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  • Exame Físico em Ortopedia - Osvandre Lech PDF

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    (oroMU Mes (0/,1m fore MU Mes) o10y COLUNA LOMBAR UMATISMO RAQUIMEDULAR. MARCHA, once) Tk JOELHO: Retise Brel erschel a : Wee et EXAMEFISICO EM ORTOPEDIA “Tatiio BP de Baro Filho Onvandeé Lech Survie, 2 edit, 2002 Projeto Grafco/Cape (CUR Baler Eons Lids, Fotolitos ures Bandizante de Pr-Impresio Ltda. lnmpressolebamento Donley Cochrane Grific Eaitra do Bris Lid insta Reservados "Nenhuna parte pode ser dupicada ou reprodrid sem expresaatorizagso do Editor Sar Hout me a _\| 35388 BIBLIOTECA Dados Ineenacionas de Catalogago na Publicact (CTP) (CimaraBraseca do Livro, SP, Bras) Barros Fitho, Turis EP de ‘atv fico em ertpedia Tari EP. de Bares Fitho,Osvandeé Lech. S80 Pao SARVIER, 2001 Virioscolaboradoren — Biliogeiie = a ISON 85-7378. 116-5 1. Diagndsti fico Ortop Diagnéstico Lich, Osvandeé. I Til, cpp-si73, v-1600 NUM-WE 1 Indices pra catilogosstematcn 1 Bxame fico em ortopedia Medicina 6 EXAME FISICO EM ORTOPEDIA Tarcisio E. P. de Barros Filho Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade {de Sio Paulo - FMUSP. Coordenador do Curso de Graduaca0 do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSR. Ditetor Cientifco do Instituto de Ortopedia e Traumatologia (IOT) do Hospital das Clinicas (HC) da FMUSP. Diretor do Servigo deColuna Vertebral do IOT ~ HC-FMUSP. Vice-Presidente da International “Medial Society of Paraplegia. Presidente da Sociedade Brasileira de Estudos da Lesio Medular. Fx-Presidente da Sociedade Latin: Americana de Paraplegia. Membro da Comissio de Ensino ¢ ‘Tieinamento da Sociedade Beasikire de Ortopedia cTraumatologi. Osvandré Lech Chete do Servigo de Residencia Médica do IOT/Passo Pundo, RS. “Membro da CEC-SBOT: Fundador e Ex-Presidente das Sociedades Brasileira e Sul-Americana de Cirurgia do Ombre e Cotovee, Membro da “American Society for Surgery of the Hand” e da ‘American Shoulder and Elbow Surgeons" Membro do Corpo Editorial da Revista Brasileira de Ortopedia edo “Journal of Shoulder and Elbow Surgery Presidente da SOT-RS (2000-2001). Presidente dda Sociedade Brasileira de Civurgia da Mio (2001). FACULDADE EVANGELICA DO PARANA |. Padre Ancieta, 2770 -Campina do Siueira (CEP 80730-000-Curiba-Parand Para Erika Pera Fernanda, Gustavo, Lucas ¢ Laura Para Antonio Bento Furtado de Mendonga Netto (it memorian) TARCISIO Dedico este lib aos meus verdadeiros professores de ortopedia; aqueles que, ensinando de forma desinteressada, abrem janelas aos aprendizes. Aos Drs. Harold Kleinert € Charles Neer, génios a frente do seu tempo. A Marilse Graciela eao Leonardo que, mais uma vex, abriram mao do nosso maior tesouro — 0 tempo de convivio em familia, Osvanpré, Colaboradores ‘Akira Ishida Professor Adjunto, Livre-Docente; Chefe da Disciplina de Ortopedia & ‘Traumatologia do Departamento de Ortopedia ¢ Traumatologia da UNIFESP-EPM. Aldo Junqueira Rodrigues Jiinior Professor Titular das Disciplinas de Cirurgia Geral e de Topografia Estrutural Humana do Departamento de Ciruegia, FMUSP. Alfredo Luis Jécomo Professor Doutor da Disciplina de Topografia Estrutural Humana do Departamento de Cirurgia, EMUSP. Américo Zappi Filho Mestre e Doutor pela FRIUSP. Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP. Anasticio Kotzias Neto Mestre em Ortopedia pela UNIFESP-EPM. Fellow em Ortopedia Pedi- pelo DuPont Institute, Wilmington, EUA. Chefe co Servigo de Orto- pedia Traumatologia do Hospital Infantil Joana de Gusmao, Florian6- polis, SC. Arlindo G. Pardini Jr. Livre-Docente em Ortopedia ¢ Traumatologia, Chele do Servigo de Cirurgia da Mao do Hospital Ortopédico de Belo Horizonte, Membro ‘da Comissio de Ensino e Treinamento da SBOT, Ex- Presidente da Socie- dade Brasileira de Cirurgia da Mao e Federacio Sul-Americana de Cirurgia da Mao. Arnaldo Amado Ferreira Filho Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP, Ex-Professor do (Curso de Pés-Graduacio da FMUSP. Fundador e Ex-Chefe do Grupo «de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do IOT-HC-FMUSP. Fundador e Ex- Presidente das Sociedades Brasileira e Sul-Americana ce Cirurgia de Om- bro e Cotovelo. Memibro do “American Shoulder and Elbow Surgeons” Ex-Fditor do “Jomal of Shoulder and Elbow Surgery” Arnaldo Amado Ferreira Neto Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP.Assistente do Grupo de Ombro e Cotavelo e do Pronto-Socorra do 1OT-HC- FMUSP. Arnaldo J. Hernandez Mestre e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Chefe do Grupo de Joelho do 1OT-HC-FMUSP Professor Colaborador da FMUSP. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, Caio Augusto de Souza Nery Professor Adjunto, Livre-Docente do Departamento de Traumatologia la UNIFESP ~ EPM. Chefe do Setor de Medicina e Cirurgia do Pé, Consuelo Junqueira Rodrigues Professora Associada da Disciplina de Topografia Estrutural Humana ddo Departamento de Cirurgia, FMUSP, Erika M. Kalil Pessoa de Barros Mestre em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Pés-Graduanda ¢ Membro do Grupo de Coluna do IOT-HC-FMUSP. Fernando Pina Cabral Chefe da Divisio Médico- Ortopsidica do HTO-INTO e Chefe da Servigo de Quadrrl do HTO-INTO. Geraldo R. Motta Filho (Chefe do Servigo de Ortopedia ¢ Traumatelogia da Clinica S¥0 Gongalo ~ Rio de Janeiro. Presidente da Comissio de Educagio Continuada e Pesquisa da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, Helton Luiz A. Defino Professor Associado da Faculdade de Medicina de Ribeitso Preto — USP. Isanio Vasconcelos Mesquita Ortopedistae Cirurgiao da Mao da Clinica Sio Lucas ~ PI. Mestrando do IOT-H1C-FMUSP. Professor co Departamento de Anatomia e Morfo- logia da UFPI. Jilio C. Nardelli Médico-Assistente do IOT-HC-FMUSP. Membro do Grupo de Medicina Desportiva do 1OT-HC-FMUSP, Luiz Roberto Gomes Vialle Coordenador do Estigio de Medicina de Urgéncia e Traumatologia © ‘Titular da Disciplina de Ortopedia, Curso de Medicina, Centro de Cién- as Biomédicas eda Satide, Chefe do Servigo de Ortopedia e Trauma- tologia. Diretor de Ensino © Pesquisa. Hospital Universitario Cajuru, Pontificia Universidade Catslica do Parand. Mareo M. Amatuz Professor Titular de Ortopedia ¢ Traumatologia da FMUSP. Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Joelho, ‘Mario Augusto Taricco ‘Médico do Servigo de Neurocirurgia do HC-FMUSP, Paulo Bertol Mestte e Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela UNIFESP-EPM, Professor Regente de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, Porto Alegre, RS Paulo Cesar Rondinelli Diretor do INTO e Cirurgito do Servigo de Quadsil do HTO-INTO. Rames Mattar Jr. Professor Associado da FMUSP. Chefe do Grupo de Mio do IOT-HC FMUSP, Raphael Martus Marcon Médico-Residente do IOT-HC-FMUSP. Reginaldo Perilo Oliveira Mestre ¢ Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Membro <8 G s S = REFLEXO SENSIBILIDADE Figura 124 Exame da col cervical nivel neuoliico de CB. Niven NEUROLOGICO 4 DET aaron Misclosintrdsos SENSIBILIDADE = é Figura 1.25 ~ Exame da coun cervical nivel neuroico de TL TESTES ESPECIAIS ‘Algumas manobras especficas devem ser realizadas como parte do exame fisco. Dente estas destacamos: ‘Com o paciente sentado ¢as mos do examinador no queixo ¢ na regizo posterior dda cabeca do paciente realiza-se a distraco da regio cervical, a qual, ao abrir os forames neuais, pode alivia a dor consequente compressio radicular nesse nivel (Fig. 126), Realizada com flexao lateral da cabeca do paciente, na qual o examinador reaiza pressio sobre @ topo da cabeca. O teste é positiva quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecficas podem ser conseqiaen- tes a aumento de pressio das superficies articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares (Fig. 1.27). Figura 1.26— Teste da distagao. A distro da Fgura 1.27~Manobrade Spurting Het ate- cola cervical qumenta 0 det dos fora- al da cabepa do puiene que provoca quadro Usado para 0 diagndstico de ivitagio meningea, sendo visualizado também na esclrose miitipla. Com o paient seta, lte-seacabega de encontro a0 t6rax, podendo-se sensibilizr o teste com a flexdo dos quads. E postive quando 0 paciente refer dor ou parestsias, podend também se queisar de dor iradiada para as extremidades (Fg. 1.28) a fa 28 inal de Laer (© paciente deve prender a respiragto e fazer forga como se quisesse evacuar. Com a manobra ocorre aumento da pressio intratecal, agravando os sintomas de even- ‘ais lesdes que comprimem o canal, como tumores e hérnias de disco cervicas. Algumas vezes, dor e difculdade a degluticlo podem ser decorrentes de doencas nna regiao anterior da coluna cervical, como protuberincias dsseas,ostedfitos, intu- 'mescéncias dos tecidos moles devide a hematomas, infecgBes e tumores (Fig. 1.29) ‘Testa a paténcia das artérias vertebras, as quaisatravessam os forames vertebrais. Com o paciente em posigio supina, deve ser mantido nas seguintes pasisées por pelo menos 30 segundos: extensio cervical, rotagio para adireitae para esquerda, rotagio para ambos os ladas com 0 pescogo estendido. A rotacao para a direita geralmente afetaaartéria vertebral esquerda e vice-versa. Os sintomas de estenose slo tonturas, sensagio de cabega vazia e nistagmo (Fig, 1.30) Figura 129 Dsl de origem mecinica com ceompresso do esbiage Figura 1.0 Teste da aria vertebra. ase tes tedeve sr feito sea manipula cervical et ver sendo contemplada, Testa a permeabilidade da artéria subclavia que pode ser comprimida pela costela cervical ou contratura dos misculos escalenos anterior © médio. Palpando-se 0 puso radial, deve-seabdizt erodar externamenteo membro superior do paciente. Em seguida,o paciente deve prender a respiracao ¢ mover a cabeca em diregao a0 Imembro examinado. Qualquer compressio da artéria seré percebida como uma diminuigao ou mesmo desaparecimento do pulso (Figs. 1.31 € 1.32). Deficits grosseiros de forsa dos membros superiores si geralmente detectados com as manobras de oposigdo para grupos musculares especiticos (ver Exame neuroldgico, pig. 12). Mas, muitas vezes nas paresias leves, omente com mano bas deficitérias a diminuigao de forca sera detectada. Para tanto, o paciente deve ser mantido sentado, com os bragos estendidas para a frente no plano horizontal © 0s declos afastados entre si. Essa posigio deve ser mantida por 2 minutos e € possivel constatar deficits distais, proximais ou globyis. 7 Figura 131 Taste de Adon Figura 1.32 — Tete de Adkon: quando p iminuigao do pals i , EXAME DE AREAS COM DORES REFERIDAS Na maioria dos casos é a coluna cervical que irradia dor para outras Areas do :membro superior. No entanto,é possivel que a dor cervical possa ser resultado de ddoengas na garganta, aticulagio tempomandibular, mandibula, dentes, face, ou- vidos e escalpo (Fig. 1.33) Figura 1.3 — Casas de dor na colina cervical BIBLIOGRAFIA HOPPENFELD, S Coluna Tordcica Luiz Roberto Gomes Vialle ‘© exame fisca da coluna torécica presta-se especialmente para a identificagao de deformidades vertebrais. Esta & uma rea ampla, mas diferente de outras regides anatmicas ou do proprio esqueleto apendicular sua mobilidade¢ restrita devido a presenga do gradeado costal e 8 anatomia articular das vértebras torécicas. DDestaca-se, nesse segmento, a importincia da inspesao da coluna toricica, especialmente nos adolescentes, para detectar os sinais existentes de qualquer de- formidade que eventualmente possa piorar com o crescimento. De forma pritica,o exame deve ser sistematizad enw + Inspegio + Palpacio + Manobras + Mensuragio Estes sero mais bem executados em sucessivas posigdes: paciente em pé,sen- tado e deitado, Para que o ato do exame se transforme em rotina eas etapas sejam invariavelmente cumpridas, &recomendivel que, estando 0 paciente em determi- ‘nada posigao, nesta sejam efetuados todos os passos de inspesao, manobras etc para que cle nao precise mais voltar 3s posigdes anteriores. Essa disciplina, além de tornar o exame mais eficiente, desperta no paciente confianga em um exarninador ordenado e seguro, Por razbes didaticas e por sera eoluna toréciea posterior, em todas as posi «6es iniciamos o exame pela visio posterior da regiao E util visualizar primeira o roteiro do exame a ser seguido, Roteiro do exame: Em pe ~Inspegio posterios, lateral e anterior —Manobras posterior ¢ lateral Sentado ~ Inspegio posterior, lateral e anterior ~ Palpasao posterior ~ Manobra posterior Deitado ~Complementarinspegio, palpagio e manobras nos tres dectbitos 20 POSICAO EM PE Inspegao posterior (em pé) ‘A inspecio comeca com o paciente em pé, de costas para o examinador e, obriga- toriamente, com 0 trax despido e os pés sem sapatos, para evita oefeito de saltos fou desgastes de solados pacientes do sexo feminino devem usar roupas apropriadas. ‘Analisa-se a postura global do paciente, sua massa muscular, buscando qual ‘quer assimetra, contratura ou aumento de volume, Para observar se os ombros esto no mesmo nivel, é preciso deixar o paciente relaxado, sem contraira musc- laturaclevadora do ombro de umn dos lados, o que é bastante comum e pode indu- tira erros de interpretacio. Se um dos ombros esti de fato mais elevado, é provavel (que exista escoliose toricica alta, convexa para esse lado (Fig. 2.1) ‘Aassimetria das escépulas pode identificar também a doenga de Sprengel ou cescipula alta congénita (Fig. 22). ‘Allinha média vertebral precisa ser identificada; sempre relinea, nao pode apresentar desvios grosseiros da protuberancia occipital saligncia da apéfise es- pinhosa da 7° vértebra cervical ¢ dai até 20 sulco interghiteo. Qualquer desvio nessa linha pode indicar a presenga de deformidade. Figura 21 —Fscoliose toricin dist elvandoFigura22— Espa as congéia ombro ea esp i } 21 2 om Figura 2.3 Tiangulo do ale sterado por e- Figura 24—Neslulos emacs tpcos de neu- cohore dite, rofibromatoe. A posigio anat6mica dos membros superiores,caidos paralelamente ao tronco, determina, na altura da eintura, de cada lado, um triangulo conhecido como “t= Angulo do talhe"; a comparagao entre esses dois espacos, & direita e a esquerda, pode demonstrar, por meio de sua assimetria, a presenga de escoliose (Fig. 23), coma convexidade da curva diminuindo o triangulo de um lado e a concavidade aumentando do outro, A inspegio da pele busca identiicar em particular: + manchas cutineas, de coloracao “café-com-leite"; + n6dulos de dimensoes variadas: manchas e nédulos costumam, na presen ‘2 de deformidade, estar associados a neurofibromatose (Fig, 2.4); + formagdes que possam ser indicativas de malformagdes congenitas(“estig- :mas"), como tufas pilosos ou retragbes de pele. Inspegio lateral (em pé) ‘Nessa posigo, as curvaturas da coluna sio mais bem observadas. Os bragos de- ver estar em extensio, paralelos ao solo. As lardoses cervical e lombar devem estar compensadas pela cifosetoricca e apresentar harmon (Fig. 2.5). cifse do adolescente(dorso curvo ou enfermidade de Scheuermann ~ Fig. 2.6), a cifose senil ou por osteoporose, a cifose da espondiliteancilosante (Fig 2.7), bem como 48 de outras ctiologas so bem evidenciadas quando presente. Estas so cifoses de rao longo, sem angulagdes aguas a presenga de Angulo agudo ou cifose de tai eurto pode ser sinal de enfermidades como tuberculse (mal de Pt!) ou neuro fibromatose (Fig. 28) Figura 25 ~ Cifosetorcicae lordoselembar Fgura 26 ~Cifose do adolescent compensa Figura 277 Cie da espondiiteancilosinte, Figura 2.8 Cifese agua da nowofbromatose ‘A lordose lombar e a protrusio do abdomen tém de ser avaliadass um au- ‘mento da lordose pode sugerir espondilolistese associada & deformidade do seg- ‘mento superior da coluna. Inspegio anterior (em pé) ‘Com o t6rax exposto, completamos a inspesio desse segmento, Em especial, pro- ccuramos observa +a presengs dos dois misculos peitorais, por ser possivel a auséncia de tum deles em um lado; + a possivel projegao de um dos seis pela rotacio das costelas, quando hi escoliose; + acxisténcia de deformidades da parede, destacando-se o pectus carina tus, saliente, e 0 pectus excavarum, retraido. A palpasio da regiao tordcica se faré de melhor forma quando o paciente estiver sentado; por tris da mesa de exames a distincta do examinador éa ideal eh mais estabilidade do paciente com o apoio da pelve. Na existéncia de dores,o paciente nio reagiti afastando-se pressto da mao, Exame posterior (em pé) A primeira medida a ser tomada & a verificagio do alinhamento da colina por ‘meio de um fio de prumo; apoiado na 7 vértebra cervical, o fio deve acompanhar a linha média até o sulco interglteo (Fig.2.9).A presenca de desvio do cixo verte- bral seré notada e, sea coluna estiver descompensada, isto 6 muito desviada para ‘um lado, nao permitindo que a cabega fique centrada sobre a pelve,o fo de pre: ‘mo nao passara sobre o sulcointerghiteo, podendo essa distincia ser medida, Tam ‘bem, a distancia entre o fio e a apofise espinhosa vertebral desviada pode ser me- ida com a propria régua de escoliose (Fig 2.10). Nas avalagdes clinicas futuras, ‘esse dado poder ser utlizado para avalat se houve piora da deformidade. Nessa posiczo, também é possivel avaliar o grau de nivelamento pélvico com Juma régua de nivel apoiada nas cristsiliacas (Fig, 2.11). Quando é produzido um desnivel por discreto encurtamento de um dos membros inferiores, pede-se a0 paciente que eleve o calcanhar desse lado do solo, mantendo o joelho em exten- so, aé que a régua se nivele, corrigindo o encurtamento e seu efeito na colunas ppode-se medir a distancia do calcanhar ao solo e julgar quanto deve ser compen sado no calgado, As manobras executadas ainda com o paciente em pé ede costas para o exa- ‘inador sto ativas ¢ buscam determinar principalmente a amplitude articular do segmento examinado, Pelo conhecimento prévio da anatomia ¢ da fisiologia da Figura 29 Fi de prumo, de 7 9 suo nter- Fgura 2.10 —Distnca cir apie espn slate, Cabesacentrada brea pee, samaisdenindaeofiode promo émedida com a rigua de eseaiose Figura 2.11 —Régua de nel coloeada sobre a rst ins 26 ‘coluna vertebral, sabemos que é dificil separar a mobilidade dos segmentos tors- «ico e lombar; por outro lado, devido a inclinacao das facetas articulares, a flexo- cextensio da coluna é mais ampla na lombar, enquanto a inclinagao lateral se d ‘mais na coluna toricica. As amplitudes aceitas para a coluna tordcica sto: Flexo ~até 45", Extensio ~ até 45° Inclinagio lateral - até 45° para cada lado. Pode ser colocada uma fita métrica entre as apétises espinhosas de C7 e T12 «obter um valor numérico coma diferenea entre as posigdes normal e flexionada, {que atinge, em média, 2,5em no individuo normal (Fig. 2.12). As limitagoes po- «dem ser devidas dar pela processo patol6gico basico do paciente ou por ancilose, ‘no caso da esponadlite \ Figura 212 Fia metic colocada entre C7 T12 sobreas apis espns ‘Também pode ser usado um calibrador (X-Caliper, Fisenlohr Technologies, Inc, USA~Fig, 2.13) que, por meio de um dispositive computadorizado,oferece a possibilidade de medir a variagio angular por meio da inclinaglo do aparelho; acionado, quando em posicdo normal, sobre 0 segmento que se deseja avaliar, registra a amplitude atingida apés 0 movimento (Fig. 2.14). As rotagdes, quando ‘medidas em pé, sf0 ampliadas pelo movimento do quadrilsentado,a pelve nio participa tanto das rotagdes, que podem ser mais bem avaliadas, Figura 2.14 A) Callradorapoado sre opacente, 8) Anglo regitado aps movimento. Teste de inclinagdo anterior ~ este teste merece ser destacado, por ser © mais sensivel para determinara presenca de escoliose, Originalmente realizado com o cxaminador sentado na frente do paciente, como nos programas cle mapeamento escolar. Mas & mais rapido ¢ tao eficiente seo examinador se abaixar para ter os seus olhos no mesmo nivel da coluna do paciente, que estaré inelinada para a frente, até estar paralela a0 solo (10 mais do que isso), com os bragos pendentes. A rotagdo, que é caracterstica principal da escoliosg far com que as costelas, na a 28 regido toricica, eas ap6fises transversas, na tegiao lombar,sejam empurradas para lado da convexidade, criando uma saliéncia, a giba costal au lombar (Fig. 2.15) A altura da giba pode ser medida por meio de um goniémetro e uma réguas 0 goniémetro € apoiado na giba e nivelado em 0° (ficando paralelo ao chao) €a uma distancia igual da linha médla, endo que a distancia das costelas opostas€ obti dda em centimetros (Fig. 2.16). A angulacio da giba, devido a rotagdo das vérte- bras, pode ser determinada pelo escoliometro (Scoliometer, Orthopedic Systems, Ine. USA) com leitura direta do valor (Fig. 2.17). Esses dados também serdo usa- dos no acompanhamento da deformidade, [agora 216 ~ Media da altars da gba costal Figura2.17-—Regiteo da angulagso da ib cos. em rela i cotls posts, talderido 8 rags pelo ecalimeto. Existem limitagdes para ese teste quando hé dor ea escoliose possa ser an. talgicas nesse caso, haveré contratura muscular e rigidez que impedem a flexio da coluna. Tumores costumam ser responsiveis por esses quadros (Figs. 2.18 e 2.19). © exame do misculo serratil anterior pode ser realizado nesse momento, para aproveitar a posigdo em pé, especialmente se a observacao mostrar qualquer alteragdo na posiga0 da escépula, ou se na hist6ria o paciente referiu sintomas nessa regido e que poderiam ser relacionados com a escipuila, Com o paciente de frente para a parede e com ambas as mos apoiadas contra ela, empurrando-a, a deficitncia do misculo serrétil anterior sera identificada quando a escpula se inclinar, afastando-se do gradeado costal (Fig. 2.20), Lif Figura 218 Fscolose antlicapor tumor 6s- Figura 219 Limitao da lexi. Rigid, seo (osteoma ostedide de 12), Figura 2.20 Isuicitcia do muscu eet manifested no ete. 29 30 Exame lateral (em pé) PPede-se a0 paciente que se incline para a frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensio absoluta, Nessa posigio, a cifose, se presente, é acentuada. [Nos adolescentes com quadro compativel, a retrasao dos misculos isquiotibiais impede a flexao do quadril. Deve-se identficar a espinha iliace antero-superior (FIAS) eo trocanter femoral, para perceber se estio no mesmo nivel quando em flexao ou sea pelve ndo consegue ser totalmente flexionada (Fig. 2.21). retragio dos misculosisquiotibiais€ relacionada a cifose do adolescente e tem de ser 1eco- nnhecida nessa fase do exame. A distancia entre a ponta dos dedos ¢o solo é regis- ‘trada em centimetras com o uso da fita métrica e serviré como referéncia para avaliar 0 alongamento muscular durante otratamento (Fig.2.22). A palpagio dos -tsculos demonstra a presenga de tensio exagerada, Outros testes para comprovar a retragio muscular, ou seu encurtamento, podem ser aplicados agora; pede-se ao paciente que, de frente para a maca, calo- {que um dos membros inferiores sobre ela ¢ tente alcancar o pé, confirmando a retragdo quando ha dificuldade em realizar esse teste, Nesse ponto, termina 0 exa- :me na posigao em pée coloca-se o paciente sentado na mac [igora 2.21 ~ Retrajso dos misclos iso- Figura 2.22 ~ Metodo de avaliagto da etragia tibaisimpedindo a fexae ampla do quad, dos miscuosiquiotbiais Acentuace da cifse Marea maior: trocate fe ‘moral. Maca menor ELAS. POSIGAO SENTADA Inspegio posterior, lateral ¢ anterior (sentado) A inspegio pode ser rapidamente refeita com 0 examinador cisculando em torno dda maca de exames, procurando alguma modificagio produzida com a mudanga para a posicdo sentada. E preciso observar se, ao elimina a agso da pelve e dos membros inferiores, hhouve alguma alteracao no aspecto da coluna, especialmente no que diz respeito eformidades. Obliquidades pélvicas ediferengas de comprimento dos membros inferior influem na apresentag3o de curvaturas da coluna. A postara habitual, ‘quando sentado, é agora analisida, procurando determinar a agio da cifose ou lordose, sua corregao, aumento ow inversdo, bem como a projecio de cabega e ‘ombros sobre 0 tranco. Palpagao posterior (sentado) A palpagio comega delimitando a escépula e identifcando sua espinhas notmal- ‘mente, a escpula vai da2*8 70 8¢ eostela. Nos casos de escpula alta congénit, 4 palpagio de seu angulo superior pode identifiar bandas Abrosas ou Gsicas. A apofise espinhosa da 3 vértebratorcica est na mesma linha da espa da escé- pula, quando os membros superiores esto na posiglo anatomica; a 7° vertebra cervical com sua apofise espinhosa salient serve de referéncia para, a partir destes dois pontos, C7 €T3, palpar todas as demais vétebras. 0 angulo inferior da exci pula situa-se sobre T7 ou 7S (Fig. 2.23) ‘eceea vinta Espink a ‘scipula Figura 223 ~Relagio entre a espn da esipula a3 vétebrs toca, 32 As apéfises de T9 a TL1, pontos de inserglo e tragio muscular, sio locais freqlentes de dor de origem postural, que pode ser despertada por compressio digital. Outra causa frequente de queixas dolorosas entre a eseépula ea coluna éa afecgao dos misculos rombéides, de etiologia profssional em geral (LER/DORT); sua presenga deve ser investigada pela palpagio dos misculos rombdids. Estes se ‘originam da coluna, entre C7 e TS, e inserem-se na margem medial da escipula; ‘io palpados com o membto superior em otagdo interna maxima e aducio (Fig, 2.24). O gradeado costal deve ser palpado na sua totalidade, especialmente nas projegdes das articulagbes costotransversas; estas sofrem processos inflamat6rios nas espondiloartropatias apresentam dor & palpagao profunda. Os misculos tra- pézio e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos & palpacio. Figura 2.24 Plpasto dos masculos mbes contra a resist, Palpagio lateral e anterior A palpagdo dessa dreas deve ser feta com o paciente deitado. Exame posterior (sentado) As rotagies para a dieitae para a esquerda, coma pele fixada pela posiglo senta- da, pode atingi até 50 Essas medidas angulares serao estimadas para cada paci- ente, visto que é dificil separara participacao da coluna lombar nesses movimen: tos; mais importante ¢ despertar dor ou identifica limitasées ao exame da mobi- lidade toricia, {A petcussio das lojas rena é imperativa nos pacientes com queixas doloro 33 [A medida da expansio torécica com fita métrica 20 redor do t6rax, na altura ddos mamilos, deve mostrar uma amplitude de pelo menos 3cm entre a expiragao a inspiragdo profunda (Fig, 2.25). Nos pacientes com dor, limitagao da mobili- dade e discreta cifose, a redueao da amplitude torécica é sinal de cakificagio dos ligamentos costotransversos, como acorre na espondiliteancilosante, As retragdes museulares comuns aos portadores de cifose, especialmente ado- lescentes, incluem outros msculos além dos isquiotibiais, como os peitorais. Com, abdugio dos ombros 2 90, o examinador pode tracionar os bragos para tris ava- liando a flexbilidade e o grau de retragio; alguns portadores de extrema flexibili: dade chegam a encostar as mios ou até a cruzar os bragos posteriormente, como 0s praticantes de esportes Figura 225 ~ Medida da expansio toricic POSIGAO DEITADA [Nessa posicdo, nao ha possbilidade de o examinador tera visio circuntferencial do paciente, como em pé ou sentado; portanto,o exame se faré por completo (inspe- 40, palpacao e manobras) em cada decitbito, A inspecio ea palpacio podem ser refeitas se estou alguma divida. Deve-se ob- servar se uma deformidade previamente identificada sofreu alguma corres com, amudanga de posicao, indicando maior lexibilidade da curva. Nocaso da escoliose, 4 inclinacao lateral para cada lado, forcada, também avalia essa flexibilidade (rigs 226 227) FEPAR tae M Wes 35 A palpasao dos pontos dolorosos jé conhecidos deve ser relizada novamen- te, tentando a localizagdo anatmica mais exata, para que um possive estado por imagem seja corretamente solicitado. A hipetextensio da coluna, pedindo parao pacienteelevar osbragos eo ttonco, {enquanto o examinador fixa as pernas, deve produvir a retificasio da cifose; nos portadores de cifose fix, estruturada, haverd sempre cifose residual A inspegio e a palpacio sio dirigidas para o arcabougo costoesternal. As altera- Ges das costelas e do esterno (pectus) so verificadas com detalhes. As articula- «Ges das cartilagens costais sio palpadas individualmente, podendo despertar dor, ( como na sndrome de Tie (infamagte conde) f Na coluna tordcica nao é feta avaliagao muscular, mas pode ser interessante conhecer os dermétomos, especialmente para o exame apés traumatismos verte- brais ou doengas neurologicas; seré de utilidade para a localizacio mais precisa de vi ‘uma eventual lesfo. Os nervos tordcicos seguem as castelas, com diregio antero- inferior. Os dermatomos mais importantes sto (Fig, 2.28): ¢ T4 —na altura dos mamilos. 7 ~apélise xifside. 10 ~cicatriz umbilical TID virilha . Figura 2.26 Escolosetordcicadircita de 50 a rt re - W . Figura 227 ~ Correo forgada mosrando a fexibiidade. Figura 2.28 Dermatomas ns imppetantes. AA palpasao dos arcos costais & completada nessas posigdes, nas quais podem ser percebidos em toda a sua extensio, de cada lado. A rotagio da coluna, especial- ‘mente na pesquisa de dor, pode ser realizada passivamente pelo examinador, fixando e empurrando a pelve para um lado ¢ trazendo o ombro oposto para o outro (Fig, 2.29). Como observagio final, deve-se sempre estar atento a atitude do paciente enquanto se movimenta para adotar as variadas posigdes exigidas durante © exame. Na mudanga de decibito e ao subir e descer da maca, deve ser sempre analisada a ocorréncia de dor e sua intensidade, verifcando se & compativel com a queixa apresentada, Coluna Lombar Helton Luiz A. Defino ‘A semiologia da coluna lombar deve seguir as orientagbes clissicas e jd consagra- das da semiologia médica, pois a anamnese eo exame fsico ainda s40 a base para 4 claboragio e a orientagao do diagnostic, apesar do grande progresso que ocor- ‘eu na érea do diagn6stieo por meio de imagens. A observagao clinica (idemtificagao, anamnese, interogatorio sobre os dife- rentes aparelhos, antecedentes pessoais ¢ familiares) permite arealizagio de uma hip6tese diagndstica,e até mesmo do diagnéstico em muitos c2s0s. Ao término da “observagao clinica, aformulagio de uma hipotese diagnéstica é de grande utili de, e ela seré ou no confirmada pelo exame fisico. Muitas vezes, como ocorre na cestenose do canal vertebral, o diagnsticoésugerido exclusivamente pela anamnese, «em nada contribuindo os achados do exame fisica, Ap6s 0 exame fisico, deve ser possivel a formulagio de uma hipétese diagnéstica, que sera entio confirmada pelos exames complementares (Fsquema 3.1) ‘Esquema 3.1 ~SeqUéncia ds principals tapas da semiologia da colons lb Wetorto igus donee | OH Firs 29 — Roa pasiv colar em deci tea Aedes es s stron trae, Iorsio . BIBLIOGRAFIA Meimeuecire | BES | agate [BRADFORD NS; ONSTEIN, LR; MOE Jl; MAGEE D.— Ona Ppsal soy ames eligi OciivIBLsWNTERER Asatte ede Pian, WB San “ese pe Seta nd ne Spt Doin Fad” NORRISY, RT Pee Op: Po votes ph oder, eer ee see FYMOYER LW TheAdaSpie NewYorkips Wie ATANIAAIS-Cinaoe Tonge emptor pot Re 197 ‘eres Haein I pine. 78 . vont manic | pram cones | ‘hme newer | inlograi psa 37 38 > As radiografias ou outros exames subsidirios nao devem ser examinados antes da realizaio da observagdo clinica e do exame fsico, pos oconhecimento prévio dos seus resultados pode levar © médivo a um diagndstco incorreto ou induzi-lo a enquadrar as queixas do paciente de acordo com os resultados dos exames (Tig, 3.1). Exibtem inividuos que to assintomstcoseapresentam altera- Ges nos exames de imagens, tendo sido observadas evidéncias anatdmicas de hérmia de disco em 20 a 30% das tomografias computadorizadas ou ressondc rmagnética realizadas em pessoas assintomitcas, sendo esse fendmeno obssrvado ‘com maior freqiéneia em individuos mais idosos. importante destacar que a coluna lomnbar pode sero sitio da manifestagio de doencas stémicas(metistases tumors, mieloma mtplo, eacemia, anemia falciforme, espondilite anguilosante), que a dor referida nessa regito pode ser a manifesto clinica de doenga de érgios localizados no abdémen (aera pépti «a colecsite, pancreatte, apendicteretrocecal, aneurisma da aorta nflamasdes peélvcas, endometriose, doenga da préstata), que doengas da aticulagi0 do qu Arie daarticulagaosacroiliaca podem apresentarsinaise sintomas na colunalom- bar (Esquema 3.2), ¢ também o fato de que as alteragSes observadas nos exames de imagem nem sempre estio relacionadas com os sintomas dos pacientes (Fig 3:1).A semiologia da coluna lombar pode ser didatcamente divida em abserva- G0 clinica e exame fisco propriamente dito squera 3.2—Diferentes rigens da dor lombar Macs tumors Milos mito eal | cena | Deena Anemia lctorme | Semis ‘Bpondlite angulosa ‘ler peptic oleate Pancrestite Apes tetocea | Doengas do Anearima daaorts | abdomen | Insc peas | Endoetione ena degencratia a Figura 3.1 = a observa dos exams de imagens antes das tapas iscas da Articles, Figura 3.1 ~Siuasdes em que a obseragso dos exes de imagens antes das eta | ‘Tae [geal esacroliace 'nanmesepoeriam ends cagndntco incorreton Arbors pacientes presenta eon ‘none {olstese no segment LSI que ni estvacorelaconada com sna os sintomas dos pac- onde ‘ents (tumor inraraquldeaeesponilodiscite). A) Radingralia em perl (pacent do sexo fe vsti > Slo cm 7s ats de a) nonunion epondiaeS1.) Moga arta sn ronprme | Doengada ‘errupeio do coneaste no canal medal, qu coeespondia& prsenga de tumor no interior do Degenersto dal | “tna orb ‘al vertebral) Radiografaem pet (paclete do sexo masculine com 19anos de Wade) mos —— trou cpodlolstee LD) Temata computerize roarnto ees compare ‘com espondiliste, qe foram confirma com eramescomnplementas ny OBSERVACAO CLINICA A observagio clinica € 0 registro detalhado dos dados pessoais,sintomas e sinais apresentados pelo paciente,e marca o inicio da relagao entre o médico eo paciente, ‘aja importincia dispensa maiores consideragées, A observacio clinica € constituida pela identificagio do paciente (nome, ida- de, sexo, cor, estado civil, profisio, nacionalidade, naturalidade e procedéncia), anamnese (obtensio pelo examinador de informagdes relacionadas & queixa © duragio dos sintomas, ¢ elaboragio da historia evolutiva da doensa, desde seu inicio até 0 momento da consulta, bseando-se na descrigio e na cronologia dos sintomas),interrogat6rio sobre os diferentes aparelhos (complementa a anamne se na busca de possiveissintomas que ndo foram diretamente abordados nela), antecedentes pessoais e antecedentes familiares (registro de eventos passados ou doengas que indiquem a etiologia da doenga atual ou estejam a ela relacionados) A identificagao marca o inicio da relagdo entre 0 médica e paciente, com o registro do nome, que basicamente serve para o registro co arquivamento das informagoes. A idade é um bom indicador da natureza do provavel agente etiol6gico. A discite, na auséncia da realizagao de procedimentas invasivos, é normalmente ob: servada em criangas ou adultos com mais de 60 anos de idade. O prolapso do disco intervertebral & incomum em pacientes com idade inferior a 20 anos ou superior a 60 anos, claudicagao intermitente €infreqdente abaixo de 40 anos de ‘dade. A rotura anular posterior tende a ocorrer atéa dade de 40 anos. A espondi- lite anquilosante & mais evidente em pacientes acima de 45 anos, ¢ 08 tumores _malignos ocorrem em pessoas com idade superior a 50 anos, (0 registro do sexo possui valor esttistico, pois certas doenas so mais fre- {quentes no sexo feminino, como a espondilolistese degenerativa, enquanto outras predominam no sexo masculino, como a espondildise e a espondiloistese, ou a esponailite anquilosante (0 estado civil apresenta interesse especial na avaliagao do estado emoctonal decorrente de problemas sexuais, sentimentals,intelectuais, familiares e socais. [A profissio eas informagoes a ela relacionadas sto de extrema importancia no esclarecimento do diagnéstico, na indicagio terapéutica ena previsio do retor- 1no ao trabalho, pois as pessoas que exercem atividade fsicaintensa necesstam de ‘um maior perfodo para o retorno as suas atividades profssionais. atividade pro- fissional associada a esforco fisico intenso,levantamento de peso, exposigao & vi- bragdo de veiculos ou mquinas industrais (motoristas), postura esttica durante ‘© trabalho, realizagio constante de movimentos de flexio e rotasao ou tarefas re- petitivas tem sido relacionada a aumento do risco da dor lombar. A espondil6lise 2 expontilolstese ttm sido observadas em maior porcentagem em ginastas ¢ halterofilstas. a 0 fatores psicalégicas e psicossocias relacionadas ao trabalho so também de grande importancia c esto mais relacionados & incapacidade para o trabalho do que. presenga de lesbes especficas na coluna vertebral. O fat de o individuo ser autnomo, empregado, empregador ou a existéncia de questées trabalhistas ‘ou indenizat6rias tem grande importincia na avaliagdo diagndstica,terapéutica © progndstica fato conhecido a dificuldade de manter-se um trabalhador autdno- ‘mo alastado do seu trabalho, bem como a dificuldade de retorno do assalariado as ‘suas atividades profissionais Estudos prospectivos tm demonstrado que os fatores psicologicos e psicos- sociais (habitos precirios de satide, insatisfagio com o trabalho, trabalho sem :motivagio, avaliagao negativa dos supervisores) slo fortes indicadores de incapa- cidade e auséncia do trabalho devido a dor lombar, que ndo deve ser considerada como sendo somente um problema médico. “Mauitos pacientes permanecem ativos apesar dos sintomas, enquanto outros apresentam restrigi0 crénica das atividades profissionais, esportivas ¢ de lazer. Deve ser considerada de extrema importincia a interrupgao das atividades fisicas de lazer devido aos sintomas, acompanhada do exercico ininterrupto das ativida- des profssionais, ao contrério do relato do paciente, que ndo suporta suas ativida- des profissionais, mas continua praticando suas atividades esportivas de lazer nos finais de semana. | “Nada é mais importante no diagnéstico da dor lombar | ‘quea historia do paciente” (O registro da queixa principal e sua durasao ea hist6ria pregressa da doenga atual ‘compoem a anamnese ‘As queixas mais freqilentemente relacionadas & coluna lombar sto a dots a deformidade e a ineapacidade funcional, A dor 6 a queixa mais frequente ¢ deve ser caracterizada pela sua localizasio, tipo (pontada, facada,alfinetada, peso, quei- magi), extensio, irradiacio, fatores de melhorae piora, endmenos concomitan- tes, hordrio de aparecimento e durasio, |A dor pode esta localizada somente na regio lombar (traumatismo, osteo: artrite,espondil6lise), na regido lombar e no membro inferior (hérnia de disco, estenose do recesso lateral), ou somente no membro inferior (estenose do canal vertebral). irradiagio da dor para o membro inferior sugere 0 envolvimento das raizes nervosas, ¢ 0s sintomas monorradiculares geralmente acompanham a dis tribuigao dos dermatomos (Fig. 32A). O envolvimento da raiz LA causa dor na face anterior da coxa e medial da perna; a raizL5, na face lateral da perna e dorso- medial do pé;¢ a raiz SI, na face lateral do pé e regio plantar. Existem variagoes esse padrio clinica, nto sendo incomum a observagio de dor na nédega e face posterior da coxa relacionada a raiz 5 ou SI A dor radicular (“citica™), caracterizada pela sua distribuigao 20 longo do KALI-EMLTARICOO.MA;OUVERA RPFat- ternaconai pare Clogs Newolpic ur- rca eal Rao Fb, Bae ‘onal de Ls ne Med Epil Ego Tor- Cl Via -Digi Trae de Pri aus, Sto Pale, 198, a Pi io Pal Sai, 1957p. 18 Marcha Isanio Vasconcelos Mesquita InTRODUGAO © objetivo principal da locomogio humana ¢ 0 translaco do corpo de um lugar para outro por meio da marcha, 0 estudo dos parimetros da normalidade e anormalidade da marcha & de fundamental importincia devido basicamente a dois fatores: + a deambulagio e a sustentagio do peso corporal serem fungbes vitas| ‘para a realizacao das atividades de vida diria; + muitas doengas musculoesqueléticas ¢ neurolégicas tornarem-se mais cevidentes durante o decurso da locomogao. (Oto de caminhar é uma atividade dindmica e repettiva; ele ocorre em uma seqiiéncia rtmica definida de eventos que acontecem durante o ciclo da marcha e que, se dentro dos parimetros da normalidade, slo processados de maneitarelati- vamente ficil, com um gasto minimo de energia, Antes de comesarmas a estudar os componentes da marcha, precisamos en- tender o significado de alguns termos utilizados em sua anise. Um ciclo da mar- cha completo é 0 periodo entre o momento em que o calcineo toca 0 solo e 0 proximo impacto do calcinco do mesmo membro. O comprimento da passada & ‘a distincia percarrida na mesma extensao de tempo que um ciclo da marcha com: pleto, ou sejaa distancia compreendida entee o impacto do pée um novo impacto do mesmo pé; 0 comprimento do passo € a distancia que vai do ealcineo de um pé a0 calcineo do pé oposto durante a fase de apoio duplo dos pés, correspondendo normalmente & metade do comprimento da passada (Fig, 5.1). Cadéncia € 0 mi ‘mero de passos por minuto, Velocidade da marcha é a velocidade de movimento ‘em uma mesma diresdo em centimetros por segundo. O centro de gravidade de tum corpo &0 ponto no qual pode-se considerar concentrado seu peso. [Essascaracteristicas da. marcha podem estar alteradas por processos patols- ‘gos, mas também podem sofrer modifcagdes esperadas para uma determinada faixa etiria, Assim, por exemplo, a amplitude do passo pode estar altetada por fraqueca muscular, dos, rigidee articular (come no hilux rigido doloroso), ou por deformidadesintrinsecas ou extrinsecas do pé, mas pode também ser apenas um dado de normalidade na marcha de um anciao. 82 8 | Figura Deltas do pas eda pasnds, Isso demonstra que a locomogae humana é um mecanismo complexe, que precisa ser estudado, levando-se em consideracio a influénca de mitiplosfato- res, como padres individuais,influncas socais e ambientais,forgas externas, process patoligicos, mecanismos de defesa, entre outros. marcha € ainda afe- {ada por alguns mecanismos corporais, como o balango do tronco, obalango dos bragos eo movimento da cabesa também & dependente de viriosreflexos~ por cxemplo, postural, labiatiy ede enivetamtent ‘Armarcha pode er definida cbmo “uma agi0 reciproca constitu de perda ¢ recuperagio do equiibrio, na qual o centr de gravidade do corpo muda cons tantemente’ Quando 0 membro que suporta o peso do corpo se desloca para a frente, o centro de ravidade do corpo incins-s para frente, ee ce ultrapassat a borda anterior da base de sustentago (dedos do péimpulsor,aforg de gravi- dade tendera a fazer com que o corpo caia para a frente ¢ para baixo, somente sendo bloqueade pela perna do balango, a qual chega 8 sua nova posica0 a tempo. CICLO DA MARCHA (ciclo normal da marcha faz-se em duas fases + fase de apoio (ou fase de posigao ou fase de acomodagao de posigi0), quando o pé esta em contato com 0 solo e @ membto inferior esti apoiando todo ou parte do peso do corpo; e + fase de oscilagao (ou fase de balango), quando o pé nao esté tocando solo, ¢ 6 peso do corpo esti colocado no membro opost. A fase de apoio ocupa cerca de 60% do ciclo normal, sendo que, destes 60%, 2% se dao com ambos os pés apoiados a0 solo. Fla ¢ ainda subdividida em cinco componentes menores: apoio do caleanbar, aplanamento do pé, acomoda termediria (ou posigio média), desprendimento do calcanhar e de hilux, sendo que os dois ultimos juntos formam a fase de impulsp (Fig. 5.2), Apidae dene Acedia tapi Figura 52 Fase de apoio da marcha «seus componente, ‘A fase de oscilacao compreende 40% do ciclo da marcha e subdivide-se em tués periodos:aceleragao (ou balango inicial), oscilagao intermedia (ou balango ‘médio) e desaceleragao (ou balango final) (Fig, 5.3). “acto Calin emetins Domeeao Figura 3 — Fase deoxilago da marcha un componentes. Inicia-se com o apoio do calcanhar no solo, com o joelho em total extensdo. A seguir, o peso corporal vai sendo transmitido para a frente, seguindo pela borda externa do pé, ocorrendo 0 aplanamento do pé. Do impacto do calcineo até 0 pé tornar-se plano, transcorre aproximadamente 15% do ciclo da marcha. Comega entdo o period de acomodagio intermedia (ou de posigdo mé- dia. ow de apoio médio), no qual a pessoa esté equilibrada sobre a perna de apoio e {que dura também 1596 do ciclo da marcha, {A seguir, ocorre a desprendimento do calcineo, sendo todo o peso transmit do mais para diante, para as cabesas dos metatarsos. O desprendimento do calc neo é logo acompanhado por uma flexio do joelho e quadeil, ja preparando o ‘membeo para a fase de balango. Esse periodo ocupa 25% do ciclo da marcha. (0 iltimo periado da fase de apoio 6 0 desprendimento dos dedos, quando ‘corte uma acelerasao que corresponde a $% do ciclo da marcha, Logo apés a flexdo do joelho ocorrida no periodo de desprendimento do calcineo,a pera contralateral terminou sua fase de balango; seu pé ests tocando «solo, em uma preparagio para transferéncia do peso do corpo para o novo mem- bro de apoio, F claro que © pé do balango toca o solo antes que 0 pé oposto, de apoio, sjaelevado. Durante ese perfodo, 0 peso trazido no membro de apoio original diminui rapidamente, © periodo no qual ambos os membros estio no solo simultaneamente &conhecido como fase de duplo apoio (ot fase de suporte dluplo)¢ corresponde a 25% da fase de posigao. A medida que a velocidade au- rent a fase de apoio €encurtada muito mais quea fase de oxcilagto, 0 periodo de duplo apoio ciminui até desaparece completamente, Quando isso ocorte (esa: parecimento da fase de duplo apoio), a fases de osiagzo superpem-se e ocor- rem periods em que ambos 0s pés estdo sem contato com o solo, Nese exato momento, 0 individuo pira de caminhar e comes a corre. Comega ap6s o desprendimento dos dedos ¢ continua-se com o pé sendo elevado do solo em um arco, pela flexdo do quadril e do joelho, movendo-se para a frente 1no periodo inicial de aceleracio, que corresponde a 10% da fase de oscilasao. Nes. se periodo, dé-se a flexao méxima do joelho,atingindo cerca de 65, com 0 objeti- +0 de encurtamento do membro, para evitar que a ponta do pé se arraste no solo. © pertodo de oscilagao intermediaria comesa quando 0 membro em balanco tultrapassa 0 membro oposto em apoio; o joelho estende, ¢o trajeto do pé é um arco de balango para a frente. Esse period ocupa 80% da fase de oscilagio, [Nos 1096 finais da fase de oscilagao ocorte uma desaceleragio, quando as forgas da gravidade e da musculatura do membro travam suavemente © movi mento de balanco para a frente. © calcineo, entio, volta a tocar @ solo, ea seqién cia total do ciclo da marcha esté completa, Devemos lembrar que um grande mimero de forgas atuam sobre o corpo Jumano durante seu deslocamento para a frente, muitas vezes modificando este ‘movimento: gravidade, contra-acao do solo, necessade de conservagao de ener: sia, posicdo dos segmentos e movimentos articulates, ago muscular etc, GRAVIDADE [Na posigdo anatOmica,o centro de gravidade de um homem adulto normal situa- se na intersecgao do plano frontal com o plano sagital, a 55% da sua altura, a partir do solo, Esse ponto est situado a Sem adiante da 2 vértebra sacral, dentro da pelve verdadeia” * Apel pode se divi no nivel as inhasarqucaas dose mama porgiosupe- Fiona pele maior (ou fla), que aig degaosabdominai «em um por ine Flora pee menor (ou verdad), que sbega dios genitase partes terminas do stern digestivo. . 85 (0 crescimento do tronco em relaga0 a0s membros inferiores no ser humano normal di-se de maneita desproporcional, Devido a isso, quanto mais jovem a crianga, maisalto esta situado seu centro de gravidade e menor serd sua estabilidade. "Na marcha normal, ocaminho seguido pelo centro de gravidade do corpo & ‘uma curva uniforme e regular que se move para cima e para baixo no plano verti cal, osclando cerca de 4,5em entre a altura méxima e a minima (alguns autores preferem aproximar essa distancia para 2 polegadas). 0 ponto mais baixo ocorre ‘no momento do choque do calcanhar, e o mais alto, na fase de acomodagao inter- ‘mediaria (Fig. 54). 0 centro de gravidade do corpo é deslocado também lateral- ‘mente no plano horizontal em uma amplitude média de 4,37cm (ou, segundo alguns autores, também aproximadamente 2 polegadas).O movimento éem dire- ‘si0 ao membro de apoio ealcanga seu limite lateral na fase de acomodagao inter- ‘medida, Na marcha, a combinago dos movimentos nos planos horizontal evet- tical descreve uma curva sinusoidal dupla (Fig. 5.5) Figura 5.5 — Oslo em dois planos do centro e ravidade formando uma sinusside dup CONTRA-AGAO DO SOLO A friegto entre o solo eo pé afeta a marcha modificando a accleragio e a desacele- racio. As forcas envolvidas nesse processo (Forgas de carga vertical, desizamentos ‘medial, lateral, paraa frente e para tris, eforgas de torgio) podem ser medidas em laboratério de marcha, utlizando-se um dispositivo chamado placa de forga. Se, por exemplo, a superficie por onde o pacienteestiver andando for escorregadia ea ‘marcha, nsegura o mlimero de passos por minuto (cadéncia) diminui para a pre servagio do equilibrioe também para a maior conservagéo de energia. CONSERVAGAO DE ENERGIA © individ tende a fancionar de manera que Ihe ssa permitida a maxima con servacio de energia A marcha possi caractersticas pedprias que endem a man- ter o centro de gravidade cm uma tajtéria suave ede baixa ampliide para que o corpo conserve mais energis ‘A extensio (larga) da base nfo deve exceder 5a 10cm de wm caleanhar a jutro, Seo paciente deambularamplando a base, deve-sesuspeitar de cerebeo patias o diminuigao da sensblidade planta. Em méi, os adultos deamiulam em ritmo de aproximadamente 90-120 pasos por mint, sendo que o dispéndio de cnerpa € de cerca de 100 caorias Por 1,5 qulbmetr. Qualquer alteragao na uniformidade de coordenagso da mar cha aumenta 0 consuma de energi Na velhice eos estos de faign, a cadéncia diminui como se hoavesse um, esforgo no sentido de conservar mais anda a ener 0 comprimento do paso é de cerca de 40cm e também pode diminuir ma presen de dot fadiga ou na velhice,resultando também em maior conservagio de enensi, POSIGAO DOS SEGMENTOS E MOVIMENTOS ARTICULARES Para manter a trajetoria suave do centro de gravidade, entram em agao alguns ‘mecanismos coordenads, definidos como “determinantes da marcha" Segundo Saunders, Inman & Fberhar, so 0s seguintes os determinantes sicos da marcha: Rotagdo pélvica a pelve roda no plano horizontal 4° para a frente no membro do balango e 4° para trés no membro do apoio, com uma magnitude de rotagio total de aproximadamente & (Fig. 5.6). Como a pelve €rigida, a rotagio ocorre, na realidade, na articulagao do quadril,sofrendo rotagao medial no lado da oxcilagio erotagio lateral no lado do apoio. sso tem um efeito de clevar as extremidades do arco da trajt6ria do centro de gravidade, cle modo que a passada éalongada sem baixar a altura do centro de gravidade no instante do choque do calcaneo. Dessa forma, o gasto de energia é muito reduzido, i 87 ‘Figura 5.7 lnlinago da pete para ais no lado oposo 90 da membre de pot Inclinagao pélvica ~ a pelve incina-se para baixo em relaczo ao plano hori- zontal no lado oposto aquele do memibro de apoio. O deslocamento angular ocor- rena articulagao do quadrile &, em média, de 5” (Fig. 5.7). Ao permitir essa incli- nagio pélvica, 0 joelho da extremidade em oscilagio deve entrar em flex3o para que 0 pé nao se arraste no chao, o que também provoca diminuigao do pendulo «do membro, economizando energia. A inclinagao pélvica também conserva ener- gia por diminuir 0 deslocamento vertical do centro de gravidade. Posigées do joelho — no instante do choque do calcineo, 0 joelho encontra-se em extensio completa e, a partir desse momento, inicia-se uma flexao (em méelia de 15*) que dura até que o péesteja plano no solo. Logo apés a acomodagao inter rmedifria, o joctho passa para a extensto por um periodo muito curto e volta a flexionar-se ao iniciar a elevagio do caleanhar. Ese periodo da fase de posigao no ual ojoetho é primeito bloqueado em extensto, destravado pela flexao e nova ‘mente bloqueado em extensso antes de uma ihima flexao & conhecido como “pe riod de fixagao dupla do joelho" ou “periodo do bloqueio duplo do joetho”. Pepi oct 5 esate frites (Gage exec oc ci Figura 5.8 Posgdes do joctho na marcha A flexao do joelho redus-o deslocamento vertical do centro de gravidade, poupan- do energia. Por exemplo, ao ser dado o impulso para 0 proximo passo,o tornoze~ Jo, estando em 20° de fexio plantar tende a elevar o centro de gravidade, porém, ness instante, 0 joelho flete cerca de 40° para contrabalangar (Fig. 5.8). Fica aparente pela discusso prévia que tanto a rotagzo pélvca quanto ainclina- «0 pévicae a flexio do joelho no apoio achatam o arco de percurso do centro de agravidade do corpo, sendo que os dois times determinantes deprimem o dpice dese arco, enguusnto a rotasso pélvca atuaelevando suas extremidads, ‘Movimentos combinados do tornozelo ¢ joelho — os movimentos do tor- nozelo e joelho estao intimamente relacionadas para suavizar o trajeto do centro de gravidade. ( centro de rotagio do tornozelo & considerado como sendo um ponte no ebxo que conecta 0s topos dos maléolos lateral e medial, enquanto o do joelho corresponde a um pont no eixo que conecta os cindilos femorais lateral e medial ‘No impacto do calcaneo, com 0 pé dorsifletdo e o joetho estendido, centro de rotagio do tornozelo encontra-se elevado. O jaclho, enti, comeca a ftir, infe- Tiorizando seu centro de rotagao compensatoriamente. A seguit, ocorre um apla- namento do pé, infeiorizando o centro de otacio do tornozelo, o que é compen sado por ripida extensio do jostho. Ent, o calcaneo comega a desprender-se do solo, elevando novamente 0 centro de rotacio do tornozelo, quando o joelho flete ‘outra vez (Fig. 5.9), ‘Assim, cada vex que o tornozelo faz flexdo dorsal, joelho automaticamente cestende e, quando 0 tornozelo faz flexto plantar 0 joelho flet, no intuito de man- ter uma trajt6ria suave do centro de gravidade. Deslocamento lateral da pelve ~ na marcha normal, o centto de gravidade do corpo desvia-se cerca de 2 a 2,5em (1 polegada) lateralmente em um plano horizontal em diregao ao membro que sustenta peso, de modo a centalizar 0 peso do quadril (Fig. 5.10), 89 vo deromando_Cakinsy__fodhr ‘een aio ope Pia joo ede =o Figura 5.9 —Tornozelocjxlho em movimento. i i) Aaa dy | | gura 3.10 Desocamento aera da pelveem Figura 5.11 ~ Estetrento da bse de syporte ego a0 mero qu sustent 0 peso or incinagso medi do nar diigo da ecesidde de deocameato lateral da pce Considerando-se a distancia entre as articulacoes dos quadrs, esse desloca- ‘mento teoricamente deveria ser maior; entretanto, 0 fato de os fémmures serem dlistalmente desviados para medial provoca um estreitamento da base de suporte, ‘de modo que a amplitude total do movimento horizontal do centro da gravidade € de 4 a Sem por ciclo de marcha (aproximadamente 2 polegadas), proxima da amplitude total do deslocamento vertical (Fig. 5.11) ‘Os aumentos de amplitude em qualquer um desses cinco determinantes bi- sicos da locomogao sio compensadas por redugoes em um outro. Em relagio posigao e aos movimentos articulares des membros superiores, ddevemos lembrar que os bragos osclam em sentido contrario aos movimentos da perma, A amplitude dessa oscilagao € de 20° paraa frente e de 10° para trés. Com o aumento da velocidade, hi tendéncia em fazer a propulsio dos bragos com maior violencia eo cotovelo flexiona-se a fim de encurtar 0 brago de ressténcia da ala- vanea, permitindo um movimento mais répido. AGAO MUSCULAR NA MARCHA A energia inicial para comecar, acelerar e desacelerar os segmentos do membro & suprida pela aca0 muscular (Os mésculos atuam durante a marcha por perfodos muito curtos, sendo que durante longos intervalos o membro é propelido para a frente por uma ago tipo péndulo de seu proprio momento. [Na marcha, 05 masculos podem contrair-se concentricamente (encurtando a distincia entre a origem e a insersio) para proporcionar forga motora; contra se excentricamente (alongando a distancia entre a origem e a insergo) para desa celerar um segmento resistindo as forgas passivas que 0 movemy; ou contrair-se isometricamente (sem alteragao na distincia entre a origem e a inserydo) para atuar como establizadores (Fig. 5.12). Na locomosio normal, a atividade muscular principal comega nos 1096 f= nis da fase de oscilagdo (perfodo de desaceleragdo). Os masculos atingem sua atividade méxima logo depois do choque do calcineo e cedem antes que termine ‘0 primeiros 10% da fase de apoio. Na fase de acomodagao intermediria eimpul 0, 08 miisculos da panturrtha sao os tinicas que tém acio importante, Durante (0s ltimos 10% da fase de apoio, os milsculos eretores da coluna e os adutores do quadril também entram em a¢i0, vindo 2 manifestar sua atividade méxima, (s dorsiflexorcs do pé (tibial anterior, extensor longo dos dedos e extensor Tongo do hilux) contracm-se concentricamente no inicio da fase de oscilacao para proporcionar forea suficiente para liberar o pé do chao e também manté-lo em dorsiflexio, proporcionando um espaco adequado entre © pé e 0 solo até que joelho atinja um maior grau de flexdo, Ele se contraem de nove no final da fase de ‘oscilagao e nos primeiros 10% da fase de apoio para proporcionar um apoio con- trolado e gradual da superficie plantar no solo. ‘Também no inicio da fase de apoio, o musculo tibial posterior contrai-se, Tevando 0 pé em varo (responsivel pelo costumeiro desgaste do lado externo do salto do sapato). No momento do choque do calcaneo, a articulagao subtalar en- contra-se em inversio. ‘A medida que o peso sobre o pé se desloca para a frente até a regio médio- tirsica, os fbulares contraem-se, enquanto o tibial posterior se relaxa,e 0 pé co- ‘mega a entrar em valgo, transferindo o suporte do peso da fac lateral para a me- dal da regio plantar, [No momento em que o pé se apéia totalmente no solo iniciando 0 apoio simples (0 outeo pé entrando em balango), a subtalar encontra-se em eversio Imediatamente apés o aplanamento do pé, o triceps sural (gastrocnémio s6leo) comesa a contra se excentricamente, alongando-se para estabilizar a tibia « permitir a extensio do joelho. Em diregl0 ao fim da fase de apoio médio, ele ‘passa a contrair-se concentricamente, mudando o tornozelo da posigio de 10" de dorsiflexio para a posicao neutra, Sua contragao da ento inicio a fase de impulso, se med aka bl Ske er (op foi fetaral Figura 5.12 Ago muscular durante a marca 8 com a elevagio do calcanhar, que ocorre juntamente com uma nova inversao da subtalar, No final do impulso, acrescenta-se a flexio dos artelhos, sobretudo do hilux, com o flexor longo dos dedos ¢ o flexor longo do hilux reforgando a forga necessiria para o desprendimento do pé. (© quadriceps femoral entra em ago de acordo com as fases da “ixagio dupla do joelho”. No final da fase de balango (desaceleraco), 0 quadriceps ji se apresen- taativo, permanecenda assim por todo o inicio da fase de apoio (impacto do cal- neo ¢ aplanamento do pé), quando se encontra contraido excentricamente, es- tando alongado para permitir a flexio do joetho até que © pé se torne aplanado 20 solo, Na fase de acomodagio intermedisria (primeito periodo de flexao da fixagio . “i a Figura 631 Alslugo com Figura 632 — Hlevagdo no. Figura 633 ~ Adusio, Apucente vst delado. plano da expla ac + floxio ~ € realizada anteriormente ao plano coronal, paralela ao plano sagital ‘que divide o corpo em metades dreitaeesquerda ¢ vai de 0° a 180° (Fig. 634); + extensio —¢ feta no plano sagital, posteriormente ao plano coronal vai de 02 60° (Fig. 635); + rotagio externa — com o cotovelo em 90° de flexto e vai de 0° até 75° a 90°, dependendo da elasticidade capsuloligamentar do paciente (Fig. 6.36); ter conto poke 6 quai uocanne ipisteral on, progremivaments, andde- i ga ipsilateral, até a regiao sacral ¢ 08 vérios niveis da coluna dorsolombar, de Figura 6.36 — Rotac3o externa com o brag junto a0 cor Figura 6.37 —Rotacio interna com 15a? (Fig 6.37), ’ 7 joka hem ancora 126 2. partir do brago em abdugio de 90°, no plano coronal (Fig. 6.38) + rotagao interna — com o cotovelo em 91" de flexao, rodando o antebrago para bbaixo,a partir do plano transversal, vai de 0 a 90" (Fig 6.39); + rotagdo externa ~ na mesma posigao anterior, rodando o antebrago para cima, vai de 0° a 90° (Fig. 640); + flexio horizontal ~€ feita para.a frente, com o cotovelo em extensio, em dire- fo linha média do corpo, evai de 0a 135% + extensio horizontal na mesina posigio anterior, eta para tris vai de 0" a 40" aa Figura 6.38 Abducto com a pciente visa defen y ; : | . Fgura629 Rotate Fgue640 Roa ete racom obragosbduida. nacom obragosbiida Em todos os movimentos, 0 lado afetado deve ser comparado com o lado paste, pois, sendo a flexibilidade capsuloligamentar normal varidvel de pessoa i para pessoa, as amplitudes de movimento maximas normais terio valores angula- res também variveis, A comparacio entre as amplitudes de movimento, ativo e passvo, pode diferen- ciar uma deficiéncia por alta de forg (roturas tendinease doengas neuromusculares) dos bloqueios antilgicos ou mecinicos. limitacio da mobilidade de origem doloro- sa pode ser eliminada pela anestesia local, permitindo movimentos antes comprome- tidos (teste ttl no diagnéstico clnico da sindrome do impacto). 7 RITMO ESCAPULOTORACICO F ESCAPULOUMERAL ~mostraaproporgao dos ‘movimentos combinados da articulagio glenoumerale entre escépula eo torax, que € de 2° para 1". O exame & comparativo, feito pelas costas, com o paciente elevande ativamente o brag. A alteacao do ritmo escapuloumeral mostra, pelo movimento do Gimero em relagao escépula e desta em relagao ao t6rax, a locali- ‘2aglo do processo patolégico, se na articulagao glenoumeral, se na regi escapu- lotoricica ou se em ambas. Deficiéncias motoras provocadas por lesdes nervosas centrais ou periféricas (ver Figs. 6.18, 6.25 e 6.27) ou ainda por lesies musculares primarias (distrofa fascioescapuloumeral) (ver Fig, 6.28) também provocam al- teragoes do ritmo escapulotoricico, PROVAS FUNCIONAIS—complementam o exame dindmico do ombro ver ficandoa capacidade do paciente de posicionar a mao em reac a0 proprio corpo e Si: | mao/nédega oposta ~ apor a mio & nédega contralateral 2. maolcostas—apor 0 dorso da mio as costas, procurando tocar com a ponta do polegar o angulo inferior da escépula oposta; 3, mAojombro oposto —apora palma da mao & regio deltsidea do lado posto: | 4, mao/nuca~ apor a palma da mio & nuca, A avaliagio, que é comparativa com o lado oposto,é classificada em trés ras: A) consegue realizar sem dot; B) consegue realizar com dor efou dificuldade; |__ Ohno conseguereaiza: | Esses testes so importantes para a avaliagao da incapacidade para as ativida- sles habituais disrias A palpagio deve ser metédica e cuidadosa, do relevo osteoarticular, dos ventres :musculares e dos tendes suas insergdes¢, muitas vezes feta apenas com a pon ta deum s6 dedo para que se possam identifica estruturas que estfo muito préxi ‘mas. O conhecimento da sintopia ~ relaglo de vizinhanga entre as diferentes es- ‘ruturas ~€ de fundamental importincia para o diagnéstico correto, A palpagio deve abordat: 1, articulagio esternoctavicular— verifica-s se hi dor, edema e mobili- dade anormal; 2. clavicula—verifica-se se hd deformidade palpavel, dor, edema e crepi- tagio, sinais de traumatismo recente; 3. articulagio acromioclavicular ~verifica-se se hi dor, edema, cepita- ‘gio e mobilidade anormal, esta tiltima pelo “sinal da teca’, quando a cextremidade lateral da clavicula, luxada, ap6s ter sido reduzida por ‘compressio digital, retorna a posigdo anterior de luxagio, como se fosse tecla de piano (ver Fig, 623); 4, regides supra-espinhal, infea-espinbal e del Tar deve ter consisténcia elistica prépria do tecide muscular, sem es- pessamentos endurecidos, como ocorte na fibrose do delteide por injegoes intramusculares; sob a camada muscular procuta-se palpar: a) bolsa serosa subdeltdidea que pode estar aumentada de volume e dolorosa (bursites trauméticas ¢ néo-traumticas);b) tubérculo maior do timero e os tendes dos miisculos supra ¢ infra-espinhais redondo menor nele inseridos, que estio dolorosos nas tendinites cal cirias ou nio e nas roturas do manguito rotador; c) 0 tubércuilo me- nor no qual se insereo subescapuilar¢osulcointertubercular do dmero ‘em que se alojao tendso da cabesa longa do musculo biceps do braco ‘que esté doloroso nas tendinites agudas e cronicas. Se’ palpagto associarmos a movimentaglo passiva eativa do ombro, pode emos sentir crepitacio local, indicativa de processo reacional erénico da bolsa serosa o/ou doe tondoee. A crepitagio pode ser também sentida e mesmo ouvida ‘quando, na mobilizagio ativa da escipula, ha atrito escapulotoracico (escépula em ressalto), presente nos processos patol6gicos musculares, fasciais, bursais © 6sse0s, escapulares ou costais que afetam o mecanismo de deslizamento escapulo- torécico (bursites,fascites, osteocondromas et.) ORCA MUSCULAR A avaliagio da forga muscular de ombro continua sendo um problema nao resol- vido na pritica médica dita, devido nao s6 a dificuldade em quantiics-la, mas também as grandes divergéncias técnicas de como fazé-la. Para fins priticos de comparasao de resultados pré e pOs-operatérios, pode~ ‘mos considerar apenas a forga de elevagio (abdugo no plano da escipula) e de rotagio interna e externa (UCLA, Constant-Murley ete). A forga muscular pode ser medida por meio de uma escala que vai dé 0 a 5, conforme mostra © quadro 3.3 na pig. 61 texto da pag, 76). (© paciente deve ser pasicionado adequadamente para a avaliagio da forga, segundo 6 movimento pesquisado (sentado ou em dectibito lateral). ‘Outra forma de se quantificar a forga dos movimentos mencionados é utili- zar um dinamOmetro portal, de mola, como “balanga de feir’, calibrado de 0a kgf, ixado por um cabo numa extremidade ao solo owa uma parede ena outra extremidade a0 cotovelo ¢ a0 punko, respectivamente, para as medidas da eleva ge das rotacoes, 129 A avaliagdo da forga das trés partes do deltide (anterior, lateral e posterior) importante no exame do ombro e pode ser feita de um mode priico, ainda que pouco preciso, da seguinte forma: 4) com o brago posicionado ao lado do corpo e com 0 cotovelofletida em 90”, pede-se ao paciente que fagaaflexdo do brago, empurrando a mao do examinador que Ihe opGe resistencia, para testar o deltoide anterior (*s0c0"); b) abduzir o brago, empurtando com 0 cotovelo a mao do examinador que lhe opde resistencia para testar 0 deltide lateral “abrir @ brago”)s ©) estender 0 braco, forgando da mesma forma, para tris, com 0 cotovelo, para testar 0 deltside posterior (“catovelada”), ‘As queixas clinicas nas doeneas do omibro podem ser esquematicamente divididas em dois grandes grupos: a) as que esto primariamente ligadas dre limitagao dda mobilidade relacionadas com alteragies dos tendes e dos mecanismos de des- lizamento; b) as ligadas & estabilidade relacionadas com as alteragdes dos meca- nismos de estabilizagdo esttica e dindmica. Dessa forma, 0s testes semiol6gicos cespeciais também podem ser basicamente divididos nestes dois grupos: 1. Testes relacionados com a dor e com a mobilidade muscular ‘TESTE DO IMPACTO DE NER — 0 membro superior (MS), em extensio e rota ‘fo neutra, 6 elevado passiva e rapidamente no plano da escépula pelo examina- dor; nessa situagio, 0 tubérculo maior do simero (TM) projeta-se contra a face Antero-inferior do aer6mio e reprodiuz o impacto, com a dar caracteristica provo- cada pela iritagdo da bolsa serosa e do tendo do supra-espinhal (SE) (Fig 6.41) ‘TESTE DO IMPACTO DE HAWKINS-KENNEDY ~ o MS ¢ colocado em 90° de elevagao, em rotagio neutra ¢ com 0 cotovelo fletido em 99" e & passivamente rodado rapidamente para dentro pelo examinador; nessa posigdo, o'TM & projeta-

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