6
Drug Eruption
ความนํา
แนวทางการดู แ ลรั ก ษาโรคผิ ว หนั ง เป น
ความเห็ น ร ว มกั น ของกลุ ม ผู รู ที่ ป ฏิ บั ติ ก ารดู แ ล
รักษาผูปวย แนวทางที่วางไวนี้เพื่อใชเปน
แนวทางในการดูแลรักษาผูปวย มิใชกฎตายตัวที่
ตอ งปฏิ บั ติ การรั ก ษาตามที่ เ ขี ย นไวทุ ก ประการ
ทั้งนี้เพราะผูปวยแตละรายมีปญหาที่แตกตางกัน
การวางแนวทางการรั ก ษานี้ เ ป น การสร า ง
มาตรฐานและพัฒนาการดูแลรักษาโรคผิวหนั ง
เพื่อใหประชาชนที่มาพบแพทยไดรับความมั่นใจ
วาจะไดรับการดูแลรักษาที่ดี
คณะผู จั ด ทํ า ขอสงวนสิ ท ธิ์ ใ นการนํ า ไปใช
อางอิงทางกฎหมายโดยไมผานการพิจารณาจาก
ผูทรงคุณวุฒิหรือผูเชี่ยวชาญในแตละกรณี
นิยาม
ผื่นแพยาคือผลอันไมพึงประสงคจากยาที่ทํา
ใหเกิดความผิดปกติทางผิวหนัง รวมทั้ง ผม, ขน,
เล็บ และเยื่อบุ
คําวายาหมายถึงสารเคมีซึ่งเขาสูรางกายโดย
การรับประทาน, การฉีด, การสอด, การหายใจ,
การสูดดม, การหยอด และการทา
ผลอันไมพึงประสงคจากยาอาจเกี่ยวของกับ
ระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรือไมเกี่ยวของกับ
ระบบภูมิคุมกันของรางกาย หรืออาจเกิดโดย
ไมทราบสาเหตุ
การวินิจฉัย
1. ลักษณะทางคลินิก
1.1 ประวัติ
1.1.1 การซักประวัติทั่วไป
1.1.2 ประวัติการไดรับยามากอน
- ขนาดของยา
- วันที่เริ่มและหยุดยา
- ระยะเวลาที่ไดรับยา
- ซั ก ประวั ติ ว า การได รั บ ยามี
ความสัมพันธกับการเกิดผื่นหรือไมอยางไร
- ประวัติการแพยาในอดีตอยาง
ละเอียด
- การเกิ ด ผื่ น ซ้ํ า เมื่ อ ได ย าชนิ ด
เดิม
- การที่ผื่นหายไปเมื่อลดขนาด
ของยาลง หรือหยุดยาที่สงสัยวาทําใหเกิดอาการแพ
1.1.3 ยาอื่ น ที่ ผู ป ว ยอาจใช เช น
สมุนไพร, อาหารเสริม, ยาบํารุง, วิตามิน, ยาลด
น้ําหนัก, ยานอนหลับ, ยาระบาย ฯลฯ
1.1.4 โรคหรือภาวะอื่นที่อาจมีสวนรวม
ใหเกิดผื่นแพยามากขึ้น เชน โรค infectious
mononucleosis กับอาการไมพึงประสงคจากยา
ampicillin, การติดเชื้อ HIV กับอาการไมพึง
ประสงคจาก trimetoprim-sulfamethoxazole โรค
ซิฟลิสกับปฏิกิริยา Jarisch-Herxheimer.
1.1.5 ประวั ติ โ รคผิว หนั ง , ภู มิ แ พ,
ปฏิกิริยาอันไมพึงประสงคจากยาของผูปวยและ
ครอบครัว
1.1.6 สิ ่ง แวดลอ มและอาชีพ ที ่อ าจ
มีสวนทําใหเกิดผื่นแพยา เชน แสงแดด
1.1.7 อื่น ๆ
สถาบันโรคผิวหนัง
 7

1.2 การตรวจรางกาย phototoxic reaction, lichenoid eruption โดยหาม

1.2.1 ก า ร ต ร ว จ ร า ง ก า ย ทั่ ว ไ ป
โดยเฉพาะตอมน้ําเหลือง ตับ มาม เยื่อบุ ผม ขน
เล็บ ขอ
1.2.2 บรรยายลักษณะ และการ
กระจายของผื่นอยางละเอียด เชน รูปราง สี ขนาด
การเรียงตัว และการกระจายของผื่น
1.2.3 ตรวจดูวามีลักษณะโรคผิวหนัง
อยางอื่นรวมดวยหรือไม
1.2.4 อื่น ๆ
2. การตรวจทางหองปฏิบัติการ
สวนใหญการวินิจ ฉัยผื่นแพยาอาศัยการซัก
ประวัติและการตรวจรางกายเปนสําคัญ ในกรณีที่
การซั ก ประวั ติ แ ละตรวจร า งกายไม ส ามารถ
วินิจฉัยไดแนนอน อาจพิจารณาเลือกการตรวจ
ทางหองปฏิบัติการเพิ่มเติมตามความเหมาะสม
ในผูปวยแตละราย
2.1 การตั ด ผิ ว หนั ง ไปตรวจทางจุ ล พยาธิ
วิทยา
2.2 การตรวจ blood chemistry เชน
complete blood count, liver function test, BUN,
creatinine
2.3 การตรวจปสสาวะ
2.4 การถายภาพรังสีปอด
2.5 การตรวจหาระดั บ ยาในเลื อ ดหาก
สามารถทําได ในผูที่สงสัยวาไดรับยาเกินขนาด
2.6 หยุดยาที่สงสัยวา เปนสาเหตุในกรณีที่
สามารถหยุดได
2.7 ทดลองใหยาซ้ําในกรณีที่จําเปนและไม
เปนอันตรายตอผูปวย เชน ลักษณะผื่นแบบ
maculopapular rash, fixed drug eruption,
eczematous drug eruption, photoallergic และ
ทําในผื่นแพยารุนแรง เชน Stevens-Johnson
syndrome, toxic epidermal necrolysis, vasculitis,
anaphylaxis, urticaria, exfoliative dermatitis.
การทดลองใช ย าซ้ํ า สามารถทํ า ได ห ลายวิ ธี
ไดแก oral challenge test, patch test, prick หรือ
scratch test
2.8 การเพาะเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส และเชื้อรา
เพื่อวินิจฉัยแยกโรคผื่นแพยาจากโรคติดเชื้อเหลานี้
2.9 การทดสอบอื่นๆ เชน KOH, Tzanck
smear ฯลฯ ตามความเหมาะสมเพื่อวินิจฉัยแยก
โรคอื่น
2.10 Serology test เพื่อแยกผื่นจากการติดเชื้อ
ไวรัส และซิฟลิสระยะที่ 2
2.11 อื่น ๆ
3. การตรวจร า งกายและการตรวจทาง
หองปฏิบัติการ
ที่ เ ป น ข อ สั ง เกตว า ผื่ น แพ ย าน า จะมี อ าการ
รุนแรง ไดแก
3.1 การตรวจรางกายทั่วไป
- ไขสูง (เกิน 40°c) หนาวสั่น
- ความดันต่ํา, ช็อก
- ตัวเหลืองตาเหลือง
- ตอมน้ําเหลืองโตทั่วตัว
- หายใจมีเสียงหวีด
- ปวดขอ, ขออักเสบ
3.2 การตรวจผิวหนัง และเยื่อบุ
- ผื่นแดงทั่วตัวลุกลามอยางรวดเร็ว
- เจ็บที่ผิวหนัง
- เยื่อบุตาขาวอักเสบ
- เจ็บในปาก กลืนอาหารไมได

สถาบันโรคผิวหนัง

- แผลที่ริมฝปาก และในปาก ; เยื่อบุ
อวัยวะเพศ
- ผิว หนัง หลุดลอกเป นแผนเมื่อ ใชนิ้ ว
รูดที่ผิวหนังปกติ (Nikolsky's sign ใหผลบวก)
- ตุมน้ําพองใส และผิวหนังหลุดลอก
เปนแผน
- จ้ําเลือดที่คลําไดนูน
- มีเนื้อตาย
- หนาบวม, ลิ้นบวม หรือบวมทั่วตัว
- ลมพิษที่รุนแรง กระจายทั่วตัว
3.3 การตรวจทางหองปฏิบัติการ
- เม็ดเลือดขาวต่ํา
- เกร็ดเลือดต่ํา
- การทํางานของตับและหรือไตผิดปกติ
- ความผิดปกติของการถายภาพรังสีปอด
การรักษา
การวางแผนรักษาผื่นแพยาขึ้นอยูกับ
- ลักษณะชนิดของผื่น
- ความรุนแรงของโรค
- ความจํา เปนที่ตองไดรับยาที่แ พ และ
สามารถหายาอื่นทดแทนไดหรือไม
- อื่น ๆ
การเก็บรวบรวมขอมูล
เมื่อพบผูปวยที่มีผื่นแพยา ขอใหปฏิบัติตาม
ระเบี ย บปฏิ บั ติ เ รื่ อ งการติ ด ตามอาการไม พึ ง
ประสงคจากการใชผลิตภัณฑคุณภาพของสถาบัน
โรคผิวหนัง แบบฟอรมใบแจงการเกิดและการ
บั น ทึ ก อาการอั น ไม พึ ง ประสงค จ ากการใช
ผลิตภัณฑคุณภาพของสถาบันโรคผิวหนัง เพื่อ
เก็บขอมูลและสงใหกับคณะกรรมการเภสัชกรรม
และการบําบัด
8
1. การรักษามาตรฐาน (standard treatment)
1.1 การรักษาทั่วไป
- ควรหยุดยาที่สงสัยวาแพ และให
ยาอื่นทดแทนหากทําไดโดยตองปรึกษากับแพทย
ผูให ยานั้นรักษาผู ปวยกอนเพื่ อรว มกันประเมิน
ขอดีและขอเสียของการหยุดยาที่สงสัยวาทําให
เกิดผื่น
- การพิจารณาหยุดยาควรดูในแงตอไปนี้
1) ความรุนแรงของผื่นแพยา
2) โรคที่กําลังใชยารักษาอยู
3) ความยากงายในการรักษาผื่นแพยา
4) มี ย าอื่ น ที่ ส ามารถให ท ดแทน
ยาตัวที่สงสัยหรือไม โดยไมควรเปนยากลุมเดียวกัน
5) หากไมสามารถหยุดยานั้นได อาจ
พิจารณาลดขนาดของยาลง หรือเปลี่ยนวิธีการให
ยาในรายที่สามารถทําได
- ในกรณีที่อาการแพยารุนแรง ควร
พิจารณารับผูปวยไวรักษาในโรงพยาบาล เมื่อพบ
มีลักษณะอยางใดอยางหนึ่งดังตอไปนี้
5.1 Cutaneous reaction
- confluent erythema
- facial edema/involvement of
central part of face
- skin pain
- palpable purpura
- skin necrosis
- blister or epidermal
detachments
- positive Nikolsky’s sign
- mucous membrane erosion
- urticaria
- swelling of tonque
สถาบันโรคผิวหนัง

5.2 general manifestation
- high fever (temperature > 40o C)
- enlarged lymph node
- (arthralgia/arthritis)
- shortness of breath, wheezing,
hypotension
- lab. Result
* Eo count > 1,000/mm3
* lymphocytosis with
atypical lymphocytes
* abn. results of LFT
1.2 การรักษาผื่นผิวหนัง
1.2.1 ในกรณี ที่ ผื่ น ไม รุ น แรง เช น
maculopapular rash, fixed drug eruption,
eczematous reaction, photoallergic หรือ
phototoxic reaction, lichenoid eruption
- Specific treatment พิจารณาเลือกใช
ยาคอรติโคสตีรอยดชนิดทา หรือรับประทาน
ขนาดประมาณไมเกิน 0.5 มก./กก./วัน
- Supportive treatment ใหการรักษา
ตามอาการ เชน
* รับประทานยาตานฤทธิ์ฮีสตามีน
* ยาทาแกคัน เชน Calamine lotion
* ย า ใ ห ค ว า ม ชุ ม ชื้ น กั บ ผิ ว ห นั ง
(emollients)
* ประคบผิวหนัง (wet compression)
ในรายที่มี oozing
* อื่น ๆ
9
1.2.2 ในกรณีที่ผื่นมีอาการรุนแรง เชน
erythema multiform, Stevens-Johnson syndrome,
toxic epidermal necrolysis, exfoliative
dermatitis, fixed drug eruption ที่มีอาการรุนแรง
เปนทั่วตัว, vasculitis
- Specific treatment พิจารณาเลือกใช
ยาคอร ติ โ คสตี ร อยด ช นิ ด รั บ ประทานขนาด
ประมาณ 0.5-1 มก./กก./วัน หรือฉีดตามความ
เหมาะสมโดยควรใหระยะเวลาสั้น ๆ และรีบหยุดยา
โดยเร็วเพื่อปองกันการติดเชื้อ แทรกซอน
- Supportive treatment มีความสําคัญ
มากในผื่นแพยากลุมนี้
* สํ า หรั บ ผู ป ว ยที่ ผิ ว หนั ง หลุ ด ลอก
มาก ถาเปนไปไดควรแยกผูปวยไวในหองแยก
(reverse isolation)
* ใหการทดแทนสารน้ํา, อาหาร และ
เกลือแรใหเพียงพอ
* เฝาระวังและรักษาการติดเชื้อแทรก
ซอน
* การดูแลแผลใหทําความสะอาดแผล
และเยื่อบุดวย normal saline หรือยาอื่นๆ
* ในกรณี ดู แ ลแผลแบบ open
dressing ใหผูปวยนอนบนวัสดุที่ไมติดกับผิวหนัง
เชน ใบตองสะอาดที่ฆาเชื้อแลว หรือแผน
พลาสติกที่ฆาเชื้อแลว สวนในกรณีที่ดูแลแผล
แบบ closed dressing ใหดูแลเชนเดียวกับผูปวย
แผลไฟไหม น้ํารอนลวก
* รายที่ มี อ าการอั ก เสบของเยื่ อ บุ ต า
ขาวควรปรึ กษาจั กษุ แ พทย หากเปน ไปได
พิจารณาเลือกใชยาหยอดตาเพื่อหลอลื่น หรือให
ยาขี้ ผึ้ ง ป า ยตาที่ มี ย าปฏิ ชี ว นะเพื่ อ ป อ งกั น
ภาวะแทรกซอนทางตา
สถาบันโรคผิวหนัง

* หากมีเนื้อตายเนาใหตัดเนื้อสวนที่
ตายออก
1.2.3 ผื่นแพยาแบบลมพิษ, angioedema
กรุณาดูที่ guideline การดูแลผูปวยลมพิษ และ
angioedema
การใหความรูแกผูปวย
แพทยควรใหความรูแ กผูปวยดังตอไปนี้
1. จดชื่ อ ยาที่ เ ป น สาเหตุ ข องผื่ น แพ ย าให
ผู ป ว ยหรื อ ผู ป กครองไว ยื่ น ต อ แพทย ผู รั กษาใน
อนาคต
2. บอกชื่อยาที่สามารถใชแทนกันได
3. บอกผู ป ว ย ว า ยา เ หล า นี้ ไ ม ค ว ร ซื้ อ
รับประทานเอง
4. ถาการแพยานั้นเกิดจากความผิดปกติทาง
พันธุกรรมของผูปวย ควรใหคําแนะนําเรื่องการ
ถายทอดทางพันธุกรรมแกผูปวย เชน ในกรณีของ
G6PD deficiency ซึ่งถายทอดแบบ X-linked
recessive
References
1. Assier H, Bastuji-Garin S, Revuz J, et al.
Erythema multiforme with mucous
membrane involvement and Stevens-
Johnson syndrome are clinically different
disorders with distinct causes. Arch
Dermatol 1995; 131: 539-43.
2. Bastuji-Garin S, Rzany B, Stern RS, et al.
Clinical classification of cases of toxic
epidermal necrolysis, Stevens-Johnson
syndrome, and erythema multiforme. Arch
Dermatol 1993; 129: 92-6.
10
3. Bronner AK, Hood AF. Cutaneous
complications of chemotherapeutic agents. J
Am Acad Dermatol 1983; 9 : 645-63.
4. Roujeau J-C. Clinical aspects of skin
reactions to NSAIDS. Scand J Rheumatol
1987; 65 (Suppl): 131-4.
5. Roujeau J-C, Kelly JP, Naldi L, et al.
Medication use and the risk of Stevens-
Johnson syndrome or toxic epidermal
necrolysis. N Engl J Med 1995; 333: 1600-
7.
6. Roujeau J-C, Stern RS. Severe adverse
cutaneous reactions to drugs. N Engl J Med
1994; 331: 1272-85.
7. Shear NH. Diagnosing cutaneous adverse
reactions to drugs. Arch Dermatol 1990;
126: 94-7.
8. Shear NH, Spielberg SP. Anticonvulsant
hypersensitivity syndrome: in vitro assessment
of risk. J Clin Invest 1988; 82: 1826-32.
9. Shear NH, Spielberg SP, Grant DM, et al.
Differences in metabolism of sulfonamides
predisposing to idiosyncratic toxicity. Ann
Intern Med 1986; 105: 179-84.
10. Wolkenstein P, Charue D, Laurent P, et al.
Metabolic predisposition to cutaneous
adverse drug reactions. Arch Dermatol
1995; 131: 544-51.
สถาบันโรคผิวหนัง

11. Adams RM. Occupational skin disease. In:
Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen
KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
Fitzpatrick's dermatology in general
medicine, vol.1. 5th ed. New York: McGraw-
Hill; 1998. p.1609-32.
12. Stern RS, Wintroub BU. Cutaneous
reactions to drugs. In: Freedberg IM, Eisen
AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA,
Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology in
general medicine, vol. 1. 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p.1633-42.
13. Fitzpatrick JE, Yokel BE, Hood AF.
Mucocutaneous complications of
antineoplastic therapy. In: Freedberg IM,
Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith
LA, Katz SI, eds. Fitzpatrick's dermatology
in general medicine, vol. 1. 5th ed. New York:
McGraw-Hill; 1998. p.1642-53.
14. Moy JA. Cutaneous manifestations of drug
abuse. In: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff
K. Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI, eds.
Fitzpatrick's dermatology in general
medicine vol. 1. 5th ed. New York: McGraw-
Hill; 1998. p.1654-9.
11
15. Breathnach SM. Drug reactions. In:
Champion RH, Burton JL, Burns DA,
Breathnach SM, eds. Textbook of
dermatology, vol. 4. 6th ed. Oxford: Blackwell
Science Ltd.; 1998. p.3349-517.
16. Leenutaphong V, Sivayathorn A,
Suthipinitharm P, Sunthonpalin P. Stevens-
Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis in Thailand. Int J Dermatol 1993;
32: 428-31.
17. Puavilai S, Choonhakarn C. Drug eruptions
in Bangkok: a 1-year study at Ramathibodi
Hospital. Int J Dermatol 1998; 37: 747-51.
18. Sitakalin C, Duangurai K, Niampradit N,
Aunhachoke K, Sareebut V. Drug eruptions
observed at skin clinic of Phramongkutklao
Hospital: a 14-year study. Thai J Dermatol
1999; 15: 1-10.
19. Drake LA, Dinehart SM, Farmer ER, et al.
Guidelines of course for cutaneous adverse
drug reactions. J Am Acad Dermatol 1996;
35: 458-61.
สถาบันโรคผิวหนัง