Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • La Nueva Terapia Sexual 2 Kaplan PDF

    Uploaded by

    Wilson Cesar Tarazona Berastein
    6 views178 pages

    Original Title

    La Nueva Terapia Sexual 2 Kaplan.pdf

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    6 views178 pages

    La Nueva Terapia Sexual 2 Kaplan PDF

    Uploaded by

    Wilson Cesar Tarazona Berastein

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 178
    a Medicina y salud Alianza Edi Titulo original:. ‘The New Sex Therapy ~ Active Treatment of Sexual Dysfunctions Esta obra ha sido publicada en inglés por Brnner/Mazel Publication, en colaboracién coa Quadrangle/The New York Times Book, Co. Se Ke Traductor: Alfonso Alvarez Villar et Primera edicién en “El Libro de Bolsillo”: 1978 ‘Tercera reimpresién en “El Libro de Bolsillo”: 1986 Primera reimpresi6n en “El Libro de Bolsillo”, México: 1990 WAL 2 gan 4 © 17d py Hl Kaplan M. C. Ph.D. 9) , S.An Madrid, 1978, 1982, 1984, 1986 ISBN 84-206-1976-0 (bra completa) ISBN 84-206-1694-X (tomo Il} ©. Alianza Editorial Mexicana, 1990 - Canoa 521, 6 piso; Col. Tizapdn 01090 México, D.F. : Tels. 5350-40-44, 581-S1-00 y 656-14-46 ISBN 968-6354-91-3 (obra completa) ISBN 968-6354-93-X (tomo I) Inipreso en México/Printed in Mexico AREA IV LAS DISFUNCIONES SEXUALES Los trastornos sexuales cabe dividirlos en vatiaciones y disfunciones. Las vartaciones sexuales, a las que se deno- mina también desviaciones y perversiones, sé caracterizan por un funcionamiento sexual eficax y placentero. Sin embargo, el objetivo y/o objeto sexual se desvian.de la norma. Los hombres que practican cualquiera de las alis- tintas variantes de la sexualidad pueden goxar de erec- ciones excelentes y de eyaculaciones controladas y agra- dables. Y la mujer sexualmente desviada puede excitarse facilmente, lubricar y goxar de orgasmos midtiples. Sin embargo, la persona desviada se excita ante estimulos que no sou excitantes para la mayor parte dé las personas de nuestra sociedad: un miembro del mismo sexo, di- versos objetos inanimados, un nitto o un animal. O bien podria excitarse al recibir castigos fisicos, al mirar 0 expa- ner los gemitales o al infligir dasto. Las variaciones sexuales responden 4 menudo a diversas técnicas terapéuticas, sobre todo a los métodos de insight y @ Jos conductales. No son accesibles, sin embargo, mediante la terapia sexual, » bor esa razin no las discutiremos en este libro. 354 Helen Singer Kaplan La terapia sexual se desarrollé especificamente con ef fin de tratar las disfunciones sexuales, el otro tipo de tras- torno sexual. En contraste con la persona desviada, el nie disfuncional sufre de una respuesta sexual inade- y no goxa del atto sexual, ~~ Las disfunciones sexuales son trastornos psicosomisticos que impiden al individuo realizar el coito 0 goxar de él, Pueden hallarse inhibidos tanto ef componente vasocon- gestivo como el orgasmito de la respuesta sexual, conjunta 0 separadamente. En el varin esto produce tres sindromes disfuncionales: Ja impotencia, gue es un trastorno de la _ereccién, ta eyaculacién retatdada y /¢ eyaculacién precoz, ambos problemas de control del orgasmo. Las disfunciones sexuales femeninas las podemos dividir en vaginismo, gue es un espasmo del introito vaginal que impide la pene- tracién, y otras dos disfunciones: ta disfuncién sexual femenina general, devominada corrientemente frigidez, y (a disfunci6n otgismica. Le persona afectads por la pri- mera no responde a la estimulacion sexual, mientras que la mujer inhibida orgdsmicamente se excita'y tiene tubri- cacién, pero wopiexa con diftcultades para aleanzar ef - orgaswo. La relacién entre las disfunciones masculinas y femeninas '"La disfuncion erectiva (impotencia) en los hombres ‘es andloga a la disfuncién sexual general (frigidex) en fas mujeres. Ambas condiciones se caracterizan por la inbi- Oicién de la fase vasocongestiva local de la respuesta sexual. Los hombres impotentes son incapaces de reaccionar ante . una estimulacion erdtica con erecotin. Su pene permanece | flaccido. En la mujer frigida, la vdgina se mantiene cons- trenida y seca. En la frigidez y en la impotencia, la fase orgdsmica de ta. respuesta sexual no se balla necesaria- mente bloqueada: En otras palabras, aunque es algo in- “usual, el hombre impotente puede eyacular con un pine Riccido, y la mujer que no responde a la estimulactén sexual puede alcanzar ef climax, aunque no lubrique. ic ees — La nueva terapia sexual 2 355 El tratamiento de las versiones masculinas y femeninas . de esta disfunction es similar, en el sentido de que su obje- tivo consiste en fomentar una estimulacion adecuada al mismo tiempo producir un medio relajado y libre de presién que permita que el individuo se abandone a esa estimulacion, ‘La eyaculacion retardada es aniloga a la disfuncion orgdsmica en la mujer. En ambos trastornos se da una inhibicion especifica del componente orgismico de la res- puesta s , aunque el componente vasocongestiva puede quedar indemne. La ereccion del pene en ef eyaculador revardado 9 la hinchazén 9 lubricactén vaginal en la mujer que carece de orgasmo pueden ser perfectamente norma- tes. Es interesante anotar la diferencia en la frecuencia - con la que esta condicién se da en ambos sexos: la ivhi- bitin orgasmica es relativamente rara en los hombres, mientras que en las muyeres es el sintoma sexual mis corrtente. <7 Ef tratamiento de las versiones masculina y femenina Gel retardo orgésmico se basa en el mismo principio, a saber, la extincién gradual in vivo de la inhibici6n. En ambos trastornos la estrategia terapéutica consiste en (1) aumentar al mlxtmo los aspectos estimulantes de la situa- cién sexual y, por tanto, incrementar la urgencia eyacu- latoria y orgasmica; (2) conseguir paralelamente una dis- minucién progresiva de la ansiedad asociada con la des- carga orgasmica; y (3) distraer a la persona inhibida de su tendencia involuntaria a efercer un control consciente sobre el reflejo orgdsmico. a La eyaculacion precox es, naturalmente, ef polo opuesto a la éyaculactin retardada. En la primera se da una ausen- cia de control; en la segunda, un exceso de control sobre ta respuesta eyaculadora. En esencia, el tratamiento de estas dos disfunciones avanza en, direcciones opuestas. El objetivo del tratamiento del eyaculador precox es ense- warle @ centrar su atencion en sus sensaciones erdticas. Por otro lado, y puesto que la eyaculacién retardada con- siste en un hipercontrol del reflejo, el tratamiento en este caso sigue la senda opuesta, intentando distraer al paciente ee | ee 356 . Helen Singer Kaplan de su tendencia a vigilarse el pene, a actuar de espectador, 9 permitir que el reflejo del orgasmo se dé con naturabidad. No hay ninguna disfuncion Jemenina que sea anéloga @ la eyaculacton precoz. Algunas museres padecen una Jutta similar de control sobre la respuesta orgismita, o quiz un umbral orgadsmico tan bajo, que tienen el climax con un estimulo que para la mayor parte de las meijeres no alcanzaria le cote minima, A veces, estos orgasms féme- ninos tan ripidos no son demasiado intensos ni placen- teros igual que los orgasmos reflejos del eyaculador precox se suelen percibir como escasamente kratificantés. Sin em- bargo, las mujeres que aleanzan Jécilmente el orgasmo Y $48 combpanéros rara vex se quefan de esta con ction, en marcado contraste con los eyaculadores precoces, que sé sienten desgraciados por su falta de control. La dj fe- rencia es comprensible, porque la eyaculactOn en el varén, @ menos que sea muy joven, pone pricticamente Jin ala interaccion sexual, mientras que el orgasmo femenino, especialmente en las mujeres que gozan de miltiples orgasmos, no pone ni mucho menos punto final a la act- vided erética. - ee Sen Esa rv ancora RARER / E i; | Secci6n A Las disfunciones sexuales del varén Los tres sindromes disfuncionales masculinos —la dis- funci6n erectiva, 1a eyaculacién retardada y la precoz— afectan distintos aspectos’ de la respuesta sexual, pero proceden probablemente de las mismas causas subyacentes © femotas. Las tres parece que se vinculan a algin tipo de conflicto ‘sexual. Es imposible distinguir los tipos de conflictos intrapsiquicos profundos, maritales o de culpa- bilidad que producen impotencia en algunos pacientes, de aquéllos otros que se asocian con la eyaculacién retardada en pacientes que, sin tener problemas de efecci6n, no pueden eyacular, aunque teciban una estimulacién pro: longada ¢ intensa. Cabe especular, sin embatgo, que las causas inmediatas y los mecanismos de defensa empleados para manejar el conflicto, subyacente involuctado en la patogénesis son especificos de los tres sindromes. En cual- quier caso, empiricamente los. tres sindromes responden a esttategias y a tacticas terapéuticas distintas. Por esa razén,-las discutiremos separadamente en los préximos tres capitulos. . 15. Disfuncidn de la ereccién (impotencia) Epidemiologia La tasa de incidencia de la impotencia varia segtin la gra- vedad del sindtome. Las formas mas benignas de la dis- funci6n erectiva se dan con més frecuencia que las formas més graves. La impotencia secundaria, que puede no estar asociada con una patologia: significativa, es uno de los trastornos mas usuales en los vatones que hasta entonces habian funcionado bien, pero que de pronto se ven aquejados de dificultades sexuales, En efecto, se cal- cula que aproximadamente la mitad de la poblaci6n mascu- lina experimenta alguna vez episodios transitorios de impotencia, lo cual cae dentro de lo que se considera» una conducta sexual normal. Por el contrario, la impo- tencia ptimaria, que es una forma grave y crénica de este trastorno en hombres que nunca han funcionado bien y . que se considera indicativa de una patologia importante, dista de ser frecuente. Las dificultades de erecci6n se pueden dat a todas las edades: en adolescentes que comienzan a explorar-el mun- Ja nueva terapia sexual 2 . 359 do de la sexualidad, en varones que se hallan en la cumbre de su vigor sexual y en los septuagenatios que temen que los afios les hayan desposeido de su virilidad. El indice de incidencia de la impotencia no parece que se halle afectado por la raza ni por factores socioeconédmicos. La demanda de tetapia sexual es tan acuciante en el ghetto como en Park Avenue. Definictén y descripcion El uso del término impotencia es objetable, no sdlo porque es peyorativo, sino porque también es inadecuado. En la medida en que la impotencia ¢s simplemente un bloqueo de la ereccién del pene, el término mds adecuado pata esta condicién deberia ser el de «disfuncién erectivar. Sin.embargo, el término impotencia es de: uso generali- zado, y, por consiguiente, para evitar confusiones, utili- zaremos este término. la impotencia se puede ede deber. Pp gia esencial es el 4 . Especificamente, los Tmiécatiisiti “Hléjos” vasculares son incapaces de bombear suficiente sangre a los senos cavernosos del pene para hacer que se haga firme y erecto. Aunque el impotente puede senti en.una-situacion-sexual y desea hacer ef amor, si y de la ereccién son distintos, y por eso hay hombres impotentes que son capaces de eyacular a-pesar de la flac- cidez-del pene. . la funcién de la erecci6n se ve bloqueada en el mo- mento en que el hombre es victima de la ansiedad. Puesto que el aspecto concreto del acto sexual que produce ansie- dad difiete de un paciente a otto, se da también una amplia gama de variantes en las manifestaciones dela impotencia. Algunos. hombres no pueden alcanzar una ereccién durante las fases anteriores al acto. Otros alcanzan entta.en erecci6n, Los reflejos de la epacilacion a” "360 Helen Singer Kaplan facilmente la ereccién, pero la pierden y el pene se hace flaccido en diversos puntos especificos del ciclo de respues- ta sexual, por ejemplo, en el momento antes de la intro- duccién, o después de ella, o durante el coito. Otros hom- | bres son impotentes durante el coito, pero pueden man- tenet la eteccién durante la manipulaci6n manual del pene o mediante el sexo oral. Algunos son capaces de = lograr una erecci6n mientras estan vestidos, pero el pene se hace flaccido tan pronto como se expone a la vista. Hay hombres que se excitan y tienen etecciones durante jas fases anteriores al acto, cuando saben que no es po- sible el coito, pero pierden su potencia tan pronto como se ven en situaciones en donde el acto sexual no sélo es algo factible, sino esperado. Algunos sélo pueden tener la ereccién si la mujer domina la situacién sexual, mientras que otros se hacen, en cambio, impotentes si sus com- pafteras intentan asumir el control. Otro grupo es capaz de una ereccién parcial, pero no puede aleanzar una erec- cién firme. Algunos sufreri de una impotencia «total», esto es, mo pueden conseguir ni siquiera una ereccién 4 parcial con ningtin compafiero y en ninguna circunstancia. " Otros sufren una impotencia puramente situacional y sélo. | tienen dificultades en citcunstancias especificas. Por ejem- 4 plo, pueden no tener ningiin problema en contactos ca- suales, pero ser, en cambio, impotentes con sus mujeres. Por otro lado (y es un caso muy frecuente), hay individuos que son impotentes con sus amantes, a las que adoran, . © con ottas mujeres atractivas, pero, en cambio, funcionan bien con la esposa, a la que consideran torpe y abutrida, aunque se sicntan cargados de célera y amargura contra ellas. Atendiendo a la pauta concreta de disfuncién etectiva, ios pacientes con disfunciones de este tipo se pueden dividir en dos categorias clinicas. Los pacientes que suften _ de impotencia ptimaria nunca han-sidd ‘potentes.con nin. = ‘guna mujer, “auriglé pueden obtener buenas efecciones... masturbariddse € incluso erecciones espontaneas en..otras. situaciones. Los ‘pacientes con impotencia secundaria fun- cionaban bien hasta la aparicién de su disfuncién. En | La nueva terapia sexual 2 361 general se piensa que el pronéstico, tanto para el trata- miento como pata la temision espontanea, se relaciona directamente con Ja duraciéni del sintoma. El’ prondstico es también mucho mejor para la impotencia secundaria que para la impotencia primaria, que suele estar vincuilada a trastornos ‘psiquiatricos 0 anomalias endocrinas graves. 1a relacién entre las dificultades psicopatoldgicas y erec- tivas. no esté del todo clara. Es patente, sin embargo, que mientras los problemas de impotencia pueden estar asociados con trastornos Psicopatoldgicos graves en algunos casos, muchos hombres que padecen de este trastorno parecen por lo demas psicolégicamente sanos. . Reacctones ante la tmpotencia No existe ninguna otra condicién médica que sea poten- cialmente tan frustrante, humillante y traumatizante como la impotencia. En casi todas las culturas y grupos socio- econdmicos, gran parte de la autoestima varonil se basa en la eteccién. Por consiguiente, una de las secuencias comunes de la iftpoteticia es wna-depresi6n-secundaria. Sin embargoy la depresion~puede’ ser-tambien~causa~de impotencia, en cuyo caso habria que aliviar primero aqué- lla antes de poder iniciar el tratamiento. Por tanto, ¢s importante en tales casos establecer desde el comienzo si el impotente deprirnido sufte de una depresi6n primaria, causa de su impotencia, o de una deptesién secundaria que ¢s una reaccién a su impotencia. En resumen, el médico necesita averiguar si la disfuncién erectiva surgio antes del desartollo de la depresién o viceversa. Existe una relacién reciproca similar entre las dificulta» des erectivas y las desavenencias conyugales, Como es obvio, la impotencia puede ejercer un efecto muy nega- tive sobre el matrimonio, pero también podria ser produc- to de una felacién destructota. En la planificacién del tratamiento es importante distinguir entre causa y efecto. Hay mujeres que «casttan» a sus maridos comportandose de una manera destructiva en situaciones sexuales como 362 Helen Singer Kaplan expresién de su hostilidad. Otras se sienten profunda- mente enamoradas y son capaces de expresat su amor con libertad, pero se sienten rechazadas y amenazadas por la impotencia del marido. Es frecuente que tales mujeres intenten recuperar la confianza perdida exigiendo a ‘sus maridos que funcionen sexualmente, lo cual crea un medio sexual tenso que sdlo sirve-para exacerbar el problema. Finalmente, algunos de los hombres que practican. cualquiera de las variantes sexuales (conducta a la que a veces se llama.desviada o perversa), lo hacen porque son impotentes en situaciones heterosexuales «normales». Estos hombres sélo pueden alcanzar una ereccin cuando ven, por ejemplo, desnudarse a una chica, o exponiendo : sus penes, o vistiéndose con ropas de mujer*. Las causas de fa disfuncién erectiva Causas fisicas Los complejos mecanismos hotmonales, vasculates y neuroldgicos que median en. la ctecci6n son vulnerables a diversos agentes fisicos. Por lo tanto, a menos que la dificultad sea claramente situacional, (lo cual dejaria fuera de dudas la integridad fisiol6gica y, anatémica de estos mecanismos), todo paciente impotente deberia ser some- : tido a un chequeo neurolégico y médico antes de iniciar un tratamiento psicolégico. La impotencia puede ser de- bida a un amplio espec factores fisicos. Entre los méas_frecuéfites hay. que. y.Ja faciga, la d -no..diagnosticada;.-un, nivel bajo de nfermedad debilitado f clertos problemas: hepiticos,.y-el-uso’y “abuso de naredticos, de.:alcohok:y-:de--una: medicacién a base de estrégenos * Esto no es cierto de todos los hombres que preficren «vatiantes> sexuales. Algunos son también potentes en situaciones heteroscxuales. Sin embargo, se sienten més excitados por ciertos fetiches y/o experi-. mentan menos ansiedad en situaciones sexuales evariantes». no especifica,, Ja nueva terapia sexual 2 363 y_de_parasimpaticoliticos. Cieras enfermedades neuroldgicas (como, por ejemplo, la esclerosis miiltiple o fos tumores, que bloquean Ia parte inferior de la médula), la enferme- dad de.Peyronie (que afecta al pene), ciertos tipos de intervenciones de la préstata y problemas endocrinolégi- cos que disminuyen el nivel de andrégenos pueden tam- biéa contar entre las causas. Causas psicolégicas Antes se pensaba que la impotencia era siempre indicio de una psicopatologia subyacente profunda. El descubri- miento feciente de que ciertos factores de accion mas inmediata, como, por ejemplo, la ansiedad ante la ejecu- cién del acto, son a menudo causa de disfunciones se- xuales, representa. un avance muy importante en este campo. Sin embargo, no debemos descartar la hipétesis de que puedan existir causas mds profundas. Las dificul- tades intrapsiquicas inconscientes y diddicas son también muy importantes en la génesis de la impotencia, y a me- nudo se esconden detras de las tensiones mas manifiestas. A medida que se han ido identificando los distintos factores etiolégicos, sus descubridores cfeyeton siempre haber encontrado ta causa Gnica. Por ¢j los psico- analistas creen que la “es. catisa tinica’ de] telacion éfitre'la disfuncién erectiva y cualquier pauta psicodindmica especifica; es mas, todas ellas pueden tener alguna validez en casos concretos. Formulaciones psicoanaliticas Los conflictos intrapsiquicos inconscientes, que hincan sus raices en problemas edipicos no resucltos, y los senti- 364 Helen Singer Kaplan mientos concomitantes de temor y de culpa con respecto al sexo suelen hallarse implicados en la génesis de la im: potencia. Segiin la hipétesis edipica, la causa mas impo: te de asim ipotencia ‘es la angustia.de castracion incons:_ lefensores de esta formulacion teorética afir- : , Man en concreto que durante la evolucién de! complejo _ i de Edipo (entre el tercer y quinto afio de la vida) el nifio desea poseet a su madre. y matar a su padre, el cual ha \Hlegado a representar el papel de un rival odioso. Pero a este sentimiento se superpone el temor, mds intenso atin ‘de que el réconocimiento de estos impulsos incestuosos / por el padre acarreara un castigo muy grave, esto es, una castracién. Ast, en interés de la autoconservacién, el nifio’” | aparta a un lado estos objetivos sexuales infantiles y los guarda en el inconsciente. Cuando no ha sido resuelto de una manera satisfactoria _ el conflicto de Edipo, estos deseos incestuosos tempranos, junto con la angustia y los sentimientos de culpabilidad | que engendran, vuelven a ser evocados cada vez que se ex- Petimenta una excitacién sexual, resultando asi en un tras. torno de la potencia. Asi pues, dentro de este marco con- : ceptual cabe entender la impotencia como una defensa neurdtica contra la emergencia de esos afectos insoporta- i bles. La teoria psicoanalitica también mantiene que estos : / ! conflictos inconscientes han de set resueltos mediante mé- todos de tratamiento analitico a fin de restablecer la:po-) | tencia. : Es dificil comprobar la validez cientifica de esa formu- laci6n teorética. La ‘experiencia clinica con pacientes que sufren de impotencia confirma la gran incidencia de con- : flictos edipicos en este segmento de la poblacién. Y no existe ninguna duda en cuanto al hecho de que aquellos sujetos que desplazan sentimientos y temores infantiles 4 situaciones sexuales actuales son més propensos a angus- tiarse en tales situaciones y, por lo tanto, mas propensos | a la impotencia. : Sin embargo, cabria cuestionar el concepto psicoanaliti- co de que la impotencia actéa coma una defensa conta fa emergencia de esa ansiedad que surge de la reavivacion —— Ja nueva terapia sexual 2 365 de sentimientos y fantasias edipicas. Una hipétesis alterna- tiva ¢s que la mejor manera de comprender la impotencia es considerarla no como una defensa que sitve para elimi- nat la ansiedad, sino como el concomitante fisiolégico de ésta, independientemente de cudl sea su origen. Es sdlo cuando las defensas psiquicas del paciente fracasan en imi- pedir. la emergencia de ansiedad cuando se produce la disfunci6n erectiva. Hay ademis otros datos clinicos de peso que refutan las tesis psicoanalitica de que es preciso resolver estos conflic- tos inconscientes antes de poder restablecer la potencia. Los métodos directos y breves de tratamiento. —que se abstienen de ahondar en los conflictos inconscientes ¢ in- tentan modificar los obstéculos inmediatos que sé oponen al funcionamiento sexual y crear un ambiente dé relaja- cién, de tranquilidad y de excitacién erdtica a base de en- volver activamente al paciente y a su mujer en la situaciéni solucién del sintoma que los prolongados métodos analiti- cos basados en la introspeccién y en la reconstruccién de Ia personalidad, Parece evidente que cuando la excitacién sexual queda asociada de algtin modo con contingencias negativas, es- pecialmente durante los afios de formacién, pueden origi- natse conflictos sexuales, ansiedad ¢ impotencia en etapas posteriores. Pero también aqui nos vemos obligados a cues- tionar el concepto psicoanalitico de que estas contingen- cias (esto es, la muerte o la castracién) tienen invariable- mente su nticleo en impulsos incestuosos. El temor, fa ver- giienza o la anticipacién de castigo ante una actividad sexual cualquiera pueden tener muy diversas fuentes. Si cada vez que el nifio tiene ‘ganas de masturbarse experi- menta el cemor de que su padre. le pegue o de que ira al infierno o de que se esta inflingiendo un dafio, la excita- cién sexual originara ansiedad, independientemente de que sus impulsos sexuales se hailen dirigidos hacia su ma- dre o hacia la nifia de la casa de al lado. La culpa respecto a la sexualidad, inducida por una exposicién excesiva a Preceptos religiosos que identifican los impulsos sexuales . terapéutica— son a menudo mucho mis eficaces en la re- . 366 . Helen Singer Kaplan con el pecado y la vergiienza, asi como la culpabilidad debida a la identificaci6n inconsciente de la sexualidad con la agresién, son también fuentes comunes de ansiedad que producen impotencia en nuestra cultura. Formulaciones basadas en Ia teoria de sisternas En su reciente revisién de la literatura sobre el trata- miento de la impotencia, A. J. Cooper ye. que la inclusién de la pateja del pacienté’en la terapia mejora materialmente el prondstico de este trastorno. Lo cual no- es de sorprender si tenemos en cuenta que los factores diadicos suelen jugar un papel crucial en la génesis de la impotencia. Las interacciones destructivas en el seno de. una pareja pueden, en efecto, producir la imagen clasica de la mujer «castradora» y de su victima, el hombre impo- tente. Como hemos observado antes, la impotencia és el cotrelato fisiolégico de una excitacién emocional dolorosa; y est4 claro que la mujer se halla en una posi- cién privilegiada para infligir ese dafio. De~ahi~qui sea posible obtener unos buenos, resultados terapéut cos" si modificami6s..las...interacciones, etéticamente... des-. ivas € impotente y su compafiera. Sin embargo, la mujer no siempre és Ta tercera causa inmediata de impotencia, fa incapaci- eS ee 370 Helen Singer Kaplan dad de entregarse a las sensaciones sexuales, es prictica- mente universal entre estos pacientes. Pata que la respues- ta sexual se desarrolle esponténeamente, libre de toda in- terferencia, el hombre debe ser capaz de abandonarse li- bremente a esa experiencia. La autoobservacién, los pensa- mientos obsesivos, el exceso de preocupacién respecto a su compafiera y una preocupacién exagetada acerca de la cali- dad de su ejecucién, todo ello puede bloquear un buen. funcionamiento sexual. La interferencia con una entrega espontanea es la via final comtin a través de la cual las ' distintas causas antes descritas bloquean la respuesta de ereccién. Un concepto psicosoméatico de la impotencia Vulnerabilidad orgdnica Es preciso trazar una distincién entre las causas de la vulnerabilidad del paciente al stress y su simultinea pro- pensién a la impotencia en respuesta a tal tensién, por un lado, y los factores etiolégicos que pueden precipitar la - disfuncién erectiva, por otto. Ninguno de los. avatares psicolégicos que hemos mencionado antes puede producir por si solo impotencia, pero !a ansiedad que desencade- nan puede hacer que el hombre evite toda actividad se- xual o causar una interferencia fisica con los reflejos fisio- - légicos que producen la ereccién. . Como ya vimos en el Capitulo 7, la impotencia cabe considerarla como un trastomno psicofisiolégico, o, con més exactitud, como el concomitante fisiolégico de la excita- cién emocional. Su esencia radica en la incapacidad de los teflejos fisiolégicos productores de a erecci6n para funcio- nar adecuadamente cuando el paciente se halla sometido a stress. Este concepto presupone un cietto exceso de vulnerabi-. lidad al stress. En citcunstancias muy tensas, cualquier. | hombre sera incapaz-de tener una ereccién. Es muy raro que el mecanismo erectivo funcione en situaciones de vida La nueva terapia sexual 2 B71 o muerte, cuando el individuo est enfermo, cuando se halla bajo una alta dosis de tranquilizantes, o cuando le repele fisicamente su compafiera, Ahora bien, hay hom- bres que son excesivamente vulnerables a este respecto y se hacen impotentes en cualquier situaci6n mfnimamente tensa, micntras que muchos otros sujetos podrfan funcio- nar adecuadamente en esas mismas condiciones. Pot ejem- plo, el hombre sano que no es propenso a Ja impotencia satisfara las exigencias sexuales de una esposa que ptovoca sentimientos de culpa, aunque se halle fatigado y no se interese en un principio por tal actividad. El individuo winerable, por el contrario, ser4 impotente si intenta ple- gatse a las demandas de una compafieta excesivamente avida. Por otro lado, después de haber experimentado un petiodo transitorio de impotencia (cosa que se da en Ia vi- da de todos los hombres) algunos se preguntarin si en ja siguiente ocasién funcionatén bien o no, pero saldran airo- sos a pesar de la duda. Ortos, los individuos vulnérables, volveran a mostratse impotentes a causa de esa misma du- da, de tal forma que Jo que era un problema transitorio se convierte ahora en uno crénico. No se conoce atin del todo la causa de esta vulnerabili- dad. Sobre la base de una informaciéa tan incompleta como la que disponemos ahora, cabria aventurar que en su génesis intervienen factores tanto experienciales como constitucionales. Las experiencias familiares negativas en momentos criticos del desarrollo pueden crear esa predis- posici6n en el hombre, en tanto que las vulnerabilidades organicas determinadas por via constitucional (como, por ejemplo, un sistema sexual especialmente feactivo) pue- den también contribuir.a esa vulnerabilidad. Existen otros trastornos psicofisiolégicos que también cabtia comprender como el tesultado de la interaccién del stress ambiental con ciertos factores sométicos, como, por ejemplo, un sistema visceral vulnerable. Mi opinion es que la vulnerabilidad organica a la excitacién emocio- nal que va asociada con la génesis de ciertos trastornos psicosomaticos, como, por ejemplo, la élcera péptica, la hipertensién esencial, las enfermedades tiroideas, etc., ad- 372 Helen Singer Kaplan mite una explicaci6n Optima mediante la hipétesis de la «especificidad de la respuesta. individual». Segéin este concepto, el individuo tiende desde su temprana infancia a hiperreaccionar ante un tipo especffico de tensién, con un sintoma somético. también especifico. Algunos nitios empiezan a sufrir diatrea, otros reaccionan con dolores de cabeza cuando sus madres les regafian, etc. La pauta de respuesta especifica del individuo le hace vulnerable a la aparicién de trastornos psicosomaticos en un sistema concteto. Por analogia, podemos pensar que los pacientes que sufren de impotencia se hallan agobiados por un sis- tema genital vasocongestivo especialmente reactivo. La cues- tién de si son los factores experienciales o los constitucio- nales les que mas influyen en la génesis de esa vulnerabi- lidad es, hoy por hoy, puramente especulativa. Vulnerabilidad a las emociones Las reacciones emocionales exageradas ¢ inapropiadas, asi como la vulnerabilidad fisiolégica al stress, juegan un cierto papel en la génesis de la impotencia. El individuo que cuenta con mecanismos de defensa idéneos no se sien- te embargade de emocidn cuando ciertos obstaculos leves coartan temporalmente su expresién sexual. El hombre vulnerable, por cl contrario, teacciona ante esos obstacules con una ansiedad aguda que rompe el delicado equilibrio -fisiolégico de la respuesta de ereccién. . Las variables que pueden desencadenar esta disrupci6n psicosomatica no se relacionan necesariamente con el sexo. En un individuo muy vulnerable, cualquier tipo de stress ‘emocional o fisico puede precipitar la impotencia. En el grupo de los moderadamente vulnerables, el espectro: de causas de distupcién se estrecha, y parece que éstas se relacionan de una manera mas especifica con la situacion sexual del paciente. a No se ha inventado aiin ninguna técnica que permita al tetapeuta intervenir ditectamente para disminuir la vul- nerabilidad basica del mecanismo de ereccién del pacien- | | | | | La mueva terapia sexual 2 373 te, esto es, para incrementar su resistencia fisica al stress - (excepto, quizd, en la medida en que un funcionamiento sexual repetido y pletérico de éxitos inctementa esa resis- tencia), En consecuencia, el quid del tratamiento consiste en identificar y modificar los factores que precipitaron Jas reacciones emocionales que a su vez bloquearon a res- puesta sexual del paciente. ‘ En el enfoque terapéutico que desctibiremos aqui, los factores que se relacionan directa ¢ inmediatamente con la apaticién del stress (el temor al fracaso, la presién de las exigencias sexuales y la incapacidad por parte del pa- ciente para abandonarse a sus sentimientos sexuales) cons- tituyen el foco inicial de fa intervencién. Lo que hacemos ¢s intentar atenuar-las situaciones tensas que hacen que un individuo vulnerable se convierta en impotente. $i ve- mos que las. exigencias de la mujer del paciente son un factor importante, el terapeuta intentard modificar la inter- accién entte el marido y la mujer, de tal manera que se reduzcan estas exigencias. Ademas, ensefiamos al paciente a evitar tales situaciones de tension. El enfermo aprende a rechazar cualquier exigencia sexual; en resumen, se le ins- truye pata que no realice el coito en condiciones de pre- sién, sino s6lo cuando se halla motivado por sus propios deseos, y, por supuesto, cuando existe un deseo mutuo de realizar el acto sexual. Por otro lado, somos conscientes del hecho de que estas variables que operan en el nivel inmediato pueden ser sin- tomiaticas de problemas psicolégicos profundamente arrai- gados. Destacan entre ellos los conflictos inconscientes y los sentimientos de culpa, el rechazo de la compafiera o el temor de ser rechazado por ella, el temor a cualquier lesién a la autoestima, y la ambivalencia respecto a com- Prometerse en una relacién intima. Si el terapeuta juzga importantes tales problemas, utilizard métodos de insight pata ayudar al paciente a-resolver los conflictos y temores inconscientes que inhiben su respuesta sexual. Pero sélo se utilizan estas técnicas cuando la resolucién del sintoma no se consigue por medio de los métodos experienciales, o cuando la oportunidad se presenta de manera clara a lo 374 Helen Singer Kaplan largo del tratamiento. Ademéas, en estos casos el seriti- miento de culpabilidad y/o los ternores inconscientes del paciente se suclen identificar y resolver solo en la medida en que parecen interferirse directamente con su funciona- miento sexual. En otras palabras, la intervencién psico- terapéutica elaborada pata resolver las fuentes inconscien- © tes de stress se halla subordinada al objetivo principal del tratamiento, esto.es, gatantizar que el paciente no sentira ansiedad ni culpa ni ninguna otra emocién dolorosa en el momento de hacer el amor. Porque son estas emociones negativas, independientemente de su origen, las que pue- den destruir la delicada respuesta de ereccién psicofisio- légica. Asi pues, nuestro esfuerzo terapéutico se limita en esencia a modificar las fuentes intrapsiquicas y diédicas del stress def paciente que, interaccionando directamente con su vulnerabilidad orginica y emocional producen el sintoma de impotencia. Con la excepcién de los casos de mayor vulnerabilidad, esta estrategia terapéutica parece que conduce a !a curacién clinica de la impotencia. Tratamiento De acuerdo con su otientacién tedrica, las distintas autotidades en el-campo de las disfunciones sexuales han abogado pot Ia tetapia hormonal, la psicoanalitica, la con- ductal y la marital como el tratamiento éptimo de la im- potencia. Y en efecto, una revision de la literatura perti- nente revela que cualquicra de esas modalidades ¢s eficaz en ‘algunos casos. Pero también parece que no todos estos enfoques son igual de eficaces. Como ya consignamos an- tetiormente en este capitulo, A.J. Cooper, quien recien- temente hizo un estudio de los datos clinicos sobre fa im- potencia, concluy6 que las formas de tratamiento breves y centradas en el sintoma, que intervienen activamente para modificar la conducta sexual del paciente, son superiores._ a las terapias de insight y de reconstruccién que, amén de durar mucho tiempo, ignoran en esencia los antece- dentes inmediatos de los problemas sexuales. Estos datos. (OL ha ee eee cael nsec nee ND & : La nueva terapia pia sexual 2 375 indican ademas que las técnicas breves de tratamiento conjunto son también superiores a los enfoques conducta- ies de laboratorio que se basan exclusivamente en los pro- cedimientos de relajacién y de desensibilizacian. Por otto lado, parece que la inclusién del compafiero sexual en la terapia mejora el prondstico. Estas conclusiones estén apoya- das por la evaluaci6n comparativa de O’Connor, que investigé la eficacia de las técnicas de psicoandlisis y de psicoterapia (con un 57 por 100 de curaciones en casos de impotencia secundaria). frente a los resultados obtenidos mediante el enfoque de tratamiento breve con parejas centrado en los sintomas y utilizado por Masters y Johnson eo de cutaciones en casos de impotencia Fundamento racional y estrategia bisica de la terapia sexual La premisa basica en la que descansa Ja terapia sexual es que la ansiedad que se produce en el momento del acto sexual destruye la respuesta de ereccion del paciente. Por lo tanto, el objetivo mas importante del tratamiento consiste en disminuir esta ansiedad o impedir su aparicién EI restablecimiento de la confianza es crucial a este respec: to; de ahi que el objetivo inmediato consista en conse- guit que el paciente tenga una ereccién y una experiencia de coito lograda, en la esperanza de que la confianza asi engendrada reducira sustancialmente las fuentes inmedia- tas de ansiedad y facilitard asi el tratamiento posterior. Se- giin esto, la estrategia inicial del tratamiento consiste en manipular el sistema sexual a fin de incrementar los fac- tores estimulantes y disminuir aquellos que engendran ansiedad.en.el paciente. _ Cada paciefite tiene sus propios factores estimulantes ¢ inhibidores, lo cual impone vatiaciones paralelas en el tra- tamiento. Este comienza generalmente con un perfodo de abstinencia de eyaculacién durante el cual el paciente es objeto de una estimulacién erética sin exigencias, en la confianza de que el hecho de liberarse de la presién de 376 Helen Singer Kaplan toda demanda sexual facilitaré la consecucién de una ereccién. Una vez restablecida la confianza del paciente en su capacidad erectiva, se le autoriza a realizar el acto se- xual. Durante este perfodo, el terapeuta permanece alerta ante Ja evidencia de factores especificos que parezcan im- < pedir la respuesta de ereccién del paciente; tales influen- cias nocivas se convietten entonces en el foco de una inter- - vencién psicorerapéutica. El formato del tratamiento En contraste con el tratamiento de los trastornes de la - cyaculacin, en los que parece que se ha identificado - un factot esencial que produce el cambio y una estrategia terapéutica specifica, el nuevo tratamiento de la impo- =| tencia es mucho més variado y complejo y. difiere segin el problema especifico piesentado por el paciente. A con- tinuacién describirernos los principios que gobiernan la terapia de la impotencia empleada en nuestra clinica de Cornell, junto con cuatro ejemplos clinicos de este cnfo- que. El tratamiento en todos estos casos se basaba en el mismo fundamento racional. Sin embargo, se emplearon distintas victicas y estrategias terapéuticas para lograr el objetivo del tratamiento. A menos que se adhieran estrictamente al modelo de = Masters y Johnson, la mayor parte de los terapeutas em- plean distintas combinaciones de los procedimientos tera- péuticos que han demostrado alguna -eficacia. En Cor- nell hemos elaborado un tratamiento que combina la presctipcin de ciertas tareas sexuales tetapéuticas especi- ~ ficas. (a realizar por la pareja en el hogar) con diversos tipos de intervenciones psicoterapéuticas, que son realiza~ das con la pareja en la clinica. Intentamos abreviar el tratamiento al maximo, porque la experiencia nos dice. que los tratamientos r4pides suelen ser mas eficaces que los prolongados. Cuando se emplean procedimientes in-: tensos y r4pidos, la confianza y el optimismo iniciales engendrados por la consecucién de la ereccién y ef am- biente altamente erdtico que gencralmente ‘caractetiza Da mete em La nueva terapia sexual 2 377 las prim i les Ps i jeras Soha {ratamiento pueden aprovecharse En las interacciones sexuales sistemAticamente estructy. radas utilizamos algunas de las tateas claboradas por M . tets y Johnson, asi como otras que nos parezcan es ecifi. camente adecuadas a las necesidades del paciente En con. traste con algunos programas de terapia sexual que no : han elaborado dentro de un marco psiquidtrico concede. mos gran importancia a la. psicoterapia. Pero ademas em. pleamos una gran vatiedad de técnicas terapéuticas? El _ contenido de las sesiones terapéuticas viene dictado—-en ‘stra evaluacion de la-psicodinamica de la impotencia, esto es, la fuente o fuentes dé ansiedad ‘que bloquean el mecanismo de ereccién del paciente/ Asi nuestros esfuerzos' pata aliviar la ansiedad de un paciente pueden exigir el uso de técnicas psicoanaliticas, de los mé. todos transaccionales de la terapia matital, o de métod: 3 conductales, asi como de una medicacién farmnacolégica como fenica complementaria, cuando parezca especifica- , Después de haber pasado por una evaluacion inicial el paciente.y su mujer se reanen con el terapeuta para discutir la dindmica de la disfuncién del paciente se les dice que el probiema de la ereccién ¢s funcional. esto es que el aparato sexual del paciente se halla intacto ‘pero ue es vulnerable a cierto stress que temporalmente eel bloqueando su funcionamiento. La insistencia del tera- peuta en la naturaleza coyuntural de la impotencia suele ejetcer un efecto inmediato y positive. Tanto el marido como la mujer se sienten més optimistas fespecto al pto- blema que padec tg : €! , Por tanto, mas pI ivo: al tra. tamiento. y , feceptivos tta- Las tareas sexuales 1. Dar y recibir placer sin exigencias . Durante los cuatro o siete ptimeros dias del tratamiento suele prohibir el coito y la eyaculacién. Durante esta 378 Helen Singer Kaplan etapa de abstinencia forzosa, se le pide a la pareja que se acaricien alternativamente uno al otro. En algunos casos se prohibe al principio tocar las 4reas genitales; en otros, por el contrario, se prescriben las caficias genitales desde ef primer momento. En cualquier caso, el acento no fecac sobre el rendimiento sexual, sino sobre el incremento mutuo del placer etético no orgasmico. A la pareja se le dice que no espere una ereccién, 0 que no se preocupe sobre la pérdida de la misma, si es que ocusre. La estimulacién suave, incitante y provocativa, junto con la ptohibicion del coito y del orgasmo (lo cual elimina toda presién y debilita por tanto ef miedo al fracaso), crean generalmente una situaci6n altamente afrodistaca para el paciente que padece de impotencia, Durante estas sesiones placenteras se suelen registrar ya erecciones espon~ taneas, lo cual demuestra de una manera espectacular la relacién directa entre la potencia y el clima psicolégico de la situacin sexual. Se te brinda asf a la pareja una prueba incontrovertible de que las erecciones surgiran espontaneas en citcunstancias id6neas, esto es, cuando los mecanismos de ereccién no se hallen bloqueados por la presién o por la ansiedad. : Aparte de los efectos etéticos de las interacciones sen- suales no orientadas al rendimiento, estas experiencias sitven para poner de relieve las resistencias, tanto del pa- ciente como de su compafiero, a la realizacién de tales tareas, sacando a la luz los obsticulos que impiden la erec- cién y la expresin sexual, los componentes destructivos \_ de [as interacciones de la pareja y la naturaleza exacta de. sus ansiedades y de su sentimiento de culpa. Estas vatia- bles se convierten asf en matetial para las sesiones tera- péuticas. : 2. Eliminacion del temor al fracaso Hay pacientes que aunque al principio se ‘sienten muy animados al comprobar que son capaces de tener una erec- cién, echan de pronto a perder este avance terapéutico con. | pba eG RON OED a La nueva terapia sexual 2 379 el pensamiento obsesivo de que si pierden la ereccién no volverin ya a recuperarla, lo cual se convierte de inmedia- to en una profecia auto-cumplida. En estos casos, Masters y Johnson y sus discipulos emplean el método de «om- ptesi6n» para ayudar al paciente a que elimine su temor al fracaso, esto es, el temor de que no ser4 capaz de reécu- perar la ereccién «perdida», de que la ereccién actual seri la «tiltimas de su vida. El método consiste esencialmente en lo siguiente: cuando la erecci6n alcanza su maximo, la mujer tiene que comprimir el pene del paciente hasta que desapatezca la ereccién. La postetior reanudacién de la es- timulacidn restablece la ereccién, asi como la confianza al individuo en que no ha perdido pata siempre su estado eréctil. En nuestro programa utilizamos muy tata vez.la técnica de compresién; algunos pacientes lo consideran desagrada- ble y muchas parejas se muestras aprensivas a este respec- to. Somos conscientes de que la necesidad. de eliminar la ansiedad tespecto a un fracaso anticipado en la ereccién es definitiva pata el éxito del tratamiento, y de que en algu- nos casos no bastan las palabras para devolver Ja confianza al paciente. Pero hemos descubierto que los resultados conseguidos por el. métode de compresién pueden tam- bién ser obtenidos mediante otras tActicas experienciales. Por ejemplo, se le puede pedir a la mujer que acaticie el pene del paciente hasta que alcance una ereccién; después se detienc, dejando que el pene se torne flaccido. Al cabo de un rato se reanuda la estimulacién hasta que se vuelve a ptoducir la ereccién. El procedimiento se repite varias veces en cada sesién. Generalmente se prohibe la inser- cién del pene durante esta fase de la tetapia. Si el pacieti- te se siente alatmado porque ha perdido la ereccién en el curso del juego sexual, se le ensefia a telajarse y a enfocar su atencién sobre la manera de agradar a su compafiera. Estas tacticas logran genetalmente el retorno espontanco de la erecci6n. 380 Helen Singer Kaplan 3. Librarse de los pensamientos obsesivos El terapeuta permanece también alerta a la aparicién de ~ 7 otras formas de conducta sexualmente deletéreas. A pesar de todos los intentos de aliviar la presién, hay pacientes que contintian preocupindose por su rendimiento sexual: «¢Tendré éxito el tratamiento?s; «zEs mi erecctén tan far- me como solia ser?s; «Se me pondrit ef pene flaccido?»,.. etc, No es de extrafiar que tales pensamientos se acompa- fien de ansiedad, con lo cual interfieren con la potencia. Muchas son las técnicas que se han disefiado para distraer ~ al «auto-observadors. Cuando se revelan estos fendmenos en la sesién tetapéutica, al paciente se le pide en algunos casos que Su atencién un _esfuerzo consciénte de «detener los pensamientos que le distraen. En ottos casos, s¢ Te pide que se despegue de la situacié creandose enw fitasfas séxuale: Durante €stas sésiones psicoterapéuticas ambos esposos adquieren clara conciencia de los efectos desastrosos de estas preocupaciones obsesivas, asi como del efecto benéfico de cualquier intento de contrarrestar los efec- tos de estas distracciones sobre la potencia del pacien- te. En algunos casos, la auto-observaci6n no cesa hasta que se resuelven las fuentes inconscientes mas profundas de este mecanismo de defensa. 4. Permiso para ser

    You might also like