« MUNICIPIO DE LA PLATA SECRETARIA DE HACIENDA MUNICIPAL Carrera 4 No. 5-09 Teléfono: 837 0287 Fax: 837 0948 DECLARACION BINESTRAL DE RETENCION EN LA FUENTE IMPUESTO DE INOUSTRIA Y COMERCIO Y AVISOS Y TABLEROS. PERIOD0 GRAVABLE | ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO LEA CUIDADOSAMENTE LAS INSTRUCCIONES FORMULARIO No. Ware cm na Xia Nowaad nei” [Emre Tans Wa ie, “eplenbse =) [Nove ‘negara enabecnecen reve CJ} [mer () [ite C) fase Cocker” | bette ‘A. NOVEDAD DE DECLARACION Nira sn une xls Novosse ain sisi [Ooveason [— Onroasén -—) JOovecion (—y]Covecsdn —) [Oaneeden (> ] Coreosin -—] Coraccn Coveponca asiaGecarncén _|Vauriara (_))poreneiae CJ] Ron espe (_]te'Reone (_) [artmion (2 | itemire’ CI] Bcenore CRIA EL NONERO DE RADCADION DE LADEGLARAGION ANTERIOR, 1, DATOS GENERALES 1 APELLIDOS y NOWERE O RAZON SOCIAL CODGOGE WATRICIAC __ BOCUMENTO DE IDENT ICACONDEL CONTRBLYENTE ow TTEEFONOS) col] wl] Nimew {4 DRECCION PARAEFECTOS TRIBUTARIOS ENLAPLATA 5) HOMBRE FS TABLECMENTO PRINCIPAL oan su dled GesctpconachaeeuPreoa) 7 NOMEROS GE ESTASLECHENTOS upuTa C) EN OTROS wuwcirios ‘G_RETENGIONA IITULO DEL MPUESTO DE INDUSTRIA Y COMERCIO V COMPLENENTARIOS: Ea 7 RETENCION FOR COMPRES GION FOR SERVICIOS & J aro [Por comPras io eeNeo P SeRCIOS 11 TOTALREYENGONES 779 12 SANCION [TOTAL RETENOIONES HAS SANGIONES 11> 12 D. VALOR PAGADO_ "_ RETENCION (IGUAL REGLON Ty TE SANCION (GUAL VALOR RENGLOW 3). 7 "6. INTERESES HORKTOROS: TT_TOTAL APAGAR (SOME 741516) Tee TC "eFORNA Eka) Trea] s s ‘ge seo CI EFIRWAS: FIRVADEL DECLARANTE ESPACIO RESERVADO PARA LAENTIDAD. RECAUDADORA.O SECRETARIA DE HACIENDAMPAL. [HOMBRES ¥ APELLIDOS! TDENTIFCACION: FRMADEL CONTADOR REVSORFSCAL [] NOMBRE: IDENTFICACION. Fran: TARLETAPROFESIONAL No