Perea) EuPRESA [Ne cowTRaTo ve PERS AREA GENERAL rom Desens Sn ean Ye a Crjacines dew Lae ch Pfu NOMBRE V FRM DE LA PERSONA GOMPETENTE GLASIFCANDO EL SUELO: Tete EMA, | yon - rte . ve: . [DENTIFiaR EL SISTEWA DE PROTEGON DE USAR Y SUS DINENSIONES: Te nese a ROBERTS SRE |" cost mais acon Poti Sas ees, ee fet | eae eee | eee Ean Si Prey Ts eee ‘Se require tomar medidas protectvasindicadas para trabeedor en Excavaciones y Zanjas al 18 mS pes) © mas profundo MEDIDAS ADICIONALES DE SEGURIDAD: (Indicar con una X las medidas adicionales a tomar) comma ermevss CI Dseeresde rye ‘Acceso Seguro Cada 7.7 a. (25 Pies) (Pore exeavacones de 120/% ple o mas prtundes) Maia Protetore C] protundo) LPetiso be espacio Contnado (Ceneiera a 1.200% poe omae Sefer Vigilante — L] revisions Para Rcicaien reco ce personel) io de Agua (Pew ain- oO asios, Rapa o Plstias Pa Cruar la Bxcavacién 0 Zana a ‘OTRAS MEDIDAS YIO COMENTARIOS (explicar): 212-01 omen de cen yng. Prevencién de Crete ttepacifico EL INGENIERO CALIFICADO DE LA EMPRESA DEBERA REVISAR LOS SIGUIENTES PUNTOS CON FL SO- LICITANTE PARA IDENTIFICAR LOS RIESGOS POTENCIALES. (ingeniero Profesional Ineo) sD Ne a [NO ‘Erste steaciones ave mpidan i Exab- ‘Se han revisadotedos os planospernetes dade Exeavactn = Eales y Equpos proumos ‘ov naas ge Goo Neural Emanaoe ay Equipos — Enierados o Elevates ty Lisas oe 8 Enea (Tansues, Reapers te) Hay Coble Teetbnco Enierades o Bevados Hay Uneas de Fibra Optica Hay Tiberae — Eneradae 0 Eivacas ay Drones sternas de deseoue ay Cables Sacicos —Ereradon o Eevadon ento T0 mets dea Exoavagin Ores Nembre dl ngerier: Fra Fecha DDESCRIPCION DE LOS RIESGOS: [MEDIDAS DE PROTECCION REQUERIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS: IndoatProximiad Lineas Enerades: Exconcinamenet: 81 Eo Indear la Ublactn, Cocrdenadas yo Lites para Le Exzavacon a Mane! ‘DURAGION DEL PERMISO (DESDE: Hasta: Dia New Rio Dia ies Ro ‘SOLICITANTE He revanco este Perms de Excavaciny Zanes yme comprometo seq oda las mcicacones,Precauines, Comertaris, sas de Sepansa j Requarnintoe de os Procodmientos Apeasios Nombre ¥ Apel: ima: Empress age: Fecha [APROBACIONES age Nome y Apel: Fa Fecha ‘Supe del Conta a Cargo (te. Consrvcsin dl Area Conese Persona Competene en Exes vaciores y Zanjas (autoizaco por ef Gio Ge S9A\de a Em roca conti) ESTA SOLICITUD OE APROBACION DE PERNISO DE EXCAVACION SE DEBERA ENTREGAR 5 DIAS HASILES PREVIO AL ESTE PERIISO DEBERA PERHIAVECER EN EL SITIODE LA EXCAVACION, CUANDO SE COMPLETE EL TRABAJO, SE EN ‘VIARA AL DEPTO. DE SEGURIDAD DEL CONTRATISTA PARA SU ARCHIVO 212 aNeA0 Pome ce Beaters ae Prevencién de Crete tte