APARATUL DIGESTIV. RECTUL (Rectum) Rectal éste ultima portiune a intestinului gros Limite. Limita superioara este dati de punctul de ter- rinare al mezocolonului sigmoidian; ea corespunde ver- ‘—-tebrei a 3-a sacrate gi est indicat fn mod constant printr-o joard strangulare (joncfiunea recto-sigmoidiana). Limita inferioard este reprezentata prin orificil anal. Rectul continua colonal iliopelvian, coboari prin pelvis, strbate perineul si se deschide la exterior prin anus, El are dova portiuni: una pelviand, mai lunga si'mai larg’, numiti ampula rectulu; alta perineal’, ingustd $i mai scurti, este canalul anal. Cele dowd segmente ale rectului uo structur8, vascularizatie gi inetvatie diferite, opato- logie distinct gi principii de tehnic& operatorie propri Acesta se explicd si prin otiginea embriologicd diferit&: ‘ampula rectal, de origine exdadermal, provinedin por- tiunea dorsal a cloacei canaful anal, de origine ectoder- mala, se dezvolta din proctodeum. Ampula rectala serveste la treverea materilorfecale, ‘nainte de expulzarea lor prin canalul anal 1». Limita dintre cele dowd portiuni ale rectului este dat «de marginile mediale ale muschilor puborectali, o porfiune ‘a muschilor ridieatori anali Noli, Nomienclatura Anoiomicd denumeste prin rect doat | Potinea ampulancanaful anal este wn segment independent, care formeaci ultima pate a cena alimentar. fin rectului nu ii justificé decat parjal denu- mirea, Elnu este drept, ci are un traiect usorsinuos, care “ descrie céteva inflexiuni, Totusi, in comparajie eu alte segmente ale intestinului, el are 0 direetie mult mai reotilnie, caracter care i-a conferit numele (Puestnum rectum = intestinul érept). Va avea astfel o serie de ccurburi, unele in plan sagital,altele in plan frontal Curburle in plan sagital sunt dowd, Cea superioars, concavi anterior, este mai mare, mai adéncé gi urmeazi faja pelviand a saerului, ajungind pnd la 3 em inaintea varfului coccisului: este flexura sacratd (Flexuri sacralis). Rectul se coteste apoi bruse inapoi, aproape in unghi drept, strabate perineul posterior si se indreapta in os si inapoi, spre anus, Descrie astfel lexura perineal (Flexura perinealis) —concava posterior simai mici decat prima, Unghiul dintre cele dow’ flexuxi indied limita | exterioari dintre porfiunea pelviand si cca perineal ale ‘ectului. Raspunde varfului prostate la barbat gic situat la 2,5 em dedesubtul varfului coccisului; la femeie Fispunde jumatii inferioare a vaginei. Inflexiunile tn plan sagital dau rectului forma literei 2°, De formia lor ~mai cu seam de cotul dine portiunea pelviand si portiumea perinealé ~ trebuie sf se fini seama ‘nd se introduc in rect camule, instrumente sau aparate -Figide (pericol de perforafie cu consecinje grave). ut int Perel pelvis cos vetiea urinned, fost sefinai fm plan frontal, apo ‘rostata, verieulele seminale sl duetele deferente. 1 Ampuls etal -2. dive. -3, Pentones pe cale dea se ristringe fe pe fae anesionr a cetulu pe Ta posericar a vezi wrnare, Forman Ia acest vel excavafia restovericalé Douglas. - 4 Fascia scrorestogenitopubial,« 5. M, obturator intern. - 6. M.sidietor anal. - 7M sincera exer, «8. Canal iinet interna (hipogastre). B.Aawsal, 10.4, HV lint internt (hiposastia) Rectal mai prezint& dowd curburi tn plan frontal, mai pujin constants si mai putin exprimate decdt cele in plan sagital. Curburile frontale sunt pe segmentul pelvian si se datoresc unor depresiuni transversale situate pe fefele sale laterale, Prima curburd, superioard, are concavitatea orientata spre stinga si este situata la nivelul vertebrelor a3.asia 4a sacrate; a doua curburi, inferioars,priveste cu concavitatea spre dreapta fiind situati in dreptul articulajei sacrococcigiene. Curburilein plan frontal dau rectului forma literei ,S” Forma, conformatia exterioara si dimensiunile reetuhui varia’ in raport cu gradul su de umplere. Cnd este,gol, rectul are un aspect aproape tubular mai la fn porfunea ampulard, turt in sens antero-posterior, avind un diametru de 5-6 om. a stare de-distensie medie, obig- nuit, rectuliao nfiigare fuzforma, cu 0 porgiunemijlcie dilataté~ ovoidal sau piriform’, rispunzdind armpule ~ st cu cele douii extremitifi ingustate, Extremitatea superioars continu colonulsigmoidian, iar extremitatea infetioar este ath de canalul anal. Pe feee laterale ale porjuni ampulare devin evidente depresiunile, sanpurile transversal, care determing curburile in plan frontal ale orgamului sf dan un aspect usor boselat; saculat, Sanfurile transversale sunt produse de plicatirarea peretelui rectal si proemind in Jumenul ampule sub forma plicelor transversal. in afard de aceste caractere, suprafata exterioardt a rectului prezintd un aspect fasciculat, cdrnos, de culoare12 Fig. 138. Conformatiaexterionra «rectal, 4 Ampula etl, -2. Canal anal, - 3, Pele, - 4M. sfineter extern alsnosului.-5. Fibele longitudinale ale unis muscular, -€:Enizurd sorespunaind pliveitransversale Koblrausth, - 7, Tunis extera§ (pentoneu), rosiaticd. El se deosebeste de Zolon prin lipsa tenilor rmusculare, albaustrelor sia apendicelorepiploice. Stratul muscular longitudinal - care la nivelul colonului sigmoi- dian era concentrat sub forma celor dowd ten —lanivelul rectuliia 0 dezvoltare mult mai mare gi formeazio paturs continu la suprafata lui, déndu-i aspectul fasciculat Langimea rectului este de 12-14 em, dintre care 9-11 em revin portiunii ampulare s13-3,5 em canalului anal, Calibral ‘tebuie studiat separat pentri ele dowd portiuni ale lui, Cand este goal, ampula rectal are o cavitate virtuala cu un diametru de 2-3 em; cdnd este mijlociu umpluta diametrul ci ajunge la 5-6 cm, dar ea se poate destinde in mod con- siderabil, si in acest caz comprima organele pelviene inve- cinate. Capacitatea sa medie este de 300-400 em?. Canalul anal, find strins de sfinctere, are 0 cavitate virtuald, SPLANHNOLOGIA, Rectul este foarte extensibil, mai ales in portiunea sa, ampulara, El este dilatat in mod lent, progresiv de mate- riile fecale. {fn clinicd se introduc diferite instrumente (spe- cal, rectoscop, sonde) pentru explorarea organului La nivel rectus pot provhice stenoze ~ stmt’ ~ nele congenitle, stele cgtigete (de naturdsifities,tuberculoas, tumoral), care uneos pot foarte accentate, Testaments Joe este de bisa chirurgie SITUATIE $I RAPORTURI Situatia si raporturile vor fi studiate separat péntru cele dowd porfiuni ale rectului: ampula s1 canal anal AMPULA RECTALA este situati in partea poste- roar a excavatiei pelviene. Ea ocupa aici o oj pe care v0 delimiteazd o serie de organe gi formatiuni anatomice Loja rectal este formata in felul urmator: posterior ~ sacral si coccisul, pe care se insert much piriform si coccigian; pe paritle laterale - musehi ridicitori anal: perelele posterior i pereilaterali sunt acoperiide fascia parietal a pelvisului; anterior ~ se wiseste septul retro- ‘vezicoprostatic la barbat; parametrul la femeie; jos ~ loja este inchisd prin aderentele ridic&torilor anali gi a fascilor Jor ta perelitectului; in sus ~ loja este inchisa ‘in mod incomplet de peritoneu, care de pe viseérele pel- viene trece pe peri excavatiilisind ca spatiul pelvisub- peritoneal si cominice ct eel retroperitoneal. in interiorul acéstes loji, ampula se gaseste invelité intr- ‘© teaed fibroasa proprie, numiti fascia rectal, Aceast fascie este groasi, rezistent, elastcd, adeseoriinfitrat de grsime si face parte din fascia viseerala a pelvisului upd cum vom vedea la descrierea spatiului pelvisubpert ‘oneal, fascia paritala a pelvisului, dup ce tapeteazi fafa superioari a diafragmei pelvienc, ajunge la extremi- tatea inferioaré a ampulei rectal gi se risfrange pe ea in sus, forming fascia rectala, Fascia reals import iter peel par fetal ample eftapteroms, si ajnge pn i exert pion 2 ample unde se subi progres 9 apo dispare. Pe faa tetera, fai ahnge ama nia reese perioral de port po vero nar I birt pe vain femeie Pepin lateefaacin urneatoins abies descenent ce este cxtemitiile speroa le Inmorposeente. Recs of ain ‘eval i ofr cinch, Exon uproar rats inputs poster det nce ater este tk ob dup un plas ce exbnarsGnaponainte de sus in jos. Prunes anlersupenoat et lise, este completa de prtne fehl acet, ampulavectal xe vei intr oc in pare road Singur pertonesa, denamita de Thoma Fnesey, care a deseni-, tea ibre-reroni a rectal epirelateraeaoci eva est gat cu ana sacro-eto eenito-piand pin rpioarele etl lame de ett enjunctiv condense petal vaselorrevtale mle cesta st situate J plen Font (pag. 298) Tn spail dni suprafaaextesionc ects fsa sa, se assy unseat de [est coninoi nx ili e grr care permite cv apurinsl decolarea de jr imprejar 8 ammpalei nlerea ap demure importan chiurgicl. aces stkAPARATUL DIGESTIV conjunctive afi vase sangine lift, Kimfonodur eri opr si onganui, Tesotuleonjunstise continu in 3 i pe pri lateral cu conjunctival subpritoneal (Fascia pelvis) Fascia rectala izoleaz rectul de ofganele invecinate ‘de restul cavitaji pelviene gi in acelasi timp il fixeazt in pozita sa ___. Fascia rectal trebuie privith cao structurd Jegat& de solicitarile funcfionale generate de modificdrile continue ale formei ampuilei rectale. Fascia permite migcdri ale rectulu in interiorul eis fiind elastic se adapteazs merew Ja forma organului, fn acelasi timp asigura jocul rectalui ‘in spatile conjunctive perirectale. {ntre fascia rectal si lamele desparitoare ale spafiulai pelvisubperitoneal se delimiteazA spapile perirectale. Ele sunt denumite spatii de clivaj, deoarece sunt ocupate de un fésut conjunctiv lax si mu confin vase si nervi mai mari. De acesa aceste spatii permit un acces chirurgical netraumitic gi nehemoragie gi prin aceasta dobindesc o mare importanga practic Sant urmatoarele = inte fascia rectld gi septl teoto-vezicosprostti se for- seaci spasil preectal, fre fascia sect fala pelviand a snerococsisului este patil rerorectal, acest este mai bine dezvolat, confine conjurliv mix i ate mei mare importants practica: ~ Inge lamele seer-reto-genito-puiene gi peti laters ai pelvisului se gsese spa aterorectale $i acestespaii sunt ocupate on fesutconjunctv lax, care face posibilé decolarea exrafascialt a rectulu. Pe de alt parte in acest spalii se pot dezvolla proceseinflamtorit (logmosne, celulits), care se pot propaga Sn sus aprespafil retroperitoneal, sau injos spre rect, perinen sau tegumente,Tesutul conjunctive: arisos perrectal este numit de clinicieni paraproctum. Mijloacele de fixare sunt: uncle de susyinere, altele de suspensie Ampula tectala este sustnutt prin aderentele sale la plangeu! pelvian (rmuschii ridicdtori anali si fascile lor). Mai putem aminti si mugchii recto-uretral si recto-cocei- sian, Pe de até parte, ea este suspendata prin conti tatea cu colonu! sigmoidian, de cdtre peritonea, de catre pediculi sii vascular gi de lamele fibroase care se orgi- siizeaza in jurul pediculior. Susinerea ampule de ote perinen (musi iiottr anal i ang wogenia) dpigetca valor funconals suspen de clirepeitonen gi vase cu laele lor fibroase, De aeeaslebizea lanseulipevi-perinealeonduce la prolapsul esa Cad se eftctues2a coborires sa extixpare smpulelrectale, operatorltrebuie s+ sefioneze toate mijloacle de xara. Raporturile ampulei rectale se realizeaz prin inter~ mediul fasciei sale si sunt urmatoarele: Fata posterioard se muleaza in concavitatea sacrului sia coccigelui, pe ale cdror parti lateral igi au originca ‘muschii piriform si coccigieni. Aplicate pe planal osteo- muscular prin fascia parietala a pelvisului, se g8sesc: va- selesacrate mediane gi lateral, glomul coccigian (glanda Luschka), lrigurile simpatice sacrate unite prin ganglionul 413 impar, ramurile anierioare ale nervilor al treilea gi al patrulea sacrat. In tesutul conjunetiv lax retrorectal se afk nodurilelimfatice sacrate Raportucle fi posteroar sé ample rectal bu steo- coors eit gi fap eb ea mu ete acopesit de peste, ao apliaie chirgicals rin rezecia vest oases oie orgs cate de aces aura rextulipelvian Fejele laterale sunt acoperite in cea mai mare parte de peritoneu. Avesta se reflect de pe ele pe perei lateral ai pelvisuli formand dou sanju longitudinale numiterecesu- rile pararectale. Prin refexia peritoneului, ele latetale sunt imparfite in dou’ segmente. Segmentul supetior, aco- perit de peritonea, vine in raport cu colonul sigmoidian si ‘ex anseleintestinului subjre. Cind rectal se destinde, peri Jui lateraliréspund prin intermedi recesurilor pararetale, ureterelor si vaseor iliac inteme, iar la femeie se adaug covarele si tubele uterine. Segmental inferior, acoperit de fascia rectal, vine in raport cu plexul vegetati hipogastic inferior si cu lama sacrorectogenitopubiand, In afara acestei lame se afl ureterl siramurite vaseloriiaceinteme, Faja anterioard are raporturidierite la cele doul sexe. La barbat, peritoneul mba jumatatea superior a acestel fee gi se risfrdnge apoi pe fala superioard a vezicii urinare, forménd excavoria rectovezicala (Exea- Fig, 136, Reporturilerectulu la birbat ‘Gecfiune mediosagitala prin bazin). 1, Veco wir, 2. Fonda de sue preveical fonmat prin reiectaren pesitoneuli.~ 3. MC érépt abdominal. - 4. Pubele 5. Ligementl Duovezea. ~ 6 Coypl cavernosa penisuli. «7, Crp spongiosa Pensuli 8, Poniuns sponsioas aut 2. Seoul 10. Buol Penis -/, Anusul. 12. sfineter exer al anus 13 Rect 114 Gland bufbourtall.- 15, Pores membranoas a ure st bitind M.tansversprofund al pneu. - 76. Sep retoveical 217 Pros 18. Veo emiaa4 ‘ato rectovesicalis). Excavatia se aflé la aproximativ 6-7 om deasupra anusului in ea coboara ansele pelviene ale intestinului mezenterial si colonul iliopelvian. Excavatia rectovezicall eprezintt punctul cel mei desiv al ‘avitdpi pertonesle. De aceea, aici se adund colecfile parulste, sage sau seroase, care pot fi deschise si evacuate prin eo Sub excavafia rectovezicali ampula rectalé este extra Peritoneal. Ea vine in raport cu prostata, veziculele semi= nale, duetele deferente si fundul vezicii urinare, ‘Aceste raporturi sunt extrem de importante, clei permit ‘xplorarea clinic a organelor respective prin gel etal. Aceleasi raporturiexplied gi fenomenele resale pe care le acuza bolnavii suafeoiumi ale acestororgane (de exemplu: prostatitis, vezialita, deferens, cists), Raporturile dintre ampuia rectala gi organele enu- merate mai sus se face prin intermediul septului recto- vezico-prostati (fascia prostatoperitoncala). Avesta este © lama fibrovasculara a fasciei pelvis gi va fi studiata la perineu. intre lama gi rect se formeaza spafiul prerectal, Lafemeie, peritoneul trece de pe ampula rectal pe pereele posterior al vaginului si apoi pe uer, coborand ‘mai mult spre plangeul pelvian decdt la barbat (la 4-5 cm deasupra anusului). Realizeazi astfel excavajia recto- tuerind (Excavatio recto-uterina) sa fundul de sac al lui Douglas, mai addned decat cea rectovezical de la barbat sicu odeosebit de mare important clini’, Este ocupata de aceleagi organ, ca sila birbat:anse subir i colomul iliopelvian, Dedesubtul acestui fund de sac peritoneal, ampula rectal vine in raport cu vaginul. intre cele dowd Fig, 137. Raporturlle rectutui la femeie (Gectiune mediosagitala prin buzin. 4. Uteral 2. Excavatisreto-uternd.-3, Ret -f Clu utetin proce ‘minind in vagin, - 5. Vaginul. = 6M. finer exer al anual 2A. -8.Septlrestovaginal~9 Labia mein drspta~10 aia ‘mit din dreapta,~77. Meat uring, 12, Urea, ~13, Sep urctova. nal - 14. Vevic urna. - 15. Sept veioovagingl. «16. Pubele 17 Panda dese prove), 18, Excavat vexetuterind-19 Peston SPLANHNOLOGIA organe se afla septul rectovaginal (Septum rectovaginale) formafiune a fasciei viscerale a pelvisulyi, Septule format prin aliturarea fasciei rectal cu a cele vaginale gi permite separarea chirurgicalé a celor dou organe. ‘CANALULANAL este cuprins in grosimea perincului. EI siribate diafragma pelviand, coboara prin perineu) ppostetior inte cele dou’ fose ischio-anale gi se deschide 1a exterior prin anus. Este portiunea cea mai dreapt, mai scurt si mai fix a intestinalui terminal Reeful perineal este mult mai bine fixat decdt ampula rectal, Mijloacele sale de fixare sunt date prin aderentele eo bund parte a traiectulu sit la muschi ridicatori anali, transvers profund al perineului gi sfincter strat extern, a sila fascile gi central tendinos al perineula Canalul anal are urmatoarele raporturi: Fata posterioard - cu chinga ridicdtorilor anali,liga- ‘mentul anococcigian si prelungirile posterioare ale foselor ischio-anale Fejele larerale ~ dreapté si stanga — formeaza o bunt parte peretelui medial al fosei ischio-anale respective Fata anterioara are raporturi diferte la barbat si la femeie, La barbat— canalul anal stabileste raporturi succesive, de sus in jos, cu urmatoarele organe: viirfual Prostatei, urctra membratioasé, mugchiul transvers profund al perinculu care adera la peretele rectului (ade- renjele lor trebuigse sectionate pentru a patrunde corect ‘n planul deoolabil dintre prostata si ampula rectala cand se opereaza pe aceste organe) glandele bulbouretrale Cowper si cu bulbul penisutui (trebuie evitat cénd se pitrande in profunzime), {In partea superioard, canaful anal este foarte apropiat de virful prostate side uretra membranoast. Pe miisura ce coboari, cele dou conducte se indeplirteazd ~ uretra se indreaptd inante gin jos, iar rectul inapoi gin jos. Se formeazi astfel intre ele spafiul recto-uretral, care are forma unei piramide triunghiulare cu baza la pielea perineului si cu vacful la nivelul de contact reet~ prostatd Aici, la varful spajiuluirecto-uretral,se gseste muschiul recto-uretral La feme ie ~raporturile anterioare ale canalului anal se fac cu peretele posterior al vaginulu. Sedelimiteaz ‘n felul acesta spafiul rectovaginal ~ de importanté chi- rurgical deosebit de mare ~ care va fi studit la perineu Prin rect se poate explora digital in decursul nate, orientarea si progresiunes capulu fetal CONFORMATIA INTERIOARA Este diferita in cele doua porfiuni ale rectului Ampula reetali prezinta o serie de plice longitudinale pasagere, existente doar la rectul in stare de vacuitate gi care dispar la rectul destins. Pe Hingé acestea, relieful interior al ampuleiarattcéteva cute transversale perma- niente, destul de inalt, care nu se sterg nici pe organul> incetinirea progres a APARATUL DIGESTIV Fig. 138. Conforma(iainterioara a rectolai (dupa sesfionan peretelui su anterior). 1 Ampula recall. 2, Zona colon - 3. Canal anal, - 4. Anusu 51M sinter anal exter, 6 M sfncter ana ntem ~ 7. Lina pectin 8 Sinus nal limitat de 9, dou coloeneanale Morgegi.-10. Pic) ‘ransversle ale apueirectale; cea milocie(dreaptt) este dea ms mare 5 mai constant (pica Koblravsch, destins ~ numite plice transversale ale rectulwi sau valvulele tui Houston (Plicae fransversae recti). Mai adesea sunt sei, una pe peretele drept, dow pe peretele sting, si corespund sangurilor transversale de pe suprafala exterioard a ampulei, Ele pot fi privite ca segmente ale unui sistem de fibre spiralate ale paturii musculare cir- culare, care ridics mucoasa gi se dispun altemativ pe pe- roi lterali ai ampulei, Plicele transversale ocupa jumi- tate sau chiar doug treimi din ciroumferinfa ampulei rectale, at extremiifile lor se intercaleaz& scalariform, anterior si posterior. In fell acesta cavitatea rectulu ia un aspect spiralat, cu rol in modelarea bolului fecal si in i sale, Ficcare plod transversal are o form semihusar gi prezints fa superioer ofa inferioar8o margine aderen la perete, mai largt, corespunde depresiunilor de pe fafa exterioar®; 0 ‘margine liber, coneav, acu, proeminents fn lumenulretali us Picle transversal sunt formate printr.o cut a mucoasei care confine submucoasd i un strat de fbre muscular circle. (Cea mai constanll gi mai mare dinte pliceletrensversle = plica lui Kohirausch ~ se aisepte pe peretele dept gi estat 6-7 cm deasupra oriicufui anal. Ceelalte dous se sess pe peretle sting, una deasupra, alta dedesubtl pice ui Koblausch (1a 9-20 om, rospectv I 4 em de Is aici! anal). Aoeste pice po constitu o piedict in ntreducereaeanulei rectal sau aeclo- scopulu gi de avees eunoasterea sedulu,formei si dimensiunior Jor au o valoare practic (periool de perforate a pereteli rectal sau de lezare a pliceto. in canalul anal, aspectul interior este caracterizat prin prezenga coloanelor, valvulelor $i simusurilor anal. “erminologiafoosté pentru denumizea diterele clemente {nine ie nivelul canal snel si delimitare ls, sunt cone si adesea contradict Cotoanele anale Morgagni (Columnae anales) sunt 8-10 plive longitudinale permanente, cu o hurigime de 12 15 mm, Fiecare coloand are forma piramidala, cu Baza spre anus si cu vérful subjiat prelungindy-se pénd in ampula rectal. Coloanele anale contin in axl lor un fas- cicul de fibre musculare longitudinale, precum si rar scule fine ale arterei si venei rectale superioare. intre dou’ coloane alituratese formeazi o depresiune longitudinal, care se adénceste inte bazele coloanelor, hufnd aspectul unui diverticul CColoanele enale de pe un peree paund in epresunile do pe potetele opus influ acest ealieaza un disportvdeinchidere ‘canal anal, Acestu dispoctiv ise adaug8formafivn vasclare dependente de plexul venos submucos, care se umpc singe si contrbuie ls etangeizarea canalul (nshusiv pent g1). Bazele a doud coloane anale vecine sunt unite printt- ‘mica plicd semilunard a mucoasei, mumita vahadd anal -Morgagni (Valvula analis), Numarul valvulelor este egal cu cel al coloanelor. fntre valvuld gi peretele canalului anal se delimiteazd o fosetA asemtindtoare cu un cuib de rindunica -sinusul anal Morgagni (Sirus analis).Sinusul apare astfel ca porfiunea inferioar, inchisd in fund de sac, a depresiunii (ganjului) dintre coloanele Morgagni Cliniientifolosese termenul de crpth anal” noe de sinus (Ge aici rit, adietinflamatia mucoase ript) Uni auton tele prin sinus ena ites gana dine dood coloane, nu numa portiunea Iu infrioar® ‘Sinumunileanale wu coltl dea reine macau prods de gland mucous, care serveyte la Iubrifierea boul fcel si sj ast Ineliminavea i, De obice sinusuileposteroae sunt si ane siretin resturide fecal gi micrbi, care pot infect peretele rectal $8 des aboese Sinusurilanae sunt lou de predleie peru Jocalizarea oxi, Valvulleazalesuferé uneos mii supra teers elute fecal indurate chibale) ce pot duce ia insalaree uno isu Zona hemoroidata a clinicienilor este aria circular care ccorespunde porfiunilor mai proeminente ale coloanelr ana- le. Aiciin submucoasi se gases dilataii ampulare ale plex Tui venos rectal gi glomeruli renali. Staza sangying si dla- taealr vaticoasd constituie ocauzi a hemoroiilor inter116 Deoarece termenul “sand hemoroidala” se refet la uncle ‘mole patologice ce pot interven sic, este recomandabil ca el sf nu fie folosit in Anatomia normal, Coloanele i valvulele anale sunt cute permanente ale rmucoasei, care tu se stery nici céind rectal este destns. Regiunea circulard care corespunde coloanelor anale se nnumeste zona colonara. Linia ondulatd care trece prin baza coloanelor anale si de-a lungul cdreia se ingird valvulele anale Morgagni poart numele de’, linea pectinata” (de la pecten, latineste = piepten), Ba corespunde mijlocului sfincterului anal inter, Seconsidert cla soetnivel sagt membrane anal in decusul dezvoltriemibrionae gi de aceea ea reprerinté 2a de jonciune Aintre portunes de origine endodermalé (proveité din cles) gi cea de origine ectodermalé (erivatd din foseta anal8 set proctodacum),Linia pectinati marchee2# totodat limita aproxi- ‘mativdinreteitoril de inervaie somatic gi el viseral,dintre sistemul venos port i ce eav inferior, inte limtieleviscerale sieele smatioe ‘Gneor, mais a copi, pe margin ier a valvulelor anal se sesomiciprosminente (paple nal) care fi daw un asp ima ‘Urmitoarea zondi.a canalului anal este pectenu! (Pecten nals) sau zona intermediar’, De forma circular, pecte- nul incepe la linia pectinata si coboard pe o distanfa de aproximativ 12-15 mm pan lanivelal, lite} albe” a lui Hilton, Aceasta linie este o depresiune circularé, pujin adincd, usor ondulatd, care se poate simi prin tuseu rectal si se poate vedea la examennl rectoscopic (pe viu apare albistriie). Importanja lini albe consti in faptul c& ea indica separafia dintre sfincterul anal intern §i porfiunea subcutanata a sfincterului anal extern (linia sau sanful intersfincterian). Uni autor’ (mai ales gemani tibuie petenslu” denamirea se zond hemoroidald Dedesubtal liniei Hilton, pind la anus, se gaseste 0 ltd zone acanalului anal, Ea nu prezinti nimic deossbit de remarcat, Misoard 6-8 mm Inaljime. Este zona cutanat STRUCTURA RECTULUI {n constituliaperejilorrectului,ac&ror grosime ereste pe miisuri ce inaintém spre extremitatea inferioard, vom sisi aceleasi tunici pe case le-am intlnit gi la celelalte sezmente ale canalului alimentar. ‘Tunica externi este formatd din peritoneu gi adven- tiie, Peritoneu! acoperd numai jumatatea antero-supe- rioara a ampulei rectale. Ne reamintim c& la acest nivel seroasa inveleste fafa anterioara gio partea fetelor laterale ale ampulei, apoi se reflect ~ anterjor, pe organcle genito- urinare (formeaza fundul de sac Douglas) si lateral pe perefi pelvisului (formeaza recesurile pararectale), Restul rectului este invelit int-o adventitie format din jesut conjunctiv lax; aceasta se continu cu fesutul conjunctiv al pelvisului (atenfie — adventitia nu trebuie confundat 4 teace fibroasé a rectului). Fig 139, Musculatura canalutai anal 1 Mucoas.-2. Stat musolar evil, -3. Suatul museularlongin- inal. 4M idicitor sna. J. Porbane profund aM, slineter anal exten. 6. Portiunea superficial aM. sfincter anal exter. -7. Porte ea subeulanath aM, sinter anal extern. - 8. Sep anal intermus- cular. ~9. Sanjlintersfinceriansuuliia alba Hilton, - 0, SEnctral anal intem.- 11. Fasccul longitudinal eonjunet, = 12. M. mucoasei anale.- 15. Lin petinat, Tunica muscular (Tenica muscularis) este bine dez- -voltata si e constituité din fibre longitudinale si circular. Siratul longitudinal (Stratum longitudinale) se giseste Ja exterior si rezulta din dispersarea celor dowd tenii de pe colonul sigmoid, Formeaza o paiturd continu, ceva mai groas& insi pe fetole anterioard gi posterioara ale rectului, in decursul defecafiei, contractia fibrelor longitudinale scurteaz rectal gil ridic& peste bolul fecal Fibrele longitudinale mi coboarl toate pind le anus, Unele, cele mai proinde, pltrund fn sanju transversal de le supratita exterioard a ampulei retale i se continua ou fibrele stratalui ciroular, fn compensate, din statl circular se desprind fibre care coboard de la nivel acelorasi gunjuritansversale gi intdind in siratu longitudinal le tnlocuiese pe precedentele, fn felul acesta cele dou siraturi, longitudinal gi circular ale tunic muscuare se continu unui eu altul,ceea cele asigurd oactvitate sinergicd Ajunse la nivelulcanaluui anal, fibrele longitudinale se impart {ntti fascicule care se comport diferit a) Cele extere seterming pe fascia superioard disfragmel pelviene. b) Cele mijlocii se termind pe o lam tendinoasd (membrana Laimer),itrejesind- se eu librele medial ale sdicdtoralui anal.) Cele interne au 6 dispozite complex i mult diseuatS. Ele fuzioneazi ou Gbrele"APARATUL DIGESTIV trate le fasiuluhu puboretal din ridictoru anal si formeazi fasccuullengitudnal emjune” (conjinongdinal cot. Acesta oboar ine sneer inte 5 ee extem a snus se continus ‘poi in cea mai mae parte cuo am de fibre conjunctivo-lasice. ‘Lama se impart arn in mai multe septe care iad ca un ta, Sepals mai medial eceprinte sinter inte gi fasciculul ssipeuunatalsinterui extern este septal ntemmuscula) se inser pe corinul tegumental canal ana la nivel init abe, Alle “diaz tn Sinton intern al anu, da cele mai multe sept se fixeaz pe pile, de la nivel lini’ albe pin la priferiaonifiiuhi sal, Ele tag pislen spe inerorl anus, Prinze acest din wma se piseo g fibre muscular, ere eonatituie muscu! Corrugator ‘aus an Contracia i contibuie la eutarea pelt perianal Din statu longitudinal se desprind dows fascicul subyiri de fibre. Unl se indreapid spre vertebrelea 2-2 gia 3a coccigiene ~ cextormujchiul reciococeigian (M, rectococeygens).Celilaltse dace i porttmen memabranoasd a uretrei masculine ~constituie muj- chiul recto-ureial Md. recfo-urethrals) Siratul circular (Stratum circulare) se gisest profind, sub stratul longitudinal, sise intinde pe toata ungimea reetull Aceste fibre se hipertrofiazA in anumite regiuni ale organuli formandsfinctere, Cel mai important sfincter se gsest la nivelul canalului anal, unde formeazisfincte- ral intern al anusului (M. sphincter ani internus). Este gros de 3-5 mm si inalt de 2 em. Se intinde din regiunea coloanelor anale pani la linia alba Hilton. in afara lui, separat prin fibrele stratului longitudinal se waseste sfineteral extern al anusului (strat) Pelingi finer intern, bine individual, ai esr siatele~ deft simpe ingot locale ale muses eeu ‘Sintra superior al iO Beime oe ghaee ls wires empl. resale ou colon grin. Jini elton covespbnde be pisermiunare Kohlausch est stat a 6-8 om asus niet ana ‘rcderea conall anal, fnsianes de omtinens aps cinta de arene flee yd efectun eliminarea lr vlurar) ste de mare morn Tbr ale ses fing noontnet) fvefecte font grave asta pines loans = nears lui site. Tatamentol acest init implies iterventi chirgiclecompliate ‘Canal sal ste nc compet inmadac de cSt stint inser (etd). Actionea Toi este complet de ere stincterl exten (it) Un ol portant irvine fesse pubertal STrisitrai aol, ca bose it Nera priest resus elaxcns, canal ana e depase nao Cet wei mujhse gas fui tar detonus permanent. Roper. torintipel mtr poate dfn grade densosinen (ents ae sat materi fal). Stratul submucos (Tela subrewcosa) permite akune~ carea mucoasei. Are structura obigmuitd i confine abuan- dente rejele vasculare —_mai ales plewuri venoase - a cdror dilatare varicoas di nodulii hemoroidali, Ea este foarte lx, mai aes la nivelul ampulet rectal, asfel efi mucoasa poate aluneca cu usurinja peste musculara, Aceasta particularitate permite prolapsul mucoasei ~ care nu trebuic confindat cu prolapsulintregului organ sau prolapstl total ~ precum si decolarea si extirparea mucoasei Lanivelul canalului anal, in regimmea corespunzitoare pectenulu, in submucoasd se giseste un ine! format din 47 calule musculare netede gi fibre colagene. Ele provin din fasciculul longitudinal conjunct gi se frceaza la corionul ‘egumentulai. Incul se poate scleroza in urma proceselor inflamatorii si si dea nagtere unor stenoze, ‘Tunica mucoasi (Tunica mucosa) este formata dit ‘componenta epitelial (epiteliul de suprafala si aparatul glandular) si din componenta conjunctive-reticulara {corionul). Mucoasa prezinta aspécte variate si déosebiri structurale in diferitele reginni ale rectului Lanivelul jonctiuatirecrasigmoidiene se face trecerea destul de brused intre mucoasa ugor rugoasé a tolonulai Ja cea neteda a rectubu 1. Zona superioard corespunde ampulei rectal si te- sun columnare a canatului anal; aici mucoasa are carac- tere aseminatoare cu cea din restul intestimului gros. Mucoasa ampuleie palida silasd si se vada prin transparenga ei ramificayille vaselor rectale supérioare, Structural, prezinti un epitelia de tip intestinal: simpla, cilindrie, eu celule absorbante si caliciforme, precum $i foarte numeroase glande Lieberktihn formate aproape exclusiy din celule caliciforme, mucipare. Corionul este infiltratdifuz cu limfocit, dar confine gi folicul limfatici solitari, Mucoasa ampulei are capacitatca de absorbyie ~ ceca ce permite administrarea unor medicamente (supozitoare, clisme) sau hrdnirea bolnavului prin liste alimentare. Mucoasa tegiunii colonarea canalutui anal areoculoare albastruie din cauza plexului yenos submucos, Structura e, practic, similar cu a mucoasei ampulare, Mentiondm doar prezenta in rogiunea sinusurilor anale a glandelor anale: tubulare, lungi, steabat submucoasa gi se infundi uneori ane in sfincteru strat, Se pot infecta gi s& dea abcese si fistule cu evolugie trenantl gi freevente recidive, Limita dintre mucoasa ampulei si cea a zonei colum- narea canalului anal este dati de o finie circular, dinfat, care tree prin varfurile coloanelor anale; se numest linia anorectald (Linea anorectalis) 2. Zona superioara se intrerupe la nivelul unci lini circulate, sinuoase, festonate, care trece prin manginea liber a valvulelor si prin baza coloanelor anale ~ mumnita linta pectinatd, Dedesubtul acestei linii, pana in ‘vecinStatea lini albe Hilton se‘intinde zona de tranzijie ~ pectenul. Bpitelil acestsi zone pavimentos, stratificat, necheratiniza, iar corionul bogat in fibre clastce incepe si schifeze papile. Microtraumatismele repetate,factorul histoembriologic (linia anorectali este 0 ,2ond de conflict biologic”, de agitafe celulara) ar explica freevenja mare a uleerafilor rebele la tratament gi a cancerelor acestei regiuni. Inervafia bogatd explicd marea sensibilitate dureroasd a acestei zone. 3. De la nivelul liniei abe Hilton sau a liniei anocu- tanate (Linea ahocutanea) incepe a zreia zond ~ zona cutanatd. Aici, canalul anal este cfplusit cu o piele modi- ficati; find, pigmentati, umedi, lipsita de glande si de fire de pr. Epiteliul stratificat se cheratinizeazd trepiat,us. ia corionul ia gi el in mod corespunzitor caracterele der- ‘mul, Zona cutanat are o limita terminal, mai putin preci- zal, Aceasta este toto lini circular sinucasd, festonaté, situaté la aproximativ em in afara orificului anal, la nivelul cdreia se face trecerea treptat la piclea perineului ANUSUL (Anus) Anusul este orificiul prin care rectul se deschide la exterior. [Numelei vine dela latinese! amavis! groves ~ pros Intzoducerea particule’ prokis in temeni anatomic compu erat ‘eferira la anus g prin extincere gla rect ~de exemsplu proctelogie = stadiul patologiei rectul gi anustlu, Anusul este situat in perineal posterior, in profunzimea sanfuluiinterfesier, Inaintea coccisului (cu 20-25 mm) si Jmediat inapoia lini biischiadice. Are forma unei fisuri sagitale, cu doud margini laterale si dowa comisuri, antrioara si posterioard. Sta tnchis in ‘mod obisnuit ina se deschide decdt la trecerea materilor fecale} este extensibil, Pielea anusului, 0 pile modificata, increfits int-0 serie de plice radiare, care dispar la dilatarea orificiului, este umedd, pigmentatd, aderenta gi lipsit de peri, Este bogati in glarde sebacee gi sudoripare care fi dau un aspect mamelonat; dintre aceste glande se disting prin volumul lor apreciabil glandele circumanale apocrine, care formeazi un cerc la mica distanfa de orifici, Aparatul muscular este reprezentat de musculatura, canalului anal (in special eele dowd sfinctere), Unii autor, anatomist sau chirugi, atageazs anusului o povunescanalufu anal sit extnd pein aeasta ita superioars ‘and la linia ondulatéformaté de valvalele ana nia pectinatd sav andretald), I devine fn azesteez wn canals ma un ofc VASCULARIZATIA SI INERVATIA RECTULUI Arterele. Irigafia arteriald este asigurata de arverele rectale: superioard, mijlocii si nférioare, Dintre acestea, principala ~ de fapt adevirata arterd a rectului - este rec- tala superioara; celelalte au un rol accesor, secundar. Arte- rele rectale sunt frecvent numite he moroidale. Artera rectal superioard este ramura terminal @ mezenteriei inferioare, Es se divide in dout rami care caboar pe fee latrale ale ampule. Acesea dau la indul lor nameroase rami sitsate sub fascia retat, care pairnd fn peri rectulei. Unele igh unicile ‘male elle formeazs un plex subrncs care sigur iia inet -mucoase eect, ~ deci ga eal ena. Arterele rectal milocti (usa dreap, alta stings) provin din iiacele inte, De dimensiun reuse, le sunt mai maltese geniale ect rete. Dau cfteva amor eat righ ere antero-eterali ai Por jose a ampules canall anal (eu ecepfia muccese) Arterele rectal inferioare iau nastere din arerele ruginoase Se giseso sub mugchiridistori anal, stbat fos ischio-analé gi SPLANHNOLOGIA, pertcipd Ia irigarea canslului anal Gnclusv a sfineterolor gi a ‘egumentelor perineale, dar cu exceptia musoesel), ‘Arterasacrati median trite ramusi subj fei posterioare 8 ampalei gi canallui anal Ire avesteciferiteartere se stablese numeroase anastomcze de calibra reds. Uniisvioti considers aveste anastemoze ~ mai ales inte teritorul resale: superiare ga celorlale reétale - ea Sufciente entra asigur esabrea ciclo n wma woe react rectale afi dimpotiv, contest eceattposiiliate. Inacelgi imp, artrele rectal stabilesc anastomaze ou arteele argenelarvecine (Cea mai important este enastomoza Iui Sideck dintse restale -superioait sting saree sigmoidiene clei en asigur rstailirea siroulaje anumiteprocedee de amptatea rectuli cance. CChirurgia de exerez, cu mobilizarearecto-colonult, este prin excelenil 0 chirurgie vasculars” gi de aceea impune evalua corectd intraoperatorie a vascularizafei acestor segmente gi a posibilitiilor de mentnere a une iigatitsatisftctioare, In az contrat, vitalitatesansei mobilizate poate fi compromis, fant ot consecinje deesebit de grave (nécro2i), Venele rectului au o mare importanf clinic. Ele au crigineaintr-un plex foarte bogat situat in submucoas’, numit plexu! venos rectal (Plexus verosus rectal) numit si ,plexul hemoroidal” Plexul se tntinde pe toa indlkimea reotlui i este mai bine ‘dezvoltt in porjiunes perineal Aiciprzint, la nivel valvlelor anale, sumeroase dilataii ampulae intr eare se indivicualizeszt ‘venue mar, sinuoase; ceviietmucousa canalului anal sub forma coloanelor Morgagni. Aléturi de formafiunile amintte ale plexu- Jui venos al zone colenare, aici sé mal gsese anastomezearterio- venoase de aspeotal unor formalin! glomerulare, numite glo- rmeruli reetali (Glomerula rectalia). Glorseralii sunt umplafi ox singe arteral gi ansamblul Jor se comport ca un jsut erect ~ Corpus cavernosum rect. Umplerea lor eu singe completeazt acfiunea sfinctrelor, de inchidere a canafuls anal, Dupl cereetri recente, hemoroizi teri se deavolt din acetiglomerali rectal ~ de aceea singele piendut prin ruperea lor este rost deschis, singe arterial Din plexul venos rectal pleacd venule care sirabat tunica muscular gi apoi dau nastere venelor rectale sau hemoroidate, Yena reciala superioara (impara) culege sangele de ta ampula rectal sii duce in vena mezentericdinferioara (eritoriw al venei porte). Venele rectale mijloct, subir, cu valoare redus, pleaca din porfiunea inferioard a am- puleig se vatsi in veneleiliace inteme, Venele rectal infé- ‘ogre adund séngete din epiunea canalului anal sil conduc in venele rusinoase inteme—acestea tributare tt ale venelor iliace interne, deci teritoriu cav inferior. fn felul acesta, la nivelul rectulu se realizeazo important comunicare intre sistemul venei porte gi cel al venei cave inferioare ~ 0 anastomoz’ porto-cav ~ de mare valoare funcjionalé. $i clinic (mai ales in caz.de stain teritariul port) Limfaticele ia nastere dintr-un plex mucos si altul submucos. Pe fojele laterale ale ampulei rectale, aezate direct pe tunica muscular’, se afl nodurile limfatice pararectale'sau anorectale (Nn. limphatic pararectales fanorectales)|, Vase limfatice care pornese de aici for- tneazd tre pediculi ce urmeaza traiectul venelor.APARATUL DIGESTIV Fedieual superior, pedialul principal, este satlit al etreor rectal superior si mezentri8 inferioad i conduc lima dele ‘ampula rectal (in micd masurh ide Ia canal anal), Pe treectl ‘sector vase sunt intecalatecteva grupe de nod linfaic, sim sel nodule situate pe fila postriars a ampli gi a bifueaia ‘yselor rectal superiore (nodurile resale supeicere). Usmeezi nodule sacratedspuse inte rect fa plvind a sacri nodule ‘mecenteice infrioare, situate in mezacoloml sigmoian apo de- “na ldngal ateretofoname: Une vaie liatce mi se tnterup in nodule intermediare, ei ajung diet in cele mezenerce inferioare Pediculu! mijlocu, format din vase lrfatice satelite venelor ‘eclale milo adunt limfa din poriuneaiterioard a ampulei gi din ces mai mare parte @eanalui anal; se tein in nodurile iiace interne, Pedicuul inferior coleteaz ine porn inion canal anal ga zone peranale go duce la nodule inghinale sopercae ‘Tertorile diferitilor pedieuli se intrepatrund si intxe eleexisto serie de anastomoze, De asemenea, limfaticele reetului stabilese anastomoze cu limfaticele omganelor Invecinate (vezic’, prostatavagind gi altele), Cunoasterea acestui dispozitiv limfatic are o mare importants pentru ‘njelegerea posibilitifilor de propagarea cancerului rectal sipentru fundamentarea chirurgie! acestui organ. Inervatia rectului este predominant organo-vegetati Laportiunea inforioara a ampulei rectale vin, prin ari= Pioarele sale laterale, plexurile rectale mijloci. Acestea se desprind din marele plex hipogastrc inferior, forma- fiune mixta care confine atat fibre simpatice (venite prin nervul presacrat), ct si fibre parasimpatice (venite ptin nervii splanhnici pelvieni), Portiunea inferioara a canalu- lj anal gi sfincterul inter al anusului primese fibre sim- patice venite prin plexul anal inferior care insofest artera comonimd, La portiunea inferioaré a canalului anal vin nervii rectal inferiori (N. anal sau bemoroidal), Bi sunt nervi somatici; defn sensibilitatea tertoriuluisituat sub valvulele anale, a tegumentelor perianale si confin fibre ‘motor pentru muschiul sfinter external anus ‘Dubla inervatie canatului anal yi pBSete 0 explicate onto- ‘enetch Pores iferioard,subvalvulars de orgie etoder- ‘malt, ae sensibiltate foarte mare la stimuli eric, dureosi gi taci fl ou pices) Porjiuneasuperiar, de origin endoder- sal ae o sensiblitate redust la stimuli din prima categorie, ste ass impresiontd de dstensia organi (afl eu intestinal. De aici o aptcatie prectct: introduoereaaculi de sting in pchetele hemoridaleinfrioae se va face tldesuna fn partea sooperitl de muvoast ~ dei aprospe nedureroast Fibrele simpatice eferente, dupa ce au ficut sinapsa ‘n ganglionul mezenteric inferior, tree prin formafiunile nervoase descrise mai sus fr s& se intrerupa gi ajung la rosculatura rectului unde determing inhibisia mascula- {urii expulzive si contracta sfincterului intern, Fibrele parasimpatice tec gi ele fir stafie inaptic’ prin forma- tiunile nervoase descrise gi fac sinapsa im plexul mien- teri; ele determin contracfia musculaturi expulzive si inhibifia (rolaxarea) sfincteruluf intern. Impulsurile aferente sunt conduse att prin ibrele sim- patice, et si prin cele parasimpatice. 9 Defecafa este un act reflex, sub control coticel, care se roduc a pod normal oat a 24 de oe ‘Materile Fosle mu se acumleszd fn amp real i in colon! sigmoidian. Cind in uma perialsmuls sgmoiian, fecalele trecute in ampula reotala (in cantitate de 200-300 g) exer o presime de circa 40-50 mm Hig asupra peer ese declanseaztsenzajia de nocesitate a decir Dect indbl onsite la efcturea act, stneio und peristaltic poresle dla colon ajunge pda are, sincere se reaxeaza gi bolul fecal este expulza Flee presimpatie aftente i eferente a rol pesumpiitor 1 dfeata normalf. Stimuli poi del termine neroase

You might also like

• Anatomia Perineului PDF

  

  Document18 pages

  Anatomia Perineului PDF

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• ADR/DAR (Abdomenul Dureros Recurent) La Copil:: Prescolari:-Rar

  

  Document15 pages

  ADR/DAR (Abdomenul Dureros Recurent) La Copil:: Prescolari:-Rar

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• CERERE-MODEL - Docx 2

  

  Document1 page

  CERERE-MODEL - Docx 2

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Curs 1 Anato

  

  Document2 pages

  Curs 1 Anato

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Curs 2 Anato

  

  Document2 pages

  Curs 2 Anato

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Curs 3 Anato

  

  Document2 pages

  Curs 3 Anato

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Anatomia Oase

  

  Document2 pages

  Anatomia Oase

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Colecistostomia!

  

  Document3 pages

  Colecistostomia!

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Hemicolectomia Stângă Laparoscopică

  

  Document3 pages

  Hemicolectomia Stângă Laparoscopică

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Ocluziile Intestinale

  

  Document8 pages

  Ocluziile Intestinale

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Vagotomia Tronculară!

  

  Document4 pages

  Vagotomia Tronculară!

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Piloroplastiile!

  

  Document4 pages

  Piloroplastiile!

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Rezecţii Gastrice Cu Anastomoză Gastro-Duodenală!

  

  Document5 pages

  Rezecţii Gastrice Cu Anastomoză Gastro-Duodenală!

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Hemicolectomia Dreaptă Laparoscopică

  

  Document3 pages

  Hemicolectomia Dreaptă Laparoscopică

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Rezecții Gastrice Cu Anastomoză Gastro-Jejunală!

  

  Document7 pages

  Rezecții Gastrice Cu Anastomoză Gastro-Jejunală!

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Splenectomia Laparoscopică

  

  Document4 pages

  Splenectomia Laparoscopică

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Orhiectomia!

  

  Document3 pages

  Orhiectomia!

  Cristiana Voinescu

  100% (1)
• Gastroenteroanastomoza!

  

  Document6 pages

  Gastroenteroanastomoza!

  Cristiana Voinescu

  100% (1)
• Antibioterapia

  

  Document11 pages

  Antibioterapia

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Vagotomia Tronculară Laparoscopică

  

  Document3 pages

  Vagotomia Tronculară Laparoscopică

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Anatomia Tiroidei PDF

  

  Document6 pages

  Anatomia Tiroidei PDF

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Apendicita Acuta

  

  Document8 pages

  Apendicita Acuta

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Anatomia Mamelelor

  

  Document8 pages

  Anatomia Mamelelor

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet
• Anatomia Colonului PDF

  

  Document16 pages

  Anatomia Colonului PDF

  Cristiana Voinescu

  No ratings yet