. fosfatidele —etanol amina; b. palmetil — myristilecitina. Aceste componente stnt ns foarte sensibile si usor degradabile de: hipoxie, acidoz8, colaps, hipotermice, hipoglicemie, gaze toxice. 2Reamintim c& traheea si arborele bronsic, In viata intrauterin& sint pline cu lichid care este evacuat, pe cale limfatica, imediat dupa primele respiratii. Surfac- tantul pulmonar poate fi atins de diverse procese patologice. Sint azi bine studiate bolile surfactantulul pumonar pe care le amintim si noi: —membranele hialine; —proteinoza alveolar’; —Microlitiaza alveolara. In ultimii ani s-a acordat un rol important surfactantului pulmonar In patologia pliminului de goc, a hipoxemiilor refractare din cadrul politraumatismelor. Congresul Societatii Europene de pneumologie de la Amsterdam, 1987, dezbatut Intr-o sec- fiune specialé probleme ale surfactantului pulmonar, axate pe: —tratamentul bolilor surfactantului; —sintetizarea surfactantului pulmonar; —folosirea sa terapeutica gi sindroamele patologice care-| deterioreaza: hipo- xia, plamtnul de soc etc. Cercetirile viitoare sperm c& vor putea trata cu o medicatie specifics, aceste sindroame patologice ale surfactantului pulmonar, care pina astazi erau in afara re- surselor terapeutice in mod practic (ne referim la hipoxemiile refractare, plamtnul de soc etc.). Anatomia chirurgicala a plaminului drept Plaminul drept este mai mare dectt cel sting, cintarind, in medie, 600 g.. Are forma unui semicon impartit,in 3 obi: superior, mediu gi inferior (fig. |.12). Plamtnul drept are un virf care depéseste cu2—3 cm clavicula, o bazé agezatd pe diafragm fara a patrunde complet, in intregime, in sinusurile costo-diafragmatice si, un hil, cu ele- mentele bronho-vasculare, nervozse si limfatice care il leagi de mediastin. . Schwartz a descris hilul pulmonar care ere forma unui crater situat pe fafa in- terni-si-mediastinala @ pliminului, fiind format de refularea parenchimului de c&tre pediculul pulmonar; la nivelul pediculului pulmonar, pleura viscerala se reflect pe peretele toracic, in pleura parietala (fig. |. 13). Elementele pediculului pulmonar drept sint dispuse in scar dinepoi-ineinte, si de sus tn jos, astfel: bronsia, artera pulmonar gi vena pulmonar’ superioara; vena inferioara este situatd la partea postero-inferioara, 2 hilului pulmonar. Din punct de vedere functional, Parrodi a impartit fiecare plimin in 2 regiuni distincte: regiunea periferica denumita ,manta", care este partea functionala a pla- minului, la nivelul cdreia se face ventilatia gi au loc schimburile gezoase si o parte central, denumita ,.nucleu", partea corespunzétoare hilului pulmonar, care con tinud elementele bronho-alveolare si care nu participa la schimburile gazoase. Sistemul pe care se axeazd elementele pulmonare este sistemul brongic; brongiile triputare lobilor si segmentelor pulmonare le dau si denumirea, Traheea este situata la dreapta coloanei vertebrale, motiv pentru care bronsia primitiva dreapid este mai scurta decit cea stinga; are un traiect mai oblic, orientat& fiind tn jos si la dreapta gi avind o lungime medie, la carena, de 1,8 cm (masuraté de la carena pina la colaterala) (fig. |. 14). 2) Bronsia primitiva dreapta (B) emite prima sa ramura, bronsia lobard superioard dreoptd, de pe fata sa superioara, la 1,8 cm de carena Brongia lobard superioara dreapta (C) este de asemenea, scurt’, avind o lun- gime de 1 cm, si un diametru de 0,8 cm; se imparte tipic in 3 trunchiuri segmentare: apical (1), dorsal (2), ventral (3). 26 | : ;In denumirea brongiilor, noi am acceptat pe cee a lui Cordier=Cabrol si pe cea a lui Boyden; aceasta ultima denumire este mai simpl’, autorul folosind pentru de- ‘numire cifrele arabe de la 1 la 10, corespunzind cite o cifra fiecdrui segment pulmonar. Sint multe variante ale impértirii in cele 3-brongii segmentare ale lobarei su- perioare drepte, aplicate prin diverse teorii: teoria sciziunii si a alunecarii ramurilor Fig, 1412 — Fate toracicha plaminutui drept; fig. 13 ~ Fate: mediastinala 2 pliminulul i Secizara mare: 2 scizura micit 3. lobul greptt 1. lobul superior: 2, scizura’ mare: ‘superior; 4. lobul mediu; 5. lobul inferior. 3. scizura mi lobul mediu; 5. regiunea hilar 6. regiunea perahilart 7. regiunea Suprahilard 8. regiunes Fetronilart, 9 liga: tentul triunghiutart 10. fafa dafragmaties. subsegmentare, emisi de Boyden sau teoria emiterii parabrongiilor, emis de Lucien, Noi nu vom intra tn detalii; acestea se gisesc, cum am aratat de la Inceput, expuse pe larg in tratatul nostru ,,Tehnici de chirurgie toracica" (Editura Medical’, 1979). Lobul superior drept, ventilet de bronsia lobara superioara este voluminos, are forma de semicon, cu 3 fete: costala externa, mediastinala intern& gi scizural& in- ferioar& care vine in raport in 2/3 anterioare cu lobul mediu si in 1/43 posterioara cu segmentul Fowler a lobului inferior. Tn 80% din cazuri, bronsia lobara superioara dreapta se Imparte tipic tn 3 trun- chiuri segmentare: apical (1), dorsal (2), ventral (3), care ventileaza cele 3 segmente ale lobului superior $i care au aceeasi denumire ca ¢i bronsia tributara. La rindul lor, fiecare bronsie segmentara se imparte in 2 bronsii subsegmentare. Dintre variantele bronsice reamintim doar pe aceea in care brongia lobara su- perioar’ naste direct din trahee, eventualitate rarisima; noi, pe multe mii de rezecti am fntilnit-o doar in citeva cezuri. Cele 3 segmente ale lobului superior sint astfel dispuse incit segmentul apical (1) este Infipt ca 0 pana tntre segmentul dorsal (2) si cel ventral (3). Reamintim ci Métras a denumit segmentul pulmonar ca un plémin mic de forma unei piramide cu virful indreptat spre hilul lobului si baza spre periferie gi care are pedicul propriu bronho-arterial; nu are vend proprie, deoarece venele sint perisegmentare, deci dre- neaza si singele din segmentele vecine. 27Bronsia intermediar& (D) continua brongia primitiva dreapta, are o lungime medie de 3—5 cm, nu lipseste niciodata, este prezenta numai in dreapta;“uneori, poate fi scurt8, datorita pozitiei segmentului Fowler, care poate sé ia nastere deasupra, brongiei lobare medii. Brongia lobar medie (E) ventileazd lobul mediu, cel mai mic dintre toti lobii pulmonari; este emis& pe fata anterioar& a bronsiei intermediare, se dirijeaz8 inainte gi In jos, este foarte scurta (lungimea 0,9 cm) si se tmparte in 2 ramuri segmentare: medial (4) si lateral (5). Precizam ca la unirea scizurii mari (care incepe de la diafragm, merge Oblic gi in sus pind la D4), cu scizura mica (care separa lobul mediu de cel su- perior si este deseori absenta), se afl& creasta Boyden lanivelul creia abordim ar- tera pulmonara intermediara. Brongla lobar inferioar& continua bronsia intermediara, ventileaza lobul infe- rior (cel mai mare 10 b), este foarte scurt& 0,4—0,5 cm. Unii autori ca Sauvage au contestat existenta ei, fapt pe care multiautori sinoi in tratatul nostru, nu l-am admis. decarece aceasta bronhie se imparte imediat in doua trunchiuri: @. Trunchiul apical sau 6, descris anatomic de Nelson, Localizarea mai frecvent& 2 leziunifor tuberculoase la aceast nivel a fost precizatd de Fowler, deaceea el mai este denumit si segmentul Nelson — Fowler; se imparte in’3 bronhii subsegmentare, fiind singurul segment care se imparte in 3 ramuri. b. Trunchiul piramidei bazale care ventileaza piramida bazalé, cucele4segmente ale ei Precizim ci trunchiul apical inferior (6) ia nastere pe fata superioar’ si poste= rioar&@ trunchiului lobar bronsic inferior. Sauvage a descris dous dispozitii: 4. Dispozitia in cruce, cind bronsla apical’ inferioard (6) ta nastere vis-2-vis, de bronsia lobaré medie. 2. Dispozitia in scar a lui Sauvage, ctnd bronsia apicalé inferioars (6) ia nastere mai sus dectt originea bronsiei lobare medi, fapt ce obliga, casi in prima situatie, la efectuarea 2 dou’ bonturi brongice tn caz de lobectomie inferioara dreapt’. 3. Cel mai frecvent, bronhia apical& inferioard ia nastere sub originea lobarei medi, existind, aa cum am demonstrat si noi, o bronhie lobara inferioard. Trunchiul piramidel bazale continua brongia lobar& inferioar& si se tmparte ‘n patru ramuri bronsice segmentare, care ventileazi cele 4 segmente ale piramidei -bazale; 2) bronhia segmentar& paracardiaca (7) care ventileazi segmentul paracardiac; 8) brongia segmentara ventro-bazala; ¢) brongia latero-bazala (9); d) bronsie termino-bazala (10). Varietatile scizurale supranumerare descrise, bine de Dévé, nu au semnificatie chirurgicala deoarece nu corespund planurilor de clivaj segmentar, nereprezentind nici un reper anatomic. Subliniem tncd o data ca lobul inferior drept este cel mai mare din cei 5 lobi pulmonari, are forma unei piramide triunghiulare gi are 5 fete; externa costala; — inferioar& diafragmatics; —superioara scizuralé, venind tn raport tn 1/3 posterioara cu lobul superior gi tn 2/3 anterioare cu lobul mediu; —vertebrala, in raport cu mediastinul posterior. 28Sistemul arterial functional Artera pulmonara dreaptd este ramuraWe bifurcatie a conului arterei pulmo- are tsi are originea in stinga liniei mediane, incrucigeaz’ fata posterioara a bifur- catiei-traheale, a aortei ascendente si a venei cave pe sub care trece si se Indreaptd spre pliminul drept (fig. |. 15). Ea intra tn contact cu brongia intermediara dreapti, Fafa anlerioerd Fafa laterald externd Fig. 1.14, — Sistemul bron sic drept: A. traheea; 8. brongia primara_dreapi . brongia lobard supe card dreaptt; D. bronsia intermediar’; E. brongia lobar& medie; F. brongia lobaré inferioara’ dreaptd. 1. brongia apicalé; 2. bron sia dorsal&; 3. brongia ven trala; 4. brongia segment lui medial; 5. brongia seg- mentului lateral: 6. brongia segmentului Fowler: 7. brongia segmentard para cardiacd; 8 brongia seg- mentului ventro-bazal; 9. brongia segmentului latero- bbazali 10. brongia segmen- tului termino-bazal. Fig. 15 — Pediculul _pul- menar drept (rapoartele pericardului):. 1 2 aorta ascendenti gia primitiva dreapta: 4. a tera pulmonari dreap 5. vena cavi superioatay & vena _pulmoraré supe= ricaré dreaptt; 7. vena pulmonard inferioard Greapti: 8. pericardul bros; 9. recesul Allisor 10. orificiul sinusutui trans- vers Theile. 29‘emifind prima sa ramurd, imediat la iesirea din pericard; are un traiect denumit gre- sit intra pericardic, deoarece ea este numai partlal intra pericardica. Ramurile arterei emise de artera pulmonar dreapta repetd dispozitia bron- sicd atft lobard cit si segmentara si subsegmentar&, astfel c& segmentele si subsegmen= tele au un pedicul bronho-arterial fara si aiba ins’ un pedicul venos. Din cauza topografiei deosebite a arterei pulmonare drepte, tehnicile chirurgi- cale clasice de pneumonectomie dreapti erau deseori insotite de accidente vasculare grave, uneori greu de stapirit. Aceste accidente intraoperatorii sint generate de con- ditiile anatomotopografice proprii ale arterei pulmonare: este foarte scurta, emite prima sa ramura la iesirea din pericard tnainte de a lua contactul cu bronsia, este mascata de vena pulmonar’ superioara. Pentru a evita accidentele intraoperatorii,. noi am pus la punct un procedeu original, p ublicat in 1973 tn ,Journal francais de chi- rurgie" si detaliat tn tratatul ,,Tehnici de chirurgie toracica", din 1979; prin artificii tehnice, acest procedeu reuseste s& lungeasc& artera si s& o fact vizibil pe 3/4 din circumferint8, facind-o astfel abordabila si putindu-se stapini orice accident vascular (fig. 1. 16) arteele ob superior drept de obicei sint in-numar de doua, dar pot fi gi mai numeroase. Exist multiple clasificari, dar cea pe care 0 acceptam noi este aceea fé- cuta de Cordier-Cabrol care imparte arterele lobului superior drept in: a) artere mediastinale; b) artere scizurale (fig. |. 17). Fig. 1.16 — Schema a pedicolului_ pulmonar drept — portiunea intrapericardic&: 1. ar- tera pulmonara dreapt&: 2. vena pulmonar& superioara dreapta: 3. vena pulmonara infe rioari dreapta; 4. vena cavi. superioara: 5. vena cava inferioar&: 6. fundul de sac Fig. 1.17 — Arterele lobului superior drept; dispozitie tipick: 1. artera pulmonard dreap- 4a: 2. vena cava superioard: 3, crosa_venei azygos; 4, artera mediastinal8; 5. trunchiul arterial apico-dorsal: 6. trunchiul arterial ventral: 7. bronsia lobara supericara dreap- Heller. 48; 8. artera_dorsala.scizuralé--(retrobror gic8): 9. brongia apicala; 10. brorsia dorsal 14. bronsia ventrald; 12. trunchiul arterei intermediare. Artera mediastinala este prezenta totdeauna, fiind prima ramura emis de ar tera pulmonara dreapta, Ee naste pe fafa superioard a arterei pulmonare gi se im- parte, tipic, in doua trunchiuri: trunchiul apico-dorsal si trunchiul ventral. Preci- zim ci artera mediastinala este deoseri foarte voluminoasd si de aceea se poate preta 30la confuzii cu artera pulmonar. Din aceste motive trebuie s4 disecém cit mai mult spre periferie pentru a-i vedea atit originea ctt si directia sa, Prin ramurile sale ter= minale, ea asigura vascularizatia celor tei segmente ale lobului superior drept. Uneori poate exista si o artera ventrala mediastinala care ia nastere sub artera mediastinal8; este mai subtire ca aceasta gi este foarte inconstanta, dar atunci cind exista si am descoperit-o, poate fi sursa unor accidente grave daca este ignorata in cursul_ lobectomiei Arterele scizurale sint emise de artera pulmonara dupa patrunderea sa In sci- zur. Lobul superior drept poate avea una sau mai multe artere scizurale. Aceste artere au fost descrise sub diferite denumiri: artera retro-brongicd a lui Hovelaque, artera ascendenté a lobului superior a lui Appleton, arterele accesorii ale lui Kent $i Blader sau dorsala scizurala a lui Cordier-Cabrol etc. Aceste artere au urmatoarele caracteristici: unii autori au remarcat c& nu sint constante decit In 83% din cazuri: noi le-am Inttinit ins& Intotdeauna tn cursul rezectiilor pulmonare; —de obicei se distribuie segmentelor dorsale gi apicale: — pot exista doua artere scizurale: dorsala scizurala si ventral scizurala, dar cel mai frecvent, una singuré, cea retrobronsicd a lui Hovelaque, care dupa parerea noastri este constanté. Variatiile sint foarte frecvente: tn unele cazuri, arterele scizurale pot lipsi si toata vascularizatia arteriala a lobului superior drept este asigurata de arterele me- diastinale. Este important de cunoscut variantele arteriale ale lobului superior drept; pentru a se evita accidentele, se impune disectia si evidentierea complet a arterei pulmonare Precizim ci numeric putem tntilni minimum o arter& si maximum 4 artere pentru lobul superior drept: mediastinala, ventrala, dorsal-scizurala gi o artera ven- tral-scizurala. In concluzie putem rezuma aceste variante arteriale astfel: —Artera mediastinala este constant, —Artera ventral mediastinala este prezenta citeodata. —Artera dorsala scizulara este aproape constant’. —Artera ventrala scizurald este foarte rareori prezent&; noi am tntfinit-o doar {in putine cazuri in timpul lobectomiilor superioare drepte. Trunchiul arterei intermediare continua pe acela al arterei pulmonare drepte gi suscité aceleasi discutii: ea poate lipsi in cazul tn care exist variante de origine, ca exemplu: trunchi:-comun al arterei dorsale scizurale cu artera Fowler seu trunchi comun al ventralei scizurale cu artera lobului mediu. De obicei, acest trunchi exista ‘in marea majoritate a cazurilor si este de Ia originea dorsalei scizurale pind la aparitia arterei lobului mediu, este abordabila la nivelul crestei lui Boyden unde putem aplica ‘o singura ligatura in bilobectomia medio-inferioara. Tehnica chirurgicala a bilobectomiilor medio-inferioare este dificilé gi plina de riscuri gi se soldeaza adesez cu accidente intraoperatorii; pentru ca accidentele s& poatd fi evitate, am pus la punct un procedeu original, mult mai sigur si mai sim- plu, procedeu care a fost publicat in revista francezi Le Poumon et le Coeur” tn 1979, 31Arterele lobului mediu sint foarte subtiri si nasc din trunchiul arterial, tn scizura, lafnivelul crestei lui Boyden, care este locul de incrucisare a celor 2 scizuri si a celor 3 lobi. In general se inttInesc cu frecventi aproape egala, doua dispozi a. In 51% din cazuri exist& o arterdunicA care naste pe fata anterioara a trun- chiului arterial si se indreapta tn jos si inainte spre lobul mediu; b. In 49% din cazuri gisim 2 artere situate una pe marginea superioara si alta pe marginea inferioara a bronsiei lobare medi (fig. |. 18). Alte variante arteriale sint foarte rare si se refer l2 prezenta unui trunchi co- mun al arterei lobare medil superioare, cu ventrala scizurala, sau a lobarei medii in- ferioare care naste din trunchi comun cu artera paracardiaca (fig. |. 19). Arterele lobulut inferior au tn general dispozitie comparebilé cu aceea a bronsiilor pe care le urmeazi, formind un pedicul bronho-arterial pentru lobul inferior si pen- tru fiecare segment si subsegment (fig. |. 20) Uneori tntilnim chiar un trunchi tipic al arterei lobare inferioare si putem face un singur bont arterial; alteori ins, din cauzi c& bifurcatia sa In artera segmentul Fowler si artera piramidei bazale se face repede dupa emiterea arterei lobare medi sintem obligafi s& legim separat cele 2 ramuri. Fig. 118 — Arterele lobului_ medi (dispozitie tipica): A. o singuré artera lobard medie; B. douk artere Icbare medi: 1. artera segmentului_lateral; 2. artera’segmentului median; 3. artera segmentului Fowler. Fig. 119 —Artera pulmonard dreapti in Fig. 1.20 — Arterele lobului inferior drept sclzurk: 1, artera_pulmonard in scizurk; (dispozitie tipica): 1. trunchiul piramidei 2. artera dorsala scizurali; 3. artera lobului _bazale; 6. artera segmentului Fowler: 7. ar- mmediu; 4. artera segmentului Fowler; 5. ar- tera paracardiactt 8. artera ventro-baza tera piramidei bazale; 6, artera segmentului 9. artera latero-bazalit 10, artera termi paracardiae bazala 32Artera segmentaré apicala (Fowler) este prima colaterala pentru lobul inferior, ia nastere pe fata postero-externd a portiunii scizurale a arterei pulmonare, se In- dreapta posterior paralel cu bronsia apicala si se imparte in trei ramuri: superioara, posterioara si externa, Variatiile sale sint foarte rare, le semnalim si noi: —dorsala scizurala tn trunchi comun cu artera apicala, sau —existenta a doud artere apicale Fowler, sub dorsala scizurala, Artera piramidei bazale continua artera intermediara si este cuprins& Intre or! ginea arterei apicale si paracardiaca gi se Imparte in artere segmentare: paracardiaca, ventrala, laterala si terminala, corespunzator fiecarui segment al piramidei bazale. ~_Sistemul venos al pléminului drept se deosebeste de cel arterial care, am vazut cA repeta sistemul bronsic (Aeby) , formind cite un pedicul bronho-arterial pentru fiecare lob, segment si subsegment. Inca din 1889 Eward a remarcat ci venele pulmonare nu se bifurca ca bronsiile, iar fn 1944 Apelton a fost primul care a semnalat faptul ca venele sint situate periseg- mentar, Alti autori; Overholt si Ramsey au tmpartit venele tn 3 sisteme: subpleural, segmentar si intersegmentar, clasificare care s-a dovedit a fi gresit&. Cordier si Ca- brol au corectat sistematizarea venoasa pulmonar precizind existenta a trei sisteme venoase care corespund realitatii anatomo-chirurgicale in care segmentele nu au pedicul venos (fig. 1. 21 a. profunde, inter-subsegmentare: b. perisegmentare; c. pleurale superficiale. Fig, 1.21 — Distributia_ vene- lor pulmonare: 1, brongia lobard: 2. brongia segmentards 3. brongia subsegmentarss 4. vena subpleuralay vend in- tersegmentara: 6. vena inter- subsegmentara; 7. segment pulmonar: &. plan interseg- mentar. Sistemul venos pulmonar are mare important& chirurgical8: el reprezinta sin- gurul reper fidel, anatomic, al planului de clivaj intersegmentar, deoarece sistemul venos este perisegmentar. Orice alta metoda pentru delimitarea segmentelor pulmonare ca pensarea bron- siei segmentare, de exemplu, nu va duce laatelectazia stricta teritoriului segmentar, datorita ventilatiei colaterale prin ,porii" lui Kuhn; injectarea cu substante colo- rante, ca albastrul de metil, a bronsiei segmentare, nu va delimita segmenteles singurul reper corect si sigur este reprezentat de venele perisegmentare care sint cheia planului de clivaj intersegmentar. Acest plan de clivaj poate fi reprezentat de 0 33 3 — Urgentele medico — enirurgicale toracicelama conjunctiva, dar cel mai adesea el este intricat cu punti parenchimatoase inter= segmentare, putind fi evidentiat numai cu ejutorul planului venos, intersegmentar. Clivajul intersegmentar tn segmentectomiile tipice (indicate uneori in trauma- tisme) 1] vom face prin tracfiunea capatului distal al bronsiei segmentare, dupa ce am suturat-o si am sectionat-o. Dupé cum am vizut, nu exist’ pediculi venosi segmentari, dispozitia venoasi fiind in general periferica, perisegmentara: exist ins& vene care dreneazi singele Cin fiecare lob, vene rezultate din confluena diferitelor trunchiuri venoase ale lobilor, astfel c&, tipic, la plamtnul drept avem doud vene pulmonare: superioara si inferioara, Vena pulmonar’ superioara dreapti drenezzi singele din lobul superior si me- div, inintea trunchiului arterial; ia nastere din’ unirea radacinilor sale, superioare si inferioare. Are o lungime in medie de 0,9 cm este Ins foarte lata (fig. |. 22) a) Rddacina superioard a venei pulmonare superioare dreneaza singele din lobul supe rior drept. Radacina superioars are o directie oblicd fn jos, inainte si inauntru si tncruci- seazi feta anterioara ‘a arterei pulmonare sub artera mediastinala, Ea este constituita din trei trunchiuri: trunchi mediastinal, trunchi interlobar, trunchi scizural superior. Fig. 1.22 — Distributia venei pulmonare Mentionam faptul c& unirea celor trei trun- superioare drepte: vena pulmonardsupe-chiuri se face astfel: tntfi_ se unesc doua Manes iceioars. Ge teonental trunchiuri superficiale (mediastinal si inter- mnediastinal (4): trunchi Scivural supe- [Oban anterior); acest confluent primeste pe Tiot (); trunchi interlover anterior (6); fafa profund’, trunchiul scizural_ superior; arters pulmonaré dreapti (7). din aceste motive, in disectia si ligatura radacinii superioare a venei pulmonare supe- rioare, in timpul lobectomiei superioare, s fim atenti sé nu lezam trunchiul scizural superior, ramul cel mai volumings si care dreneaza singele dintre cele 3 segmente, In circulatia venoasé a lobului superior drept exist un echilibru intre circulatia profunda, formata de trunchiul scizural superior si circulatia superficialé formata de trunchiul mediastinal si trunchiul interlobar anterior. Un numar de variatii duc la predominenta unei sau alteia din aceste cai de drenaj, care, dupa conceptia lui Appel- ton, poate fi preponderent profunda sau superficial Nu vom descrie separat cele trei trunchiuri care constituie radacina superioara 2 venei pulmonare superioare, deoarece aceste detalii sint necesare exclusiv specialis- tului chirurg toracic gi se gésesc 1n tratatul nostru de ,,Tehnici de chirurgie toracica" b) Réidacina inferioard a venei pulmonare superioare. Vena pulmonar superioar’ este constituita, asa cum am aratat, din unirea a doua rédacini: ridacina superioara care dreneaza singele din lobul superior si radacina inferioara care dreneaza singele din lobul mijlociu. Aceasta este subtire, aproape orizontala, foate scurt, fiind mult mai putin voluminoasé decit radacina superioara, deoarece lobul mediu este mic si are numai 2 segmente, Ea este constituité din unirea a doua trunchiuri, trunchiul scizural inferior (care este situat in partea inferioara a marii scizuri tatre lobul mediu a4si inferior) gi trunchiul mediastinal medial (situat intre cele doua segmente ale lobului mediv). Veriatiile venoase sint mai putin frecvente gi ou sint semnificative pentru lo- bectomia medie. ‘Sistemul venos al lobului inferior drept este mai complicat dectt al lobulul su- perior, fiind reprezentat de vena pulmonara inferi oar dreapta, care are 0 dispo- zifie constanta si este foarte scurt&: Aeby a comparat-o cu un arbust care emite murile direct de la sol. Are 0 lungime de 0,5 cm si latimea de 2 cm. Ea este inconju- rata de un fund de sac pericardiac si daca nu este legata si pe ridacinile sale, asa cum am recomandat noi, exist’ frecvent riscul ca ligaturile sd lunece, Ea este acoperita de prelungirea foitelor ligementului triunghiular formind marginea superioara a acestui ligament care constituie un bun reper chirurgical; dupa sectionarea liga- mentului triunghiular, printre foitele sale pitrundem in’ teaca venei pulmonare inferioare (fig. |. 23). Vena pulmonara inferioara dreapta, este formata din unirea a doua radacini principale: superioar& mai subtire si inferioara mai voluminoass, deci invers decit la vena pulmonera superioara dreapta, Pentru a intelege mai usor sistemul venos al lobului inferior, prezentim foarte sumar cele patru planuri de clivaj intersegmentare de la nivelul lobului inferior dupa cum urmeaza: a. Planul de clivaj tipic, orizontal, interapico-bazal, situet intre segmentul apical inferior (Fowler) si piramida bezala. b. Sagital, interbazo-paracardiac, situat tntre segmentul paracardiac si restul piremidei bezale. wh Alli S Fig, 1.23 — Distributia_venei pulmonare infericare drepte: 4. vena pulmonara inferioara Greaptiy "2 rhdicina superi> 70 i urdy 3. ridicinainferioa x fr runchi interbacal anterior: lV Be enecrinen Y) 6.venainterbazo-paracardiacs; © 72 B 9; trunchi interbazal rifle 8 vena interletere-terminal 9, ‘ona interlatero:parsca diacsi 10. trunchi.interbazal posterior: 11, vena interbazo- sracardiact; 12, vena interter= parnolne subterminal. 7 IK 35c. Interventro-lateral, plan de clivaj aproape frontal, intre segmentul ventral gi lateral d, Interlatero-bazal, tot frontal, intre ségmentul lateral si cel terminal. Raddcina superioard a venel pulmonare inferioare drepte este foarte subtire $i este formata din unirea a trei vene: a, Vena apicala mediastinalé, care este foarte superficialé, subfire gi inconstanta. . Vena inter-subsegmentara care |-a derutat pe Ramsay si la facut si atribuie, in mod gresit, pediculului segmentar si un element venos. ¢. Trunchiul interapico-bazal, cu cele dou ramuri ale sale, anterioare gi pos- terioare, cere dreneazd singele din planurile de clivaj interapico-dorsal, Acest trunchi nu trebuie ligaturat niciodata, in orice tip de rezectie segmentara (segmen- tectomie Fowler sau rezectia piramidei bazale), fiind menajat si trebuind si ramina pe planul de clivaj interapico-bezal. Radacina inferioard a venei pulmonare drepte este formata din unirea a trei trun- chiuri venoase care dreneaza singele din piramida bazala; el trebuie legat si sectionat in timpul rezectiei piramidei bazale. Aceste trunchiuri sint: 1. Trunchiul interbazal anterior, care la rindul sdu este constituit din unirea venelor interbazo-paracardiacd si interventro-laterala. 2, Trunchiul interbazal mijlociu, format din unirea venelor interbezo-paracar- diacd mijlocie si vena interlatero-terminala 3. Trunchiul interbazal inferior, constituit din unirea venelor interbazo-para- cardiace si inter termino-subterminale. Variantele sisterulut venos pulmonar drept au semnificagie chirurgical’ din dou’ puncte de vedere: 1, Al constituirii lor cind pot avea urmatoarele aspecte: a. Trunchi interlobar posterior ce se poate varsa in vena pulmonara inferioara. b. Trunchi scizural inferior, ce se poate varsa in vena pulmonaré inferioara. 2. Al modului de varsare in atriul sting; pot exista pina la 4 vene pulmonare: 2. vend pulmonara pentru lobul superior; b. ven pulmonar pentru lobul mediu, care se varsé tn atriul sting deci prin scigiunea venei pulmonare superioare. c. vend pulmonara pentru segmentul apical inferior Fowler. d. ven pulmonara inferioara pentru piramida bazalé. Aceast variant este foarte raré; mai frecvent Intilnim trei vene pulmonare, * astfel: a, ridacind superioar’ a venei pulmonare superioare; se vars separat tn atriul sting m,. ‘adacin& inferioar’ a venei pulmonare superioare; se varsi de asemenea separat in atriul sting; c.ven& pulmonara inferioara. Subliniem faptul c& ligatura unei artere pulmonare era numai o semnificatie functional, deoarece prezenta anatomozelor cu circulatia sistemica asigura irigarea acéstor teritorii, functia lor fiind ts exclusa; ligatura abuziva a unor vene pulmo- nare, are tns4 o grav semnificatie patologic, producindu-se infarctizarea teritoriului respectiv. Reamintim c& gi in dreapta tn unele cazuri (foarte rar) se poate tntfini o singura vend pulmonar, pe care daci o ligaturam, sintem obligeti s4 practicém pneumonec~ tomia; de aceea, in cursul rezectiilor pulmonare vom diseca cu atentie venele pulmo- nare, pornind de la originea lor, pentrua ne da seama de diferitele variante gi pentru a nu produce ligaturi intempestive cu repercusiuni functionale grave. 36In incheiere dorim s& subliniem c&, din punct de vedere practic, chirurgical, am descris la nivelul pléminului drept 3 zone de reper, cu semnificatie practica teh- nici a. Zona de reper nr. 1, situata le piciorul bronsiei lobare superioare drepte, care ng permite accesul la arterele intrascizurale si la trunchiul arterei intermediare. b. Creasta Boyden care ne da accesul [a trunchiul arterial interscizural. cc. Marginea superioara a venei pulmonare superioare drepte, care ne da acces direct asupra trunchiului arterei pulmonare crepte. De asemenea, pliminul drept are un singur lobelon si anume piramida bazala: acest fapt determina existenta unui singur plan de clivaj tipic si anume cel interapico- bazal, de la nivelul lobului inferior drept. Anatomia chirurgicalé a pliminului sting Particularitatile pediculului pulmonar sting Plaminul sting este format din doi lobi, desi eu fost autori (Chiari) care-| sconsidera format din trei lobi: al treilea lob, comparativ cu lobul mediu al plaminului drept, fiind lingula (termen introdus de Churchil si Belsley) (fig. |. 24). Mai semnalim si alte deosebiri si caracteristici ale plémtnului sting fata de cel drept: 4. Plamtnul sting este mai mic decit cel drept, cintarind in medie 500 g $i asiguré 45% din consumul de Oy 2. Plaminul sting are o singura scizura gi aceasta este libera, sau libe- rabili, in aproximativ 85°, din cazuri 3. Lobul superior sting ia contact cu diafragmul doar pe 1/5 din suprafaja diafragmului 4, Plamtnul sting nu are bronsie 4 intermediara. . 5. Pliminul sting nu are vene intrascizurale ca plaminul drept, care are multe trunchiuri venoase scizurale, ce acoperd si mascheazi pe cele arterial: Fig. 1.24 — Fata toracich a pliminului sting: 6. Tending sistemull venos pule 1 *24"# 2 lu! superior 3 lobul inion monar sting este spre ,concentrare"* i nu spre ,dispersare", ca in dreapta, unde pot exista pind la 4 vene pulmonare. Gibbon a sustinut ca in stinga, in aproximativ 25% din cazuri, ar exista o singura vena pulmonara care ar drena singele din cei 2 lobi_ pulmonari; acest fept ni se pare exagerat; noi, practic, in timpul rezectiilor pulmonare in stinga am inttinit foarte rar aceasta variant’; ea trebuie avuta insd in vedere si recunoscuti la timp. Elementele pe care noi le recomandan tn recunoasterea acestei variante sint: a, Artera pulmonard este paralela si la distantd de brongia primitiva sting’. b. Bronsia primitiva sting’ are o fata antrioara si este situat& Intre artera pulmo- nara si vena pulmonara unica. 37c. Vena pulmonara unica este situata sub marginea inferioara a bronsiei primi- tive sting. Aceasta este imaginea pediculului pulmonar sting privit din mediastinul ante- rior atunci cind exista o singura vena pulmonara. Pentru a depista aceasta varianta mai avem la Indemina o manevra: vom cauta sé vedem fn mediastinul anterior vena pulmonara superioarg, iar in mediastinul posterior vena pulmonara inferioara, tna- inte de a practice o rezectie pulmonar limitata in plaminul sting. 7. Plaminul sting are trei lobeloane: culmenul, termen introdus de Cordier si Cabrol, omonimul lobului superior drept; lingula, termen introdus de Churchil $i Belsley, tn 1944: piramida bazala; exista deci 2 planuri de clivaj tipice: interculmino- lingular si interapico-bazal. Pediculul pulmonar sting se deosebeste de cel din dreapta din cauza unor con- ditii anatomice diferite: devierea trahcei la dreapta cu 9—11 mm i existenta crosei aorte, la nivelul hemitoracelui sting (fig. 1. 25) Din cauza acestor conditii anatomice particulare, pediculul pulmonar sting prezint& anumite caracteristici: Brongia primitiva este mai lung3 decit cea dreaptd, avind 5 cm, si cu o directie aproape orizontala, facind cu verticala un unghi in medie de 40°. Diametrul sau este de 11,5 mm iar unghiul format cu traheea este in medie de 125° (fig. |. 26). Fig. 1.26 — Arborele _ bronsic Fig. 1.25 — Fata mediastinal a plant. sting (fata anterioara): A. brongia ului sting: 1. scizura; 2. lobul superio. 3. lobul inferior: 4. regiunea hilar’; primitiva stinga: 6. bronsia lobara 5. regiunea suprahilara; 6. regiunea pre supericara; C. bronsia lobaré hilara; 7. regiunea retro-hilara: 8. liga inferioara mentul triunghivlar: 9. fata diafragma- tia Ea este foarte bine vascularizata de ramuri arteriale provenind direct din aorta sidin artele esofagiene, existind dou artere bronsice anterioare si doud artere bron- gice posterioare. Sistemul venos al brongiei primitive stingi este drenat de vena lui Braine; este format de primele dou’ intercostale si denumit trunchi intercostal superior sting. Numai venele marilor bronsii sint drenate de vena amintit’; venele bronsiilor mici 38sint colectate de sistemul venos pulmonar, existind astfel, in mod fiziologic, la nivelul plamfnului, un shunt dreapta-stinga in care stnt drenate. Toate structurile pulmonare inclusiv peretii vasculari sint vascularizati de arterele brongice, aga cum am aratat de la inceput, Reamintim c& intre sistemul arterial bronsic si sistemul pulmonar functional existd anastomoze largi, care deviaza singele dintr-oparte in alta, inconditii patologice. Artera pulmonard are un traiect extrapericardic mai lung dectt artera pulmonar& dreapta, oblic in sus, dupa care face imediat 0 curba cu concavitate inferioaré incer- cuind fata anterioara a bron- siei_ primitive sting; apoi inconjura fata posterioara a bronsiei lobare superioare stingi si patrunde tn scizura; are un calibru mare, de aceea, Gibbon a apreciat ¢3 in apro- ximativ 10% din cazuri se produc accidente vasculare tn rezectiile pulmonare stingi (ig. 1.27). Artera pulmonara sting are, dup’ AEBY, un. traiect denumit hip-arterial, tn ra- port cu brongia. La iesirea din pericard, artera pulmonaré . ; este lgit cesors prin cana 5827, tas emp iis "ach lul arterial care, laadult, este puimonars: 2. artera pulmonar& stings: 3. artera reprezentat de un traiect pulmonar dreapt&; 4. bronsia lobar$ supericar’ sting’. fibros; in viata intrautering canalul arterial joaca un rol important, deviind singele din plamtn in sistemul aortic, decarece in viata intrauterind pléminul nu functioneaza, In traiectul stu intrapericardic, artera pulmonara stingé este mult mai scurt’ decit cea dreapt’, deci ea este inversul celei drepte: scurt& intrapericardic si lungs extrapericardic. In traiectul intrapericardic, artera este unité de vena pulmonaré superioar’, prin pliul vestigial Marschall in care gasim uneori vena caudala. Sectiontnd pliul vestigial Marschal, vom lege (dacd exist’) acel relicvat de vena caudala primitiva gi vom patrunde cu usurinta tn teaca arterei pulmonare stingi, legind-o si sectionind-o dacd sintem obligati si facem pneumonectomie tn cazuri de planuri modificate patologic, sau secundar vreunui traumatism. In traiectul stu extrapericardic, artra pulmonara stingd face parte din triun- ghiul lui Gross, delimitat anterior de nervul frenic, posterior de nervul vag, artera formind planseul acestui triunghi. In interiorul acestui triunghi gasim canelul arte- rial si ganglionul Wrisberg (ganglion santinela) (fig. |. 28). Venele pulmonare au 0 cispozitie dispersata fata de restul pediculului, diferind de sisteruul bronho-arterial. 39Venele pulmonare dau aspectul de racheté a hilului pulmonar (Schvartz), a carei coad& este reprezentata in partea inferioara, de ligamen- tul triunghivlar. Uni autori (Gibbon), considera asa cum am mai spus, c& la pliminul sting fara de cel drept, ar exista in 25% din cazuri, un singur trunchi venes. Noi am gisit in rare cazuri un singur triunghi ve- nes; recomandam s& se con- Fig. 1.23 —Regiunea canalului arterial _(triunghiut troleze Tnsa totdeauna media Gress): 1, canalul arterial; 2. nervul frenic; 3. nervul stinul posterior, pentru a vag 4. nervul recurent sting; 5. artera” pulmonar ee S* Stingl: 6ganglionul canalului arterial (Engel). ne SOnvinge ica. erlsth vena pulmonara inferioard sting’. Elementele pediculului pulmonar stnt invelite de pleura mediastinal si de sis- temul ganglionar peri-pedicular pulmonar. Incizind pleura mediastinala si p&trunzind jin teaca vaselor, vor diseca cu usurinfa elementele pediculului pulmonar: artere, vene, bronsie. Vom deserie separat, pentru fiecare lob pulmonar (superior si inferior), ana- tomia si pediculii, bronho-vesculari. Lobul superior sting Forma si topografia lobului superior sting este asemanatoare unui con (dupa Narat), si omolog (Chiari) lobului superior drept si mijociu, fiind constituit din: 1, Culmen — omolog al lobului superior drept dupa Cordier si Cabrol (1952) si este format din trei segmente: apical (1), dorsal (2) si ventral (3). 2. Lingula — denumire dat’ de Churchil si Belsey dup’ asem&narea unei lan- ghete care atinge diafragmul. Ea este formats din dou’ segmente; superior (4) gi in- ferior (5) (fig. |. 29) Lobul superior sting prezinta trei fete: 1, Faq mediastinal, a c&rei parte superioacra este tn raport direct cu media- stinul: vasele subclaviculare (carotida si aorta), neexistind santul clasic descris de anatomisti, al artere subclaviculare pe plamin. In partea inferioara, fata mediastinal este in raport cu cordul. 2. Fata inferioara este in raport cu lobul inferior, prin intermedul scizurii, iar {in partea inferioars lingula este tn raport cu diefragmul 3. Fata superficiala sterno-costala este In raport cu plastronul costal fara ca ur= mele coastelor s& lase amprente costale, pe parenchimul pulmonar. Pediculul lobului superior sting se dispune pe o suprafeta foarte mare: — Brongia lobar& superioar’ sting& ia nastere la 5 cm, de lacarena, pe fata antero- externda bronsiei primitive stingi; este bine individualizata, are in medie 1 cm lungime 40si 7—8 mm grosime, vizualizindu-se la bronhoscopie la ora 9. Ea se imparte tipic in doua trunchiuri: trunchiul culminal si trunchiul lingular. 1. Trunchiul culminal este ascendent, are o Iyngime de 1 cm tn medie gi se termina tn bronsia ventral8 si brongia apico-dorsala, pentru segmentul apical si seg mentul dorsal. 7 Fig. 1.29 — Brongia lobar superi- cara ‘stings (A) (dispozitie tipics): B. trunchi culminal; C. trunchi lingular; 1, bronsia apicala: 2. bron- sia dorsal; 3. bronsia ventrala 4. brongia segmentaré lingulard supe- rioard; 5. bronsia_ segmentara lin- gulara infericard, 2. Trunchiul lingular este mai mic decit cel culminal, se indreapt& tnainte si tn jos, are lungimea de 1 cm, si se Imparte tn dou’ ramuri: trunchi lingular superior si trunchi lingular inferior. Fiecare bronsie segmentara se Imparte la rindul ei in dou’ brongii subsegmentare, Exist multe variafii brongice; tntotdeauna este necesara brohografia pentru recunoagterea acestor variagii in cursul rezactiilor segmentare; pentru tratamentul urgentelor toracice, variantele sint mai putin importante si de aceea nu le vom analiza. Precizim ca spre deosebire de Cordier si Cabrol care consider’ ci numai_ in 35% din cazuri brongia lobard superioar& sttnga se divide tipic, noi, pe rezectiile efectuate, am gasit un aspect tipic mult mai frecvent dectt pozitia data de acest au- tor (In medie de aproximativ 90%). Sistemul arterial al lobulul superior sting poate avea doua aspecte (fig. |. 30 si fig. 1. 31). 1. Tipul concentrat, tn care sint numai 3 artere pentru lobul superior. 2, Tipul dispersat, In care exist pind la 7 artere. Artera pulmonari stingé face © crosa in jurul bronsiei primitive stingi, trecind pe fafa posterioara bronsiei lobare superioare stingi, In acest traiect, emite o serie de ramuri pentru lobul superior pe care le putem clasifica astfel: a) Artere peribronsice (inaintea bronsiei lobare superioare). Artera mediastinalé care este constanta, ia nastere din portiunea ascendenta a arterei pulmonare, este indreptata in jos si extern si di doud ramuri—artera apicala si artera ventrala, pentru vascularizafia segmentelor apical si ventral. b) Artere suprabronsice. De odicei exist o singur& arter8, apical mediastinalé, ce ia nastere in portiunea cea mai ascendenta a arterei pulmonare si care are dou’ ramuri arteriale: apicala si dorsala. AVc) Artere retrobronsice ce iau nastere pe marginea anterioard a arterei pulmo- nare in scizura si anume: artera dorsal scizurala, constanta; artera ventrala scizu- ral, inconstanta: artera lingulara cu cele doua vamuri ale sale: ram superior si infe~ rior, Variantele sint numeroase $i frecvente: din artera mediastinala poate nagte 0 arterd lingulara mediastinala, care trece anterior bronsiei, motiv in plus pentru care Fig. 1.30 — Arterele mediastinale ale lo- bului superior sting, (vadere mediasti- ala): A. artera pulmonark stingd: B, brongia lobara supericaré sting’. 1. ar- tera mediastinala antericaré: 2. artera ventrala; 3. artera apical. anterioarai 4. artera mediastinal& postericara: 5. ar- tera apicald posterioaré: 6. artera dor- sald. fig. 1.31 — Vedere scizurala a arterelor lobului superior sting (dispozitie tipics): 1. artera pulmonar stings In scizurk: 2. artera retrom brongicd dorsald scizurala; 3. artera lingulard cu ramura superioard gi inferioara: 4. artera apicala inferioara; S. trunchiul arterial al pira- midei bazale. LI. lob inferior; L-S. — lob supe rior; s = segment apical; D = segment dor- sal; \V = segment ventral; L = segment lin- gular, Gibbon semnaleazi frecventa mai mare a accidentelor vasculare in rezectiile pulmo- nare stingi; poate exista o lingulara mediastinala ce nagte direct din artera pulmo- nara; pote exista o arterd apicalé posterioara, Artera lingulara poate avea trunchi comun cu ventrala scizurala, sau cu artera paracardiaca. Unii autori impart arterele lobului superior sting In mod mai simplu, tn artere mediastinale si artere scizurale, clasificare mai anatomica si mai comoda. 42Subliniem faptul c& datorit’ posibilitatilor existentei variatiilor arteriale amin- tite mai sus, tn cursul lobectomiei superioare stingi, sintem obligati s8 disecém artera pulmonara de la originea sa pind la ultimul su rafn arterial; rezectiile lobare superi- care stingi sint singurele care impun aceast servitute. Sistemul venos al lobului superior sting Spre deosebire de plaminul drept, la plaminul sting nu vor gasi, asa cum am subliniat de la tnceput, tn scizura, nici un element venos: toate trunchiurile venoase sint in mediastin si usor de disecat si de atordat. De asemenea, la nivelul lobului superior sting exista mai putine variante venoase dectt la lobul superior drept, vena pulmonar superioara stings drentnd numai sin= gele din lobul superior sting. Vena pulmonara superioara sting’ este cel mai anterior element al pediculului pulmonar, flind situata Tnaintea brongiei si sub artera pulmonard, Ea este format din unirea a dous rédacini: superioara gi inferioara (fig. |. 32 si fig. |. 33). 1, Radacina superioara este mai voluminoasi ca cea inferioard, ca si in dreapta si este anterioara bronsici lobare superioare stingi; este formata din unirea a 2 trun- chiuri venoase: trunchiul prehilar si intraculminoligular: a) Trunchiul prehilar —este format din reunirea a dou trunchiuri venoase — trunchiul mediastinal format la rindul siu din vena apical mediastinala si vena apico~ ventralé si trunchiul central format din vena de oprire, vena inter epico-ventrala $i vena inter apico-dorsala. Fig. 1.32 — Vena__pulmonar& supericara stinga® (1) cu cele doud ridicini ale sale; 2. ri- ditina superioara: 3. ‘trun chiul 4, radicina 1 artera pulmo- fara stinga; 6. nervul frenic: 7. nervul vag, b) Trunchiul interculmino-lingular: format din cele trei ramuri ale sale: supe- rior, mijlociu i inferior. 2. Radacina inferioars mai scurtd si mai putin voluminoasé dectt precedente, este format din venele lingulare supericara i inferioara, si dreneaza singele exclusiv din cele doui segmente lingulare superior (4) si inferior (5). 43Variatiile venoase stnt destul de frecvente la nivelul venelor segmentare si nu le vom expune; ele trebuiesc cunoscute de specialistii chirurgi toracici care executd rezectii segmentare si ele sint aprofundate in tratatul nostru de tehnici chirgurgicale toracice. Fig. 1.33 — Venele lobului su- perior sting (dispozitie tipiea) 4. trunchi prehilar; 2. irunchi mediastinal; 3. trunchi_cen- tral; 4. vena dorsala media stinal&; 5. vena apical media~ stinala; 6. vena interapico-dor- salf; 7. vena de oprire: 8. vena interapico-ventraia; 9. trunchi interculmino-linguiar cu ram 4% anterior (10); ram oma (11); ram posterior (12); 13. r&- I dicing intericar’: 14.’ artera lingulard superioara; 15. artera lingulard inferioara. Lobul inferior sting este mai mic decit omologul sau drept; asupra constituirii sale s-au purtat numeroase discutii. S-a crezut cd este format din 4 segmente, dar in 1954 Berg $i Boyden au demonstrat 4 4i lobul inferior sting are tot 5 segmente; singura deosebire, fata de dreapta, este existenta a 4 bronsii segmentare, prin unirea segmentelor ventral, bazal $i paracardiac, in trunchi ventroparacardiac. Forma gi topografia. Lobul inferior sting are forma unui con cu patru fete: 4, Fata superficiala costala. 2. Fata scizurala superioar& tn raport cu lobul superior. 3, Fata mediastinala in raport cu cordul gi posterior cu coloana vertebrala, mediastinul posterior, aorta descendent si sistemul simpatic. 4, Fata diafragmatica Bronsille 1. Bronsia lobar inferioara sting’ exista totdeauna ca trunchi propriu, spre deosebire de cea dreapt&, care este foarte scurta si uneori poate lipsi ca trunchi bron- sic lobar; ea continu brongia primitiva sting’ 1 ventileaza cele cinci segmente ale lobului inferior sting (fig. |. 34). Brongia lobar& inferoara sting are o lungime si un diametru in medie de 1 cm si se Imparte monopodic, tipic, in 2 trunchiuri: apical sau bronsia Fowler si trunchiul Piramidei bazale. 1, Bronsia segmentard apicald inferioard (6) naste pe fata posterioara a bronsiei lobare inferioare se dirijeaz’ posterior, terminindu-se in 3 subsegmente: posterior, apical si lateral, Reamintim c& segmentele 6 sint singurele care au 3 subsegmente, restul segmentelor au numai cite 2 subsegmente (fig. I. 35). 44fate termino-bazal. 452. Bronsia piramidel bazole continua direct bronsia lobara inferioara sub emer- genta bronsiei apicale, are o lungime de aproximativ 0,8 cm si se termin& fn 3 trun chiuri: : a. trunchiul ventro-paracardiac; b, trunchiyl latero-bazal; ¢, trunchi termino-bazal Trunchiul ventro-paracardiac se divide tn bronsie paracardiacd (7) (cu segment anterior si posterior) si brongie ventrala (8) subsegment intern si extern. Sistemul arterial al lobului inferior sting este mai simplu dectt cel drept; nu se intilneste niciodata ins un trunchi al arterei lobului inferior sting, din cauza faptului c& artera apicala inferioara naste cu 2—5 cm mai sus de artera lingulara; de aceea, tn cursul lobectomiei inferioare stingi nu se poate efectua o singuré ligaturs, la intrarea arterei In scizurala, pentru c& am sacrifica abuziv arterele lingulare (fig. |. 36). 4. Artera apicala inferioara este unic&. 2. Artera piramidei bazale nagte vis-&-vis sau sub artera lingulara; trunchiul arterial este lung, aproximativ de 1 cm si se tmparte in arterele segmentare bazale, urmind bronsiile segmentare pentru fiecare segment al piramidei bazale, Sistemul venes. Anatomia venelor lobului inferior sting este aseminatoare cu cea a lobului inferior drept; vena pulmonara inferioara drensaz8 singele numai in lobul inferior si poate fi ligaturata tn cursul lobectomiei infe- rioare stingi (fig. |. 37). Este mai lung’ ca cea dreapt&: are aproximativ 0,9 cm si un diametru de aproximativ 1,4 cm; este formata din unirea a dou’ radacini: superioara si inferioara. 1. Radacina superioara este for- mati din reunirea: a. venelor intersubsegmentare a segmentului apical; b. trunchiul venos interapico-ba- zal, format la rindul su dintr-un ram superior, unul inferior si unul mediu ¢. prezenta inconstanta a venei apicale mediastinale; 2. Radacina inferioara, mai volu- minoas’ ca cea superioar’, este for- mata din 3 trunchiuri venoase: a, trunchiul inter-bazal anterior Fig. 1.36 —Arterele lobului inferior sting format din vena interbazo-paracardiacé (dispozitie tipicd): 6 artera apicals inferioa’é _anterioara gi vena interventro-lateral&; cu rama: supercar tera: pote NE ranchiel interbaal moc, tro-bazali; 9. artera latero-bazalé; 10. artera format din reunirea trunchiului inter- ‘termino-bazala. bazal-paracardiac mijlociu si trunchiul venos interlatero-terminal; ¢.trunchiul interbazal inferior, format din trunchiul interbazo-paracerdiac inferior si trunchiul intertermino-subterminal. Variante venoase. Cea mai important variant este existenta unei singure vene pulmonare pentru plamtnul sting, variant pe care am prezentat-o mai pe larg: 46celelalte stint mai putin importante, de exemplu: absenta trunchiului venos inter- apico-bazal la radacina superioar’; rad&cina inferiogré ce primeste un ram din vena pulmonara superioara. La nivelul plaminului sting am descris de asemenea 3 zone de reper, cu semnifi- catie tehnica si tactica: a. Zona de reper nr. 1 se situeazi [a nivelul marginei superioare a venei pulmo- nare superioare stingi si ne deschide cale de abord la artera pulmonera, Fig, 1.37 — Vena_pulmonara_infei cara “stings: vedere mediastinal Posterioard (dispozitie tipicl): 1. ra- dicina superioar&; 2. ridacina infe- rioard, 3. trunchi interbazal anterior, 4. trunchi interbazal mijlociu. 5. Atunchi interbazal inferior: 6, brongia primitiva sting’, 7, artera pulmonard stings; 8. aorta; 9. ligamentul tri- Unghiular; 10, nervul vag. b, Zona de reper nr. 2 este situatd la nivelul peretelui trunchiului brongic lin- gular sine deschide calea de abord a arterelor scizurale, tn tehnica originals a lobec- Yomiei superioare descrise de noi, prin accesul invers al vaselor arteriale, c. Zona de reper nr. 3 este situata la nivelul marginii superioare a bronsiei pri- mitive stingi: ne deschide calea cea mai sigurd in abordul si disectia, fara riscuri, a arterei pulmonare stingi. 3. ANATOMIA CHIRURGICALA A MEDIASTINULUI Prezentarea anatomiei chirurgicale a mediastinului tn lucrarea de fat’, este ne~ cesar dupa parerea noastra, deoarece ne ajutd si privim mediastinul prin lumina ulti melor cercetari anatomofunctionale si ofera baza material pentru ‘Infelegerea co- recta fiziopatologicé a hemodinamicii si a respiratiei, a integrarii lor In contextul migcarilor ritmice ale custii toracice, care tn afara respiratiei influentesz si hemo- dinamica; migcarile custii toracice potentializeaza, sustine si usureazi munca pompei cardiace, conform principiului biologic al randamentului maxim cu consum energetic minim, Cunoasterea anatomiei chirurgicale a mediastinului reprezinté baza anatomicd 2 interpretarii fiziopatologice a sindroamelor mediastinale; explica interdependenta fiziopatologic’ a proceselor patologice si a traumatismelor toracice, a legaturilor strinse dintre circulatie gi respiratie, Permite, de asemenea, practicares corecta a a7