Demente

CO NF.UNIV.DR
SI R B U C AR MEN AD ELLA
MD, P H D, MP H
1906-German physician Alois Alzheimer, a pioneer in linking
symptoms to microscopic brain changes, describes the
haunting case of Auguste D., a patient who had profound
memory loss, unfounded suspicions about her family, and
other worsening psychological changes. In her brain at
autopsy, he saw dramatic shrinkage and abnormal deposits
in and around nerve cells.

Dr. Alzheimer died in 1915, never suspecting that his

encounter with Auguste D. would one day touch the lives of
millions. He set a new standard for understanding
neurodegenerative disorders by establishing a close clinical
relationship with his patients and using new scientific tools to
determine how symptoms related to physical brain changes.

Emil Kraepelin, a German psychiatrist who worked with Dr.

Alzheimer, first names "Alzheimer's Disease" in the eighth
edition of his book Psychiatrie.
Auguste D
Alzheimer Brain
Alzheimer Brain
 PET-positron emission
tomography-trasor radioactiv

Rosu si galben este activitatea normala metabolica a glucozei

La MCI si BA metab glucozei este redus mai ales in LT si LP implicati in cognitie
In 1931, Germans Max Knoll and Ernst Ruska co-invent the electron
microscope, which can magnify up to 1 million times. It is not until after WWII
that the electron microscope becomes common in major research settings,
enabling scientists to study brain cells in more detail.

1968, Development of cognitive measurement scales

Researchers develop the first validated measurement scale for assessing

cognitive and functional decline in older adults, paving the way to correlate the
level of measured impairment with estimates of the number of brain lesions
and the volume of damaged tissue.

MMSE =Mini mental state examination sau Testul Folstein este un chestionar
de 30 de puncte care este utilizat pe scară largă în mediile clinice și de
cercetare pentru a măsura deficiența cognitive-1975
9
 Interpretarea MMSE
24-30 = nici o afectare cognitivă;
19-23= deficit cognitiv ușor;
10-18= moderat;
≤9 = sever.
Testul ceasului

11
1984 - Beta-amiloidul identificat- Cercetătorii George
Glenner și CW Wong , un prim suspect în declanșarea
leziunilor celulelor nervoase.
1986 Proteină Tau identificată-un alt prim suspect în
degenerarea celulelor nervoase.
1987-Identificată prima genă implicate in Alzheimer
Cercetătorii identifică prima genă asociată cu forme rare,
moștenite ale bolii Alzheimer. Această genă de pe
cromozomul 21 codifică proteina precursoare amiloidă
(APP), molecula părinte din care se formează beta-
amiloidul.
Cromosomul 21 - sindrom Down ( persoane cu sindrom
Down dezvoltă boala Alzheimer, adesea la vârsta de 30 de
ani și 40 de ani).
1993-Identificată prima genă a factorului de risc Alzheimer-
APOE-e4, o formă a genei apolipoprotein-E (APOE) de pe
cromozomul 19, ca fiind prima genă care crește riscul pentru
Alzheimer, dar nu stabilește că o persoană care o are va
dezvolta boala.

Glenner G.G., Wong C.W. (1986) Amyloid Research as a Paradigm for Alzheimer’s Disease.
In: Glenner G.G., Osserman E.F., Benditt E.P., Calkins E., Cohen A.S., Zucker-Franklin D. (eds) Amyloidosis. Springer, Boston, MA
 Etiopatogenie
1.Ipoteza colinergică.
o diminuare a sintezei neurotransmițătorului
acetilcolină, din cauza reducerii enzimei colin-
acetilază, indispensabilă acestui proces de
sinteză, mai ales în structurile cerebrale implicate
în cognitive ( nucleul bazal al lui Meynert).
Pe baza acestei ipoteze s-a introdus terapia cu
inhibitori ai colinesterazei (enzimă care
scindează acetilcolina) pentru a se menține
astfel o activitate crescută a neurotransmiterii
colinergice inter-neuronale în regiunile
deficitare.
 Etiopatogenie
2. Ipoteza alterării și acumulării de proteină "tau". Ghemurile
neurofibrilare patologice din interiorul neuronilor sunt constituite din
agregate de proteină "tau", datorită unui proces de hiperfosforilare. Nu
este însă clar dacă acest proces are un rol cauzal în apariția bolii sau
este consecinta acesteia.
3. Ipoteza acumulării de beta-amiloid, peptidă ce rezultă dintr-o
proteină precursoare, Amyloid-Precursor-Protein (APP), inserată pe
membrana celulară. Beta-amiloidul, în formă oligomerică insolubilă, este
citotoxic și alterează homeostazia ionilor de calciu, inducând astfel
procesul de apoptoză (moarte celulară programată). Blocarea producției
de beta-amiloid constituie un obiectiv al cercetărilor privind o terapie
patogenică a bolii.
4. factorul genetic de risc major pentru apariția bolii Alzheimer familiale
(ApoE4), favorizează producția în exces de beta-amiloid, înainte de apariția
primelor simptome de boală.
 Epidemiologia dementelor

În 2012, dementa a fost declarată o prioritate in sănătatea publică de către

Organizația Mondială a Sănătății.
peste 35 de milioane de persoane cu dementa, printre care 25% sunt in Europa.
 Europa de Vest este regiunea cu cel mai mare număr de persoane afectate: 6 975
540 (OMS).
 Prevalența globală în rândul persoanelor în vârstă a fost estimată la 10-13%, iar
rata crește exponențial cu vârsta: 47% dintre cei cu vârsta peste 85 ani (1).
 Trebuie remarcat faptul că, în general, multe cazuri de demență rămân
neidentificate.
 In România există în jur de 35 000 de pacienți cu demență, dar Societatea
Romana de Alzheimer estimeaza ca mai mult de 80% din cazuri raman
nediagnosticate.
Jee-Young Han, Seol-Heui Han. Primary Prevention of Alzheimer's Disease:
Is It an Attainable Goal? J Korean Med Sci. 2014 Jul;29(7):886-892. English.
 Implicatii socio-economice

Numărul se va dubla la fiecare 20 ani, ajungand

la 80 de milioane până în 2040 (3).
demența crește costul mediu de îngrijire de 3 ori,
comparativ cu un pacient fara dementa (4).
estimarea costurilor viitoare în Europa - o crestere
de 43% fata de 2008, ajungand la 250 de miliarde
de euro în 2030 (5).
 Implicatii socio-economice

 În spitalele de urgenta, persoanele în vârstă ocupă aproximativ 60%

din paturi, iar dintre acestea, 40% pot avea demență .
 Au prognostic mai slab pentru toate tipurile de internare,
 Stau mai mult timp în spital
 Sunt mai predispuși să fie trimisi într-o casă de îngrijire, decât să se
întoarcă acasă.
 În 2011, primul audit național al demenței in UK a identificat că
forța de muncă din spital nu primește o pregătire specifică pentru
demență.

Fogg C, Griffiths P, Meredith P, Bridges J. Hospital outcomes of older people with cognitive impairment:
An integrative review [published online ahead of print, 2018 Jun 26]. Int J Geriatr Psychiatry. 2018;33(9):1177–1197. doi:10.1002/gps.4919
Clinica sindromului demential
Dementa este un sindrom caracterizat de perturbarea mai
multor functii cognitive ale creierului,
 memoria,
 gândirea,
 orientarea,
înțelegerea,
calculul,
capacitatea de învățare,
limbajul
judecata.
 Clinica I
Evoluția bolii este împărțită în mod convențional în
trei faze:
1.Faza inițială
- pierdere a orientării
- pierderea capacității de a iniția anumite activități
- neadaptare la situații noi și nefamiliare
- reacții întârziate și capacitate de memorare încetinită
- tulburări de judecată, decizii greșite
- dificultăți în utilizarea banilor
- tulburări de dispoziție afectivă, iritabilitate, neliniște
 Clinica II
2.Faza intermediară
- probleme în recunoașterea persoanelor familiare
- dificultăți la citit, scriere și calcul
- greutăți în a se îmbrăca singur
- probleme de gândire logică
- tulburări de dispoziție accentuate, ostilitate față de persoane apropiate
- pierderea orientării temporale
- suspiciuni nejustificate, idei de persecuție, gelozie, urmărire
- necesitatea unei supravegheri și îngrijiri permanente
3. Faza avansată (tardivă)
- pacienții nu-și amintesc că trebuie să se spele/ îmbrace/meargă la toaletă
- pierd abilitatea de a mesteca alimentele, de a înghiți, uită că au mâncat deja și
pretind să li se servească din nou masa
- dificultăți în păstrarea echlibrului, dificultăți de mers
- stări confuzive, uneori cu agitație, în special noaptea
- pierderea capacității de a comunica prin cuvinte
- pierderea controlului vezicii urinare sau intestinal (incontinență- urină și fecale)
 Boala Alzheimer
Boala Alzheimer este cea mai comuna formă,
contribuind la 70% din cazurile de dementa.
Pacienții diagnosticați cu această boală au o
calitate semnificativ mai scăzută a vieții.
 Familiile lor sau personalul de ingrijiri de
sanatate trebuie să facă eforturi enorme pentru
a oferi un mod decent de trai aceastor pacienti.
Patologia de ,,care givers,,
 Limbajul
Modificarile de fluenta ale limbajului si anomia sunt printre
cele mai timpurii caracteristici ale bolii Alzheimer.
Primele manifestari ale afectarii limbajului apar ca dificultati
in a cauta anumite cuvinte ( lapsusuri), in a perifraza, sau
prin folosirea unui vocabular limitat in vorbirea curenta.
In timp pacientul ajunge sa aiba o vorbire saracacioasa, cu
greseli gramaticale si chiar dificultati de intelegere.
Disfunctia limbajului si tulburarile de memorie semantica
sunt in stransa legatura.
 Daca un pacient cu boala Alzheimer este rugat sa genereze
o lista de cuvinte intr-un minut acesta va avea un punctaj
mai bun la lista cuvintelor ce incep cu aceeasi litera decat la
lista cuvintelor dintr-un camp semantic .
 Tulburarile de vorbire
Dizartrie - tulburare de pronuntie
Disfonie - tulburare de fonatie
Disfazie - tulburare de integrare a mesajului vorbit
Alexie - tulburare de intelegere a mesajului scris
Agrafie - tulburare de exprimare in scris

28
 Apraxia si tulburarile
neuropsihice
Apraxia = dificultatea de a elabora si efectua o serie de miscari
pentru a atinge un obiectiv specific ( in lipsa deficitului motor)
oapare in stadiile avansate ale bolii.
o gradul de apraxie este hotarator in abilitatea de auto-ingrijire.
oPacientii ajung sa nu mai poata efectua lucruri precum imbracatul
sau hranitul.
Tulburari neuropsihice
In cursul evolutiei bolii Alzheimer pacientii ajung sa fie agitati,
anxiosi, agresivi, sa prezinte elemente de schimbare a personalitatii,
halucinatii vizuale sau auditive.
 Factorii de risc-FR

Se estimeaza ca aproximativ 1/3 cazuri sunt atribuite FR

modificabili
 Factorii de risc-FR-modificabili
Boala cerebrovasculara
In peste 50% din cazuri, boala Alzheimer si boala cerebrovasculară coexistă.
Având în vedere definiţia laxă din punct de vedere patologic al Bolii Alzheimer
şi al demenţei vasculare, pacienţii cu demenţă clinic manifestă au mai degrabă
un mecanism patologic intricat. Această asociere este cunoscută drept
demenţă mixtă .
pacienţii care au şi afectare cerebrovasculară vor dezvolta tulburări cognitive
mai precoce şi mai severe.
Hipertensiunea arterială
Desi s-a observat in numeroase studii longitudinale ca HTA este corelata cu o
incidenta mai mare a cazurilor de dementa, aceasta legatura pare sa nu fie una
directa.
Ingrosarea si rigidizarea vaselor de sange precum si pierderea elasticitatii
acestora ca urmare a HTA sunt incriminate in dezvoltarea diverselor tipuri de
dementa si a progresiei depunerii placilor de amiloid-beta (13).
 Factorii de risc-FR-modificabili
Traumatisme cranio-cerebrale
Datele arată faptul că traumatismele moderate duc la o creștere a riscului de
demență între 2 și 4 ori. Se știe totodată că la anumie persoane ( boxeri,
hocheisti, rugbisti, personal militar) există un risc ridicat de a dezvolta un tip
distinct de patologie- encefalopatie cronică traumatică .
Utilizarea de benzodiazepine-BZD
S-a observat că pacienții care sunt sub BZD dezvoltă în timp tulburări cognitive
specifice. Utilizarea BZD o perioadă mai mare de 180 de zile a fost asociată cu
creșterea riscului de apariție a bolii Alzheimer de 1,5 ori.
Într-o proporție majoritară adulții diagnosticați cu demență aveau ca istoric
personal o perioada medie de 4-5 ani de utilizare a BZD.
Deși nu există un consens în acestă privință , prescrierea acestor medicamente
ar trebui foarte bine justificată și cântărită , la balanța risc-beneficiu adăugându-
se și acest posibil efect advers pe termen lung.
 Factorii de risc-FR-modificabili
Diabetul zaharat
Există numeroase studii care asociază diabetul cu un risc crescut de declin cognitiv și demență. Acest risc
poate crește între 50 și 100% pentru boala Alzheimer și până la 150% în cazul demențelor vasculare
Există și o asociere între diabet și bolile cerebrovasculare, care la rândul lor sunt corelate cu un risc crescut
de demență. Totodată avem și dovezi ce leagă nivelurile crescute de glucoză cu atrofie la nivelul
hipocampului și amigdalei, modificări frecvent corelate cu boala Alzheimer.
Alte studii arată implicarea enzimei de degradare a insulinei, cu rol și în metabolizarea amiloidului-beta, în
acumularea plăcilor de beta-amiloid la nivelul SNC.

Obezitatea si indicele de masa corporala crescut (IMC)

S-a observat ca persoanele supraponderale sau obeze la varsta mijlocie vor avea un risc crescut de aparitie a
dementei, obezitatea avand un efect de imbatranire accelerata la nivel cerebrovascular.
Totodata o crestere a IMC-ului s-a corelat cu o scadere a performantelor cognitive la persoanle fara dementa
Pe de alta parte numeroase studii au evidentiat asocierea pierderii ponderale sau a scaderii IMC-ului la varsta
inaintata cu un risc crescut de boala Alzheimer. Acest lucru se poate datora faptului ca scaderea in greutate
este mai degraba un simptom precoce a bolii decat un factor de risc in sine.

Fumatul
Mai multe studii prospective au sugerat ca fumatul in randul populatiei de varsta mijlocie si a varstncilor este
asociat cu un risc crescut de dementa.
O meta-analiza a concluzionat faptul ca fumatorii au un risc de a dezvolta boala Alzheimer, dementa
vasculara sau orice alt tip de dementa intre 1,3 si 1,7 ori.
Totodata acestia obtin rezultate mai slabe la examinarea,, Mini-Mental State,,.
 Factorii de risc-FR-modificabili
Fumatul pasiv
Expunerea la fumul de tigara este deasemenea corelata cu un
risc crescut de a dezvolta boala Alzheimer.
Pesticidele
Mai multe studii au aratat ca expunerea profesionala la pesticide
poate duce la cresterea riscului de a dezvolta boala Alzheimer.
Pesticidele organofosforice si organoclorurate utilizate in mod
obisnuit inhiba acetilcolinesteraza la nivelul sinapselor sistemului
nervos central, putand duce la efecte nocive pe termen lung.
 Factorii de risc-FR-modificabili
Activitatea intelectuala
lipsa activitatii intelectuale este FR cel mai frecvent asociat dementei. Oamenii
care sunt mai educați și sunt implicati în activități mentale extrem de complexe
au rate mai mici de boala Alzeimer
Un nivel de educatie ridicat este considerat a fi o rezerva cognitiva mai mare care
scade impactul bolii.
Plasticitatea neuronala (poate prin reorganizare sinaptica) pare sa stea la baza
mecanismului de protectie prin care nivelul de educatie inalta intarzie
manifestarea clinica a bolii.
Chiar daca o persoana nu a avut acces la un nivel de educatie superior in prima
tinerete, activitatile intelectuale in perioada de maturitate sau la varsta a treia,
pot fi la fel de folositoare. Studiile arata ca persoanele varstnice care au o
activitate cognitiva intensa si regulata au un risc mai scazut de a dezvolta
dementa, indiferent de nivelul de pregatire anterior .
Asadar a citi carti,
a invata o noua limba straina,
a dezlega rebusuri sau a lua parte la jocuri de memorie si logica,
sau a invata sa dansezi,
pot reprezenta o modalitate eficienta de a intarzia sau chiar preveni
boala Alzheimer.
 Factorii de risc-FR-modificabili
Socializarea
Pastrarea interactiunii sociale cu fostii colegi,
prieteni, cu membrii familiei sau aderarea la noi
cercuri de persoane cu preocupari comune
(hobby-uri) reprezinta un element cheie in
pastrarea integritatii cognitive.
Socializarea online, stabilirea unor obiective,
pastrarea preocuparilor intelectuale si
socioeconomice, implicarea in activitati
cognitive dificile cat si mentinerea unor relatii
sociale, au fost pretinse ca avand un rol
protectiv fata de boala Alzheimer.
Activitatea fizica
Exercitiile fizice reduc riscul de tulburari
cognitive si dementa atat printr-un efect
neurotrofic direct al activitatii fizice cat si prin
imbunatatirea profilului de risc cerebrovascular
si cardiovascular. Activitatea fizica moderata
poate scadea riscul declinului cognitiv pana la
37% .
 Factorii de risc-FR-modificabili
O rata mai mare a declinului s-a observat la persoanele cu un aport
alimentar crescut de grasimi saturate si colesterol. Cu toate acestea,
terapiile pentru scaderea colesterolului de genul statinelor au un
efect discutabil asupra aparitiei dementei.
Efectul posibil benefic al dietei cu peste, bogata in acizi grasi omega
3 , cu privire la dementa si scaderea performantelor cognitive a facut
obiectul mai multor studii.. Nu exista insa un consens in aceasta
privinta.
O dieta bogata in fructe si legume este sustinuta de beneficiile
aduse prin scaderea riscului cardiovascular. Într-un studiu pe o
populatie de 8085 persoane, consumul zilnic de fructe și legume a
fost asociat cu un risc scazut de dementa .
Dieta mediteraneana compusa din multe fructe si legume , cereale
integrale, fasole, nuci si seminte, ulei de masline, cu un continut
mediu de produse din peste, pui si scazut de carne rosie se asociaza
cu o diminuare a incidentei bolii Alzheimer.
Consumul de fructe de padure bogate in flavonoide ( afine, capsuni)
a fost asociat cu rate mai scazute de declin cognitiv. Se presupune ca
flavonoidele ar avea un efect antioxidant si antiinflamator cu rol
benefic.
 Demente F-T
Degenerare bi-F + T:
incluzii neuronale
argentofile (B Pick), afazia
primara progresiva
Tulb comportament +
dementa:
o apatie
odezinhibitie
oapatie
o mutism (afazie)
50
Dementa cu corpi Lewy
Degenerare cortico (corpi Lewy)-subcorticala
Dementa + 2 din
◦ Parkinsonism
◦ Fluctuatii constienta
◦ Halucinatii vizuale
◦ Psihoza, iluzii – precoce
IRM: atrofie
Trat: inhibitori colinesteraza + neuroleptice +
dopaminergice

51
 Dementa vasculara
Infarcte multiple
corticale / subcorticale
Dementa progresiva /
trepte + deficite motorii,
coordonare
CT / IRM: leziuni
vasculare
Trat: inhibitori
colinesteraza,
neuroleptice,
antitrombotice
52
 Hidrocefalia normotensiva

P Lcr > + ventriculomegalie

Tulburare mers (ataxia) +
dementa + incontinenta
urinara
IRM
Drenaj ventriculo-peritoneal

53