blucomebia 108 ( pr ESTUDIO CODEX FICHA DE CARACTERIZACION SOCIODEMOGRAFICA Resultado prueba HbA 1c- hora de toma: Fiche doasdene he Datos Demogréficos Fecha: 29- 09-17 1 Nombre completo: | uz Marina Feet Feindndez Fecha denacimiento: 1}-/0-66 edaa:_S! Genero:M__ FLX Nesdentificactén:_2/ 6-3 60-4 83 correo_electrénico: Juzmporquta@omallcom Teléfono (fijo yio celular); _D/YSUSULTS Nivel de escolaridad: Primaria Secundaria__X. Téonioo/ tecndiogo _ Universitario__ Maestria__Doctorado_ Qcupacién: — Empieado Independiente Hogar_A__ otra. Estado civil: Casado(a)_X\__Viudova) Separado(a) Divorciado(a) Unida lisre Otro Su vivienda se encuentra ublcada en un barrio de estrato 1 (2) 3 4 5 6 (encierre un nimero). Municipio y/o Localid: Tenencia De Vivienda: familia(s)__ Uso Del Tiempo libre: Otro trabajo__ Labores domésticas_ Recreacién y deporte__ Estudio__ Ningunio | eqawose JK. Arrendada__ Familiar___ Compartida con otra(s) Practica Algin Deporte: Si___ NoX_ Cua Frecuencia: Diario___ 2 veces por semana_9 veces por sem cuatro veces porsemana___.Cuanto tiempo: 30 minutos___ 40 minutos. otro__ Consume Bebidas Alcohdlicas: a sl Frecuencia: ‘Semar Quincena Menstal ‘Ocasional b. No_x Fuma: No{_Si__ frecuencia: Diarlamente__ Numero de cigarillos diarios: Aigunos dias, numero de cigartillos promedio a la semana,“\ex+ de Ans ved od ESTUDIO CODEX En el siguiente cuestionario encontrara una lista de sintomas. Lea cada uno de los items atentamente, e indique cuanto le ha afectado en la ditima semana incluyendo el dia de hoy. 4. Torpe o entumecido 2. Acalorado ‘3. Con temblor en las piernas 4. Incapaz de relajarse 5. Con temor a que ocurra : lo peo x 6, Mareado, o que se le va ta cabeza 7. Con latidos del corazon fuertes 0 acelerados 8. Inestable 9. Atemorizado 10. Nervioso 11. Con sensacion de L___bloqueo 12.Con tembiores en las manos x 13. Inquieto, inseguro 14.Con miedo a perder ef control 15. Con sensacién de ahogo 16.Con temor a morir 17.Con miedo 78. Con problemas digestivos 19.Con desvanecimientos 20.Con rubor facial 21.Con sudores, frios 0 calientesf ESTUDIO CODEX ‘8. En el Gitmo mes, Zeon qué frecuencia ha podido controlar las dficutades de su vida? 10. En al uitimo mes, {con que frecuencia se ha ssantido que tenia todo bajo cantrat? 11. En el uitimo mes, .con qué frecuencia ha estado brfadado porque las cosas que le han ocurrido ‘estaban fusra de su control? 12 Enel Gitimo mes, zeon qué frecuencia ha Pensado sobre las cosas que le quedan por hacer? 13, En el Gilimo mes, 2con qué frecuencia ha poaido controlar ta forma de pasar el tiempo? 14. En el Gime mes, 2¢on qué frecuencia ha sentido que ias dificultades se acumulan tanto que no puede superarias?Z, ahded bbe, ESTUDIO CODEX refieren a lo que usted piensa sobre su salud. Sus respuestas Permitiran saber cémo se encuentra usted y hasta qué punto es capaz de hacer sus actividades. habituales. Conteste cada pregunta tai como se indica. Sino esta seguro/a de como responder @ una pregunta, por favor conteste lo que le parezca més cierto, 1-En general, zdiria usted que su salud es?: (marque un solo nimero.) Excelente Muy Buena -3- Buena Se Regular OL -5& Maia, 2-.Cémo califcaria usted su estado general de alud actual, comparado con el de hace un afio? (Marque un solo numero. ~1= Mucho mejor ahora que nace un afio -2- Algo mejor ahora que hace un afio 3 Mas 0 menos igual ahora que hace un afio eor ahora que hace un afio ~ Mucho peor ahora que hace un afio 3-Las siguientes preguntas se refieren a actividades que usted puede hacer durante un dia normal. 2Su estado de salud actual loa limita en estas actividades? Sies asi, xcudnto? Marque un nimero en cada linea,) 0 Sime Wiis | — Si, me —] We, no me Ta mucho | limta poco | para nada | Actividades intensas, tales como correr, levantar objeto] 7 2 3% pesados, participar en deportes agotadores, | | Aclividedes moderadas, tales como mover una Mess, | | i smpular una aspiradora, trapear, lavar, jugar futbol, montar 1 2 XR Levantar 0 Tevar las boisas de compras T z 3K | Subir Varios pisos por las escalbras at 2 NM | Subir un piso porla escalera ea eae xT ‘Agacharse, arrodillarse © ponerse en cuciilas T z ay | Caminar mas de un kiometro (10 cuadras) fee | Caminar medio kiémeto (6 cuadrasy [ese 2 3x | Caminar cien metros (1 cuadray 7 2 pal Bafiarse o vestise 7 2 aRESTUDIO CODEX 4-Durante las ultimas cuatro semanas, {ha tenido usted alguno de los siguientes problemas cori su trabajo u otras actividades diarias normales a causa de su salud fisica? (Marque un nmero en cada linea) [ eHa disminuido usted el tempo que dedicaba al rabejo u otras actividades? si | We <¢Ha podide hacer menos deo que usted hubiera querido hacer? i ee | Se ha visto Iimitado/a en el ipo de trabajo u otras actividades? «| j 2Ha Tenido difeuitades en realizar su Wabajo u ofras actividades (por ejemplo, le ha tape ‘costado mas esfuerzo)? aed 5- Durante las ultimas cuatro semanas, zha tenido usted alguno de fos siguientes problemas con ‘su trabajo u otras actividades diarias normales a causa de algtin problema emocional (como sentirse deprimido/a ¢ ansioso/a)? (Marque un némero en cada linea.) | Ha disminuido usted el tempo que dedicaba al trabajo u otras actividades? St Ha podido hacer menos de lo que usted hublera querido hacer? 1 ‘Ha hecho ef trabajo u otras actividades con menos culdado de lo usual? 7 PAalR 6-Durante las titimas cuatro semanas, zen qué medida su salud fisica o sus problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales normales con su familia, amigos, vecinos u otras personas? (Marque un solo ntimero) Nada en Absoluto -2- Ligeramente -3- Moderadamente -4 Bastante -& Extemadamente 7-4.Cuénto dolor fisico ha tenido usted durante las uitimas cuatro semanas? (Marque un solo numero.) -1- Nada en absoluto W@® Muy Poco “3 Poco 4 Moderado 4& Mucho -6- Muchisimo 8-Durante las uitimas cuatro semanas, cuanto ha dificultado el dolor su trabajo normal (incluyendo tanto el trabajo fuera del hogar como las tareas domésticas)? (Marque un solo numero.) -4- Nada en absoluto @® Un poco -3 Moderado 4 Bastante -5- ExtremadamenteESTUDIO CODEX 9- Las siguientes preguntas se refieren a cémo se siente usted y a como fe han saildo las cosas durante las uttmas cuatro semanas, En cada pregunta, por favor ella ia respuesta que mas se aproxime @ la manera como se ha sentido usted. Cuanto tiempo durante las ultimas cuatro semanas?... (Marque un numero en cada linea.) T Casi] Wochas | Algunas | Cast [St aees| vac | vec | aun |™#E* Se ha seniide lenova de viaidad |g] 2} 3 7 58 Ha estado muy nerviesola =F ar lene e “Sata sentido con el imo tan t Stes decaido/a que nada podria " i : 7 animariofa Se ha sentido wangullo’a y serenora xp a 3 3 é ia erie mucha energla (aye Pep se ‘Seta sentido desanimadolay tiste | 7 Z ro lane ee é ‘Se ha sentido agoiadara T z ree ted aha sentido Tel T 2] oe aes é ‘Se ha sentido cansadola i z Arche elon 3 10- Durante las utimas cuatro semanas, zcudnlo liempo su salud fisica 0 sus problemas ‘emocionaies han dificutado sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes, etc.) (Marque un solo numero.) -1- Siempre -2 casi siempre: -& Algunas veces ye Casi nunca ~5- Nunca 11- Considera que cada una de las afirmaciones siguientes (Marque un ndmero en cada linea.) a yrarie | Bawtanie |, | Batiarie | Toiaimarie cera | ceria fase | tsa WM parece que me enfermo mas facimente | 2 3 4 oy {que otras personas, [Estoy tan sano/a como cualquiera, hast aps? [ee [eat poy — Creo que mil salud va @ empeorar. fara 3 T T 3 [= [Misano excoteie, es | |n. 2). 3 4) 5) Depa d& Gectr ESTUDIO CODEX En este cuestionario aparecen varios grupos de afirmaciones. Por favor. ea con atencién cada una. A continuacién, sefiale cual de las afirmaciones de cada grupo describe mejor cémo se ha sentido durante esta ultima semana, incluido en el dia de hey. Si dentro de un mismo grupo. hay mas de una afirmacién que corsidere splicabie a su caso, marquels también. Asegurese de leer todas las afirmaciones dentro de cada grupo antes de efectuar la eleccién, (se puntuard 0-1-2-3), us <3 PeUe UU Cou fiwe uuu®e No me siento triste Me siento triste. Me siento triste continuamente y no puedo dejar de estario. Me siento tan triste o tan desgraciado que no puedo soportaric. No me siento especialmente desanimado respecto al futuro. Me siento desanimado respecto al futuro. Siento que no tengo que esperar nada. Siento que el futuro es desesperanzador y las cosas no mejoraran. No me siento fracasado. Creo que he fracasado mas que Ia mayoria de las personas. Cuando miro hacia atrés, sdlo veo fracaso tras fracaso. Me siento una persona totalmente fracasada. Las cosas me satisfacen tanto como antes. No disfruto de las cosas tanto como antes Ya no obtengo una satisfaccién auténtica de las cosas. Estoy insatisfecho 0 aburrido de todo. No me siento especialmente culpable. Me siento culpable en bastantes ocasiones. Me siento culpable en la mayoria de las ocasiones. Me siento culpable constantemente6). 7). 8) 9). 10). 11) 12). uuu® UU LD & uuu ee uuu pou vou ESTUDIO CODEX No creo que este siendo castigado. Me siento como sifuese a ser castigado. Espero ser castigado. Siento que estoy siendo eastigado. No estoy dacepcionado de mi mismo. Estoy decepcionado de mi mismo. Me da vergienza de mi mismo. : Me detesto No me considero peor que cualquier otro. Me autocritico por mis debilidades 0 por mis errores. Continuamente me culpo por mis faitas. Me culpo por todo lo malo que sucede. No tango ningin pensamiento de suicidio, A veces pienso en suicidarme, pero no lo cometeria. Desearia suicidarme. ‘Me suicidaria si tuviese la oportunidad. No lloro mas ds to que solfa llorar Ahora lloro mas que antes, Lloro continuamente. Antes era capaz de lorar, pero ahora no puedo, incliso aunque guiera. No estoy mas irritado de lo normal en mi. Me molesto 0 inito mas facilmente que antes. Me siento irrtado continuamente. No me irrito absolutamente nada por igs cosas que antes solian intitarme. 2 Nohe perdido el interés por los demas. 2 Estoy menos interesado en los dems que antes.13), 14), 15) 16), 17) 18). vuUw uo ovo vuuuoRm . uu ute uuu ESTUDIO CODEX Tomo decisiones mas o menos como siempre he hecho. Evito tomar decisiones mas que antes. Tomar decisiones me resulta mucho mas dificil que antes. ‘Ya me €s imposible tomar decisiones. No creo tener peor aspecto que antes. ‘Me temo que ahora parezco mas viejo © poco atractivo, Creo que se han producido cambios permanentes en mi aspecto que me hacen parecer poco atractivo. Creo que tengo un aspecto horrible. Trabajo igual que antes. Me cuesta un esfuerzo extra comenzar a hacer algo. Tengo que obiigarme mucho para hacer algo. No puedo hacer nada en absoluto. Duermo tan bien como siempre. No duermo tan bien como antes, Me despierto una o dos horas antes de le habitual y me resulta dificil volver a dormir. Me despierto varias horas antes de lo habitual y no puedo volverme a domi No me siento mas cansado de lo normal Me canso mas facilmente que antes Me canso en cuanto hago cualquier cosa Estoy demasiado cansado para hacer nada. No tengo tan buen apetito como antes. Ahora tengo mucho menos apetito. He perdido completamente el apetito.19). 20) 21). uuu hk ut uuxu ESTUDIO CODEX Ultimamente he perdido poco peso 0 no he perdido nada He perdido mas de 2 kilos y medio. He perdido mas de 4 kilos. He perdido mas de 7 kilos. Estoy a dieta para adelgazar SUNO. [No estoy preocupado por mi saiud més de lo normal. Estoy preocupaco por problemas fisicos como dolores, molestias, malestar de estémago o estreflimiento: Estoy preecupado por mis problemas fisicos y me resulta dificil pensar algo ms. Estoy tan preocupado por mis problemas fisicos que soy incapaz de pensar en cualquier cosa. No he observado ningin cambio reciente en mi interés. Estoy menos interesado por el sexo que antes, Estoy mucho menos interesado por el sexo. He perdido totalmente mi interés por el sexo.Isch.- Fo sat O R40 / ESTUDIO CODEX A continuacién le presentamos una lista de dificultades que tiene la gente. Lea cada una de estas dificultades y marque su respuesta con una cruz (X) en la casilla correspondiente, pensando en como se sintié y en qué medida esa dificuttad le ha Preccupade o motestado durante la Uitima semana (7 dias). \ Muy | Poco a Bastante | Mucho | | Doior de cabeza ‘Nerviosismo Pensamientos desagradables ‘Sensacién de marea o desmayo Falta de interés en las relaciones sexuales “Criticar a ios demas. ‘Sentir que otros pueden controlar mis pensamientos Sentir que oiros son culpables de lo que me pasa Tener dificulted pare memorizer coses [ re 10. Estar preocupado/a por mi falta de ganas para haceraigo |__| 11.Sentime enojado/a , maihumorado/a i 12. Dolores en e! pecho 13. Miedo a los espacios abiertos 0 en las calles 44, Sentimme con muy poses energies. 15. Pensar en quitarme la vida 16. Escuchar voces que otras personas no oyen 17. Temblores en mi cuerpo 18. Perder la confianza en la mayorla de las personas 49. No tener genas de com 20. Liorar por cualquier cosa 21. Sentirme incomodova con jas personas dei otro sexo 22. Sentirme atrapado/a 0 encerrado/a 23. Asustarme de repente sin razon alguna 24, Exploier y no poder contolarme 25. Tener miedo a salir solo/a de micasa 28. Sentirme culpabie por las cosas que ocurren 27. Dolores enlaespaida ty 26.No poder terminar las cosas que emipecé a hacer me solo/a 3 = irme triste. 31. Preocuparme Gemasiaco por todo io que pasa ‘32. No tener interés por nada 33. Tener miedos 34. ido en mis sentimientos 35. Creer que la gente sabe que estoy pensando jentir que no me comprenden <2) 0] ~1}o>/en] a |co|n| xp ee rd PPP Le Lb Kl PRK bh |e |b}ESTUDIO CODEX Nada Muy Poco Poco Bastante | Mucho’ 37 Sentir que no caigo bien a ia gente, que no les gusto a 38.Tener que hacer las cosas muy despacio para estar seguro/a de que estén bien hechas = te, se acelera 40. Nauseas o dolor de est6mago i i i t L $0 41. Sentiime inierior a ios Gemas 42. Calambres en las manos, brazos o piernas (33 Sentir que me vigilan 0 hablan de mi “44, Tener problemas pare dormirme 5. Tener que controlar una o mas veces lo que hago. 48. Tener oificuitad para tomar decisiones “47. Tener miedo de viaiar en tren, bus o subterraneos 48. Tener dificultades para respirar bien t+ 49. Ateques de frio o de 30.Tener que evilar acercarme a algunos lugares © actividades porque me dan miedo 31. Sentir que mi mente queda en blanco 2. Hormigueos en alguna parte del cuerpo 3. Tener un nudo en le garganta [ { 54, Perder las esperanzas en el fuluro Z $5. Dificuitades para concentrarme en jo que esioy haciendo 36. Sentir flojera, debilidad en partes de mi cuerpo 67. Sentirme muy nervioso/a, agitado/a 38. Sentir mis brazoe y piemas muy pesados t 9. Pensar que me estoy por morir | 0. Comer demasiado: 61. Sentirme incomodo/a cuando me miran o hablan de mi 62. Tener ideas, pensamientos que no son mios 3. Necesitar golpeer 0 lastimar a alguien 4 64, Despertafme muy temprano por la mafiana sin necesidad ett 65. Repeiir muchas veces aigo que hago: coniar, iavarme, cesitar romper o destrozar las coses A) Rx Rye delete] A Laing) bait tocar cosas. Dormir con problemas, muy inguieto/a, BR: 68. Tener ideas, pensamientos que los demas no entienden 63 Esiar muy pendiente de io qué ios demas puedan pensar de mi 70. Sentirme incomodo/a en lugares donde hay mucha gente t | It T 71. Sentir que todo me cuesta mucho esfuerzo | \ | t T 72. Tener ataques de mucho miedo o de panico = 73, Seilifmme mai si estoy comiendo o Deblendo én publice Ta, Meterme muy seguido en discusiones. 75. Ponerme nervioso/a cuando estoy solo/a HH Dobbs alle EESTUDIO CODEX a: | Nada [ier [Poco | Bastante [Much Poco | | | 0 |__ 26. Sentir que los demas no me valoran como merezco a j i i T 27. Sentirme solo/a aun estando con gente 78. Estar inquieto/a, no poder estar sentado/a Sin moverme T T T T I i | [ 80. Sentir que algo malo me va/a pasar [ | 81. Gritar 0 trar cosas | 82. Miedo a desmayarme en medio de la gente | 63. Sent Nn de mi si los F if cosas sobre e! sexo qui 1 85. Sentir que debo ser castigado/a por mis pecadoe [be 86. Tener imagenes AQdale & Skee ead ESTUDIO CODEX Las preguntas en esta escala hacen referencia a sus sentimientos y pensamientos durante el ditimo ‘mes. En cada caso, por favor indique con una “x” como usted se ha sentido o ha pensado en cada situacién, oO if =) ; | Devez Casi Casi | siempre Nunca en nunca | ergo | siempre T. En el atimo mes, coon qué frecuencia ha estado : ‘afectado por algo que ha ocurrido ecesaa : o{@lafa ls 2 En el alimo mes, zcon qué frecuencia se ha sentido incapaz de controlar las cosas importantes en su vida? ARE fat 2 3 4 3 En el uiimo mes, {con qué frecuencia se ha sentido nervioso 0 estresado? walt 2 a ‘ % En el ultimo mes, Zcon qué frecuencia ha manelado con éxito los pequefios problemas iritantes de la vida? ° a . x ai 5 En el dtimo mes, Zcon qué frecuencia ha sentido que ha afrontado efectivamente los cambios importantes que han estado ocurriendo en suvida? | 7 2 x 4 6. En el ultimo mes, 2con qué frecuencia ha estado saguro sobre aii canacidad para manajar Si18 problemas personales? ° 2 2 xy 4 7. En el ultimo mes, .coW qué frecuencia ha sentido ‘que las ensas le van hien? ff '8. En el ultimo mes, {con qué frecuencia ha sentido que no podia afrontar todas las cosas que tenia que hacer? B | 2 e 4s »