Lampiran 5. Surat Pernyataan Ketersediaan Mitra SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJA SAMA DARI MITRA. Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Supriyati Pimpinan Mitra : Supriyati Bidang Kegiatan _: Ketua Posyandu Alamat : Dusun Jogahan, Desa Temon Wetan, Kec Temon, Kab. Kulon Progo, DIY Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan PKM — Penerapan Teknologi dengan Judul DENTING (Deteksi Dini Stunting) Nama Ketua Tim Pengusul — : Zuryatun Toibah ‘Nomor Induk Mahasiswa —: 14.17.4387. Program Studi : Kesehatan Masyarakat Nama Dosen pendamping __: Sri Sularsih Endartiwi S.K.M., M.PH., AAK. Perguruan Tinggi : STIKes SSurya Global Yogyakarta Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami. Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan Kekeluargsan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. ‘Yogyakarta, 08 Desember 2019 Yang menyatakan, ft! (Supriyati19 ninar “Program Mencetak 1000 | - 2014 Aktuaris” © |Sosialisasi Program = Jaminan | - 2014 Kesehatan Nasional (JKN) kepada masyarakat di Kecamatan Prambanan Sleman 7 | Sertifikasi Pamjaki untuk 7 modul | Stikes Surya Global | 2014 (Ajun Abli Asuransi Kesehatan) 8 | Seminar “Annual Scinetific Meeting” | Pribadi 2015 9 | Sertifikasi Pamjaki untuk 3 modul | Stikes Surya Global | 2015 (Ahli Asuransi Kesehatan) 10 | International Workshop “Health [ Pusat KPMAK FK | 2015 Technology Assessment” UGM 11 [Workshop “Penulisan —Jurnal | Stikes Surya Global 2016 Internasional” 12 | Workshop “Overview 1SO | Pribadi 2016 9001:2015” 13 | Pelatihan Penulisan Artikel Imiah | Ristekdikti 2016 14 | Seminar ASM “ Peran Pemerintah | Pribadi 2017 Daerah dalam Mencapai Universal Health Covarage” 15 | Penyuluhan “Sehat di Usia Lansia” | AMA Yogyakarta 2017 ‘Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari temnyata dijumpai Ketidaksesuaian dengan Kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenamya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM ~T Yogyakarta, 13 Desember 2019 Dosen Pendamping, » , £ (Gri Sularsih Endartiwi, S.K.M., MPH., AAK.)Biodata Anggota 5 A. Identitas Diri lo Nama Lengkap ‘Agung Mingguantoro ae Jenis Kelamin Laki-laki = Program Studi Timu Keperawatan NIM (04.18.4727 : Tempat dan Tanggal Lahir | Bumi Arjo, 22-Mei-2000 E-mail ‘agungminggu083 com Nomor Telepon/HP (081326048905 B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti Waktu dan Tempat No. Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan 1 2 3 C. Penghargaan Yang Pernah Diterima Pemb No. Jenis Penghargaan panera ‘Tahun 1 2 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai Ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM -T Yogyakarta, 13 Desember 2019 Pengusul, ue get Agung MingguantoBiodata Anggota 4 A. Identitas Diri [1 [Nama Lengkap Mira Tri Widyawati 2 | Jenis Kelamin UP 3 | Program Studi Kesehatan Masyarakat 4 | NIM 14174363 5 | Tempat dan Tanggal Lahir | Pandansari,03 November 1999 6 | E-mail Miratriwidyawati@gmail.com 7 Nomor Telepon/HP- 085391064439 A. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan || Waktu dan Tempat No. 1 2 3 B. Penghargaan Yang Pernah Diterima i : Pihak Pemberi No. Jenis Penghargaan Pasa Tahun "| Lomba Poster Iimiah FOAD Nasional | Universitas Ahmad "55,5 Dahlan 2 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari temyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenamya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM ~ T Yogyakarta, 13 Desember 2019 Pengusul, Mb Mira Tri WidyawatiBiodata Anggota 3 A. Identitas Dirt 1 | Nama Lengkap ‘Arif Famandes 2 | Jenis Kelamin LP 3 | Program Studi Kesehatan Masyarakat 4 [NIM 114174430 5 | Tempat dan Tanggal Lahir_| Indramayu, 30 desember 1997 6 | E-mail Arifvers93@gmail.com 7 | Nomor Telepon/HP_ 083127313479 B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti No. | Jenis Kegiatan | Status dalam Kegiatan | Waktu dan Tempat 1 22 oktober 2019 | Social expedition Ketua tim jakarta | 2 10 maret 2018 gunung Baksos Bem Ketua perkap Kidul 9 2 Pengembarasn Ketua tim 18K 2 a | . Penghargaan Yang Pemnah Diterima Pihak Pemberi No. Jenis Penghargaan Penghargaan Tahun T 5 Kaprodi menejemen Pelatihan manajemen perkantoran aaa 2019 2 Study Ekslusif PT. Sosro PT. Sosro 2019 3 j Fakultas Kedokt Bedah Forensik Ui GM eran | 2018 ‘Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum, Apabila di kemudian hari temnyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenamya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM -T ‘Yogyakarta, 13 Desember 2019 Pengusul, Arif FarnandesBiodata Anggota 2 A. Identitas Diri 13 1 | Nama Lengkap Nadiatul Ula 2 | Jenis Kelamin Perempuan 3 | Program Studi Kesehatan Masyarakat 4 | NIM 14174366 5 | Tempat dan Tanggal Lahir_| Batu Lillir,21 Juli 1999 6 | E-mail nadiatul2199@gmail.com 7 | Nomor Telepon/HP (082359076020 C. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti No. | Jenis Kegiatan | Status dalam Kegiatan | Waktu dan Tempat 1 2 3 D. Penghargaan Yang Pernah Diterima No. Jenis Penghargaan Pape Tahun 1 7 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari temyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenamya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM ~T Yogyakarta, 13 Desember 2019 Pengusul, Nadiatul UlaBiodata Anggota 1 A. Identitas Diri 1] Nama Lengkap Mahdiyah Nurhayati 2 [Jenis Kelamin LP 3 | Program Studi ‘Kesehatan Masyarakat 4 [NIM 14174363, 5 | Tempat dan Tanggal ‘Jakarta,09 November 1999 Lahir 6 | E-mail Mat il 7_[ Nomor Telepon/HP (081329784154 A. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti No. |__Jenis Kegiatan | Status dalam Kegiatan | Waktu dan Tempat | 1 2 3 B, Penghargaan Yang Pema Diterima No. Jenis Penghargaan Poet ‘Tahun 7 2 3 ‘Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari temyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM ~T Yogyakarta, 13 Desember 2019 Pengusul, (rains Mahdiyah NurhayatiLAMPIRAN-LAMPIRAN Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping Biodata Ketua A. Identitas Diri 1 [Nama Lengkap Zaryatun Toibah 2 | Jenis Kelamin Perempuan 3 | Program Studi Kesehatan Masyarakat 4 [NIM 14.17.4387 5 | Tempat dan Tanggal Lahir_| Sumbawa, 12 November 1998 6 | E-mail zarriyatunthoyyibahl77@gmail.com 7 | Nomor Telepon/HP 085333225425 B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah Diikuti No. iS Jenis Kegiatan | Status dalam Kegiatan | Waktu dan Tempat Jus|ro}— C. Penghargaan Yang Pemnah Diterima No. Jenis Penghargaan ae ce 1 2 3 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari temyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan PKM ~ T Yogyakarta, 13 Desember 2019 Pengusul, Zuryatun Toibah