RUMAH SAKIT ISLAM MAGELANG JI. Jeruk No. 4 Magelang Telp. (0293) 368950 Fax. (0293) 369012 wwwasikotamagelang.com : sekretariat.rsimagelang@gmail.com. MAGELANG 56115 Email FORMULIR DETEKSI DINI COVID-19 RSI KOTA MAGELANG Nama / tanggal lahir Tanggal berobat Berilah tanda (1) pada kolom yang sesuai : 1._Demam/ riwayat demam 2. Batuk/ pilek / nyeri tenggorokan 3. Sesak nafas / gejala pneumonia ringan hingga berat berdasarkan gejala Klinis dan atau radiologis 1. Riwayat perjalan ke China atau Negara/Wilayah terjangkit dalam waktu 14 hari terakhir 2. Memiliki riwayat paparan dalam 14 hari terakhir salah satu atau lebih a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi covid -19, ATAU b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang berhubungan dengan pasien konfirmasi Covid-19 baik di dalam ATAU di luar negeri ATAU ¢. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (Jika hewan penular sudah teridentifikasi) dd. Memiliki iwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi local di indonesia Negara/Wilayah terjangkit dan area transmisi local di Indonesia dapat dilihat melalui L__situs htto://infeksiemerging, kemkes.g0.id ‘Ada gejala dan satu / lebih faktor resiko | Pasien DIBERIKAN MASKER masuk ruang ISOLASI dicontreng “YA” dan diperiksa memakai APD Satu / lebih gejala dicontreng “VA” dan seluruh | Pasien diarahkan ke pol spesialis sesual faktor resiko dicontreng "TIDAK” keluhan atau diperiksa oleh dokter poli umum dengan DIBERIKAN MASKER Pasien Dalam Pengawasan (Rujuk ke RSU Tidar Magelang atau RST sebagai lini kedua atau RS Rujukan Covid-19 yang lain) ‘Orang Dalam Pemantauan (Rawat jalan dengan edukasi)